LAMPIRAN. 1. Jadwal Penelitian. Desember Februari Januari Persiapan. Pelaksanaan. Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1. Jadwal Penelitian Kegiatan/ Waktu Persiapan November 2009 Desember 2009 Januari 2010 Februari 2010 Pelaksanaan Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan 2. Personil penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Lina Waty Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/ RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. Prof. dr. Bistok Saing, SpA(K) 2. dr. Supriatmo, Sp.A(K) 3. dr. Yazid Dimyati, Sp.A 4. dr. Johannes H Saing SpA 5. dr. Naomi Riahta 3. Perkiraan biaya 1. Akomodasi dan Transportasi : Rp Penyusunan dan penggandaan hasil : Rp Seminar hasil penelitian : Rp Jumlah : Rp

2 4 Lembar Penjelasan Kepada Yth Bapak/ Ibu Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dokter, bertugas di Divisi Neurologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan. Bersama ini kami ingin menyampaikan kepada Bapak/ Ibu bahwa Divisi Neurologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RSHAM Medan, bermaksud mengadakan penelitian mengenai migren, karena migren penting dan sering pada remaja serta penyebab umum ketidakhadiran remaja di sekolah. Selain itu migren juga berhubungan dengan terjadinya gangguan tidur pada remaja, gangguan tidur akan menyebabkan remaja mengalami defisit kognitif serta penampilan sosial. Tetapi penelitian mengenai hubungan hal ini masih sangat sedikit, oleh karena itu kami akan meneliti hubungan antara migren dan gangguan tidur pada remaja. Jika Bapak/ Ibu bersedia maka kami mengharapkan bapak/ibu menandatangani lembar persetujuan setelah penjelasan. Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Bapak/ Ibu dapat menghubungi peneliti setiap waktu bila ingin menanyakan masalah kesehatan putra / putri anda atau masalah lain seputar penelitian ini yang belum Anda pahami melalui: Dr. Lina Waty Divisi Neurologi - Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RS H.Adam Malik Jl. Bunga Lau No. 17 Medan Telp Atau Kompleks Asia Mega Mas BB no 33 Medan Hand Phone :

3 5. Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan Penelitian Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat : Orang tua dari : Telah menerima dan mengerti penjelasan dokter tentang penelitan Hubungan migren terhadap terjadinya gangguan tidur pada remaja. Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia menjadi peserta penelitian tersebut. Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun. Medan,

4 Lampiran Divisi Neurologi Dept. Ilmu Kesehatan Anak FK USU RSHAM Medan KUESIONER PENELITIAN Tanggal : Pencatat : 1. Nama Anak : 2. Tanggal Lahir : Umur ( ) tahun, ( ) bulan 3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan 4. Urutan anak dalam keluarga: 5. Jumlah bersaudara: 6. Alamat : 7. Nama SMP/SMA : 8. Kelas : 9. Orangtua : Ayah Ibu Nama : Umur(tahun) : Agama : 10. Mengalami nyeri kepala : Ya( ) Tidak ( ) JIka mengalami nyeri kepala, jawablah pertanyaan dibawah dan pilih yang sesuai dengan memberi tanda benar A Lokasi nyeri kepala: ( ) Sebelah kepala saja ( ) Dua sisi kepala ( ) Seluruh kepala B. Sifat nyeri : ( ) Berdenyut ( ) Tidak berdenyut C. Lama nyeri dalam sekali serangan: ( ) < 1 jam ( ) 1 jam D. Frekuensi serangan: kali dalam sehari hari dalam sebulan bulan dalam setahun E. Nyeri kepala telah dialami selama tahun bulan hari

5 Ya Tidak F. Dicetuskan oleh stres/makanan ( ) ( ) /menstruasi G. Nyeri bertambah jika belajar ( ) ( ) H. Disertai rasa mual ( ) ( ) I. Disertai muntah J. Sebelum nyeri, tidak tahan cahaya terang atau suara yang keras ( ) ( ) K. Disertai hidung tersumbat atau berair ( ) ( ) L. Disertai mata merah atau berair ( ) ( ) M. Disertai kelopak mata yang bengkak ( ) ( ) N. Disertai keringat pada dahi atau wajah( ) ( ) O. Merasa kurang istirahat ( ) ( ) 11. Apakah anak anda pernah mengalami trauma atau cedera pada kepala? 12. Tulislah gangguan psikologik, psikiatri, gangguan emosi dan tingkah laku pada anak anda jika ada. 13. Jika anak anda mengalami masalah kesehatan dalam jangka panjang, tulislah 3 masalah yang anda anggap penting,

