BAB III TINJAUAN KASUS

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Keperawatan Kasus Kelolaan Pengkajian dilakukan pada tanggal 7 Mei 2010 di ruang Baitul Nisa RSI Sultan Agung Semarang, didapatkan data sebagai berikut: 1. Biodata Identitas pasien: nama Ny. S, umur 30 tahun, jenis kelamin perempuan, agama Islam, suku bangsa Jawa, Indonesia, sudah menikah, pendidikan tamat SLTA, pekerjaan karyawati pabrik, alamat pedurungan Semarang, tanggal masuk 5 Mei 2010, nomor register dengan diagnosa medis post operasi salpingo-ooforektomi hari ke-1. Identitas penanggung jawab: nama Tn. A, umur 32 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama islam, pekerjaan karyawan pabrik, pendidikan tamat SLTA dan hubungan dengan klien adalah suami. 2. Riwayat Kesehatan Keluhan utama yang klien rasakan adalah saat dikaji klien mengeluh nyeri di area perut luka jahitan operasi dengan skala nyeri 7, nyeri terus menerus dan bertambah apabila digunakan untuk beraktivitas. Kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, klien merasakan ada benjolan di perut kanan bawah, tiga jari di bawah pusat terasa pegal, klien mengeluh pusing dan 49

2 keputihan. Kemudian klien memeriksakan keluhannya ke dokter kandungan di RSI Sultan Agung Semarang, kemudian klien didiagnosa menderita kista ovarium dan menganjurkan untuk operasi, kemudian klien dan keluarga memutuskan untuk ke rumah sakit islam Sultan Agung Semarang untuk melakukan operasi dan mendapatkan perawatan yang baik setelah dioperasi. Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti ini dan klien tidak pernah menderita penyakit jantung, asma, DM, hipertensi maupun HIV/AIDS. Dikeluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat tumor kandungan maupun kanker payudara atau kanker serviks. Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit menular namun ibu klien mempunyai riwayat hipertensi. 3. Riwayat Obstetri Klien mengalami menarche pada usia 15 tahun dengan siklus 28 hari, lama 3-4 hari, banyaknya darah dalam batas normal berwarna merah dengan konsistensi cair, klien mengatakan setiap kali menstruasi selalu terasa sakit sekali sampai tidak kuat melakukan kegiatan sehari-hari seperti biasanya. Klien menikah baru satu kali pada usia 22 tahun dengan suami yang berumur 25 tahun, dan sekarang telah membina pernikahan selama 8 tahun. Status obstetri : P1A1. Sekarang klien mempunyai anak laki-laki yang saat ini berusia 7 tahun. 50

3 Dahulu klien menggunakan alat kontrasepsi KB suntik pada tahun 2007 cocok, tetapi 2 tahun terakhir klien tidak menggunakan KB suntik atau KB lainnya sampai sekarang. 4. Pola kesehatan fungsional a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Klien mengatakan bahwa kesehatan itu penting, bila sakit klien akan berobat ke puskesmas atau dokter praktik. Klien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit maka segera dibawa ke pelayanan kesehatan. Sebelum sakit klien tidak pernah mengkonsumsi jamu atau obat alternatif. Selama dirawat klien mematuhi program pengobatan. b. Pola Nutrisi dan Metabolik Sebelum sakit, klien makan teratur 3 kali sehari dengan komposisi nasi, lauk, dan sayur. Porsi sepiring sedang dan selalu habis. Klien mengatakan sering mengkonsumsi makanan berpengawet. Klien minum ± 8-10 gelas air putih sehari, diselingi teh atau sirup. Saat dirawat, klien mengatakan malas makan. Klien mengatakan nafsu makan klien menurun karena merasa mual dan perutnya terasa nyeri, klien hanya makan 3-4 sendok makan. Klien minum air teh dan air putih hanya sedikit- sedikit ± 500 cc dalam sehari. Klien terpasang infus RL 20 tpm. IMT = BB/(TB 2 ) =58/(160 2 )=18,3 kg/m 2. (Normal: kg/m 2 ). 51

