DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : M.Aulia Erizal Tempat/Tanggal Lahir : Jayapura / 13 November 1992

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : M.Aulia Erizal Tempat/Tanggal Lahir : Jayapura / 13 November 1992"

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : M.Aulia Erizal Tempat/Tanggal Lahir : Jayapura / 13 November 1992 Agama : Islam Alamat : Jalan Kutilang No. 11 Sei Sikambing B Medan Sunggal Riwayat Pendidikan : 1. SD Percobaan Negeri Medan 2. SMP Kemala Bhayangkari I Medan 3. SMA Negeri 1 Medan Riwayat Organisasi : 1. Anggota SCORA FK USU 2. Sekretaris Divisi Logistik SCOPH FK USU 3.Koordinator Seksi Sepak Bola Porseni FK USU Wakil Koordinator Seksi Acara PMB FK USU 2013

2 LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN Assalamu alaikum Wr. Wb. Saya, M.Aulia Erizal saat ini saya sedang menjalani program pendidikan Kedokteran Umum di Fakultas Kedokteran. Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul Faktor Resiko Penyebab Nyeri Punggung Bawah Pada Perawat di RSUD Dr.Pirngadi Medan. Untuk kepentingan penelitian ini, saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden. Peneltian ini merupakan penelitian sosial, dan biaya penelitian ini sepenuhnya tidak dibebankan kepada pasien. Hasil pemeriksaan dan jawaban tidak akan disalahgunakan untuk kepentingan lain dan akan tetap dirahasiakan. Jika selama penelitian ini terdapat hal-hal yang kurang jelas, maka pihak yang berwenang dapat menghubungi saya, M.aulia Erizal ke nomor: Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun.atas kesediaan Bapak/Ibu menjadi responden saya ucapkan terima kasih Medan Hormat Saya, (M.Aulia Erizal)

3 LAMPIRAN 3 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (Informed Consent) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Umur :... Jenis Kelamin :... Alamat : Pekerjaan :... Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh M.Aulia Erizal, mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang berjudul Prevalensi Nyeri Punggung Bawah pada Perawat di RSUD dr.pirngadi Medan. Saya mengerti dan memahami bahwa penelitian ini tidak akan berakibat negative terhadap saya, oleh karena itu saya bersedia untuk menjadi responden pada penelitian ini. Medan, Responden ( )

4 LAMPIRAN 4 Kuesioner Penelitian Pengukuran Tubuh Usia 1. Berat Badan : 2. Tinggi Badan : 3. BMI : Termasuk dalam katergori manakah usia anda : a. < 25 tahun b tahun c tahun d. > 60 tahun Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan Aktifitas fisik Manakah yang merupakan kebiasaan anda sehari-hari? Berjalan kaki selama 15 menit Ya Tidak Berlari lebih dari 15 menit Ya Tidak Berolahraga selama 15 menit Ya Tidak Tidak Berolahraga Ya Tidak Seberapa sering anda berolahraga? a. 0-2 kali seminggu b. 3-4 kali seminggu c. 5-7 kali seminggu d. >7 kali seminggu

5 Pekerjaan Di bagian apakah anda bekerja? a. Ruang rawat jaga b. Ruang rawat inap c. Ruangan intensif Sudah berapa lama anda bekerja sebagai perawat? Selama bekerja, berapa lamakah anda duduk?...menit/jam Selama bekerja, berapa lamakah anda berdiri?...menit/jam Selama bekerja, berapa lamakah anda berjalan?...menit/jam Apakah anda terbiasa mengangkat barang saat bekerja? a. Ya b. Tidak Jika YA, apakah yang anda angkat? (Jawaban dapat lebih dari 1) 1. File 2. Buku 3. Furniture 4. Pasien 5. Lain-lain, sebutkan : Kondisi Kesehatan Apakah anda memiliki : Diabetes Ya Tidak Hipertensi Ya Tidak Arthritis Ya Tidak Lain-lain Ya Tidak Jika YA, sebutkan

6 Dalam setahun terakhir, berapa hari anda cuti karena sakit? a. 0 hari b. 1-7 hari c hari d. >12 hari Apakah cuti sakit anda dikarenakan nyeri punggung bawah? a. Ya b. Tidak Apakah anda merokok? a. Ya b. Tidak Jika YA, berapa banyak anda merokok dalam sehari?...batang Jika YA, berapa lama anda sudah merokok? Apakah saat ini ada merasakan nyeri punggung bawah? a. Ya b. Tidak Apakah anda melakukan tindakan mengenai masalah nyeri punggung bawah anda? a. Ya b. Tidak Jika Ya, apakah yang anda lakukan? Berkonsultasi dengan dokter Ya Tidak Konsumsi analgesik Ya Tidak Fisioterapi Ya Tidak Lain-lain, sebutkan : Apakah anda pernah mengalami nyeri punggung bawah selama hidup anda? a. Ya b. Tidak

7 Jika Ya, sudah berapa lama anda merasakan nyeri punggung bawah : bulan tahun Apakah anda melakukan tindakan mengenai masalah nyeri punggung bawah anda? a. Ya b. Tidak Jika Ya, apakah yang anda lakukan? Berkonsultasi dengan dokter Ya Tidak Konsumsi analgesik Ya Tidak Fisioterapi Ya Tidak Lain-lain, sebutkan :

