LAMPIRAN. Susunan Penelitian

Transkripsi

1 59 LAMPIRAN Lampiran 1 Susunan Penelitian 1. Peneliti a. Nama Lengkap : dr. Zulkifli Rangkuti b. Pangkat/Gol/NIP : - c. JabatanFungsional : PPDS Ilmu Bedah d. Fakultas : Kedokteran e. Perguruan Tinggi : 2. Pembimbing I a. Nama Lengkap : dr. Syah Mirsya Warli, Sp.U b. Pangkat/Gol/NIP : c. Jabatan : Kepala staf Divisi Bedah Urologi d. Fakultas : Kedokteran e. Perguruan Tinggi : f. Bidang Keahlian : Ahli Bedah Urologi 3. Pembimbing II a. Nama Lengkap : dr. Ramlan Nasution, Sp.U b. Pangkat/Gol/NIP : c. Jabatan : Staf Divisi Bedah Urologi d. Fakultas : Kedokteran e. Perguruan Tinggi : f. Bidang Keahlian : Ahli Bedah Urologi

2 60 Rencana Anggaran Penelitian Lampiran 2 No Uraian Jumlah 1 Honorarium Rp Fotokopi Rp Pembuatan Proposal dan Laporan Penelitian Rp Penggandaan Proposal dan Laporan Penelitian Rp Total Rp

3 61 Lampiran 3 Jadwal Penelitian. No Jenis Kegiatan 1 PERSIAPAN 2 PELAKSANAAN 3 PENYUSUNAN LAPORAN 4 PENGGANDAAN LAPORAN Maret 2016 Waktu ( 16 minggu ) April 2016 Juni 2016

4 62 Lampiran 4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Umur : dr. Zulkifli Rangkuti : 31 Tahun Tempat / T T L : Belawan, 05 Juni 1985 Jenis Kelamin Bangsa Agama Tempat tinggal : Laki-laki : Indonesia : Islam : Jl.Karya Jaya Gg.Eka Wahid no :281 A, Medan. HP : Istri Anak : dr. Dian Ismawardani : M. Aznan Kautsar Rangkuti, dan Aisyah Kamila Salsabila Rangkuti. Menerangkan dengan sesungguhnya : PENDIDIKAN 1. Tamatan SD Hang Tuah IV Belawan, Tahun 1991 s/d 1997; berijazah 2. Tamatan SLTP DR.Wahidin Sudiro Husodo Tahun 1997 s/d 2000; berijazah 3. Tamatan SMUN 3 Medan, Tahun 2000 s/d 2003; berijazah 4. Tamatan Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara, Tahun 2003 s/d 2009 dengan Ijazah Gelar Dokter 5. Masuk Program Pendidikan Dokter Spesialis / PPDS Departemen Ilmu Bedah FK USU mulai Tahun 2011 s/d sekarang 6.

5 63 PENGALAMAN BEKERJA 1. Tugas dokter klinik Bina Sejahtera, Medan Tahun Tugas dokter Klinik Lancang Kuning, Indra Giri Hulu, tahun Demikian Daftar Riwayat Hidup ini Saya Perbuat dengan Sebenarnya. Medan, Juni 2016 dr. Zulkifli Rangkuti

6 64 ampiran 5 Naskah Penjelasan Kepada OrangTua / Kerabat Pasien Lainnya Yth.Bapak/Ibu.. Saya ingin memperkenalkan diri. Saya dokter Zulkifli Rangkuti dan kawan-kawan, bertugas di Departemen Ilmu Bedah FK USU/RSUP H Adam Malik Medan, Saat ini kami sedang melaksanakan penelitian tentang Perubahan Tekanan Darah Selama Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) Pada Penderita Batu Ginjal di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan. Bersama ini kami mohon izin kepada Bapak/Ibu/kerabat pasien atas nama.. untuk melakukan pendataan tentang kondisi kesehatan kerabat Bapak/Ibu tersebut. Selanjutnya kami juga akan melakukan pengukuran tekanan darah sebanyak 5x selama tindakan ESWL berlangsung. Persetujuan keikutsertaan Bapak/Ibu terhadap pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan penelitian ini dituangkan dalam naskah Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikian yang dapat kami sampaikan, Atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih. Hormat Kami, Peneliti (dr.zulkifli Rangkuti.) Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) Lampiran 6

7 65 Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :.. Umur : Tahun L/P Alamat : Hubungan dengan pasien : Bapak / Ibu / Anak/ hubungan kerabat lainnya Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN Untuk dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan anak/kerabat Bapak/ Ibu tersebut. Selanjutnya juga akan dilakukan pengukuran tekanan darah sebanyak 5x selama tindakan ESWL berlangsung, kepada : Nama :..Umur Tahun Alamat Rumah :.. Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan tersebut diatas,serta resiko yang dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikianlah pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Medan, April 2016 Yang menjelaskan Yang membuat pernyataan persetujuan dr. Zulkifli Rangkuti. (..)

8 66