LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN. Saya Wan Asta Triana adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan USU

Transkripsi

1 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN Saya Wan Asta Triana adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan USU Medan, yang sedang melakukan penelitian dengan judul Pengetahuan dan sikap wanita menikah tentang pemeriksaan Pap Smear di Kelurahan Purnama Kecamatan Dumai Barat Tahun Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan Tugas Akhir Pendidikan Sarjana Keperawatan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengetahuan dan sikap wanita menikah tentang pemeriksaan Pap Smear di Kelurahan Purnama Kecamatan Dumai Barat. Adapun manfaat dari penelitian ini nantinya adalah bagi pelayanan keperawatan sebagai Sebagai informasi yang dapat meningkatkan pengetahuan, pelayanan dan pendidikan kesehatan tentang pemeriksaan Pap Smear, bagi pendidikan keperawatan untuk mengetahui aplikasi teori yang diperoleh dari institusi dengan kondisi di masyarakat tentang perilaku wanita menikah tentang pemriksaan Pap Smear serta dapat digunakan sebagia bahan pustaka untuk penelitian selanjutnya. Penelitian ini juga dapat memberikan keuntungan kepada ibu-ibu di Kelurahan Purnama Kecamatan Dumai Barat tentang pemeriksaan Pap Smear untuk mencegah resiko kanker serviks pada wanita. Pengumpulan data dalam penelitian ini akan dilakukan melalui beberapa tahapan. Pertama saya akan menjelaskan kepada saudara tentang hak-hak sebagai responden sebelum pengisian kuesioner dilaksanakan, jika saudara menyetujui

2 permohonan kuesioner selanjutnya saya akan memberikan informed consent (lembar persetujuan menjadi responden) untuk ditandatangani, saya akan menjelaskan cara pengisian kuesioner dan akan memberikan waktu dan mendampingi saudara dalam mengisi kuesioner. Saya mengharapkan kesediaan saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Partisipasi saudara bersifat sukarela dan saudara berhak untuk menolak menjadi responden tanpa sanksi apapun. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas maupun pendapat yang saudara berikan, dan informasi yang didapat hanya digunakan untuk kepentingan penelitian ini saja. Demikian lembar penjelasan ini saya buat, atas partisipasinya saya ucapkan terima kasih. Medan, Juli 2013 Peneliti Wan Asta Triana

3 Lampiran2 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Pengetahuan dan Sikap Wanita Menikah Tentang Pemeriksaan Pap Smear di Kelurahan Purnama Kecamatan Dumai Barat Tahun 2013 Oleh Wan Asta Triana Saya adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian dengan tujuan mengetahui Pengetahuan dan sikap wanita menikah tentang pemeriksaan Pap Smear di Kelurahan Purnama Kecamatan Dumai Barat. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas skripsi di Fakultas Keperawatan Medan. Saya mengharapkan kesediaan Ibu mengisi kuesioner dengan jujur tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Partisipasi Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga bebas untuk menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Identitas Ibu dan semua informasi yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk penelitian ini. Jika Ibu bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, silahkan Ibu menandatangani formulir persetujuan ini. Terima kasih atas partisipasi Ibu dalam penelitian ini. Dumai, 2013 Peneliti Responden (Wan Asta Triana ) ( )

4 Lampiran 3 INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA (KUESIONER) Petunjuk Pengisian : 1. Bacalah setiap pertanyaan dan alternatif jawaban dengan baik 2. Silang dan isilah salah satu jawaban yang paling benar 3. Mohon anda periksa kembali semua pertanyaan apakah sudah diisi dengan benar 4. Pertanyaan yang telah diisi lengkap, mohon dikembalikan kepada peneliti A. DATA DEMOGRAFI 1. Umur anda saat ini :...Tahun 2. Pendidikan : SD SMP SMA Perguruan Tinggi 3. Pekerjaan :Tidak Bekerja Wiraswasta Petani PNS 4. Pendapatan perbulan : < Rp ,- Rp ,- Rp Rp. > ,- 5. Sumber Informasi tentang Pap Smear : Tenaga Kesehatan Tetangga Media cetak/elektronik Tidak pernah mendengar B. Pengetahuan Petunjuk : Pilihlah salah satu pernyataan dibawah ini dengan benar. 1. Pemeriksaan Pap Smear adalah a. Pemeriksaan pada serviks (mulut rahim) b. Pemeriksaan pada vagina c. Tidak tahu