8

9

10 LAMPIRAN 7 LBP Usia Merokok IMT Lama Duduk Lama Berdiri Lama Jalan Aktifitas Fisik Beban Kerja Perawat Jenis Kelamin Usia Kelompok Ya 46 tidak Overweight 2-4 jam 0-2 jam 0-2 jam ringan Berat Perawat Inap Perempuan Ya 46 tidak Obese 2-4 jam 2-4 jam 2-4 jam ringan Berat Perawat Inap Perempuan Ya 49 tidak Overweight 0-2 jam 2-4 jam 2-4 jam ringan Berat Perawat Inap Perempuan Ya 43 tidak Normoweight 2-4 jam 2-4 jam 2-4 jam sedang Tidak Perawat Inap Perempuan Ya 49 tidak Normoweight 2-4 jam 2-4 jam 0-2 jam sedang Berat Perawat Inap Perempuan Ya 50 tidak Normoweight 2-4 jam 2-4 jam 2-4 jam berat Berat Perawat Inap Laki-laki Ya 46 tidak Normoweight 2-4 jam 0-2 jam 2-4 jam ringan Tidak Perawat Inap Perempuan Ya 30 tidak Normoweight 4-6 jam 0-2 jam 0-2 jam ringan Berat Perawat Inap Perempuan Ya 40 tidak Normoweight 2-4 jam 2-4 jam 2-4 jam sedang Berat Perawat Inap Perempuan Ya 49 tidak Overweight 0-2 jam 2-4 jam 2-4 jam ringan Berat Perawat Inap Perempuan Ya 40 tidak Overweight 0-2 jam 0-2 jam 4-6 jam ringan Tidak Perawat Inap Perempuan Ya 46 tidak Overweight 0-2 jam 2-4 jam 2-4 jam ringan Berat Perawat Inap Perempuan Ya 52 tidak Normoweight 2-4 jam 2-4 jam 0-2 jam ringan Berat Perawat Inap Perempuan Ya 50 tidak Overweight 0-2 jam 2-4 jam 0-2 jam sedang Berat Perawat Inap Perempuan Ya 53 tidak Overweight 2-4 jam 2-4 jam 2-4 jam berat Berat Perawat Inap Perempuan Ya 33 tidak Overweight 4-6 jam 0-2 jam 0-2 jam sedang Berat Perawat Inap Perempuan Ya 39 tidak Normoweight 2-4 jam 2-4 jam 2-4 jam berat Berat Perawat Inap Perempuan Ya 32 tidak Normoweight 2-4 jam 2-4 jam 2-4 jam ringan Berat Perawat Inap Perempuan Ya 32 tidak Overweight 4-6 jam 2-4 jam 0-2 jam ringan Berat Perawat Inap Perempuan Ya 27 tidak Normoweight 2-4 jam 2-4 jam 2-4 jam berat Berat Perawat Inap Perempuan Ya 47 tidak Normoweight 2-4 jam 2-4 jam 2-4 jam ringan Berat Perawat Inap Perempuan Ya 45 tidak Normoweight 2-4 jam 2-4 jam 2-4 jam ringan Berat Perawat Inap Perempuan Ya 44 tidak Overweight 4-6 jam 0-2 jam 0-2 jam sedang Berat Perawat Intensif Laki-laki Ya 48 tidak Obese 0-2 jam 2-4 jam 2-4 jam sedang Berat Perawat Intensif Perempuan Ya 40 tidak Normoweight 2-4 jam 2-4 jam 0-2 jam ringan Berat Perawat Intensif Perempuan Ya 45 ya Normoweight 2-4 jam 4-6 jam 2-4 jam ringan Tidak Perawat Intensif Laki-laki Ya 39 tidak Normoweight 2-4 jam 0-2 jam 2-4 jam ringan Berat Perawat Intensif Perempuan Ya 38 tidak Normoweight 4-6 jam 0-2 jam 0-2 jam sedang Berat Perawat Intensif Laki-laki Ya 29 tidak Overweight 2-4 jam 2-4 jam 0-2 jam ringan Berat Perawat Intensif Perempuan 26-40

11 Ya 47 tidak Normoweight 2-4 jam 2-4 jam 0-2 jam ringan Berat Perawat Intensif Perempuan Ya 37 tidak Normoweight 0-2 jam 2-4 jam 2-4 jam berat Berat Perawat Intensif Perempuan Ya 48 tidak Overweight 0-2 jam 2-4 jam 0-2 jam ringan Berat Perawat Intensif Perempuan Ya 26 tidak Normoweight 0-2 jam 2-4 jam 0-2 jam ringan Berat Perawat Intensif Perempuan Ya 51 tidak Overweight 0-2 jam 2-4 jam 2-4 jam ringan Berat Perawat Intensif Perempuan Ya 54 tidak Overweight 0-2 jam 2-4 jam 0-2 jam ringan Berat Perawat Intensif Perempuan Ya 46 tidak Normoweight 0-2 jam 2-4 jam 0-2 jam ringan Berat Perawat Intensif Perempuan Ya 34 tidak Normoweight 2-4 jam 2-4 jam 2-4 jam ringan Tidak Perawat Intensif Perempuan Ya 49 tidak Obese 0-2 jam 2-4 jam 2-4 jam ringan Berat Perawat Intensif Perempuan Ya 47 tidak Overweight 0-2 jam 2-4 jam 2-4 jam sedang Berat Perawat Jaga Perempuan Ya 43 tidak Normoweight 2-4 jam 0-2 jam 0-2 jam berat Tidak Perawat Jaga Perempuan Ya 59 tidak Overweight 0-2 jam 2-4 jam 2-4 jam ringan Berat Perawat Jaga Perempuan Tidak 55 tidak Overweight 0-2 jam 0-2 jam 2-4 jam ringan Tidak Perawat Jaga Perempuan Tidak 52 tidak Normoweight 2-4 jam 2-4 jam 0-2 jam sedang Berat Perawat Jaga Perempuan Tidak 49 tidak Overweight 0-2 jam 0-2 jam 2-4 jam sedang Tidak Perawat Jaga Perempuan Tidak 44 tidak Normoweight 2-4 jam 0-2 jam 0-2 jam ringan Berat Perawat Jaga Perempuan Tidak 56 tidak Overweight 2-4 jam 0-2 jam 0-2 jam ringan Berat Perawat Jaga Perempuan Tidak 55 ya Normoweight 2-4 jam 0-2 jam 0-2 jam sedang Tidak Perawat Jaga Laki-laki Tidak 41 tidak Normoweight 0-2 jam 2-4 jam 2-4 jam berat Berat Perawat Jaga Perempuan Tidak 43 tidak Overweight 2-4 jam 0-2 jam 2-4 jam ringan Berat Perawat Jaga Perempuan Tidak 55 tidak Overweight 2-4 jam 0-2 jam 0-2 jam sedang Tidak Perawat Jaga Perempuan Tidak 52 tidak Overweight 2-4 jam 0-2 jam 2-4 jam sedang Berat Perawat Jaga Laki-laki Tidak 47 tidak Obese 2-4 jam 0-2 jam 0-2 jam ringan Tidak Perawat Jaga Perempuan Tidak 48 tidak Normoweight 2-4 jam 0-2 jam 2-4 jam ringan Berat Perawat Jaga Perempuan Tidak 45 tidak Normoweight 0-2 jam 2-4 jam 2-4 jam sedang Berat Perawat Jaga Perempuan Tidak 51 tidak Overweight 2-4 jam 0-2 jam 0-2 jam sedang Tidak Perawat Jaga Perempuan Tidak 53 tidak Overweight 2-4 jam 2-4 jam 0-2 jam sedang Tidak Perawat Jaga Perempuan Tidak 47 ya Overweight 2-4 jam 2-4 jam 2-4 jam berat Berat Perawat Jaga Laki-laki Tidak 48 tidak Overweight 2-4 jam 0-2 jam 0-2 jam ringan Tidak Perawat Jaga Perempuan Tidak 42 tidak Overweight 0-2 jam 0-2 jam 2-4 jam ringan Tidak Perawat Jaga Perempuan Tidak 53 tidak Overweight 0-2 jam 2-4 jam 0-2 jam sedang Berat Perawat Jaga Perempuan Tidak 57 tidak Overweight 2-4 jam 0-2 jam 0-2 jam ringan Tidak Perawat Jaga Perempuan Tidak 40 ya Normoweight 0-2 jam 2-4 jam 2-4 jam sedang Berat Perawat Jaga Laki-laki 26-40

