BAB III TINJAUAN KASUS

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS 1. Pengkajian Pada bab ini penulis melakukan pengkajian pada tanggal 23 Februari 2010 jam WIB, dan memperoleh data dari catatan keperawatan dan catatan medis serta wawancara dengan keluarga dan pasien. 1. Biodata Identitas pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Suku bangsa Status perkawinan Pendidikan Alamat : Tn. D : 17 tahun : Laki-laki : Islam : Pelajar : Jawa : Belum kawin : SMA : Semarang No. Register : Diagnosa Medis Tanggal masuk : CKD : 15 Februari 2010 pukul : WIB Tanggal pengkajian : 23 Februari 2010

2 Identitas penanggung jawab Nama Umur Pekerjaan Agama Jenis kelamin Alamat : Tn. L : 45 tahun : PNS : Islam : Laki-laki : Semarang Hub dengan pasien : Ayah 2. Riwayat Kesehatan 3. Keluhan utama Klien menyatakan nyeri area pinggang dengan skala 6, seperti terbakar, nyeri datang ketika akan tidur malam dan sewaktu-waktu dengan tiba-tiba dan lamanya tidak tentu kadang lama kadang tidak dan klien tidak ingat berapa lama waktunya, nyerinya berkurang apabila dipijat area pinggang dengan pelan-pelan. 4. Riwayat penyakit sekarang Keluarga klien menyatakan bahwa klien mengalami nyeri perut bawah sebelah kiri yang tak tertahankan sejak 3 minggu yang lalu dan klien di bawa ke puskesmas terdekat, setelah diperiksa maka klien dirujuk ke RS Roemani Muhammadiyah semarang dengan diagnosa medis gagal ginjal kronik. Di RS Roemani Muhammadiyah Semarang klien mendapat terapi cuci darah sebanyak 4 kali yaitu pada hari sabtu

3 tanggal 3 Februari 2010, selasa tanggal 16 Februari 2010, jum at tanggal 19 Februari 2010, selasa 23 Februari 2010 dan rencana hemodialisa pada hari sabtu tanggal 27 Februari Riwayat kesehatan dahulu Klien dan keluarga klien menyatakan bahwa tidak mempunyai riwayat penyakit seperti yang di derita oleh klien yaitu gagal ginjal kronik dan penyakit penyertanya. 6. Riwayat kesehatan keluarga Klien menyatakan bahwa tidak ada keluarganya yang menderita penyakit yang sama dengan klien, juga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi maupun diabetes mellitus, penyakit jantung maupun penyakit ginjal. 7. Pengkajian pola kesehatan fungsional 1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Keluarga klien menyatakan apabila klien sakit selalu diperiksakan ke Puskesmas terdekat. Apabila sakit juga keluarga memberikan obat tradisional buatan sendiri yang di percaya dapat menyembuhkan penyakit yang di deritanya. 2) Pola nutrisi dan metabolik Pada waktu dirumah pola makan klien tidak teratur dan kadang klien masih makan makanan yang dilarang seperti pedas dan asam. Klien sebelumnya lebih suka minum minuman yang berenergi seperti ekstra joss, klien juga menyatakan bahwa dahulu

4 klien biasa minum ± 1500 cc dalam sehari dan air minumya yang biasa diminum keluarganya adalah air isi ulang biasa. Setelah masuk RS pola makan dan porsi makan klien telah diatur oleh ahli gizi RS, klen juga hanya minum dan makan yang telah disarankan, klien hanya menghabiskan makanannya setengah porsi saja dengan minum air putih yang di batasi. 3) Pola eliminasi Pola BAB klien selama sakit baru 2 kali dengan di atas tempat tidur menggunakan pispot karena kondisi klien masih lemas, sedangkan dalam pemantauan urine maka klien dipasang selang kateter. Sebelum di pasang kateter klien menyatakan kalau BAK terasa sakit dan keluar hanya sedikit-sedikit. Klien menyatakan kulitnya terasa kering dan bibirnya terkelupas dengan sedikit berdarah, dan tubuhnya terasa gatal-gatal. Di RS klien terlihat lebih banyak meludah. 4) Pola aktivitas dan latihan Dengan keadaan yang dialami oleh klien yaitu klien lebih banyak tiduran di atas tempat tidur, klien juga dianjurkan untuk mobilisasi ringan diatas tempat tidur yaitu latihan miring ke kanan dan ke kiri, menggerak-gerakkan telapak tangan dan kaki.