5 2. Manfaat pemeriksaan Pap Smear pada wanita menikah atau yang sudah berhubungan seksual adalah a. Untuk melihat keadaan otot vagina b. Untuk melihat adanya infeksi c. Tidak tahu 3. Yang wajib melakukan pemeriksaan Pap Smear adalah a. Wanita menikah atau sudah berhubungan seksual b. Wanita yang belum menikah atau wanita tidak memiliki suami c. Tidak tahu 4. PemeriksaanPap Smear pada wanita yang sudah menikah atau berhubungan seksual sebaiknya dilakukan a. Setahun sekali b. 3 tahun sekali c. Tidak tahu 5. Pada wanita yang sudah menikah atau berhubungan seksual usia sebaiknya dilakukan dalam periode waktu a. Setahun sekali b. 2 tahun sekali c. Tidak tahu 6. Pada wanita umur 70 tahun dan mendapatkan hasil negatif tidak perlu melakukan pemeriksaan Pap Smear a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu 7. Wanita yang tidak memiliki suami atau pasangan tidak perlu melakukan pemeriksaan Pap Smear a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu 8. Syarat untuk melakukan pemeriksaan Pap smear salah satunya adalah a. Diluar menstruasi b. Pada saat menstruasi c. Tidak tahu 9. Pemeriksaan Pap Smear memerlukan biaya yang tidak murah a. Ya b. Tidak tahu c. Tidak 10. Tempatmelakukan pemeriksaan Pap smear adalah a. Tidak tahu b. Di mana saja c. Di rumah sakit

6 A. Sikap Petunjuk Pengisian : Beri tanda check list ( ) sesuai dengan pernyataan STS : Sangat Tidak setuju TS : Tidak Setuju S : Setuju SS : Sangat setuju NO PERNYATAAN STS TS S SS 1. Saya akan melakukan pemeriksaan Pap Smear setelah saya menikah 2. Saya harus melakukan pencegahan dengan melakukan pemeriksaan Pap Smear sebelum saya terkena kanker serviks 3. Saya tidak mau melakukan pemeriksaan Pap Smear karena memerlukan biaya yang mahal 4. Saya yang sudah tidak memiliki suami tetapi mempunyai anak tetap melakukan pemeriksaan Pap smear 5. Saya tidak mau melakukan pemeriksaan Pap Smear karena menyangkut bagian sensitif perempuan 6. Apabila saya menikah dengan usia muda (18 tahun) wajib melakukan Pap smear 7. Saya tidak mau melakukan pemeriksaan Pap smear dengan dokter yang tidak ahli 8. Saya melakukan pemeriksaan Pap Smear apabila sudah terkena kanker serviks 9. Saya yang sudah melakukan pemeriksaan Pap Smear dan hasilnya negatif maka saya tidak perlu untuk melakukan pemeriksaan Pap Smear kembali 10. Saya tidak mau melakukan Pap Smear karena rumah sakit jauh dari tempat tinggal saya

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21 Lampiran 6 Tansaksi Dana Persiapan Proposal sampai sidang skripsi - Biaya Survey Awal Rp ,- - Biaya kertas print proposal Rp ,- - Fotokopi sumber-sumber tinjauan pustaka Rp ,- - Biaya internet Rp ,- - Transportasi Rp ,- - Perbanyak proposal dan penjilidan Rp ,- - Konsumsi saat sidang proposal Rp ,- - Biaya perbanyak kuesioner Rp ,- - Biaya transportasi Rp ,- - Biaya administrasi surat Rp ,- - Biaya print skripsi dan perbaikan Rp Biaya perbanyak skripsi Rp ,- Rp ,-

22 Lampiran 7 Daftar Riwayat Hidup Nama :Wan Asta Triana Tempat Tanggal Lahir : Bengkalis, 01 Mei 1987 Jenis Kelamin Agama Alamat : Perempuan : Islam : Jl. Kenanga Sari, Setia Budi-Medan No Telepon/Hp : Orangtua (Ayah) Orangtua (Ibu) : Wan Rahzain (Alm) : Wan Arenneri Riwayat Pendidikan : 1. Tahun :SDN 009 Bengkalis, Riau 2. Tahun :SLTPN 01 Bengkalis, Riau 3. Tahun :SMAN 01 Bengkalis, Riau 4. Tahun :Akper Sri Bunga Tanjung Dumai, Riau 5. Tahun Sekarang: Mahasiswa S1 Keperawatan ekstensi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara