PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Transkripsi

1 Lampiran. Persetujuan Menjadi Responden PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama :. Umur :. Alamat :. Setelah mendapatkan penjelasan tentang penelitian ini maka saya menyatakan bersedia berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh saudari Irianti mengenai Faktor-faktor yang Memengaruhi Kepatuhan Minum Obat Pada Penderita Kusta Di Kabupaten Pidie dan Kabupaten Pidie Jaya Provinsi Aceh Tahun 5. Saya menyadari sepenuhnya bahwa penelitian ini sangat bermanfaat untuk kepentingan ilmiah, indentitas responden digunakan hanya untuk keperluan penelitian dan akan dijaga kerahasiaannya. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sukarela tanpa ada paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sesuai keperluan. Peneliti,.5 Responden (Eka Sutrisna) ( ) 44

2 Lampiran. Kuesioner Penelitian FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI KEPATUHAN MINUM OBAT PENDERITA KUSTA DI KABUPATEN PIDIE DAN KABUPATEN PIDIE JAYA PROVINSI ACEH TAHUN 5 Nama Responden :. Kasus Kontrol Alamat Responden : Dusun/Lingkungan : Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten : Lamanya tinggal :. tahun Umur :. tahun Jenis Kelamin : laki-laki perempuan Status perkawainan : Berapa lama menderita kusta :. bulan Pendidikan :. Tidak Sekolah/Tidak Tamat SD. Tamat SD. Tamat SLTP 4. Tamat SLTA 5. Tamat D/S 45

3 Pekerjaan :. Petani. Nelayan 4. Buruh kebun. PNS 4. Pegawai swasta 5. Wiraswasta 6. Pedagang 7. Lain-lain, sebutkan Kepatuhan Minum Obat (diisi oleh peneliti dengan Melihat Register di Puskesmas dan Kartu Berobatnya). Tipe penyakit kusta bapak/ibu? a. PB b. MB. Lama minum obat untuk tipe PB (lihat buku register dan kartu berobat penderita)...bulan. Lama minum obat tipe MB (lihat buku register dan kartu berobat penderita)...bulan Pengetahuan Untuk pertanyaan berikut, beri tanda silang (X) jawaban yang dianggap paling benar.. Menurut bapak/ibu, bagaimana tanda awal dari penyakit kusta? a. Bercak hitam b. Benjol-benjol c. Ada pembengkakan d. Bercak putih atau kemerahan dikulit dan hilang rasa e. Tidak tahu. Menurut bapak/ibu, bagaimana cara penularan penyakit kusta? a. Melalui udara atau bersin b. Kontak yang lama dengan penderita c. Melalui tanah d. Bersentuhan sesaat dengan penderita e. Tidak tahu. Menurut bapak/ibu, bagaimana jika penderita teratur minum obat? a. Dapat kambuh lagi penyakit kustanya b. Dapat menularkan ke orang lain

4 c. Akan sembuh dan tidak menular lagi kepada orang lain d. Tidak dapat menyembuhkan penyakit kusta e. Tidak tahu 4. Menurut bapak/ibu, bagaimanakah aturan pengobatan pada tipe PB dan MB (multibasiler)? a. Tidak perlu rutin minum obat b. Boleh kapan saja ambil obat ke puskesmas bila telah habis. c. Rutin minum obat setiap hari selama bulan. d. Minum obat boleh lebih dari 8 bulan pengobatan. e. Tidak tahu 5. Menurut bapak/ibu, setelah minum obat apakah efek sampingnya? a. Warna kulit hitam, buang air kecil warna merah, gatal-gatal dan kemerahan pada kulit b. Benjolan pada kulit c. Penyakit bertambah parah d. Penyakit tidak sembuh e. Tidak tahu Sikap Untuk pertanyaan berikut, beri tanda silang (X) jawaban yang dianggap paling benar. 6. Penderita kusta harus minum obat setiap hari? 7. Penderita kusta sembuh dari penyakit kusta apabila kontrol berobat sesuai anjuran dari petugas kesehatan? 8. Penderita kusta yang minum obat sekali-kali penderita akan sembuh tanpa cacat

5 9. Penderita kusta harus diobati dan tidak perlu dirawat di rumah sakit c. Kurang k setuju. Penderita kusta yang mengalami efek samping pengobatan, maka minum obat tidak dihentikan. Penderita kusta yang mengalami gatal-gatal dan kemerah-merahan pada kulit merupakan reaksi yang tidak wajar dari pengobatan dan pengobatannya tidak harus dihentikan. Penderita kusta yang mengalami gangguan pencernaan berupa rasa nyeri, mual, muntah dan diare tetap melanjutkan pengobatan. Penderita kusta selama dalam pengobatan mengalami perubahan warna kulit menjadi kecoklatan, harus tetap melanjutkan pengobatan 4. Penderita kusta tidak menjadi sumber penularan kepada orang lain dengan cara rutin minum obat setiap hari sampai selesai waktu pengobatannya