12 Tidak 47 tidak Obese 0-2 jam 0-2 jam 0-2 jam ringan Tidak Perawat Jaga Perempuan Tidak 58 tidak Overweight 2-4 jam 0-2 jam 2-4 jam ringan Berat Perawat Jaga Perempuan Tidak 48 tidak Obese 0-2 jam 2-4 jam 2-4 jam sedang Berat Perawat Jaga Perempuan Tidak 51 tidak Overweight 2-4 jam 0-2 jam 2-4 jam ringan Tidak Perawat Jaga Perempuan Tidak 47 tidak Overweight 2-4 jam 0-2 jam 0-2 jam ringan Tidak Perawat Jaga Perempuan Tidak 48 ya Normoweight 0-2 jam 2-4 jam 0-2 jam sedang Berat Perawat Jaga Laki-laki Tidak 38 tidak Normoweight 2-4 jam 0-2 jam 0-2 jam ringan Berat Perawat Intensif Laki-laki Tidak 35 ya Overweight 2-4 jam 2-4 jam 2-4 jam berat Berat Perawat Intensif Laki-laki Tidak 57 tidak Overweight 0-2 jam 2-4 jam 0-2 jam ringan Tidak Perawat Intensif Laki-laki Tidak 51 tidak Normoweight 0-2 jam 0-2 jam 2-4 jam ringan Tidak Perawat Intensif Perempuan Tidak 25 tidak Normoweight 0-2 jam 2-4 jam 2-4 jam ringan Berat Perawat Intensif Perempuan <25 Tidak 49 tidak Obese 0-2 jam 2-4 jam 0-2 jam ringan Berat Perawat Intensif Perempuan Tidak 42 tidak Overweight 0-2 jam 0-2 jam 0-2 jam ringan Tidak Perawat Intensif Perempuan Tidak 34 tidak Overweight 0-2 jam 0-2 jam 0-2 jam ringan Berat Perawat Intensif Perempuan Tidak 25 ya Normoweight 0-2 jam 2-4 jam 2-4 jam ringan Berat Perawat Intensif Laki-laki <25 Tidak 44 ya Normoweight 0-2 jam 2-4 jam 2-4 jam ringan Berat Perawat Intensif Laki-laki Tidak 23 ya Normoweight 0-2 jam 2-4 jam 2-4 jam ringan Berat Perawat Intensif Perempuan <25 Tidak 27 tidak Overweight 2-4 jam 0-2 jam 0-2 jam sedang Tidak Perawat Intensif Laki-laki Tidak 36 ya Normoweight 0-2 jam 2-4 jam 2-4 jam ringan Tidak Perawat Intensif Laki-laki Tidak 40 tidak Normoweight 0-2 jam 2-4 jam 2-4 jam ringan Berat Perawat Intensif Perempuan Tidak 52 tidak Normoweight 0-2 jam 2-4 jam 0-2 jam ringan Berat Perawat Inap Perempuan Tidak 33 tidak Overweight 0-2 jam 0-2 jam 2-4 jam ringan Berat Perawat Inap Perempuan Tidak 56 tidak Normoweight 2-4 jam 0-2 jam 0-2 jam ringan Tidak Perawat Inap Perempuan Tidak 35 tidak Normoweight 0-2 jam 0-2 jam 2-4 jam ringan Berat Perawat Inap Perempuan Tidak 52 tidak Overweight 0-2 jam 0-2 jam 0-2 jam ringan Berat Perawat Inap Perempuan Tidak 40 tidak Overweight 2-4 jam 0-2 jam 0-2 jam sedang Tidak Perawat Inap Perempuan Tidak 48 tidak Overweight 0-2 jam 2-4 jam 0-2 jam berat Tidak Perawat Inap Perempuan Tidak 37 tidak Normoweight 2-4 jam 0-2 jam 2-4 jam ringan Tidak Perawat Inap Perempuan 26-40

13 LAMPIRAN 8 Frequency Table LBP Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Ya Tidak Total Chi-Square Tests Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association a. 2 cells (33,3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,37. Symmetric Measures Asymp. Std. Error a Approx. T b Approx. Sig. Interval by Interval Pearson's R c Ordinal by Ordinal Spearman Correlation c a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis. c. Based on normal approximation. IMT Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Normoweight Overweight Obese

14 IMT Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Normoweight Overweight Obese Total Chi-Square Tests Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association a. 2 cells (33,3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,19. Symmetric Measures Asymp. Std. Error a Approx. T b Approx. Sig. Interval by Interval Pearson's R c Ordinal by Ordinal Spearman Correlation c a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis. c. Based on normal approximation. Lama duduk Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 0-2 jam jam jam Total

15 Chi-Square Tests Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association a. 2 cells (33,3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,28. Symmetric Measures Asymp. Std. Error a Approx. T b Approx. Sig. Interval by Interval Pearson's R c Ordinal by Ordinal Spearman Correlation c a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis. c. Based on normal approximation. Lama Berdiri Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 0-2 jam jam jam Total Chi-Square Tests Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association

16 Chi-Square Tests Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association a. 2 cells (33,3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is,46. Symmetric Measures Asymp. Std. Error a Approx. T b Approx. Sig. Interval by Interval Pearson's R c Ordinal by Ordinal Spearman Correlation c a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis. c. Based on normal approximation. Lama Berjalan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 0-2 jam jam jam Total Chi-Square Tests Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association

17 Chi-Square Tests Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association a. 2 cells (33,3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is,46. Symmetric Measures Asymp. Std. Error a Approx. T b Approx. Sig. Interval by Interval Pearson's R c Ordinal by Ordinal Spearman Correlation c a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis. c. Based on normal approximation. Aktifitas Fisik Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid ringan sedang berat Total Chi-Square Tests Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association

18 Chi-Square Tests Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association a. 1 cells (16,7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4,56. Symmetric Measures Asymp. Std. Error a Approx. T b Approx. Sig. Interval by Interval Pearson's R c Ordinal by Ordinal Spearman Correlation c a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis. c. Based on normal approximation. Beban Kerja Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Berat Tidak Total Chi-Square Tests Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Pearson Chi-Square a Continuity Correction b Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association

19 a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 12,76. b. Computed only for a 2x2 table Symmetric Measures Asymp. Std. Error a Approx. T b Approx. Sig. Interval by Interval Pearson's R c Ordinal by Ordinal Spearman Correlation c a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis. c. Based on normal approximation. Perawat Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Perawat Jaga Perawat Inap Perawat Intensif Total Chi-Square Tests Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 13,67.

20 Symmetric Measures Asymp. Std. Error a Approx. T b Approx. Sig. Interval by Interval Pearson's R c Ordinal by Ordinal Spearman Correlation c a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis. c. Based on normal approximation. Jenis Kelamin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Laki-laki Perempuan Total Chi-Square Tests Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Pearson Chi-Square a Continuity Correction b Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7,29. b. Computed only for a 2x2 table Symmetric Measures Asymp. Std. Error a Approx. T b Approx. Sig. Interval by Interval Pearson's R c Ordinal by Ordinal Spearman Correlation c

21 a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis. c. Based on normal approximation. usia kelompok Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid < Total Chi-Square Tests Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association a. 2 cells (33,3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,37. Symmetric Measures Asymp. Std. Error a Approx. T b Approx. Sig. Interval by Interval Pearson's R c Ordinal by Ordinal Spearman Correlation c a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis. c. Based on normal approximation.

