LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN
|
|
|
- Johan Dharmawijaya
- 7 tahun lalu
- Tontonan:
Transkripsi
1 LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN 134
2 135 LEMBAR PERMOHONAN SEBAGAI RESPONDEN Judul Penelitian Peneliti : Perbandingan Reminiscence Therapy Dan Problem Solving Therapy Untuk Menurunkan Stress Pada Penderita Gagal Jantung : Nixson Manurung Nomor telepon : Saya, Nixson Manurung Mahasiswa Program Magister Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Keperawatan bermaksud mengadakan penelitian untuk menguji perbandingan reminiscence therapy dan problem solving therapy untuk menurunkan stress pada penderita gagal jantung. Hasil penelitian ini akan direkomendasikan sebagai masukan untuk program pelayanan keperawatan dirumah sakit. Peneliti menjamin bahwa penelitian ini tidak akan menimbulkan dampak negatif bagi siapapun. Peneliti berjanji akan menjunjung tinggi hak-hak responden dengan cara : 1. Menjaga kerahasiaan data yang diperoleh, baik dalam proses pengumpulan data, pengolahan data, maupun penyajian hasil penelitian nantinya 2. Menghargai keinginan responden untuk tidak berpartisipasi dalam penelitian ini Untuk keperluan tersebut saya mohon partisipasi dan kesediaan Bapak/ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini dengan menandatangani lembar persetujuan menjadi responden dan mengisi pernyataan yang diajukan secara jujur sesuai dengan pernyataan yang tertera dalam lembar ceklist yang tersedia. Demikian permohonan ini, atas partisipasi Bapak/ibu/Saudara/Saudari saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya ( Nixson Manurung )
3 136 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : Umur : Alamat: Setelah membaca atau mendapatkan penjelasan dan saya memahami sepenuhnya tentang penelitian, Judul Penelitian : Perbandingan Reminiscence Therapy Dan Problem Solving Therapy Untuk Menurunkan Stress Pada Penderita Gagal Jantung Nama Peneliti Utama : Nixson Manurung Lokasi Penelitian : Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi dan Haji Adam Malik Medan Dengan ini, saya menyatakan bersedia mengikuti penelitian tersebut secara sukarela sebagai subjek penelitian. Saya berhak mengundurkan diri kapan saja tanpa pengaruh terhadap kinerja saya sebagai perawat. Medan, April 2014 Subjek Peneliti...
4 137 DATA DEMOGRAFI RESPONDEN (KUESIONER A) No Responden : (Diisi oleh peneliti) Petunjuk Pengisian : 1. Bacalah dengan teliti pertanyaan berikut dibawah ini 2. Jawablah pertanyaan pada tempat yang telah disediakan dengan memberi tanda chek ( ) pada kolom yang telah disediakan 3. Pada pertanyaan isian, berilah jawaban sesuai isi pertanyaan A. Data Demografi 1. Nama pasien :. 2. Usia :. tahun 3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 4. Pendidikan terakhir pasien : Tidak Sekolah SMU SD Diploma / Perguruan Tinggi SLTP 5. Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Janda / Duda Tahun..(perkawinan terakhir) 6. Penghasilan : Pensiun Bantuan Tidak ada 7. Pengalaman kerja dan kapan berhenti kerja PNS/POLRI/TNI/Veteran Tahun/Usia :../ Karyawan Swasta Tahun/Usia :../ Wiraswasta (petani,pedagang, dll) Tahun/Usia :../ Tidak bekerja Tahun/Usia :../ 8. Penyakit fisik yang sedang dialami Sakit ; lama sakit.. Tidak sakit
5 138 INSTRUMEN PENGUKURAN RESPON STRES (KUISIONER B) No Responden : (Diisi oleh peneliti) Petunjuk Pengisian : 1. Bacalah dengan teliti pertanyaan berikut dibawah ini 2. Jawablah pertanyaan pada tempat yang telah disediakan dengan memberi tanda chek ( ) pada kolom yang telah disediakan Tidak Pernah 0 Hampir Tidak Pernah 1 Kadangkadang 2 Sering 3 Sangat Sering 4 1. Dalam sebulan terakhir ini, seberapa sering anda merasa kecewa karena sesuatu yang tidak diharapkan? 2. Dalam sebulan terakhir ini, seberapa sering anda merasakan bahwa anda tidak dapat mengontrol hal-hal yang penting dalam hidup anda? 3. Dalam sebulan terakhir ini, seberapa sering Anda merasa gelisah dan stress? 4. Dalam sebulan terakhir ini, seberapa sering anda berhasil mengatasi masalah yang anda alami sehari-hari? 5. Dalam sebulan terakhir ini, seberapa sering anda dapat menanggulangi perubahan-perubahan penting yang terjadi dalam kehidupan anda? 6. Dalam sebulan terakhir ini, seberapa sering anda merasa yakin atas kemampuan anda dalam menangani masalah pribadi anda? 7. Dalam sebulan terkahir ini, seberapa sering anda merasakan hal-hal yang timbul sesuai dengan yang anda inginkan?
6 Dalam sebulan terakhir ini, seberapa sering anda menyadari bahwa anda tidak dapat menanggulangi semua hal yang seharusnya anda lakukan? 9. Dalam sebulan terkahir ini, seberapa sering anda mampu mengendalikan rasa jengkel anda? 10. Dalam sebulan terakhir ini, seberapa sering anda menyadari bahwa anda mengetahui banyak hal? 11. Dalam sebulan terakhir ini, seberapa sering anda marah yang disebabkan oleh sesuatu yang terjadi di luar kendali anda? 12. Dalam sebulan terkahir ini, seberapa sering anda menyadari bahwa anda sedang memikirkan hal-hal yang harus anda tuntaskan? 13. Dalam sebulan terakhir ini, seberapa sering anda mampu mengatur waktu? 14. Dalam sebulan terkahir ini, seberapa sering anda merasakan susah yang disebabkan oleh masalah yang menumpuk yang tidak mampu anda atasi? 15. INTERPRETASI SCORE BATAS LEVEL STRESS PENILAIAN 0 7 Paling rendah dibawah rata-rata Sangat rendah 8 11 Sedikit lebih rendah dibawah rata-rata Rendah Rata-rata Rata-rata Sedikit lebih tinggi di rata-rata Tinggi > 21 Paling tinggi diatas rata-rata Paling tinggi
LAMPIRAN 1 Instrumen Penelitian
LAMPIRAN 1 Instrumen Penelitian 84 85 Lampiran 1a LEMBAR OBSERVASI 1. Kode : 2. Diagnosa Medis : 3. Derajat Gagal Jantung Kongestif : 4. Riwayat Hipertensi : Ada Tidak Ada 5. Lama Rawatan : Hari/Bulan
Terima kasih atas pertisipasi Bapk/Ibu dalam penelitian ini. Tanda Tangan : Tanggal :
Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre Operasi di Ruangan RB2 RSUP HAM Saya adalah Mahasiswi S1 Ekstensi Fakultas Keperawatan
LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN
LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN PENJELASAN TENTANG PENELITIAN Judul Penelitian : Studi Fenomenologi Pengalaman Keluarga sebagai Cargiver dalam Merawat Pasien Stroke di Rumah Peneliti : Nanda Masraini Daulay
INFORMED CONSENT. Medan, September Sri Wulandari. Universitas Sumatera Utara
INFORMED CONSENT Saya Sri Wulandari, NIM 051101510, mahasiswa Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melaksanakan penelitian tentang Tindakan Perawat dalam Pencegahan Infeksi Saluran Kemih pada Pasien
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Gambaran Tingkat Kecemasan Pada Pasien Yang Akan Menjalani Tindakan
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Gambaran Tingkat Kecemasan Pada Pasien Yang Akan Menjalani Tindakan Kateterisasi Jantung di RSUP Haji Adam Malik Medan Oleh Gohana Simanjuntak Saya adalah
LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN
LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN NO : LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang/malam Bapak/Ibu/Kakak/Saudara/Teman sejawat, perkenalkan saya Kardina Hayati, Mahasiswa dari Program
LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN
LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang/malam Kakak/Saudara/Teman sejawat, perkenalkan saya Basri mahasiswa dari Program Studi S2 Magister Keperawatan
Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Gambaran perubahan perilaku remaja pada masa pubertas menurut keluarga di. lingkungan 15 Pekan Labuhan
Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Gambaran perubahan perilaku remaja pada masa pubertas menurut keluarga di lingkungan 15 Pekan Labuhan Saya yang bernama Sri Mardiati Ananda, Nim 091121061
Permohonan Menjadi Responden. akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/Ibu.
