- Cara persalinan sebelumnya*) : 1. Spontan pervaginam ( Normal )

Transkripsi

1 LEMBARAN FORMULIR PENELITIAN Lampiran IDENTITAS PRIBADI No. Rekam Medis : Rumah Sakit : Nama : Umur : tahun Pekerjaan : Alamat : DATA DASAR Tinggi Badan : Cm Berat Badan : Kg IMT : Kg/m 2 (diisi oleh peneliti) Riwayat persalinan : - Jumlah Anak (Paritas) : orang - Cara persalinan sebelumnya*) : 1. Spontan pervaginam ( Normal ) 2. Seksio cesaria ( Operasi ) *) Lingkari yang sesuai Lama Menopause : tahun

2 Lampiran Kuesioner L-MMPI Petunjuk : Lingkarilah jawaban yang sesuai dengan diri Anda. 1. Sekali-kali saya ingin mengutarakan tentang hal yang buruk. ( ya / tidak ) 2. Kadang-kadang saya ingin mengumpat atau mencaci maki. ( ya / tidak ) 3. Saya tidak selalu berkata / bicara yang benar ( ya / tidak ) 4. Saya tidak membaca setiap tajuk rencana surat kabar harian. ( ya / tidak ) 5. Saya kadang-kadang marah. ( ya / tidak ) 6. Kadang-kadang saya menunda pekerjaan / kewajiban. ( ya / tidak ) 7. Bila saya sedang tidak enak badan, kadang-kadang saya ( ya / tidak) mudah tersinggung 8. Sopan santun saya di rumah tidak sebaik seperti jika saya ( ya / tidak ) bersama orang lain / di luar rumah. 9. Bila saya yakin tidak seorangpun yang melihat, mungkin ( ya / tidak ) sekali-kali saya akan menyelundup masuk nonton tanpa karcis 10.Saya lebih senang menang daripada kalah dalam suatu ( ya / tidak ) permainan. 11.Saya ingin mengenal orang-orang penting, karena dengan ( ya / tidak ) demikian saya menjadi orang penting pula. 12. Saya tidak selalu menyukai setiap orang yang saya kenal. ( ya / tidak ) 13. Kadang-kadang saya mempergunjingkan orang lain / gossip. ( ya / tidak ) 14. Saya kadang-kadang memilih orang-orang yang tidak. ( ya / tidak ) saya kenal dalam suatu pemilihan. 15. Sekali-kali saya tertawa juga mendengar lelucon porno ( ya / tidak )

3 Pertanyaan Apakah anda mengalami kebocoran urin (meski hanya berupa tetesan saja) apakah anda merasa basah atau pakaian dalam anda basah : 1. Ketika anda batuk atau bersin? 2. Ketika anda membungkuk atau mengangkat sesuatu? 3. Ketika anda berjalan cepat, melakukan jogging atau latihan fisik? 4. Ketika anda melepaskan pakaian untuk menggunakan WC? 5. Apakah anda merasakan dorongan kuat untuk berkemih saat anda mengalami kebocoran urin (meski hanya beberapa tetes saja) atau anda mengompol sebelum dapat mencapai WC? 6. Apakah anda harus bergegas ke kamar mandi karena anda merasakan dorongan kuat untuk buang air kecil? Kuesioner ICIQ UI Short Form Sama sekali tidak Jarang Kadang - kadang Kerap Seringkali Setiap Waktu Skor 0 Skor 1 Skor 2 Skor 3 Skor 4 Skor 5 Dikutip dari : Bradley CS, Rovner ES, Morgan MA, et al. A new questionnaire for urinary incontinence diagnosis in women: development and testing. Am J Obstet Gynecol. 2005;192(1):66-73.

4 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Kepada Yth. Ibu yang saya hormati Terima kasih atas kesedian ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian yang berjudul: Inkontinensia Urin pada Wanita Menopause di RSUP.H.Adam Malik Medan dan RSUD.Dr. Pirngadi Medan Nama saya dr.m.rizal Sangadji. M.Ked(OG) saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di bidang kebidanan dan penyakit kandungan (OBGIN) FK-USU. Saya meneliti tentang Analisa Inkontinensia Urin pada Wanita Menopause di RSUP.H.Adam Malik Medan dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan Tujuan dilakukan penelitian ini adalah untuk mengetahui pola inkontinensia urin pada wanita menopause yang datang ke poli ginekologi RSUP.H.Adam Malik Medan dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan. Penelitian ini menggunakan metode Deskriptif studi dengan rancangan Potong Lintang disertai penggunaan questioner. Adapun manfaat penelitian ini untuk mengetahui pola inkontinensia urin pada wanita menopause dan hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai data dasar untuk pengembangan penelitian selanjutnya dan dapat digunakan sebagai dasar perencanaan penanganan inkontinensia urin khususnya pada wanita menopause yang pada akhirnya dapat meningkatkan kualitas hidup serta mengurangi dampak sosial bagi wanita menopause. Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela tanpa ada biaya yang dibebankan kepada ibu dan tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun, serta saya akan menjamin kerahasiaan pribadi ibu dalam mengikuti penelitian ini. Seandainya ibu menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, maka tidak akan hilang hak sebagai pasien. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut

5 penelitian ini, diharapkan ibu yang terpilih sebagai subyek sukarela dalam penelitian ini dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang disiapkan. Terimakasih saya ucapkan kepada ibu yang telah berpartisipasi didalam penelitian ini. Jika terdapat hal-hal yang kurang jelas maka ibu dapat menghubungi saya dr.m.rizal Sangadji.M.Ked(OG) di Dept.Obstetri dan Ginekologi FK-USU/RSUP. H. Adam Malik Medan atau No. Telp Medan, 2014 Hormat Saya dr. M.Rizal Sangadji. M.Ked(OG)

6 LEMBARAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN SUBJEK PENELITIAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Umur :... Alamat :... Dengan ini menyatakan : Setelah mendapat penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang maksud dan tujuan serta tata laksana penelitian yang berjudul : INKONTINENSIA URIN PADA WANITA MENOPAUSE DI RSUP.H.ADAM MALIK MEDAN DAN RSUD. Dr. PIRNGADI MEDAN Saya menyatakan bersedia/ tidak keberatan untuk dilibatkan dan berpartisipasi dalam penelitian ini, dengan sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri karena berbagai alasan. Biaya penelitian tidak dibebankan kepada saya. Demikian surat pesetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun. Peneliti Medan, 2014 Yang Membuat Pernyataan Dr. M. Rizal Sangadji. M.Ked(OG) (...)

7 LAMPIRAN HASIL ANALISA Inkontinensia Urine Valid Tidak 14 17,5 17,5 17,5 Ya 66 82,5 82,5 100,0 Kelompok Usia Valid tahun 12 15,0 15,0 15, tahun 13 16,3 16,3 31, tahun 15 18,8 18,8 50,0 >62 tahun 40 50,0 50,0 100,0 Pekerjaan Valid IRT 62 77,5 77,5 77,5 Wiraswasta 18 22,5 22,5 100,0 Paritas Valid Grandemultipara 35 43,8 43,8 43,8 Multipara 45 56,3 56,3 100,0

8 Kriteria IMT Valid Normoweight 37 46,3 46,3 46,3 Obese 15 18,8 18,8 65,0 Overweight 28 35,0 35,0 100,0 Prolapsus Uteri Valid Grade 2 1 1,3 1,3 1,3 Grade ,3 26,3 27,5 Grade ,3 41,3 68,8 Grade ,8 18,8 87,5 Grade 4 3 3,8 3,8 91,3 Tidak Prolaps 7 8,8 8,8 100,0 Jenis Inkontinensia Valid Mixed Inkontinensia 7 8,8 8,8 8,8 Stress Inkontinensia 40 50,0 50,0 58,8 Tidak Inkontinensia 14 17,5 17,5 76,3 Urge Inkontinensia 19 23,8 23,8 100,0

9