INFORMED CONSENT. Medan, September Sri Wulandari. Universitas Sumatera Utara

Transkripsi

1 INFORMED CONSENT Saya Sri Wulandari, NIM , mahasiswa Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melaksanakan penelitian tentang Tindakan Perawat dalam Pencegahan Infeksi Saluran Kemih pada Pasien Yang Terpasang Kateter di ruang RA4 RSUP H. Adam Malik Medan. Penelitian ini bertujuan untuk menggambarkan tindakan perawat dalam pencegahan infeksi saluran kemih pada pasien yang terpasang kateter. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan. Untuk keperluan tersebut saya harapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu bersedia, dimohon untuk mengisi lembar persetujuan ini dan silahkan mengisi jawaban pertanyaan tentang tindakan perawat dengan jujur dan apa adanya. Penelitian ini tidak akan memberikan dampak negatif pada Bapak/Ibu sebagai responden. Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga Bapak/Ibu bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa dikenai sanksi apapun. Identitas pribadi Bapak/Ibu sebagai responden akan dirahasiakan dan semua informasi yang Bapak/Ibu berikan hanya akan dipergunakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu bersedia, silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/Ibu. Terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini. Peneliti Medan, September 2009 Responden Sri Wulandari

2 TAKSASI DANA KETERANGAN BIAYA Biaya rental dan print Foto copy kuesioner Transportasi Izin penelitian Flashdisk Penggandaan Skripsi Sidang skripsi Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- JUMLAH Rp ,-

3 INSTRUMEN PENELITIAN Tindakan Perawat dalam Pencegahan Infeksi Saluran Kemih pada Pasien yang Terpasang Kateter di RSUP H. Adam Malik Medan Instrumen dalam penelitian ini adalah kuesioner data demografi perawat dan lembar kuesioner tindakan perawat dalam pencegahan infeksi saluran kemih pada pasien yang terpasang kateter. Kuesioner ini akan digunakan dalam pengumpulan datai terhadap responden penelitian. Ada 2 bagian yang termasuk didalam kuesioner ini yaitu: Bagian 1. Kuesioner data demografi Bagian 2. Kuesioner tindakan perawat dalam pencegahan infeksi saluran kemih pada pasien yang terpasang kateter

4 Kode : Tgl/Waktu : Petunjuk Umum Pengisian Bapak/Ibu (Responden) diharapkan: 1. Menjawab pertanyaan yang tersedia dengan memberi tanda checklist ( ) pada setiap kolom yang disediakan. 2. Semua pertanyaan diisi dengan satu jawaban. 3. Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti. 1. Kuesioner Data Demografi 1. Usia:...tahun 2. Jenis kelamin: Laki-laki Perempuan 3. Status: Belum menikah Menikah Janda/duda 4. Agama: Islam Kristen Hindu Budha 5. Suku: Batak Minang Jawa Melayu

5 6. Pendidikan: 7. Pekerjaan 8. Penghasilan SD SMP SMA Perguruan tinggi PNS/TNI/POLRI Pegawai BUMN Pegawai swasta Wiraswasta Dll.. > Rp Rp >Rp Lembar Kuesioner Tindakan Perawat dalam Pencegahan Infeksi Saluran Kemih pada Pasien yang Terpasang Kateter Petunjuk pengisian: Tuliskan tanda ceklist ( pada kotak) Bagian ini menanyakan tentang tindakan perawat dalam pencegahan infeksi pasien yang terpasang kateter. Isilah pernyataan berikut dengan sebenar-benarnya. Berikan tanda ( ) pada kolom Ya (jika perawat melakukannya) atau Tidak ( jika perawat tidak melakukannya).

6 No Pernyataan Ya Tidak 1. Perawat mencuci tangan ketika beralih dari pasien yang satu ke pasien lainnya saat memberikan perawatan. 2. Perawat mencuci tangan sebelum dan sesudah memberikan perawatan keteter. 3. Perawat membersihkan daerah sekitar lubang uretra saat membersihkan selang kateter. 4. Saat membersihkan Perawat tidak melakukan gerakan yang membuat kateter bergerak maju mundur. 5. Perawat membersihkan kateter urine 2 kali sehari. 6. Perawat tidak melepaskan kateter dari selangnya saat mengambil sampel urine. 7. Perawat tidak melepaskan kateter dari selangnya saat memindahkan atau mengubah posisi klien. 8. Perawat mengosongkan kantung urin setiap 8 jam sekali atau lebih sering jika volume urin besar. 9. Perawat melakukan desinfeksi pada klep (katup drainase) sebelum dan sesudah mengosongkan kantung penampung urine. 10. Perawat tidak menyambungkan langsung selang drainase yang terlepas dari sistem. 11. Perawat menyambung selang drainase yang terlepas dengan tidak memegangnya langsung pada bagian ujung kateter atau selang. 12. Perawat mengganti kateter seminggu sekali. 13. Perawat mengganti selang drainase jika aliran urine tersumbat. 14. Perawat mengganti selang drainase jika terdapat kebocoran pada persambungan antara selang dengan kateter. 15. Perawat meletakkan kantung penampung urin pada tempat yang lebih rendah dari posisi kandung kemih. 16. Perawat tidak membiarkan selang urin dalam posisi tertekuk atau terjepit. 17. Perawat mengukur dan mencatat haluaran urin setiap 8 jam atau ekstra jika perlu. 18. Perawat memantau dan mencatat karakter urin yang tertampung pada kantung urin. 19. Perawat mengajarkan pada klien tentang cara berbaring yang tepat di tempat tidur dengan terpasangnya kateter. 20. Perawat mengajarkan keluarga tentang cara membersihkan daerah kemaluan yang dimulai dari depan lalu ke arah belakang (anus). 21. Perawat menginformasikan pada klien untuk tidak menarik kateternya atau melakukan gerakan yang mengakibatkan kateter tertarik.

7 22. Perawat menginformasikan pada klien untuk tidak berbaring diatas selang. 23. Perawat menganjurkan klien untuk minum sekurangkurangnya 8-12 gelas perhari (kecuali ada kontra indikasi)

8 Daftar Riwayat Hidup Nama : Sri Wulandari S. Tempat/tanggal lahir : Lhokseumawe/ 06 Februari 1984 Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Komplek Marelan Indah Jl. Sumbawa III No. 83 Marelan Medan Riwayat Pendidikan : SD Negeri Medan SMP Negeri 1 Medan SMU Negeri 1 Medan D3 Keperawatan USU Medan S1 Keperwatan USU Medan