6 6.KUESIONER EVALUASI TIDUR PADA ANAK 40 Petunjuk: Jawablah setiap pertanyaan dengan menulis atau memilih jawaban yang paling tepat. Hal ini akan membantu dalam mengetahui keluarga dan anak anda. Nama anak : Apakah pendapat anda mengenai tidur anak anda? Apa yang telah anda lakukan untuk mengatasi masalah tersebut? RIWAYAT TIDUR Jadwal tidur hari biasa Jumlah tidur anak selama 24 jam(tambahkan tidur siang dan malam hari): jam menit Jam berapa anak biasanya tidur malam hari : Jam berapa anak biasanya bangun pagi hari : Jadwal tidur saat liburan (akhir minggu/ malam minggu) Jumlah tidur anak selama 24 jam(tambahkan tidur siang dan malam hari): jam menit Jam berapa anak biasanya tidur malam hari : Jam berapa anak biasanya bangun pagi hari : Jadwal tidur siang Berapa hari dalam seminggu anak tidur siang Jika tidur siang, jadwal tidur siang : Dari pukul : sampai pukul : Tidur secara umum Apakah anak memiliki jadwal tidur rutin yang teratur? Ya Tidak Apakah anak tidur sendiri dikamar? Ya Tidak Apakah anak tidur sendiri di satu tempat tidur? Ya Tidak Apakah orangtua datang ketika anak sudah tertidur? Ya Tidak

7 Untuk pertanyaan dibawah, berilah tanda lingkar pada pilihan yang sesuai Masalah tidur sekarang Insomnia Lama waktu anak untuk tertidur : (0) 30 menit (1) > 30 menit Anak sering menolak tidur ( takut untuk tidur ) (0) Tidak (1) Ya Jadwal tidur setiaphari berubah-ubah: (0) Tidak (1) Ya Sering terbangun tiba tiba setelah tertidur dan sulit untuk tertidur kembali (0) Tidak (1) Ya Keterangan untuk pertanyaan dibawah: 0= Tidak pernah 1= Tidak sering ( < 1 hari dalam seminggu) 2= kadangkadang ( 1 sampai 2 hari dalam seminggu) 3= sering (3 sampai 5 hari dalam seminggu) 4= sangat sering ( 6 sampai 7 hari dalam seminggu) Sleep apnoe 1 Sulit bernafas ketika tidur Henti nafas ketika tidur Mengorok Merasa lemah atau kehilangan kontrol terhadap otot tubuh, sangat emosi Restlessness 5 Tidur tidak nyaman, resah Parasomnia 6 Berkeringat ketika tidur Mimpi buruk Berjalan saat tidur Mengingau Menjerit ketika tidur Terjaga semalaman Sulit menetap di tempat tidurnya Menggelutuk gigi Rasa tidak nyaman pada kaki, Ngompol Melihat gambaran menakutkan Sebelum

8 tertidur atau terbangun Narkolepsi 17 Tidak dapat bergerak ketika tertidur atau saat akan terbangun 18 Menendang saat tidur Excessive daytime sleepiness 19 Sulit bangun pagi hari Tertidur di kelas Tidur siang setelah pulang sekolah Mengantuk disiang hari Tulislah nama obat yang sekarang ini digunakan anak: Nama obat Dosis Seberapa sering? Penampilan sekolah Penampilan sekolah sekarang (jika usia sekolah) Kelas Pernahkah anak tidak naik kelas? Pernah Tidak pernah Apakah anak anda ikut dalam kelas pendidikan khusus? Ya Tidak Berapa hari anak absen sekolah dalam 1 tahun ini? Berapa hari anak absen sekolah tahun lalu? Prestasi anak tahun ini : Sangat bagus Bagus Cukup Kurang Jelek Prestasi anak tahun lalu : Sangat bagus Bagus Cukup Kurang Jelek