22 IMT * LBP Crosstabulation Ya LBP Tidak Total IMT Normoweight Count % of Total 24.4% 22.2% 46.7% Overweight Count % of Total 17.8% 27.8% 45.6% Obese Count % of Total 3.3% 4.4% 7.8% Total Count % of Total 45.6% 54.4% 100.0% Lama duduk * LBP Crosstabulation LBP Ya Tidak Total Lama duduk 0-2 jam Count % of Total 16.7% 28.9% 45.6% 2-4 jam Count % of Total 23.3% 25.6% 48.9% 5-6 jam Count % of Total 5.6%.0% 5.6% Total Count % of Total 45.6% 54.4% 100.0% Lama Berdiri * LBP Crosstabulation LBP Ya Tidak Total Lama Berdiri 0-2 jam Count % of Total 10.0% 32.2% 42.2% 2-4 jam Count % of Total 34.4% 22.2% 56.7% 4-6 jam Count % of Total 1.1%.0% 1.1%

23 Total Count % of Total 45.6% 54.4% 100.0% Lama Berjalan * LBP Crosstabulation LBP Ya Tidak Total Lama Berjalan 0-2 jam Count % of Total 18.9% 27.8% 46.7% 2-4 jam Count % of Total 25.6% 26.7% 52.2% 4-6 jam Count % of Total 1.1%.0% 1.1% Total Count % of Total 45.6% 54.4% 100.0% Aktifitas Fisik * LBP Crosstabulation LBP Ya Tidak Total Aktifitas Fisik ringan Count % of Total 28.9% 34.4% 63.3% sedang Count % of Total 10.0% 15.6% 25.6% berat Count % of Total 6.7% 4.4% 11.1% Total Count % of Total 45.6% 54.4% 100.0% Beban Kerja * LBP Crosstabulation LBP Ya Tidak Total Beban Kerja Berat Count % of Total 38.9% 30.0% 68.9% Tidak Count

INSTRUMEN PENELITIAN

INSTRUMEN PENELITIAN Lampiran 1 INSTRUMEN PENELITIAN HUBUNGAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) TATANAN KELUARGA IBU DENGAN KEJADIAN DIARE PADA BALITA DI KAMPUNG BOJONG KELURAHAN RAWABUAYA TAHUN 2014 PETUNJUK PENGISIAN

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KOMPENSASI TERHADAP KINERJA PEGAWAI PADA BADAN PERTANAHAN NASIONAL KOTA MEDAN

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KOMPENSASI TERHADAP KINERJA PEGAWAI PADA BADAN PERTANAHAN NASIONAL KOTA MEDAN Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KOMPENSASI TERHADAP KINERJA PEGAWAI PADA BADAN PERTANAHAN NASIONAL KOTA MEDAN Responden yang terhormat Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu untuk mengisi

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Berdasarkan penjelasan dan permohonan penulis yang sudah disampaikan kepada saya bahwa akan dilakukan penelitian tentang Hubungan Peran Supervisi Kepala Ruangan

Lebih terperinci

Lampiran 1. Kuisioner Penelitian Kuisioner Penelitian HUBUNGAN HIPERTENSI DENGAN TINGKAT KEPARAHAN OSTEOARTHRITIS

Lampiran 1. Kuisioner Penelitian Kuisioner Penelitian HUBUNGAN HIPERTENSI DENGAN TINGKAT KEPARAHAN OSTEOARTHRITIS Lampiran 1. Kuisioner Penelitian Kuisioner Penelitian HUBUNGAN HIPERTENSI DENGAN TINGKAT KEPARAHAN OSTEOARTHRITIS 69 70 71 72 73 Lampiran 2. Sample Informed Consent SURAT PERMINTAAN UNTUK MENJADI RESPONDEN

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Berdasarkan permintaan dan permohonan serta penjelasan peneliti yang sudah disampaikan kepada saya bahwa akan dilakukan penelitian tentang Hubungan Manajemen Keperawatan

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Nama Judul Penelitian : Helena Verawaty Tarigan :Faktor Risiko Gagal Ginjal Kronis pada Pasien yang Menjalani Terapi Haemodialisa

Lebih terperinci

Kuesioner Penelitian

Kuesioner Penelitian Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Hubungan Faktor Resiko dengan Terjadinya Nyeri Punggung Bawah ( Low Back Pain) Pada Tenaga Kerja Bongkar Muat (TKBM) Di Pelabuhan Belawan Medan Tahun 2015 Nomor Responden

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN Lampiran 1. KUESIONER PENELITIAN Judul : Hubungan Faktor Sosio Demografi dan Sosio Psikologis Terhadap Keikutsertaan Pasangan Usia Subur Dalam Program Keluarga Berencana di Kecamatan Nisam Kabupaten Aceh

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Universitas Sumatera Utara DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Lamhot Sastrawijaya Fernandez Tempat / Tanggal Lahir : Bekasi, 23 November 1991 Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Abadi blok D7. Perum. Villa Setiabudi Abadi 2 Kel. Tanjung

Lebih terperinci

A. UJI KORELASI NON PARAMETRIC CHI SQUERE (p-value)

A. UJI KORELASI NON PARAMETRIC CHI SQUERE (p-value) A. UJI KORELASI NON PARAMETRIC CHI SQUERE (p-value) Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Pearson Chi-Square 14.469 a 1.000 Continuity Correction

Lebih terperinci

ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING

ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING 76 Lampiran 1 Kuesioner penelitian ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING TERHADAP KELUHAN SUBJEKTIF NYERI PINGGANG LEHER NON SPESIFIK PADA TENAGA ANALIS KESEHATAN DI INSTALASI LABORATORIUM RUMAH

Lebih terperinci

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Charolina Margaretha Anggraini Simatupang Tempat, tanggal Lahir : Jakarta, 6 Agustus 1992 Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Gardena Raya blok B3/55 Harapan Baru

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 : Kristen Protestan

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 : Kristen Protestan LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 Agama : Kristen Protestan Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Komplek Taman Pondok Gede Blok C III No. 4,

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN. Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008

LEMBAR PENJELASAN. Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008 LAMPIRAN II LEMBAR PENJELASAN Dengan Hormat, Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008 akan melaksanakan penelitian dengan judul Perbedaan

Lebih terperinci

BAB V HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

BAB V HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN BAB V HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 5.1 Hasil Uji Reliabilitas Dari hasil uji reliabilitas yang penulis lakukan terhadap 30 responden Duta Suara Gading Serpong yang pernah membeli Earphone dapat disimpulkan

Lebih terperinci

lampiran data hasil pemeriksaan No Usia (tahun) lama bermain gitar bermain gitar di café/tempat hiburan lama bermain gitar dalam sehari tangan yang digunakan bermain chord nyeri di pergelangan tangan saat

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN SUBYEK PENELITIAN Saya Dheeba Kumaraveloo, mahasiswa dari Fakultas Kedokteran akan mengadakan penelitian yang berjudul Hubungan antara Tidur Larut Malam dengan terjadinya Akne

Lebih terperinci

: Perwira / Bintara / Tamtama Asuransi lain selain BPJS :

: Perwira / Bintara / Tamtama Asuransi lain selain BPJS : KUESIONER PENELITIAN DETERMINAN PEMANFAATAN ULANG SARANA PELAYANAN KESEHATAN OLEH ANGGOTA POLRI DAN KELUARGANYA DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TEBING TINGGI TAHUN 2015 Petunjuk pengisian kuesioner 1. Jawablah

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswa Fakultas Ilnu Kesehatan,

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswa Fakultas Ilnu Kesehatan, Lampiran 1 SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN KepadaYth, Bapak/Ibu Calon Responden Dengan Hormat Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswa Fakultas Ilnu Kesehatan, Program Studi Ilmu Keperawatan,

Lebih terperinci

LAMPIRAN A. Data Mentah Penelitian. Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN A. Data Mentah Penelitian. Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN A Data Mentah Penelitian Data mentah penelitian No Umur Dgn. Lama Nama JK No. RM Alamat Pekerjaan. (thn) ventilator Pemasangan Kolonisasi Jenis Kuman Alasan Pemasangan 1 Rudi L 29 thn 497007 Pancur