Lampiran 1 Permohonan Menjadi Responden Saya yang bernama Henrianto Karolus Siregar adalah Mahasiswa Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Pengetahuan Pasien Diabetes
LAMPIRAN. I. Data Demografi 1. Nama : 2. Umur dan tanggal lahir : 3. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
LAMPIRAN Lampiran 1. Kuesioner Penelitian Pengaruh Tingkat Pengetahuan Pasien Tentang Penyakit Diabetes Mellitus Tipe 2 dan Obat Antidiabetes Oral di Poliklinik Endokrin Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Kepada Yth, Bapak/Ibu Responden Di tempat Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : YOLLANDA ZASKIA NIM : 2008-33-010 Adalah mahasiswa program S1 Keperawatan
LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN
LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Seluruh Calon Responden di RSUD Dr Pirngadi Medan Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiswa Program
Lampiran 1. PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Koping Pasien Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
LAMPIRAN Lampiran 1. PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth.Sdra/i Responden Di Unit Hemodialisis PKU Muhammadiyah 2 Yogyakarta Yogyakarta, Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
INFORMED CONSENT PENJELASAN PENELITIAN. JudulPenelitian : Persepsi Keluarga Pasien Terhadap Caring Perawat Di Ruang ICU. Rumah Sakit Pirngadi Medan
Lampiran 1 INFORMED CONSENT PENJELASAN PENELITIAN JudulPenelitian : Persepsi Keluarga Pasien Terhadap Caring Perawat Di Ruang ICU Rumah Sakit Pirngadi Medan Peneliti : Nadia Safitri S NIM : 101101064 Peneliti
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis. di RSUP Haji Adam Malik Medan
Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis di RSUP Haji Adam Malik Medan Saya yang bernama A. N. Dahlia Sinambela/071101048 adalah mahasiswa
SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT)
SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT) Nama : Debby Anisha Judul Penelitian : Kepatuhan pasien diabetes melitus tipe 2 dalam penatalaksanaan DM
KUESIONER PENELITIAN PENGARUH LINGKUNGAN KERJA DAN STRESS KERJA TERHADAP KINERJA KARYAWAN PADA PT PLN (PERSERO) PEMBANGKITAN SUMATERA BAGIAN UTARA
Lampiran 1 : Kuesioner No. Kuesioner: KUESIONER PENELITIAN PENGARUH LINGKUNGAN KERJA DAN STRESS KERJA TERHADAP KINERJA KARYAWAN PADA PT PLN (PERSERO) PEMBANGKITAN SUMATERA BAGIAN UTARA Saya adalah mahasiswa
Surat Persetujuan Menjadi Responden. menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Sumatera Utara. Penelitian
Lampiran 1 Surat Persetujuan Menjadi Responden Nama saya Nanda Sartika, mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
LAMPIRAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA PENJELASAN PENELITIAN KEPADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIS YANG MENJALNI HEMODIALISIS DI
KINERJA PERAWAT TERHADAP KEPUASAN PASIEN PENGGUNA KARTU JAMKESMAS DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT CENGKARENG JAKARTA BARAT
102 Kuesioner I KUESIONER PENELITIAN Judul: PENGARUH KINERJA PERAWAT TERHADAP KEPUASAN PASIEN PENGGUNA KARTU JAMKESMAS DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT CENGKARENG JAKARTA BARAT Pengambilan data
SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Lampiran 6 Nama : Sopian Syah Judul penelitian : Hubungan Beban Kerja Dengan Stres Kerja Perawat Pelaksana di Instalasi Gawat Darurat RSUP
Lampiran 1. Lembar Permohonan Menjadi Responden PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Lampiran 1. Lembar Permohonan Menjadi Responden PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Seluruh Calon Responden Di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dan Gamping Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di
( Rahmad Edi Sembiring) ( )
Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Pelaksanaan Tugas Kesehatan Keluarga pada Suku Karo Oleh : Rahmad Edi Sembiring Saya adalah mahasiswi Program S-1 Keperawatan Fakultas Keperawatan yang sedang
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. : Gambaran Pengetahuan Perawat Tentang Pelaksanaan Terapi. Provsu Medan
Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Perawat Tentang Pelaksanaan Terapi Aktivitas Kelompok Sosialisasi (TAKS) di RSJ Daerah Provsu Medan Peneliti :
LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN
95 LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN 96 PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jl. dr. Mansur No. 9 Padang Bulan, Medan 20155 Sumatera Utara, Indonesia TELP.+62
OLEH: NORA ROYEKHA SIAHAAN NIM: Puskesmas Buntu Raja Kecamatan Siempat Nempu Kabupaten Dairi.
