LAMPIRAN. Agustus 2009

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1. PERSONIL PENELITIAN 1.Ketua Penelitian a. Nama : dr. Fastralina b. NIP : - c. Pangkat / Golongan : - d. Bidang keahlian : Ilmu Kesehatan Anak e. Fakultas / Program Studi : Kedokteran / PPDS-IKA/ Magister f. Perguruan Tinggi : USU 2. Anggota Penelitian 1. dr. Sri Sofyani, Sp.A (K) 2. Prof. Dr. H.M. Yoesoef Simbolon,Sp.KJ(K) 3. Prof. Dr. H. Munar Lubis, Sp.A(K) 4. dr. Adayani, Sp.KJ 5. dr. Selvi Nafianti, Sp.A 6. dr. Gema Nazri Yani, M.Ked (Ped), Sp.A 7. dr. Ade Saifan Surya 8. dr. Ade Rahmat 9. dr. Poppy Riflizawani 10. dr. Sri Yanti Harahap 2.Jadwal Penelitian Agustus 2009 September 2009 Oktober 2009 Persiapan Pelaksanaan Penyusunan Laporan 3. Perkiraan Biaya 1. Honorarium : Rp Bahan / perlengkapan : Rp Transportasi / Akomodasi : Rp Penyusunan / Penggandaan : Rp Seminar hasil penelitian : Rp Jumlah : Rp

2 4. Lembar Penjelasan Yth Bapak/ Ibu 1. Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter., bertugas di Unit Tumbuh Kembang dan Pediatri Sosial Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian tentang pengaruh gangguan ansietas dan gangguan depresi terhadap kejadian sakit perut berulang pada remaja. 2. Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, anak Bapak / Ibu menderita gangguan ansietas dan depresi dapat berdampak pada jumlah ketidakhadiran di sekolah, defisit akademik yang dapat mempengaruhi prestasi anak di sekolah. 3. Untuk itu, kami berencana untuk melakukan skrining pada anak Bapak / Ibu apakah gangguan ansietas dan gangguan depresi dapat menyebabkan sakit perut berulang pada remaja, karena sampai saat ini penyebab sakit perut berulang pada remaja masih belum diketahui dengan jelas. Penelitian tersebut hanya dilaksanakan di luar negeri. Oleh karena alasan di atas, maka saya mencoba untuk melakukan penelitian ini. 4. Pada penelitian ini akan dilakukan pengukuran tinggi badan, penimbangan berat badan, pengisisan lembaran CDI oleh siswa. Lembaran CBCL diisi oleh peneliti melalui wawancara langsung dengan orang tua siswa. Kemudian untuk menegakkan diagnosis, anak-anak yang memenuhi skor CBCL pada skala anxious/depressed (usia tahun) untuk anak laki-laki 12 dan anak perempuan 14 dan skor CDI 13 diperiksa oleh psikiater berdasarkan kriteria diagnostik gangguan ansietas dan gangguan depresi. Setelah itu kuesioner sakit perut berulang diisi oleh anak-anak yang mengalami gangguan ansietas dan gangguan depresi. Kemudian data dikumpulkan dan diolah. 5. Jika Bapak / Ibu bersedia agar anaknya diwawancarai untuk diminta kelengkapan penelitian maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). 6. Bapak/ Ibu serta anak anda bebas menolak ikut atau mengundurkan diri dalam penelitian ini. Semua data penelitian akan diperlakukan secara rahasia, sehingga tidak memungkinkan orang lain mengetahui data penderita. Semua biaya penelitian akan ditanggung oleh peneliti. 7. Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

3 5. Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur... tahun L / P Alamat :... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan wawancara mengenai gangguan ansietas dan gangguan depresi oleh psikiater dan pemeriksaan sakit perut berulang oleh dokter terhadap anak saya Nama :...Umur... tahun Alamat Rumah :... Alamat Sekolah :... yang tujuan, sifat wawancara tersebut di atas telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan...., Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan dr Saksi-saksi : Tanda tangan

4 6. Kuesioner Sakit Perut Berulang 1. Data Pribadi Nama:... Tanggal pemeriksaan:... Alamat :... Tempat/tanggal lahir:... Anak ke.dari jumlah saudara. Kembar..ya ( ) tidak ( ) Pendidikan orang tua :. Pekerjaan orang tua :. Apakah keluarga mempunyai kenderaan : Ya ( ) Jenis. Tidak ( ) Apakah keluarga mempunyai televisi di rumah : Ya ( ) Tidak ( ) Orang tua bercerai.ya ( ) tidak ( ) Berat badan:...kg Tinggi badan:...cm Status nutrisi : Obes / Overweight / Normoweight / Mild malnutrition / Moderate malnutrition / Severe malnutrition Saat ini duduk di kelas: Data 1. Apakah anak menderita nyeri perut berulang : a. Ya b. Tidak Ya Tidak 1. Apakah nyeri perut timbul 3x dalam 3 bulan? ( ) ( ) 2. Apakah nyeri perut mengganggu aktifitas sehari-hari seperti tidak hadir ke sekolah ( ) ( ) 3. Apakah nyeri perut berada di sekitar pusat ( ) ( ) 4. Apakah nyeri perut berlangsung kurang 1 jam ( ) ( ) 5. Apakah nyeri perut tidak menjalar ke punggung, dada ( ) ( ) 6. Apakah nyeri perut dapat membuat terbangun pada malam hari ( ) ( ) 7. Apakah diantara episode nyeri perut terdapat masa bebas gejala ( ) ( ) 8.Apakah nyeri perut berhubungan dengan menstruasi ( bila yang diteliti anak perempuan ) ( ) ( ) 9. Apakah disertai muntah ( ) ( ) 10. Apakah disertai mencret ( ) ( ) 11. Apakah mengalami kesulitan buang air besar ( ) ( ) 12. Apakah ada rasa nyeri ketika buang air kecil ( ) ( )

5 Riwayat Hidup Nama lengkap : Fastralina

6 Tanggal lahir : 1 Juni 1975 Tempat lahir Alamat : Takengon : Jln Karya Jaya, Kompleks Graha Jaya B-13 Titi Kuning Medan Pendidikan 1. Sekolah Dasar di SD Persit 1 Banda Aceh, tamat tahun Sekolah Menengah Pertama di SMP Negeri 2 Banda Aceh, tamat tahun Sekolah Menengah Atas di SMA Negeri 3 Banda Aceh, tamat tahun Fakultas Kedokteran Unsyiah, Banda Aceh, tamat tahun 2001 Riwayat Pekerjaan 1. Dokter IGD RS PMI Bogor Jawa Barat, tahun Dokter IGD RS Salak Bogor Jawa Barat, tahun Dokter PTT Puskesmas DTP Cisewu Kabupaten Garut Jawa Barat, tahun Pendidikan Spesialis 1. Adaptasi di BIKA FK USU : s/d Pendidikan Tahap I : s/d Pendidikan Tahap II : s/d Pendidikan Tahap III : s/d Pendidikan Tahap IV : sekarang

7 6. Tesis : 10 Februari 2011