Lebih terperinci

LAMPIRAN KARAKTERISTIK RESPONDEN

LAMPIRAN KARAKTERISTIK RESPONDEN 42 LAMPIRAN KARAKTERISTIK RESPONDEN Jenis Kelamin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Laki - Laki 21 50.0 50.0 50.0 Valid Perempuan 21 50.0 50.0 100.0 Total 42 100.0 100.0 Umur Responden

Lebih terperinci

PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY

PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY No. Kuisioner : PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY Petunjuk Pengisian : 1. Isilah semua pernyataan dalam kuisioner

Lebih terperinci

Lampiran 2

Lampiran 2 Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6 Lampiran 7 HUBUNGAN PERAN SUPERVISI KEPALA RUANGANDENGAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA DALAM MELAKSANAKANASUHAN KEPERAWATAN DI RSUD DR. PIRNGADI

Lebih terperinci

HUBUNGAN KELELAHAN KERJA DENGAN PRODUKTIVITAS KERJA PADA PEMETIK TEH DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV BAH BUTONG KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014

HUBUNGAN KELELAHAN KERJA DENGAN PRODUKTIVITAS KERJA PADA PEMETIK TEH DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV BAH BUTONG KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014 Lampiran 1 Lembar Pengukuran HUBUNGAN KELELAHAN KERJA DENGAN PRODUKTIVITAS KERJA PADA PEMETIK TEH DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV BAH BUTONG KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014 Karakteristik Responden Nama :

Lebih terperinci

Lampiran 1. Data Penelitian. Karakteristik Responden Penelitian

Lampiran 1. Data Penelitian. Karakteristik Responden Penelitian Lampiran 1. Data Penelitian Karakteristik Responden Penelitian No Jabatan JK Umur (tahun) Pendidikan Lama Kerja (tahun ) 1 Supervisor P 45 S1 27 2 Koordinator Shift P 44 D3 22 3 Koordinator Shift P 40

Lebih terperinci

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA LEMBAR KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA Ibu yang terhormat, saat ini kami mahasiswa Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011 LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011 DATA UMUM Umur : Pendidikan Terakhir : Masa Kerja

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Calon Responden Penelitian Di Tempat Dengan Hormat, Saya adalah mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah

Lebih terperinci

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA LEMBAR OBSERVASI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA LEMBAR OBSERVASI LAMPIRAN 1 UNIVERSITAS SUMATERA UTARA LEMBAR OBSERVASI HUBUNGAN PERILAKU CUCI TANGAN DENGAN JUMLAH KOLONI KUMAN PADA TELAPAK TANGAN PERAWAT DI RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT MARTHA FRISKA MEDAN TAHUN 2016

Lebih terperinci

Lampiran 1. Hormat Saya, Caterine. Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1. Hormat Saya, Caterine. Universitas Sumatera Utara 38 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN Yth, Saudara/i Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan stres dengan siklus menstruasi pada mahasiswi FK USU tahun masuk 2012. Setelah itu, hasil skor yang didapat

Lebih terperinci

penelitian Pengaruh Sumber Daya Organisasi Terhadap Kesiapsiagaan Petugas BPBD Kota Langsa Mengahadapi Bencana di Kota langsa.

penelitian Pengaruh Sumber Daya Organisasi Terhadap Kesiapsiagaan Petugas BPBD Kota Langsa Mengahadapi Bencana di Kota langsa. penelitian Pengaruh Sumber Daya Organisasi Terhadap Kesiapsiagaan Petugas BPBD Kota Langsa Mengahadapi Bencana di Kota langsa. Untuk keberhasilan proses penelitian ini saya mohon kerjasama Bapak/Ibu untuk

Lebih terperinci

Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Kepada Yth. Saudara/i... Di RS Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program Studi D IV Keperawatan Poltekke Kemenkes

Lebih terperinci

Umur Diagnosis Jenis kelamin Jumlah Kolesterol

Umur Diagnosis Jenis kelamin Jumlah Kolesterol Lembar 1 Lembar Pengamatan No No. MR Umur Diagnosis Jenis kelamin Jumlah Kolesterol CT.Scan Lampiran 2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo 3x4 cm Nama : Syarifah Qadrina A Tempat / Tanggal Lahir : Banda Aceh/15

Lebih terperinci

KUESIONER GAMBARAN TAYANGAN IKLAN FAST FOOD

KUESIONER GAMBARAN TAYANGAN IKLAN FAST FOOD KUESIONER GAMBARAN TAYANGAN IKLAN FAST FOOD (MAKANAN SIAP SAJI) DI TELEVISI DAN KEBIASAAN MAKAN FAST FOOD (MAKANAN SIAP SAJI) DAN KEJADIAN OBESITAS PADA PELAJAR SMA SWASTA CAHAYA MEDAN TAHUN 2013 I. INFORMASI

Lebih terperinci

Lampiran I Daftar Riwayat Hidup. : Afdhal Putra. : Islam. :

Lampiran I Daftar Riwayat Hidup. : Afdhal Putra. : Islam. : 49 Lampiran I Daftar Riwayat Hidup Nama Lengkap Jenis Kelamin : Afdhal Putra : Laki-laki Tempat/Tanggal Lahir : Kubang, 16 September 1994 Warga Negara Agama Alamat : Indonesia : Islam : Jalan Nazir Alwi

Lebih terperinci

KUESIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN, POLA MAKAN, DAN AKTIVITAS FISIK DENGAN KEJADIAN GIZI LEBIH PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT USU TAHUN 2015

KUESIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN, POLA MAKAN, DAN AKTIVITAS FISIK DENGAN KEJADIAN GIZI LEBIH PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT USU TAHUN 2015 Lampiran 1 KUESIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN, POLA MAKAN, DAN AKTIVITAS FISIK DENGAN KEJADIAN GIZI LEBIH PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT USU TAHUN 2015 Nama Mahasiswa : Umur : Tinggi Badan :

Lebih terperinci

RIWAYAT HIDUP PENELITI

RIWAYAT HIDUP PENELITI RIWAYAT HIDUP PENELITI Nama : Azdkia Yolanda Putri Tempat/tanggal lahir : Padang, 27 Januari 1994 Pekerjaan : Mahasiswa Agama : Islam Alamat : Jln. Dr.Mansyur Gang Idris Achmad No.53 Medan, Kec.Medan Baru,

Lebih terperinci

Lampiran 2

Lampiran 2 Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6 LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN PERAWAT TENTANG DISCHARGE PLANNING DENGAN KESIAPAN PERAWAT MEMBERIKAN DISCHARGE PLANNING KEPADA PASIEN

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN. PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau kerja dengan gejala photokeratitis pada pekerja las PT. Adhi Karya Persero Tbk Duri, Riau

KUESIONER PENELITIAN. PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau kerja dengan gejala photokeratitis pada pekerja las PT. Adhi Karya Persero Tbk Duri, Riau LAMPIRAN 1 : Kuesioner gejala pothokeratitis pada pekerja pengelasan PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau 2016 KUESIONER PENELITIAN PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau 2016 Selamat pagi / siang Saya Mulyana Agustin