5 5) Pola istirahat dan tidur Klien lebih banyak tiduran karena klien menyatakan merasa pusing dan lemas. 6) Pola persepsi sensori dan kognitif Dalam penglihatannya telah terganggu, klien menggunakan alat bantu penglihatan yaitu kaca mata (-11/2) pada waktu membaca sedangkan pendengaran klien masih optimal dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran. 7) Persepsi diri dan konsep diri Klien saat ini yang difikirkan adalah supaya cepat sembuh dan cepat pulang supaya bisa berkumpul dengan keluarga di rumah, karena penyakit yang di deritanya maka klien harus di rawat di RS sampai dinyatakan sembuh. Klien menyatakan jika sudah pulang dari RS klien ingin cepat-cepat masuk sekolah lagi dan berkumpul dengan teman-temannya. Klien juga menyatakan merasa malu dengan keadaan yang dideritanya dan bertanya kok tidak sembuh-sembuh. Keluarga klien menyatakan bahwa anaknya merupakan anak yang agak pendiam. 8) Pola reproduksi dan seksual Klien belum menikah.

6 9) Pola hubungan dengan orang lain Dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari klien lebih banyak dibantu oleh ibunya, dengan pasien dan keluarga yang lain klien tidak mengenalnya dan hanya menyapanya jika bertemu. 10) Pola mekanisme koping Dalam pengambilan keputusan yang masalah-masalah kecil terkat dengan dirinya klien sudah mulai belajar untuk memutuskannya sendiri tetapi untuk keputusan yang menyangkut keluarganya dan terkait dengan kesehatannya lebih di dominasi oleh ayahnya. 11) Pola nilai kepercayaan Klien menyatakan bahwa pengobatan yang dijalaninya tidak bertentangan dengan kebudayaan yang dianut klien dan dibuktikan dengan klien mau mengikuti program cuci darah/ hemodialisa, klien beragama islam dan kegiatan ibadahnya terganggu karena sakit. 8. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan umum : klien tampak lemah dan kesakitan 2) Tingkat kesadaran : compos mentis, GCS : 15 3) Pengukuran antropometri : BB : 50 kg, TB : 160 cm. 4) Tanda-tanda vital Tekanan darah Suhu tubuh : 140/80 mmhg : 37 0 C

7 Pernapasan Nadi : 32 x/ menit : 88 x/ menit 5) Kepala : bentuk mesocepal, tidak ada luka a) Rambut : warna hitam, berketombe, rontok, tidak ada kutu, dikeramas 2 kali seminggu. b) Mata: masih bisa melihat dengan sempurna dengan bantuan kaca mata, konjungtiva anemis, tidak ada secret, sclera tidak ikterik. c) Hidung : Terlihat bersih, tidak ada secret, tidak epistaksis, tidak ada pembesaran polip, terdapat nafas cuping hidung, tidak ada pembengkakan, menggunakan alat bantu pernapasan yaitu denga selang kanul. d) Telinga : kemampuan mendengar masih bagus, tidak ada gangguan dalam pendengaran, tidak ada secret, tidak ada pembengkakan, tidak menggunakan alat bantu dengar. e) Mulut : selaput mukosa kering, kebersihan gusi dan gigi kurang baik dengan masih terdapat bau mulut, bibir kering, dan terkelupas dengan sedikit berdarah, tidak ada lesi. 6) Leher dan tenggorok Posisi trakea simetris, terdapat nyeri telan jika makan makanan yang agak keras, tidak ada pembesaran vena jugularis.

8 7) Dada dan thoraks Bentuk dada simetris dengan pergerakan dada yang sama, tidak ada kelainan atau luka. 8) Paru a) Inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada b) Perkusi : sonor di lobus atas, melemah di lobus bawah c) Palpasi : vremitus kanan = kiri yaitu positif di lobus atas dan negatif di lobus bawah d) Auskultasi : vesikuler di lobus atas dan krekels di lobus bawah. 9) Jantung a) Inspeksi : iktus kordis tidak tampak b) Perkusi : redup c) Palpasi : ictus kordis tidak teraba d) Auskultasi : bunyi jantung 1, 2 normal 10) Abdomen a) Inspeksi : perut cembung b) Auskultasi : bising usus 10 x/ menit c) Perkusi : timpani d) Palpasi : tidak ada pembesaran hepar 11) Genital : Kebersihan daerah genital bersih, tidak ada luka, klien terpasang urine kateter.

9 12) Ekstremitas : Kuku pendek dan bersih, terdapat pitting edema, kapitally refill 3 detik, tangan kanan terpasang infus, tangan kiri terdapat bekas luka atau insisi HD. Kuku kusam, tipis dan rapuh. 13) Kulit : kebersihan kulit pasien terjaga, kering, berkeringat, kapitally refill 3 detik, tidak hiper pigmentasi, memar pada siku tangan kiri bekas tusukan jarum ketika mengambil sempel darah, memar area paha kanan bekas tusukan jarum akses hemodialisa, pruritus Pemeriksaan penunjang 1) Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 23 Februari 2010 No Jenis Hasil Satuan Nilai normal pemeriksaan 1 Hematologi a. Hemoglobin 11,7 g/dl 13,0 18,0 b. Leukosit 8,900 / mm 3 4,000 11,000 c. Trombosit / mm d. Hematokrit 34,7 % e. Eosinofil 2,6 % 0 5 f. Basofil 0,5 % 0 2 g. N. segmen 71,3 % h. Limfosit 16,8 % i. Monosit 8,8 % 2 8 j. LED 30 mm/jam 0 10 k. Eritrosit 4,11 jt/ul 4,5 6,5 l. MCV 84 fl m. MCH 28 pg n. MCHC 34 % Kimia klinik Ureum 194 mg/dl Kreatinin 13,8 mg/dl 0,7 1,36 ph 7,33 7,35 7,45 pco 2 20 mmhg po mmhg HCO 3 10,5 mmol/l 18 23

10 Albumin 2,5 gr/dl 3,4 5,1 3 Elektrolit Kalium 3,4 mmol/l 3,5 5,3 Natrium 131 mmol/l Klorida 99 mmol/l Kalsium 6,1 mmol/l 8,6-10,3 2) Pemeriksaan Radiologi a) USG abdomen tanggal 17 Februari 2010 Hepar : tak membesar dan billier tidak membesar. Liean : membesar 112 mm, homogen, nodul (-). Esica fallea : tidak tampak kelainan Pancreas : tidak ada kelainan. Vesika urinaria : mukosa menelah, batu (-). Ren Dx-sn : mengecil, cortex hyperechoic, batas korteks sinus tidak jelas, p. c. s tak melebar, batu (-). Kesan: Hidronefrosis dupleks dan efusi pleura dupleks. b) Foto thoraks tanggal 16 februari Kesan: suspeks kardiomegali dan efusi pleura dupleks. 3) Diet yang diperoleh Diet lunak dengan rendah protein dan tinggi karbohidrat. 4) Therapy Infus EAS/martos I/II 20 tetes/menit Hemobion 1x1 Asam Folac 1x1 Norvask 1x10 mg

11 Olmetec 1x20 mg Valin k/p 5 mg IV Baquinor 2x500 mg 2. Pengelompokan data Dari pengkajian yang dilakukan, penulis mendapat beberapa data baik subyektif maupun obyektif. Dari data-data tersebut penulis kelompokkan untuk memudahkan dalam membuat analisa data, pengelompokan data tersebut adalah : Hari No tanggal 1 Selasa, 23 Feb WIB Pengelompokan data DS : a. Klien menyatakan nyeri diarea pinggang dengan skala nyeri 6, kadang sakit sampai tak tertahankan seperti terbakar, nyeri datang ketika mau tidur malam dan sewaktu-waktu dengan tiba-tiba dengan nyeri hilang timbul. b. Klien mengalami mual dan muntah 3 x. c. Klien menyatakan tidak nafsu makan. d. Pada waktu sebelum dipasang kateter buang air kecil klien menyatakan hanya sedikit-sedikit dan kadang terasa sakit. e. Kaki dan seluruh tubuh terasa lemas. f. Tidak bisa tidur nyenyak karena terasa nyeri area pinggang. g. Gatal-gatal di tubuh h. Klien menyatakan bibirnya terasa kering dan pecah-pecah. paraf