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN PELAKSANAAN PROGRAM POSYANDU LANSIA DAN TINGKAT KEPUASAN LANSIA PENGGUNA POSYANDU DI PUSKESMAS BUNTU RAJA KECAMATAN SIEMPAT NEMPU KABUPATEN DAIRI OLEH: NORA
Lampiran 1 Lembar Persetujuan Komisi Etik
Lampiran 1 Lembar Persetujuan Komisi Etik 58 59 Lampiran 2 Lembar informed consent LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Selamat Sejahtera Saudara / Saudari, Perkenalkan nama saya Rafeatun Nisa, saat
SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pencitraan Perawat Puskesmas yang Diharapkan oleh Masyarakat
SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pencitraan Perawat Puskesmas yang Diharapkan oleh Masyarakat Di Masa Akan Datang di Puskesmas Sadabuan Kecamatan Padangsidimpuan Utara
Pelaksanaan Program Jaminan Sosial Tenaga Kerja bagi Karyawan PT. Gelatik Supra cabang Kota Medan DAFTAR KUESIONER (ANGKET)
Pelaksanaan Program Jaminan Sosial Tenaga Kerja bagi Karyawan PT. Gelatik Supra cabang Kota Medan DAFTAR KUESIONER (ANGKET) Petunjuk pengisian: 1. Bacalah dengan teliti setiap pertanyaan dan seluruh pilihan
Peneliti Medan, Juli 2011
Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Saya yang bernama Faturrahma Aini / 101121071 adalah mahasiswa S1 Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Koping Ibu Post Partum Dengan
( ) (Diana Margaretha Br Karo- Karo)
LEMBAR PENJELASAN DAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Diana Margaretha Br Karo-Karo / NIM 101101135 adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang mengadakan penelitian dengan
LEMBAR PERSETUAN MENJADI RESPONDEN. Penyakit TB Paru di Wilayah Kerja Puskesmas Aek Torop. Penelitian ini
57 LEMBAR PERSETUAN MENJADI RESPONDEN Saya adalah seorang mahasiswa di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan, nama saya Mairinadiah Siregar. Saat ini saya sedang melaksanakan penelitian
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
43 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Elvira Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 17 April 1993 Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Sentosa Km.12 No.88 Riwayat Pendidikan : 1. TK Yayasan Pendidikan Swasta Andreas
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
37 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Judul Penelitian : Intensitas Nyeri dan Perilaku Nyeri Pasien Post Operasi di RSUP Haji Adam Malik Medan Peneliti : Vovy Permata Sari NIM : 141121087
Universitas Sumatera Utara. Lampiran 1
Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6 Lampiran 7 Lampiran 8 PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Judul ::: Kepuasan Pasien Dengan Teknik Perawatan Luka Modern Di Asri Wound
Universitas Sumatra Utara
Lembar Persetujuan Menjadi Responden Nama saya adalah Ahmad Syahidin Sinaga, mahasiswa S1 Keperawatan Ekstensi 2012 Fakultas Keperawatan USU. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Stres Keluarga
Lampiran 1. LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent)
LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent) Lampiran 1 Gambaran Tingkat Kepuasan Pasien dalam mutu pelayanan keperawatan di Ruang Rawat Jalan RS Adenin Adenan Medan. Peneliti: Azura Ikhlashiah 111121080
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN
Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Judul Penelitian: Efektivitas Cognitive Behaviour Therapy-Insomnia (CBT-I) terhadap Insomnia dan kadar gula darah pasien diabetes melitus. Peneliti : Nama : Atik
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONCENT)
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONCENT) Lampiran 1 Peran dan Fungsi Perawat di Puskesmas Sukaramai, Sibande, dan Tinada Kabupaten Pakpak Bharat Oleh : Desy Kurnia Lestari Habeahan Saya
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Yth. Bapak/Ibu Calon Responden Penelitian Di Wilayah kerja Puskesmas Pengasih II, Kabupaten Kulon Progo
Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Yth. Bapak/Ibu Calon Responden Penelitian Di Wilayah kerja Puskesmas Pengasih II, Kabupaten Kulon Progo Assalamu alaikum Wr.Wb. Dengan Hormat, Saya yang bertanda
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Yang bertandatangan dibawah ini saya Mamik Setyaningrum mahasiswi program
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth : Rekan rekan perawat RS. Royal Taruma Di tempat Dengan hormat, Yang bertandatangan dibawah ini saya Mamik Setyaningrum mahasiswi program studi Ners Universitas
Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian
Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Lampiran 4 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kecemasan pada Lansia di Kelurahan Sidorejo Kecamatan Medan Tembung Oleh: Istik Laila Sari Saya adalah mahasiswa
Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Motivasi Masyarakat Memanfaatkan Posyandu di Posyandu Binaan Puskesmas Padang Bulan Medan.
Lembar Persetujuan Menjadi Responden Motivasi Masyarakat Memanfaatkan Posyandu di Posyandu Binaan Puskesmas Padang Bulan Medan Oleh : Saya adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
70 Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada : Yth. Calon Responden Penelitian Di tempat Dengan hormat, Saya sebagai mahasiswa Fakultas Ilmu Kesehatan Prodi Diploma III Keperawatan Universitas
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP STRES PADA PASIEN STROKE DI POLIKLINIK RSUD.
59 Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP STRES PADA PASIEN STROKE DI POLIKLINIK RSUD. Dr. PIRNGADI MEDAN Oleh: Miftahus Sa adah Saya adalah
Lampiran 1. Jadwal penelitian. Universitas Sumatera Utara
Lampiran 1. Jadwal penelitian No. Uraian Kegiatan 2016 2017 September Oktober November Desember Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus 1. Pengajuan judul 13-30 1-4 2. Proses persetujuan judul
Biaya rental dan print proposal Rp Biaya internet Rp Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp
Lampiran 3 RENCANA ANGGARAN PENELITIAN PROPOSAL Biaya rental dan print proposal Rp 1. Biaya internet Rp 5. Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp 5. Fotocopy perbanyak proposal Rp 5. Membeli sumber,
LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN. Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN KepadaYth. Bpk/Ibu. Di Tempat Dengan hormat, Saya, yang bertandatangan di bawah ini adalah Mahasiswa Program Studi Magister Ilmu Keperawatan
Lampiran 1. JADWAL TENTATIF PENELITIAN
58 Lampiran 1. JADWAL TENTATIF PENELITIAN No Aktivitas Penelitian September Oktober November Desember Januari Februari Maret April Mei Juni Juli 2014 2014 2014 2014 2015 2015 2015 2015 2015 2015 2015 Minggu
Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. Fakultas keperawatan Universitas Sumatera Utara yang akan melakukan
Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Saya yang bernama Sally Almira. Dlm Nim: 091121057 adalah mahasiswa Fakultas keperawatan yang akan melakukan penelitian yang berjudul Faktor-faktor Kegagalan
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Peserta JamKesMas di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provsu Medan
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Hubungan Dukungan Keluarga dengan Lama Hari Rawat Pasien Gangguan Jiwa Peserta JamKesMas di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provsu Medan Saya adalah mahasiswa Fakultas
Lembar Persetujuan Menjadi Responden
Lembar Persetujuan Menjadi Responden Lampiran 1 Nama saya adalah Ismu Raudhah/101121010, mahasisiwi di Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Keperawatan, Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Lampiran 1 Lampiran 2 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada : Yth... Di tempat. Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa program S1 Keperawatan Universitas Esa Unggul : Nama : Sumarni
LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN
LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN 75 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang/malam saudara/saudari, saya Grace Erlyn D.S mahasiswa program studi S2 Magister Keperawatan Fakultas
A. Data Demografi Responden
Lampiran 3 HUBUNGAN TINGKAT STRESS DENGAN KEJADIAN REAKSI KUSTA PADA PASIEN DI RUMAH SAKIT SITANALA TANGERANG Yth. Bapak/ibu responden Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, maka kami mohon
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONSENT) yang sedang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Nama : Atikah Nasution Judul Penelitian : Pengetahuan Lansia Tentang Posyandu Lansia Di Lingkungan XII Kelurahan Pangkalan Masyhur Kecamatan
INFORMED CONSENT LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN
Lampiran 1 INFORMED CONSENT LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Nama peneliti :Desi Julianty Banjarnahor NIM :131101017 Instansi pendidikan Sumatera Utara Judul penelitian :Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan
LEMBAR INFORMASI PENELITIAN