Lebih terperinci

Case Processing Summary. Cases. Valid Missing Total. PenolongPersalinan. Tenaga Kesehatan. Chi-Square Tests. Asymp. Sig. (2-

Case Processing Summary. Cases. Valid Missing Total. PenolongPersalinan. Tenaga Kesehatan. Chi-Square Tests. Asymp. Sig. (2- CROSSTABS /TABLES=KategoriPendidikan BY Crosstabs Case Processing Summary Valid Missing KategoriPendidikan * 58 100.0% 0.0% 58 100.0% Count KategoriPendidikan * Crosstabulation Non KategoriPendidikan Rendah

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Data Pribadi : Nama : Darshant Chandramoorthy Tempat/Tgl Lahir : Kuantan/ 16 Oktober 1986 Jenis Kelamin : Lelaki Agama : Hindu Alamat : Jl. Prof. Picauly No. 18 Medan Orangtua

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI Kepada Yth. Bapak/Ibu selaku responden Di tempat. Dengan Hormat, Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah mahasiswa Departemen

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya Fauziah, sedang menjalani sedang menjalani pendidikan di

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya Fauziah, sedang menjalani sedang menjalani pendidikan di LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Fauziah, sedang menjalani sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. DATA PRIBADI : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 : 2 dari 4 bersaudara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. DATA PRIBADI : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 : 2 dari 4 bersaudara DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. DATA PRIBADI Nama : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 Anak Ke : 2 dari 4 bersaudara Agama : Islam Alamat : Jl. Bantara Raya No. 181, Perumnas Berngam

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Lampiran 1. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Usia : Alamat : Pekerjaan : Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap : Artauli Octaviana Manik Tempat/ Tanggal Lahir : Prabumulih/ 26 Oktober 1993 Jenis Kelamin Agama Alamat : Perempuan : Katolik : Jalan Stella Raya Perumahan

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) 69 LAMPIRAN 1 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a : U s i a : Alamat : Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa: setelah

Lebih terperinci

LAMPIRAN. 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden. 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom)

LAMPIRAN. 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden. 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom) 49 LAMPIRAN 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom) 3. Lampiran 3 : Hasil Penelitian 4. Lampiran 4 : Surat Keterangan

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Heerashene Sithasivam Tempat/ Tanggal Lahir : Penang, Malaysia/ 05 September 1991 Agama Alamat Orang Tua : Hindu : Jl. Dr Mansur, Gg Sehat No.29, Medan, Sumatera Utara : - Ayah

Lebih terperinci

RENCANA KEGIATAN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI BERAT BADAN LAHIR DI KLINIK HARYANTARI MEDAN. Waktu. Februar

RENCANA KEGIATAN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI BERAT BADAN LAHIR DI KLINIK HARYANTARI MEDAN. Waktu. Februar Lampiran 1 RENCANA KEGIATAN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI BERAT BADAN LAHIR DI KLINIK HARYANTARI MEDAN No Kegiatan 1 Pengajuan judul 2 Penyusunan proposal 3 Sidang proposal 4 Perbaikan proposal

Lebih terperinci

LAMPIRAN I. No. Responden : Tanggal Wawancara : I. KARAKTERISTIK RESPONDEN. 1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis kelamin : 4. Lama bekerja : Jam/hari

LAMPIRAN I. No. Responden : Tanggal Wawancara : I. KARAKTERISTIK RESPONDEN. 1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis kelamin : 4. Lama bekerja : Jam/hari LAMPIRAN I KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN HYGIENE PERORANGAN DAN PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI DENGAN KELUHAN GANGGUAN KULIT PADA PEKERJA PENGUPAS UDANG DI KELURAHAN PEKAN LABUHAN KECAMATAN MEDAN LABUHAN

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 3 Kepada Yth: Bapak/Ibu/Saudara Responden Di RSU Sari Mutiara Medan Saya mahasiswa S1 Keperawatan Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Sari Mutiara Indonesia

Lebih terperinci

: Anastasia Eka Puteri NIM : Tempat, Tanggal Lahir: Tanjungpinang, 22 Mei 1995

: Anastasia Eka Puteri NIM : Tempat, Tanggal Lahir: Tanjungpinang, 22 Mei 1995 40 Lampiran 1 Daftar Riwayat Hidup Nama : Anastasia Eka Puteri NIM : 120100322 Tempat, Tanggal Lahir: Tanjungpinang, 22 Mei 1995 Agama : Islam Alamat Email : anastasiaekaputerismansa@gmail.com Riwayat

Lebih terperinci

HASIL PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR TERJADINYA PENYAKIT KELAMIN ANALISA UNIVARIAT

HASIL PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR TERJADINYA PENYAKIT KELAMIN ANALISA UNIVARIAT Statistics N Mean Std. Error of Mean Median Mode Std. Dev iation Minimum Maximum Missing Kejadian Tekanan Rasa Media Gonta Ganti Peny akit Nilai Agama Pacar Penasaran Informasi Pasangan Faktor Kelamin

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk turut berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan

Lebih terperinci

KUESIONER PENDATAAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA PERDARAHAN POST PARTUM PADA IBU BERSALIN DI RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM

KUESIONER PENDATAAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA PERDARAHAN POST PARTUM PADA IBU BERSALIN DI RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM KUESIONER PENDATAAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA PERDARAHAN POST PARTUM PADA IBU BERSALIN DI RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM A. Data Umum Nama Reponden : Umur : Pendidikan : Pekerjaan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN. 2. Penyakit penyebab HD: DM Diabetes Mellitus Hipertensi Lainnya (sebutkan)...

KUESIONER PENELITIAN. 2. Penyakit penyebab HD: DM Diabetes Mellitus Hipertensi Lainnya (sebutkan)... Lampiran 2 KUESIONER PENELITIAN No. Responden: I. Kuesioner Riwayat Hemodialisa Berilah tanda Checklist ( ) pada setiap jawaban yang tersedia dan isilah titiktitik jika ada pertanyaan yang harus dijawab

Lebih terperinci

( ) (Sandra Natalia S)

( ) (Sandra Natalia S) Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Hubungan Pengetahuan Dan Sikap Dengan Tindakan Pencegahan Gastritis Pada Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Sari

Lebih terperinci

LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN SINDROM DISPEPSIA PADA MAHASISWA FKM USU TAHUN 2015

LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN SINDROM DISPEPSIA PADA MAHASISWA FKM USU TAHUN 2015 LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN SINDROM DISPEPSIA PADA MAHASISWA FKM USU TAHUN 2015 Nama : Umur : Jenis kelamin : Tahun angkatan : Jadwal makan 1. Apakah setiap hari anda biasa sarapan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI. Alamat: Jln Patra Raya Kp.Guji Rt 03/02 Kelurahan Duri Kepa Kecamatan Kebon

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI. Alamat: Jln Patra Raya Kp.Guji Rt 03/02 Kelurahan Duri Kepa Kecamatan Kebon Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI Responden yang saya hormati, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Miki Sutrisno Nim : 2008-33-029 Alamat: Jln Patra Raya Kp.Guji Rt 03/02 Kelurahan Duri

Lebih terperinci

KUESIONER MOTIVASI KERJA GURU SD NEGERI KUTA TUHA BLANGPIDIE TAHUN 2009

KUESIONER MOTIVASI KERJA GURU SD NEGERI KUTA TUHA BLANGPIDIE TAHUN 2009 KUESIONER MOTIVASI KERJA GURU SD NEGERI KUTA TUHA BLANGPIDIE TAHUN 2009 KARAKTERISTIK RESPONDEN : a. Nama : b. Umur :...Tahun c. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan * ) d. Golongan : e. Pendidikan terakhir