6 5. Penderita kusta yang mengalami efek samping obat harus segera ke pelayanan kesehatan Kepercayaan Untuk pertanyaan berikut, beri tanda silang (X) jawaban yang dianggap paling benar. 6. Saya percaya penyakit kusta adalah penyakit kutukan tuhan? a. Percaya b. Kurang percaya c. Tidak percaya 7. Saya percaya penyakit kusta akibat guna-guna? a. Percaya b. Kurang percaya c. Tidak percaya 8. Saya percaya penyakit kusta merupakan penyakit yang disebabkan oleh kuman? a. Percaya b. Kurang percaya c. Tidak percaya 9. Saya percaya bila penderita minum obat secara teratur akan sembuh? a. Percaya b. Kurang percaya c. Tidak percaya. Saya percaya bahwa efek samping pengobatan akan dapat teratasi? a. Percaya b. Kurang percaya c. Tidak percaya. Saya percaya bahwa pengobatan kusta tidak dapat disembuhkan? a. Percaya b. Kurang percaya c. Tidak percaya

7 Keterjangkauan ke Pelayanan Kesehatan Untuk pertanyaan berikut, beri tanda silang (X) jawaban yang dianggap paling benar.. Apakah jarak ke pelayanan menjadi kendala untuk mengambil obat ke puskesmas?. Berapakah jarak yang ditempuh ke puskesmas? a. < 4 km b. > 4 km 4. Adakah sarana transportasi untuk sampai ke puskesmas? a. Ada ada 5. Berapa lama waktu yang ditempuh untuk sampai ke puskesmas? a. < menit b. > menit 6. Berapakah biaya yang dibutuhkan untuk sampai ke puskesmas? a. < 5. rupiah b. > 5 rupiah Dukungan Keluarga Untuk pertanyaan berikut, beri tanda silang (X) jawaban yang dianggap paling benar (Sering apabila selalu dilakukan keluarga, jarang apabila sekali-kali dilakukan keluarga dan tidak pernah bila tidak sekalipun dilakukan oleh keluarga terhadap kepatuhan minum obat penderita kusta). 7. Selama bapak/ibu menderita kusta apakah pernah dikucilkan oleh keluarga? Kalau ya, berapa sering bapak/ibu dikucilkan dari keluarga? a. Setiap hari b. Sekali-sekali c. Jarang

8 8. Selama bapak/ibu menjalankan pengobatan, apakah keluarga selalu menginggatkan bapak/ibu untuk minum obat setiap hari secara teratur? Kalau ya, berapa kali keluarga bapak/ibu mengingatkan untuk minum obat setiap hari secara teratur? a. Tidak terhitung jumlahnya b. Selalu ada c. Sekali-sekali d. Kadang ada, kadang tidak 9. Selama pengobatan, apakah keluarga pernah memberikan bantuan biaya transportasi untuk pengobatan? Kalau ya, berapa kali bapak/ibu pernah memberikan bantuan biaya transportasi untuk pengobatan? a. Setiap bulannya b. Kapan diperlukan c. Dua bulan sekali d. Tiga sampai empat bulan sekali e. > 5 bulan sekali. Selama pengobatan, pernahkan keluarga menganjurkan untuk mengambil obat ke puskesmas setiap bulannya? Kalau ya, berapa sering keluarga menganjurkan untuk mengambil obat ke puskesmas setiap bulannya? a. Setiap bulannya b. Kapan diperlukan c. Dua bulan sekali d. Tiga sampai empat bulan sekali e. > 5 bulan sekali. Selama pengobatan, pernahkah keluarga menemani bapak/ibu ke pelayanan kesehatan atau puskesmas? Kalau ya, berapa sering keluarga menemani bapak/ibu ke pelayanan kesehatan atau puskesmas? a. Setiap bulannya

9 b. Kapan diperlukan c. Dua bulan sekali d. Tiga sampai empat bulan sekali e. > 5 bulan sekali. Selama minum obat, apakah bapak/ibu pernah diawasi oleh keluarga untuk minum obat? Kalau ya, berapa sering bapak/ibu pernah diawasi oleh keluarga untuk minum obat? a. Setiap hari b. Selalu c. Dua sampai lima hari sekali d. Sebulan sekali e. Sekali-sekali f. Kadang ada kadang tidak. Selama minum obat, apakah anggota keluarga pernah menggantikan untuk mengambil obat ke puskesmas? pernah Kalau ya, seberapa sering pernah menggantikan untuk mengambil obat ke puskesmas? a. Setiap bulannya b. Dua bulan sekali c. Tiga sampai empat bulan sekali d. Lebih dari lima bulan sekali Dukungan Petugas Kesehatan Untuk pertanyaan berikut, beri tanda silang (X) jawaban yang dianggap paling benar (Sering apabila selalu dilakukan petugas kesehatan, jarang apabila sekali-kali dilakukan petugas kesehatan dan tidak pernah bila tidak sekalipun dilakukan oleh petugas kesehatan terhadap kepatuhan minum obat penderita kusta). 4. Apakah petugas kesehatan pernah menjelaskan atau memberikan penyuluhan tentang penyakit yang bapak/ibu derita? Kalau ya, berapa kali petugas kesehatan pernah menjelaskan atau memberikan penyuluhan tentang penyakit yang bapak/ibu derita?

10 b. Dua bulan sampai tiga bulan sekali 5. Apakah petugas kesehatan pernah menganjurkan minum obat secara teratur untuk tipe PB selama 6 bulan dan tipe MB selama bulan dan tidak boleh terhenti? Kalau ya, berapa kali petugas kesehatan pernah menganjurkan minum obat secara teratur untuk tipe PB selama 6 bulan dan tipe MB selama bulan dan tidak boleh terhenti? b. Dua bulan sampai tiga bulan sekali 6. Apakah petugas kesehatan pernah mendatangi rumah bapak/ibu untuk mengingatkan minum obat secara teratur setiap bulannya? Kalau ya, berapa kali petugas kesehatan pernah mendatangi rumah bapak/ibu untuk mengingatkan minum obat secara teratur setiap bulannya? b. Dua bulan sampai tiga bulan sekali 7. Apakah petugas kesehatan pernah menyampaikan bahaya apabila tidak minum obat secara teratur? Kalau ya, berapa kali petugas kesehatan pernah menyampaikan bahaya apabila tidak minum obat secara teratur? b. Dua bulan sampai tiga bulan sekali 8. Kalau bapak/ibu ke puskesmas atau fasilitas kesehatan, apakah petugas kesehatan pernah memberikan pesan untuk selalu mengambil obat dan meminum obat kepada bapak/ibu? Kalau ya, berapa kali petugas kesehatan pernah memberikan pesan untuk selalu mengambil obat dan meminum obat kepada bapak/ibu?

11 b. Dua bulan sampai tiga bulan sekali 9. Kalau bapak/ibu ke puskesmas atau fasilitas kesehatan, apakah petugas kesehatan ada menganjurkan bapak/ibu untuk kembali lagi pada bulan berikutnya? Kalau ya, berapa kali petugas kesehatan menganjurkan bapak/ibu untuk kembali lagi pada bulan berikutnya? b. Dua bulan sampai tiga bulan sekali 4. Apabila bapak/ibu terlambat mengambil obat, apakah petugas kesehatan pernah mengingatkan bapak/ibu untuk mengambil obat? Kalau ya, berapa kali petugas kesehatan mengingatkan bapak/ibu untuk mengambil obat? b. Dua bulan sampai tiga bulan sekali 4. Adakah petugas kesehatan memeriksa blister yang sudah habis diminum setiap bulannya? Kalau ya, berapa kali petugas kesehatan memeriksa blister yang sudah habis diminum? b. Dua bulan sampai tiga bulan sekali

12 Lampiran TABEL SKOR No Variabel No Urut Pertanyaan Pengetahuan 4 5 Skor Jawaban a b c d e Pengkategorian Baik : > 6% dari total skor Kurang Baik : < 6% dari total skor Sikap No Urut Pertanyaan SS S KS TS e Kepercayaan a b c Positif : > 6% dari total skor Negatif : < 6% dari total skor Percaya : > 6% dari total skor Kurang Percaya : < 6% dari total skor 4 Keterjangkauan ke pelayanan kesehatan a b Terjangkau : > 6% dari total skor Tidak Terjangkau : <6% dari total skor

13 No Variabel No Urut Pertanyaan 5 Dukungan 7 Keluarga 8 9 Skor Jawaban A b c Pengkategorian Mendukung: > 6% dari total skor Tidak mendukung : <6% dari total skor 6 Dukungan Petugas Kesehatan Mendukung: > 6% dari total skor Tidak mendukung : <6% dari total skor

14 Lampiran 4 JADWAL PENELITIAN No. Kegiatan. Pengajuan Judul. Survei Pendahuluan. Pencarian Literatur 4. Penulisan Proposal 5. Kolokium 6. Perbaikan Proposal 7. Pengumpulan Data Analisis Data 8. dan Penulisan Tesis 9. Seminar Tesis. Ujian Tesis. Perbaikan Tesis Nov. Des. Jan. Feb. Mar. Apr. Mei Jun. Jul.