LAMPIRAN Lampiran 1 LEMBAR INFORMASI PENELITIAN Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : Agistha Nurhitha Arda Nandhi NIM : 20120310032 Adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas
Lembar Persetujuan. dalam menyelesaikan tugas akhir Program Diploma III Keperawatan Universitas
Lembar Persetujuan Kepada: Yth : Calon Responden Di Tempat Dengan hormat, Saya adalah mahasiswa Program Diploma III Keperawatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo. Penelitian dilaksanakan sebagai salah
Lampiran 1 Lembar Persetujuan menjadi Responden Penelitian. Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Tingkat Kecemasan
LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 1 Lembar Persetujuan menjadi Responden Penelitian Tingkat Kecemasan Orang Tua terhadap Pemasangan Infus pada Anak Usia Prasekolah di Ruang III RSUD Dr. Pirngadi Medan Oleh: Melinda
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN GAMBARAN PENGETAHUAN PERAWAT TENTANG STRATEGI PELAKSANAAN KOMUNIKASI PADA PASIEN PERILAKU KEKERASAN DI DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA MEDAN Oleh: Ratna Iskana Purba
LAMPIRAN-LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN RESPON CEMAS ANAK TERHADAP PEMASANGAN INTRAVENA DI RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN Oleh : Merlyn
Konsep Diri Remaja yang Mcngalami Fraktur yang Menjalani Pengobatan di Ruang RB 2 (Ortopedi) Rumah Sakit H. Adam Malik Medan
Lauipiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Nomor Responden Diisi Peneliti Konsep Diri Remaja yang Mcngalami Fraktur yang Menjalani Pengobatan di Ruang RB 2 (Ortopedi) Rumah Sakit H. Adam
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Kualitas Tidur dan Faktor-Faktor Gangguan Tidur pada Penderita
Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Kualitas Tidur dan Faktor-Faktor Gangguan Tidur pada Penderita Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas Medan Johor Oleh: Vina Prismawati Sagala Saya adalah
Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Lampiran DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Tempat / Tanggal Lahir Agama Alamat Nomor Telepon : Ervina. : Medan / 8 Juni 989. : Buddha. : Kompleks Merbau Mas, Tipe Merbau, Nomor, Medan. : 893328888 dan (6)455292
LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN
LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Umur : Alamat : Saya telah membaca surat permohonan dan mendapatkan
JADWAL TENTATIF PENELITIAN
i Lampiran 1 No Aktivitas Penelitian September 2015 Oktober 2015 November 2015 JADWAL TENTATIF PENELITIAN Desember 2015 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 Minggu
Lembar Obsevasi Untuk Kepala Ruangan LEMBAR PERMOHONAN SEBAGAI RESPONDEN. Saya Mahasiswa Program Magister Ilmu Keperawatan (S2-Keperawatan)
Lampiran 1: INSTRUMEN PENELITIAN Lembar Obsevasi Untuk Kepala Ruangan LEMBAR PERMOHONAN SEBAGAI RESPONDEN Kepada Yth : Bapak/Ibu/Saudara/Saudari Calon Responden Di RSUP.H.Adam Malik Medan Saya Mahasiswa
1 KUESIONER PENELITIAN UNTUK PERAWAT
Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN UNTUK PERAWAT Hubungan Pengetahuan Perawat tentang Komunikasi Terapeutik terhadap Perilaku Perawat saat Berkomunikasi dengan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi
Angket Kuesioner Penelitian
Lampiran 1 Angket Kuesioner Penelitian Hubungan antara tindakan personal hygiene perawat terhadap kepuasan pasien imobilisasi dengan stroke di ruang neurologi di RSUD Haulussy Ambon Disusun oleh : Filjosofiana
L A M P I R A N. Universitas Sumatera Utara
L A M P I R A N LEMBAR PERSETUJUAN Setelah membaca penjelasan penelitian ini dan mendapatkan jawaban atas pernyataan yang saya ajukan, maka saya mengetahui manfaat dan tujuan penelitian ini, saya mengerti
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN DAN PARTISIPAN. Kepada YTH: Bapak / Ibu Pasien Klinik Kitamura Pontianak Di Tempat
Lampiran PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN DAN PARTISIPAN Kepada YTH: Bapak / Ibu Pasien Klinik Kitamura Pontianak Di Tempat Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Gusti Jhoni Putra NIM : 20151050010
Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Analisis Faktor-faktor yang
Lampiran-1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Saya yang bertandatangan Anggita Fahrina Nasution dengan NIM. 091101024 adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian
LAMPIRAN 1 Instrumen Penelitian
LAMPIRAN 1 Instrumen Penelitian PERNYATAAN PERSETUJUAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (Informed Consent) Saya adalah Mahasiswa Program Studi Magister Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera
DATA DEMOGRAFI RESPONDEN
53 DATA DEMOGRAFI RESPONDEN No. Responden Umur Pendidikan Pekerjaan Jenis Kelamin Pendapatan / bulan Kepatuhan 1 60 Tidak sekolah Petani Perempuan
LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEPATUHAN PASIEN DIABETES MELLITUS DALAM PROSES PERAWATAN DI PUSKESMAS MANDALA MEDAN TAHUN 2014 Kepada Yth : Bapak/Ibu
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN KepadaYth : Responden Di Tempat. Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Robisani Nasution NIM : 10.02.093 Adalah mahasiswa Jurusan Keperawatan
ALAT PENELITIAN. lain-lain, sebutkan. 4. suku : 5. tingkat pendidikan : tidak tamat SD tamat SD tamat SMP tamat SMA tamat perguruan tinggi
ALAT PENELITIAN I. Petunjuk 1. Bapak/Ibu diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang ada 2. Tuliskan tanda benar ( ) pada kotak untuk pilihan jawaban yang tepat 3. Pada pertanyaan Data demografi,
INFORMED CONSENT LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Pengalaman Perawat dalam Menerapkan Atraumatic Care. : Tabita Fitrin Martina Uli Sitorus
Lampiran 1 INFORMED CONSENT LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Judul Penelitian : Pengalaman Perawat dalam Menerapkan Atraumatic Care pada Anak di RSUP H.Adam Malik Medan NIM : 111101123 Peneliti : Tabita Fitrin
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN
Lampiran 1 No Responden : FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Efektifitas orientasi rumah sakit pada orang tua terhadap kecemasan karena anak dirawat inap di RSUP. H. Adam Malik Medan Saya
Lampiran 1 Kode : LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Ardian Hidayah, NIM adalah mahasiswa
Lampiran 1 Kode : LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Ardian Hidayah, NIM 101121094 adalah mahasiswa S1 Ekstensi Fakultas Kerperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitan mengenai
.
. . . . KUISIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN TENTANG HIPERTENSI DENGAN UPAYA MENCEGAH STROKE PADA PENDERITA DI RUMAH SAKIT Dr. PIRNGADI MEDAN TAHUN 2014 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
Lampiran 1 Lembar Permohonan Menjadi Responden
Lampiran 1 Lembar Permohonan Menjadi Responden Kepada Yth. Calon Responden Penelitian Di Tempat Dengan hormat, Saya sebagai mahasiswa Program DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
..., Yang membuat pernyataan
55 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya: Nama : Umur : Alamat : Setelah mendapat penjelasan dari peneliti, dengan ini saya menyatakan
Lampiran Kuesioner KUESIONER GAMBARAN PERILAKU PASIEN HIPERTENSI DI PUSKESMAS NANGGALO TAHUN 2017
Lampiran Kuesioner KUESIONER GAMBARAN PERILAKU PASIEN HIPERTENSI DI PUSKESMAS NANGGALO TAHUN 2017 DATA UMUM RESPONDEN No. Responden : 1. Identitas Responden : a. Nama Responden : b. Jenis Kelamin : ( L
INSTRUMEN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR PENGHAMBAT IBU DALAM PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN
INSTRUMEN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR PENGHAMBAT IBU DALAM PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN I. DATA DEMOGRAFI Petunjuk pengisian : TUNTUNGAN Jawablah pertanyaan di bawah
Informed Consent. Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre dan Post Operasi Mayor di RSUD Dr. Pirngadi Medan
Lampiran 1 Informed Consent Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre dan Post Operasi Mayor di RSUD Dr. Pirngadi Medan Nurul Rahmah Suhayat 111101098 Selamat siang/sore Bapak/Ibu.
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN PENGARUH PENGATURAN JADWAL DAN VOLUME PEMBERIAN NUTRISI DAN CAIRAN MELALUI NGT TERHADAP PEMENUHAN INTAKE NUTRISI DAN CAIRAN PADA PASIEN GANGGUAN
LEMBAR PERMOHONAN RESPONDEN
Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN RESPONDEN Kepada Yth, Tangerang,... 2013 Calon responden penelitian Di Tempat Dengan hormat, Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah Mahasiswa Fakultas Ilmu ilmu Kesehatan
Tanda Tangan : Tanggal : No. Responden : Universitas sumatera Utara
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Gambaran kebutuhan keluarga pasien yang menunggu keluarganya yang di rawat di ruang ICU RSUP Haji Adam Malik Medan Oleh : Teti Hariani Pane Saya adalah mahasiswi
Personil Penelitian. Nama : Kristina Ambarita. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak. 1. DR. dr. Oke Rina R, M.Ked(Ped), Sp.
LAMPIRAN 1 Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : Kristina Ambarita Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSUP. H. Adam Malik Medan 2. Pembimbing Penelitian 1. DR. dr. Oke Rina R, M.Ked(Ped),
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya WANDA ERNA, sedang menjalani pendidikan D-IV Bidan Pendidik Fakultas
Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Asslammualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya WANDA ERNA, sedang menjalani pendidikan D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU.
LAMPIRAN 1 Lembar Instrumen Penelitian
97 LAMPIRAN 1 Lembar Instrumen Penelitian 97 98 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Inisial nama : Umur : Setelah membaca atau
Responden ( ) Universitas Sumatera Utara
Lampiran 1 SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Nama Peneliti : Siska Dolok Saribu Judul Penelitian : Hubungan Beban Kerja dengan Stres Kerja Perawat di Ruang IGD dan ICU RSUD
49
48 49 50 51 52 53 Lembar Permohonan Menjadi Responden Lampiran 6 Sehubungan dengan program penulisan skripsi yang diadakan Program Studi Ners Fakultas Keperawatan & Kebidanan Universitas Sari Mutiara Indonesia,
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Berat di RSU Muhammadiyah Medan Tahun 2014.
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalamualaikum Wr. Wb / Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama saya Henny Trisnawati, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN
Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Hubungan Dukungan Keluarga dengan Harga Diri Pasien Kanker Payudara yang Menjalani Kemoterapi di Bagian Kemoterapi RSUP H. Adam Malik Medan Oleh
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. penelitian tentang Perawatan Lansia dengan Demensia oleh Keluarga di
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Syafriani adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan. Saat ini saat saya sedang melakukan penelitian tentang Perawatan Lansia dengan Demensia
INFORMED CONSENT PENJELASAN PENELITIAN
2 Lampiran 1 INFORMED CONSENT PENJELASAN PENELITIAN Judul Penelitian : Pengalaman Keluarga Dalam Merawat Penderita TB Paru di Rumah Sakit Umum Dr.Ferdinand Lumban Tobing Kota Sibolga Peneliti : Putri Sari
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PERAWATAN HIPERTENSI OLEH KELUARGA SUKU ACEH DI GAMPONG ARAFAH KECAMATAN SAMADUA KABUPATEN ACEH SELATAN
Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PERAWATAN HIPERTENSI OLEH KELUARGA SUKU ACEH DI GAMPONG ARAFAH KECAMATAN SAMADUA KABUPATEN ACEH SELATAN Saya yang bernama Sofia Elfiani/ 091121006, mahasiswa