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Selamat pagi/siang saudari... Nama saya dr. Rahmanita Sinaga, saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di bidang kebidanan dan

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN Assalamualaikum Wr. Wb Dengan Hormat, Nama saya Putri Wahyuni, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang Hubungan Obesitas dengan Peran Diri. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa ada paksaan menyatakan

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN 8 9 10 11 12 Lampiran 5 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa bidang studi ilmu keperawatan (PSIK) Universitas Sari Mutiara Indonesia

Lebih terperinci

Case Processing Summary. Cases. Valid Missing Total. Umur * Kecelakaan Kerja % 0 0.0% % Pendidikan * Kecelakaan Kerja

Case Processing Summary. Cases. Valid Missing Total. Umur * Kecelakaan Kerja % 0 0.0% % Pendidikan * Kecelakaan Kerja Case Processing Summary Cases Valid Missing N N N Umur * Pendidikan * Kecelakaan Kerja Jumlah Jam Kerja * Massa Kerja * Kecelakaan Kerja Umur * Crosstabulation Tidak Umur 12-16 3 3 6 17-25 44 20 64 26-35

Lebih terperinci

Lampiran 2. Berat badan patokan untuk perhitungan kecukupan gizi

Lampiran 2. Berat badan patokan untuk perhitungan kecukupan gizi Lampiran 1. Kurva standar kafein Absorbansi 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 y = 0.0502x + 0.0146 R 2 = 0.9971 Absorbansi Linear (Absorbansi) 0 0 5 10 15 20 25 Konsentrasi (ppm) Lampiran 2. Berat badan patokan untuk

Lebih terperinci

LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN. No. Responden :

LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN. No. Responden : LAMPIRAN Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN No. Responden : A. Data umum : 1. Nama : 2. Tempat, tanggal lahir: 3. Umur : Tahun 4. Jenis kelamin : 5. Alamat : 6. Nomor Hp : 7. Pendidikan

Lebih terperinci

Lampiran 1. KUESIONER PENILAIAN STRES KERJA PADA PERAWAT ICU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) RANTAUPRAPAT

Lampiran 1. KUESIONER PENILAIAN STRES KERJA PADA PERAWAT ICU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) RANTAUPRAPAT Lampiran 1. KUESIONER PENILAIAN STRES KERJA PADA PERAWAT ICU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) RANTAUPRAPAT I. KARAKTERISTIK RESPONDEN No. Responden : Umur : Tahun Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan Masa

Lebih terperinci

Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN. Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur :

Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN. Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur : 50 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur : Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden dari penelitian

Lebih terperinci

KUISIONER PENELITIAN

KUISIONER PENELITIAN Lampiran 1 : KUISIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN ORANG TUA TERHADAP PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT ANAK PRASEKOLAH DI TK ISLAM AN-NIZAM MEDAN TAHUN 2015 Oleh : Syarifah Fatimah (NIM. 131021019)

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Nama : Patma Sari Rangkuti. Tempat, Tgl. Lahir : Medan, 15 Februari Ayah : Landong, S.Pd, M.Pd. - Ibu : Rosiah Batubara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Nama : Patma Sari Rangkuti. Tempat, Tgl. Lahir : Medan, 15 Februari Ayah : Landong, S.Pd, M.Pd. - Ibu : Rosiah Batubara 49 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP A. Identitas Diri Nama : Patma Sari Rangkuti Tempat, Tgl. Lahir : Medan, 15 Februari 1990 Nama Orang Tua - Ayah : Landong, S.Pd, M.Pd - Ibu : Rosiah Batubara Agama :

Lebih terperinci

Jenis Kelamin Pasien * Diagnosa Utama Crosstabulation

Jenis Kelamin Pasien * Diagnosa Utama Crosstabulation Lampiran 1. Analisis Univariat Jenis Kelamin Pasien * Crosstabulation bukan Jenis Kelamin Pasien laki-laki Count 30 30 60 % within 75.0% 75.0% 75.0% perempuan Count 10 10 20 % within 25.0% 25.0% 25.0%

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 4 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth Bapak/Ibu/Saudara/i Di IGD RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Mutiara Indonesia

Lebih terperinci

Daftar Riwayat Hidup

Daftar Riwayat Hidup LAMPIRAN 1 Daftar Riwayat Hidup I. Data Pribadi 1. Nama : Rafida Adelina Siregar 2. Tempat, Tanggal Lahir : Kisaran, 27 Maret 1995 3. Agama : Islam 4. Alamat : Jl. Jamin Ginting Gang Dipanegara No. 25

Lebih terperinci

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL JAKARTA 2016

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL JAKARTA 2016 96 Lampiran 1 KUESIONER HUBUNGAN ASUPAN VITAMIN (B6, B12, B9), OLAHRAGA DAN KUALITAS TIDUR PADA MAHASISWA UNIVERSITAS ESA UNGGUL No. Responden : FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN Lampiran KUESIONER PENELITIAN FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERKAWINAN USIA MUDA PADA PENDUDUK KELOMPOK UMUR 12-19 TAHUN DI DESA PUJIMULIO KECAMATAN SUNGGAL KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2013 No. Responden

Lebih terperinci

Lampiran 2. Surat Izin Penelitian

Lampiran 2. Surat Izin Penelitian Lampiran 2. Surat Izin Penelitian 40 41 Lampiran 3. Lembaran Informed Consent SURAT PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Usia : Alamat : Menyatakan bahwa : 1. Saya telah

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : M. Taufik Alfyan Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 21 Februari 1990 Agama Alamat : Islam : Jl. Tuba IV No.45 Medan Riwayat Pendidikan : 1. TK Harapan (1994-1996) 2. SD Swasta Harapan

Lebih terperinci

(Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda rasa benar) 1. Apa yang ibu ketahui tentang kantong plastik?

(Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda rasa benar) 1. Apa yang ibu ketahui tentang kantong plastik? Lampiran I Kuesioner Penelitian HUBUNGAN KARAKTERISTIK PENGETAHUAN DAN SIKAP PADA IBU PEMBELI DAN PEDAGANG DENGAN PENGGUNAAN KANTONG PLASTIK DI PASAR TRADISIONAL FIRDAUS KECAMATAN MEDAN TEMBUNG TAHUN 2014

Lebih terperinci

Analisis Kinerja RSUD Rantauprapat Kab. Labuhanbatu Berdasarkan Balanced Scorecard

Analisis Kinerja RSUD Rantauprapat Kab. Labuhanbatu Berdasarkan Balanced Scorecard 84 Analisis Kinerja RSUD Rantauprapat Kab. Labuhanbatu Berdasarkan Balanced Scorecard Bapak/Ibu/Saudara yang terhormat, Guna lebih meningkatkan mutu pelayanan RSUD Rantauprapat Kab. Labuhanbatu, mohon

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN LAMPIRAN Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth : Bapak / Ibu calon responden Di RSUD Kanjuruhan Kepanjen Kabupaten Malang Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa

Lebih terperinci

Lampiran 1. Kuisioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN KONSUMEN DALAM PEMBELIAN KERIPIK BUAH DI MALANG

Lampiran 1. Kuisioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN KONSUMEN DALAM PEMBELIAN KERIPIK BUAH DI MALANG 73 Lampiran 1. Kuisioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN KONSUMEN DALAM PEMBELIAN KERIPIK BUAH DI MALANG Yayuk Aeni (20130220067), Program Studi Agribisnis, Fakultas Pertanian, Universitas

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table

LAMPIRAN. Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table LAMPIRAN Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table Umur Penderita Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid < 15 tahun 8 3.1 3.1 3.1 15-54 tahun 155 59.8 59.8 62.9 > 54 tahun 96 37.1 37.1

Lebih terperinci

Pemilihan sampel. Pengajuan informed consent. Pengisian kuesioner. Pengukuran volume saliva menggunakan timbangan digital.