12 i. Klien menyatakan makanannya tidak enak dan terasa pahit. j. Klien merasa berdebar-debar. k. Klien menyatakan sesak. DO : a. Klien lebih banyak tiduran dan tampak merintik kesakitan. b. Klien makan hanya habis ¼ porsi. c. Tanda-tanda vital: tekanan darah 140/80 mmhg, suhu tubuh 37 0 C, respiratory rate 32 x/ menit, pernapasan dalam dan teratur, nadi 88 x/ menit, lemah dan teratur. d. Konjungtiva anemis dan sclera ikterik. e. Edema ekstremitas bawah (di kedua kakinya). f. Bibir kering dan pecah-pecah dan terkelupas dengan sedikit berdarah. g. Taktil fremitus negatif di lobus bawah pada paru kanan dan kiri, auskultasi dada krekels di lobus bawah, vesikuler di lobus atas, perkusi dada sonor di lobus atas dan melemah di lobus bawah. h. Capitally refill lebih dari 3 detik, kuku kusam, rapuh dan tipis. i. IWL = 15 x 50 x 7 24 = 218,75 j. BC = input-output = (minum+infus+obat) - (urine+iwl) = ( ) ( ,75) = (655) (368,75) = 287,75

13 k. CCT = (140 x 50) : (72 x 13,8) = 7,04 l. Klien tampak menggaruk-garuk bagian tubuh yang gatal. m. Klien terpasang O 2 3 liter/menit dengan selang kanul. n. USG abdomen tanggal 17 Februari 2010, Kesan: Hidronefrosis dupleks dan efusi pleura dupleks. o. Foto thoraks tanggal 16 februari 2010, Kesan: suspeks kardiomegali dan efusi pleura dupleks. 3. Analisa Data No Data (DS dan DO) Problem Etiologi 1 DS : Klien menyatakan, pada waktu sebelum dipasang kateter buang Kelebihan volume cairan Penurunan fungsi ginjal. air kecil klien menyatakan hanya sedikit-sedikit dan kadang terasa sakit. DO : a. Tanda-tanda vital: tekanan darah 140/80 mmhg, suhu tubuh 37 0 C, respiratory rate 32 x/menit, pernapasan dalam dan teratur, nadi 88 x/menit, lemah dan teratur. b. Edema ekstremitas bawah (dikedua kakinya) c. Taktil fremitus negatif di lobus bawah pada paru kanan dan

14 kiri, auskultasi dada krekels di lobus bawah, vesikuler di lobus atas, perkusi dada sonor di lobus atas dan melemah di lobus bawah. d. Capitally refill lebih dari 3 detik, kuku kusam, rapuh dan tipis. e. IWL : 218, 75 f. BC : g. CCT : 6, 18 h. USG abdomen tanggal 17 Februari 2010, Kesan: Hidronefrosis dupleks dan efusi pleura dupleks. i. Foto thoraks tanggal 16 februari 2010, Kesan: suspeks kardiomegali dan efusi pleura. 2 DS : a. Klien menyatakan nyeri di perut bawah sebelah kiri, kadang sakit sampai tak tertahankan seperti terbakar, nyeri datang ketika mau tidur malam dan sewaktuwaktu dengan tiba-tiba dengan nyeri hilang timbul. b. Tidak bisa tidur nyenyak karena terasa nyeri area pinggang. DO : a. Klien lebih banyak tiduran dan tampak merintik kesakitan. b. Tanda-tanda vital: tekanan Gangguan rasa nyaman: nyeri Penekanan jaringan sekunder terhadap hidronefrosis.

15 darah 140/80 mmhg, suhu tubuh 37 0 C, respiratory rate 32 x/menit, pernapasan dalam dan teratur, nadi 88 x/menit, lemah dan teratur. c. USG abdomen tanggal 17 Februari 2010, Kesan: Hidronefrosis dupleks dan efusi pleura dupleks. 3 DS : a. Klien mengalami mual dan muntah 3 x. b. Klien menyatakan tidak nafsu makan. c. Kaki dan seluruh tubuh terasa lemas. d. Klien menyatakan bibirnya terasa kering dan pecah-pecah. e. Klien menyatakan makanannya tidak enak dan terasa pahit. DO : a. Klien makan hanya habis ¼ porsi. b. Tanda-tanda vital: tekanan darah 140/80 mmhg, suhu tubuh 37 0 C, respiratory rate 32 x/menit, pernapasan dalam dan teratur, nadi 88 x/menit, lemah dan teratur. c. Konjungtiva anemis dan sclera Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Intake nutrisi in adekuat, sekunder terhadap mual, muntah dan anoreksia

16 ikterik. d. Bibir kering dan pecah-pecah, terkelupas, sedikit berdarah. 4 DS: a. Klien merasa berdebar-debar. b. Klien menyatakan sesak. c. Seluruh tubuh terasa lemas DO: a. Tanda-tanda vital: tekanan darah 140/80 mmhg, suhu tubuh 37 0 C, respiratory rate 32 x/menit, pernapasan dalam dan teratur, nadi 88 x/menit, lemah dan teratur. b. Klien terpasang O 2 3 liter/menit dengan selang kanul. Resiko penurunan curah jantung Kelebihan cairan dan hiperkalsemi sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal.

17 4. PATHWAYS KEPERAWATAN Minuman energi drink berkepanjangan Zat toksik Tertimbun ginjal GFR turun CKD Hidronefrosis Penurunan fungsi ekresi ginjal Retensi Na & H 2 O Sekresi kalium menurun Sekresi eritropoitin turun Sindrom uremia CES meningkat hiperkalemia Produksi Hb turun HCO 3 - Tek. kapiler naik Vol. interstisial naik Gg. Penghantaran kelistrikan jantung oksihemoglobin turun asidosis Mual, muntah Edema Kelebihan volume cairan disritmia Peningkatan preload Suplai O 2 jaringan turun Anaerob Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Resiko penurunan COP Peningkatan beban jantung Peningkatan asam laktat Gg. Rasa nyaman nyeri

18 5. Diagnosa Keperawatan Setelah penulis melakukan pengkajian dan analisa data pada Tn. D tanggal 23 Februari 2010, muncul 4 diagnosa keperawatan, yaitu: 1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal. 2. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan Penekanan jaringan sekunder terhadap hidronefrosis. 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Intake nutrisi in adekuat, sekunder terhadap mual, muntah dan anoreksia. 4. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan Kelebihan cairan dan hiperkalsemi sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal.

19 6. Intervensi Keperawatan No Dignosa keperawatan 1 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal 2 Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan Penekanan jaringan sekunder Tujuan Kriteria hasil Intervensi Setelah dilakukan Berat badan stabil. a. Ukur balance cairan. tindakan Nilai laboratorium dalam b. Timbang berat badan setiap hari. keperawatan batas normal (natrium c. Kaji adanya edema. selama 3x24 jam mmol/l, albumin 3,4-5 gr/dl). d. Auskultasi bunyi jantung dan paru. terjadi penurunan Keseimbangan cairan stabil. e. Batasi cairan sesuai indikasi(iwl+ kelebihan cairan Berat jenis urin normal output urine). (edema). Tanda-tanda vital dalam batas f. Kolaborasikan pemeriksaan normal: TD: 120/80 mmhg. laboratorium (albumin, natrium) g. Tidak ada edema. Kolaborasikan pemberian obat diuretic(olmetec 1x20 mg, Valin k/p Berkurangnya kekeringan pada membran mukosa mulut. 5 mg IV, Baquinor 2x500 mg). Setelah dilakukan Klien terlihat rileks. 1) Teliti keluhan nyeri, catat tindakan Klien menyatakan nyeri intensitasnya dengan skala 0-10, keperawatan berkutang dengan skala nyeri karakteristiknya, lokasinya, lamanya, selama 3x24 jam 3. faktor-faktor yang memperburuk atau klien menyatakan Klien tidak gelisah. meredakan nyeri.

20 terhadap hidronefrosis. 3 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake inadekuat, mual, muntah, anoreksia. nyeri berkurang. Klien menunjukkan perilaku terarah atau berhati-hati. Tanda-tanda vital dalam batas normal, tekanan darah 120/80 mmhg, nadi x/menit, RR x/menit. Setelah dilakukan Nilai laboratorium dalam tindakan batas normal (albumin 3,4-5 keperawatan gr/dl, Hb gr%). selama 2x24 jam Keadaan fisik tidak lemah. kebutuhan nutrisi Klien menyatakan nafsu klien terpenuhi. makannya meningkat dan menghabiskan porsi makannya. Konjungtiva tidak anemis. Turgor kulit baik, mukosa lembab. 2) Kaji perilaku mengurangi nyeri. 3) Berikan relaksasi dan distraksi(latihan nafas dalam). 4) Berikan kompres dingin pada area nyeri(pinggang). 5) Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman. a. Awasi intake makanan. b. Perhatikan adanya mual dan muntah. c. Anjurkan klien untuk tetap melakukan perawatan mulut. d. Kolaborasikan pemeriksaan labolatorium (albumin, Hb). e. Kolaborasikan pemberian anti emetik(asam folat 3x1 tablet). f. Kolaborasikan dalam pemberian Hemobion 1x1. g. Kolaborasikan dengan dengan ahli gizi dalam pemberian diet klien yaitu

21 pemberian diet rendah protein dan 4 Resiko penurunan Setelah dilakukan Akral hangat. tinggi karbohidrat. a. Auskultasi dan evaluasi bunyi curah jantung berhubungan dengan Kelebihan cairan dan hiperkalsemi sekunder. tindakan keperawatan selama 2x24 jam curah jantung dapat dipertahankan. Capitally refill kurang dari 3 detik. Nilai laboratorium dalam batas normal(hb gr%) Tanda-tanda vital stabil: TD: 120/80 mmhg, nadi: x/ menit jantung dan paru. b. Kaji tingkat aktivitas dan respons terhadap aktivitas. c. Awasi pemeriksaan laboratorium misalnya elektrolit dan urea. d. Berikan obat anti hipertensi sesuai dengan indikasi yaitu Norvask 1x10 mg. e. Kolaborasikan pemeriksaan labolatorium (albumin, Hb).

22 7. Implementasi Hari / tanggal No. Dx Implementasi Respon Pasien Selasa 1, 2, Monitor ku S : Pasien mengatakan 23 Februari 3,4 pasien badannya terasa 2010 lemah O: Pasien bedras di tempat tidur 1, 2, Mengukur TTV S : , 4 O: TD : 140/80 mmhg N : 88 x/mnt RR : 32 x/mnt S : 37 o C Kolaborasikan S : - pemberian obat O: obat telah diminum. diuretic(olmete c 1x20 mg, Valin 5 mg IV, Baquinor 2x500 mg). 1 Mengkaji S : Pasien menyatakan edema bertambah gemuk. O: Edema ekstremitas bawah (di kedua kakinya). 1, 4 Mengauskultasi S : Klien menyatakan bunyi paru dan agak sesak. jantung O: tidak ada kardiak mur-mur, auskultasi dada krekels di lobus bawah, vesikuler di lobus atas paru kanan TTD

23 Menganjurkan klien untuk membatasi minumnya yaitu dengan menghitung kebutuhan minum berupa IWL+output urine Kaji tingkat aktivitas dan respons terhadap aktivitas. 2 Meneliti keluhan nyeri, mencatat intensitasnya, karakteristiknya, lokasinya, lamanya dan faktor yang memperburuk dan faktor yang meredakan nyeri serta mengobservasi tanda-tanda non verbal, mengoservasi dan kiri. S : Klien menyatakan mau membatasi minumnya. O: Edema ekstremitas bawah (di kedua kakinya). S : Klien menyatakan malas untuk jalanjalan. O: klien terlihat lebih banyak tiduran. S: klien menyatakan nyeri dengan skala 5 di area pinggang yang datang denga tiba-tiba, nyeri akan sedikit berkurang jika dipijat dengan pelan. O: klien terlihat agak tegang, cemas dan merintih kesakitan, klien sering berganti posisi yaitu duduk, tidur telentang, miring kanan kiri, klien meminta di pijat pada area pinggang dan

24 perilaku menurunkan nyeri klien Kaji perilaku mengurangi nyeri Berikan relaksasi dan distraksi(latihan nafas dalam) dan berikan kompres dingin pada area nyeri(pinggang) Menghitung IWL dan balance cairan Rabu, 1, 2, Mengukur TTV 24 Februari , 4 Pasien Mengkolabo rasikan dengan dengan ahli gizi dalam pemberian terlihat keluarganya memijat area tersebut dengan pelan. S : klien menyatakan lebih suka memegangi dan meremas-remas daerah yang sakit. O : klien terlihat meremas-remas derah pinggang yang sakit. S : klien menyatakan mau memperagakannya. O : klien ikut mendemonstrasikan yang telah diajarkan. S : - O: IWL : 218,75 BC : S : - O: TD : 140/80 mmhg N : 88 x/menit S : 37 0 C RR : 28 x/menit S : klien menyatakan makan masih pahit. O: terlihat makanan ½ porsi habis

25 diet klien yaitu pemberian diet rendah protein dan tinggi karbohidrat. - Menganjurk an makan sedikitsedikit tapi sering Berikan obat anti hipertensi sesuai dengan indikasi yaitu Norvask 1x10 mg Kolaborasikan pemberian anti emetik(asam folat 3x1 tablet). S : - O: obat telah diminum. S : - O: obat telah diminum Menganjurkan klien untuk mencoba cara lain untuk mengurangi nyeri yaitu, kompres dingin pada area S : klien dan keluarga mau mencoba cara tersebut. O: -

26 pinggang. 2 Memberikan kompres dingin pada area pinggang dan meneliti keluhan nyeri. 3 Memperhatikan adanya mual, muntah Penkes tentang perawatan mulut. Kamis, Memberikan asam folat 1 tablet 3 Mengawasi intake makanan klien 1, 3, Mengkolaborasi 4 kan pemeriksaan laboratorium yaitu albumin, hemoglobin 1, 4 Mengauskultasi bunyi paru dan S : setelah dikompres klien menyatakan nyerinya berkurang dengan skala nyeri 5 O: klien terlihat agak rileks dan masih gelisah S : Pasien mengatakan agak mual tapi sudah tidak muntah O: klien terlihat sering meludah. S : Pasien mengatakan mau melakukan perawatan mulut O: klien terlihat mengikuti penkes dengan seksama. S : - O: telah diminum. S : - O: makan sudah habis ½ porsi S : - O: pemeriksaan laboratorium belum jadi S : Klien menyatakan agak sesak.

27 jantung 4 Mengkaji keluhan nyeri dada 4 Mengkaji status kesadaran dan mental klien 4 Mengkaji tingkat aktivitas pasien O: tidak ada kardiak mur-mur, auskultasi dada krekels di lobus bawah, vesikuler di lobus atas paru kanan dan kiri. S : Pasien mengatakan tidak nyeri dada O: - S : Pasien menjawab apa yang ditanya O: tingkat kesadaran kompos mentis S : Pasien mengatakan dapat berjalan dengan pelan dan untuk saat ini klien malas untuk jalan-jalan O: Pasien nampak 1, 2, Memantau tiduran S : , 4 tanda-tanda O: TD : 140/80 mmhg vital N : 80x/mnt R : 24 x/mnt S : 370C

28 5. Evaluasi Hari/ Tgl kamis 25 Februari kamis 25 Februari kamis 25 Februari kamis 25 No. Catatan Perkembangan Dx 1 S: Pasien mengatakan badannya terasa lemah O: Edema semua ekstremitas, edema periorbital, asites. A: Masalah belum teratasi P : Kaji dan pantau karakteristik edema, pantau tanda-tanda vital 2 S : klien menyatakan nyeri dengan skala 5 di area pinggang yang datang denga tiba-tiba, nyeri akan sedikit berkurang jika dipijat dengan pelan. O: klien terlihat agak tegang, cemas dan merintih kesakitan, klien sering berganti posisi yaitu duduk, tidur telentang, miring kanan kiri, klien meminta di pijat pada area pinggang dan terlihat keluarganya memijat area tersebut dengan pelan. A: Masalah belum teratasi P : Kaji karakteristik nyeri, pantau tandatanda vital 3 S : Pasien mengatakan agak mual tapi sudah tidak muntah O: klien terlihat sering meludah. A: Masalah teratasi sebagian P : Pantau tanda-tanda vital secara kontinue dan status nutrisi klien 4 S : Klien menyatakan agak sesak O: tidak ada kardiak mur-mur, auskultasi Paraf

29 Februari dada krekels di lobus bawah, vesikuler di lobus atas paru kanan dan kiri. A: Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi yang telah dilakukan dan kaji hasil laboratorium (kalium) jika sudah jadi.