Pemilihan sampel. Pengajuan informed consent. Pengisian kuesioner. Pengukuran volume saliva menggunakan timbangan digital. Lampiran 1 Skema Alur Penelitian Pemilihan sampel Pengajuan informed consent Pengisian kuesioner Pengumpuan saliva dengan metode spitting untuk mengetahui ada tidaknya saliva Pengukuran volume saliva menggunakan

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Surat Pernyataan Persetujuan untuk Ikut Serta dalam Penelitian (Informed Consent)

LAMPIRAN. Surat Pernyataan Persetujuan untuk Ikut Serta dalam Penelitian (Informed Consent) LAMPIRAN Lampiran 1 Surat Pernyataan Persetujuan untuk Ikut Serta dalam Penelitian (Informed Consent) Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a : U s i a : Alamat : Pekerjaan : Dengan sesungguhnya menyatakan

Lebih terperinci

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEPATUHAN PASIEN DIABETES MELLITUS DALAM PROSES PERAWATAN DI PUSKESMAS MANDALA MEDAN TAHUN 2014 Kepada Yth : Bapak/Ibu

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN ( Informed Concent)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN ( Informed Concent) LAMPIRAN Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN ( Informed Concent) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Telah mendapatkan penjelasan mengenai tujuan, manfaat, jaminan kerahasiaan

Lebih terperinci

Hubungan status gizi..., Ratih Agustin P., FKMUI, Lampiran 3. Surat Kerjasama Pemeriksaan Osteoporosis

Hubungan status gizi..., Ratih Agustin P., FKMUI, Lampiran 3. Surat Kerjasama Pemeriksaan Osteoporosis Lampiran 3. Surat Kerjasama Pemeriksaan Osteoporosis Lanjutan Lanjutan Lampiran 5. Kuesioner KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN UMUR, STATUS GIZI, GAYA HIDUP, DAN KEBIASAAN KONSUMSI KALSIUM DAN VITAMIN D DENGAN

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Responden Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Andiko Situmorang NIM : 10.02.110 KepadaYth : Di Tempat. Adalah mahasiswa Jurusan Keperawatan Fakultas

Lebih terperinci

KUESIONER KUESIONER RESPONDEN. Bapak / Ibu / Saudara / i yang saya hormati,

KUESIONER KUESIONER RESPONDEN. Bapak / Ibu / Saudara / i yang saya hormati, KUESIONER UNIVERSITAS ESA UNGGUL MANAJEMEN RUMAH SAKIT KUESIONER RESPONDEN Bapak / Ibu / Saudara / i yang saya hormati, Saya adalah mahasiswi semester akhir di Universitas Esa Unggul. Saat ini saya sedang

Lebih terperinci

Lampiran 1. Surat Izin Etik Penelitian

Lampiran 1. Surat Izin Etik Penelitian LAMPIRAN 42 Lampiran 1. Surat Izin Etik Penelitian Lampiran 2. Lembar Permohonan Menjadi Responden LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Responden yang terhormat, Perkenalkan saya mahasiswa Program Studi

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PELAYANAN KB DENGAN KEIKUTSERTAAN PRIA DALAM PROGRAM KB DI KECAMATAN PANGURURAN KABUPATEN SAMOSIR TAHUN 2015 1. Identitas Responden No. Responden :

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU MEROKOK PADA PELAJAR SMP NEGERI 3 MAJENANG CILACAP TAHUN AJARAN 2014/2015

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU MEROKOK PADA PELAJAR SMP NEGERI 3 MAJENANG CILACAP TAHUN AJARAN 2014/2015 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU MEROKOK PADA PELAJAR SMP NEGERI 3 MAJENANG CILACAP TAHUN AJARAN 2014/2015 A. Kuisioner Data Demografi Hari/tanggal : No. Respoden : Umur :

Lebih terperinci

KUESIONER ORANG TUA HUBUNGAN FAKTOR PERILAKU IBU TERHADAP KEJADIAN KARIES

KUESIONER ORANG TUA HUBUNGAN FAKTOR PERILAKU IBU TERHADAP KEJADIAN KARIES KUESIONER ORANG TUA HUBUNGAN FAKTOR PERILAKU IBU TERHADAP KEJADIAN KARIES Tanggal pemeriksaan: (tanggal, bulan) Nama lengkap anak:.. Jenis Kelamin: LK/PR Tanggal lahir/ usia anak:... (tgl-bln-thn) /. Tahun

Lebih terperinci

Kepada : Yth. Karyawan Perusahaan Roti Tiga Berlian di Semanggi Surakarta. : Pengisian Kuesioner

Kepada : Yth. Karyawan Perusahaan Roti Tiga Berlian di Semanggi Surakarta. : Pengisian Kuesioner Kepada : Yth. Karyawan Perusahaan Roti Tiga Berlian di Semanggi Surakarta Lampiran Hal : 1 bendel : Pengisian Kuesioner Dengan hormat, Sehubungan dengan penelitian skripsi yang berjudul HUBUNGAN LINGKUNGAN

Lebih terperinci

STRURKTUR ORGANISASI RSUD BATARA GURU BELOPA

STRURKTUR ORGANISASI RSUD BATARA GURU BELOPA LAMPIRAN STRURKTUR ORGANISASI RSUD BATARA GURU BELOPA Direktur RSUD Batara Guru Bagian Tata Usaha Bagian Pelayanan Medik & Keperawatan Bidang Pengembangan SDM & RM Bidang Pengawasan & Pemeliharaan Sarana

Lebih terperinci

BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN

BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Lampiran 1 BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur

Lebih terperinci

KUESIONER PENGARUH FAKTOR PREDISPOSISI, PEMUNGKIN DAN KEBUTUHAN TERHADAP PEMANFAATAN PELAYANAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS PARONGIL KABUPATEN DAIRI

KUESIONER PENGARUH FAKTOR PREDISPOSISI, PEMUNGKIN DAN KEBUTUHAN TERHADAP PEMANFAATAN PELAYANAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS PARONGIL KABUPATEN DAIRI Lampiran 1 KUESIONER PENGARUH FAKTOR PREDISPOSISI, PEMUNGKIN DAN KEBUTUHAN TERHADAP PEMANFAATAN PELAYANAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS PARONGIL KABUPATEN DAIRI Petunjuk Pengisian - Mohon angket ini diisi oleh

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT) LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT) Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kepatuhan ODHA Dalam Menjalani Terapi Antiretroviral di Rumah Sakit Umum Pirngadi Medan Tahun 2012

Lebih terperinci