4 c. Pola Eliminasi Sebelum sakit, klien BAB 1 kali sehari atau 2 kali sehari. Konsistensi kuning, lembek, bau khas. Klien BAK ± 5-6 kali sehari. Konsistensi kuning, jernih, bau khas. Sebelum dirawat klien sulit BAB karena terasa ada yang mengganjal di perut. Selama dirawat, klien mengatakan belum BAB sejak 2 hari yang lalu, terasa muter-muter dalam perut. Klien terpasang kateter dengan haluaran urin 1200 ml/ hari. Konsistensi kuning pekat, bau khas. d. Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum sakit, klien beraktivitas seperti biasa bekerja sebagai karyawan di pabrik dan sebagai ibu rumah tangga. Tidak ada gangguan dalam melakukan aktivitas. Selama sakit, klien cuti dari pekerjaannya. Saat dikaji klien mengeluh lemas dan perutnya nyeri bila digunakan untuk bergerak miring kanan atau kiri, klien bedrest total. Kebutuhan klien sehari-hari (ADL) seperti personal hygiene, makan dan berpakaian dibantu oleh perawat dan keluarga. Klien terlihat tiduran dalam posisi terlentang di bed. e. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit, klien tidur 6-8 jam sehari. Tidak ada keluhan dalam istirahat dan tidur. Saat dikaji, klien mengeluh semalam tidak bisa tidur 52

5 karena perutnya terasa nyeri sekali. Setelah diberi obat di pagi hari klien baru bisa tidur nyenyak mulai pukul WIB sampai pukul WIB. f. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif Klien tidak memiliki masalah dalam penglihatan, pendengaran, penciuman, perabaan, maupun pengecapan. Klien dapat berinteraksi dengan perawat maupun orang lain dengan baik. Saat dikaji, klien mengatakan nyeri di bagian perutnya, P: nyeri bertambah ketika beraktivitas, Q: terasa seperti ditusuk-tusuk jarum, R: Nyeri yang klien rasakan adalah di bagian perut terutama pada luka jahitan post operasi, menyebar sampai di seluruh lapang perut dan pinggang,s: skala nyeri 7, T: nyeri dirasakan terus menerus. Klien terlihat sering meringis menahan sakit sambil mengelus perutnya. g. Pola Hubungan dengan Orang Lain Klien adalah seorang ibu rumah tangga yang ramah dan rukun dengan tetangga. Ketika di pabrik, klien juga ramah dengan rekan- rekannya. Klien kooperatif dan aktif terlibat dalam program pengobatan yang dilakukan oleh perawat dan tenaga medis. Klien ramah dengan semua pasien. Tidak ada hambatan dalam melakukan interaksi. h. Pola Persepsi dan Konsep Diri Klien adalah seorang ibu rumah tangga yang juga bekerja sebagai karyawati di pabrik. Klien berharap cepat sembuh agar bisa kembali 53

6 bekerja dan menjadi ibu rumah tangga yang baik. Tidak ada gangguan dalam konsep diri klien. Klien mengatatakan ingin mengetahui tentang penyakit yang dideritanya. Klien mengatakan penyebab dari penyakit yang diderita adalah karena menstruasi yang selalu terasa sakit sekali dan takut jika nanti penyakitnya yang telah dioperasi kambuh lagi. Klien mengatakan bahwa klien bingung mau bertanya kepada siapa lagi tentang penyakitnya, sedangkan klien sudah pernah diberi informasi dari perawat mengenai penyakit yang dideritanya. Ekspresi wajah klien bingung dan kuatir saat mengungkapkan ketidaktahuannnya tentang penyakitnya. i. Pola Mekanisme Koping Dalam mengambil keputusan klien melibatkan suami sebagai kepala keluarga. Jika ada masalah, klien terkadang berdiskusi dengan keluarga terdekat untuk meminta pendapat. Klien selalu berdoa untuk kesembuhannya dan berusaha untuk tetap tenang dalam menghadapi kondisi kesehatannya saat ini. j. Pola Seksualitas dan Reproduksi Klien adalah seorang wanita yang telah memiliki 1 anak berumur 7 tahun. Keluhan tersebut adalah karena penyakit yang diderita klien. k. Pola Nilai dan Kepercayaan Klien beragama Islam, sumber kekuatannya adalah Allah SWT dan anaknya. Sebelum sakit, klien rajin shalat 5 waktu dalam sehari dan sering 54

7 mengikuti pengajian. Selama sakit, klien tidak menjalankan shalat. Klien hanya sering berdzikir dan berdoa memohon kesembuhannya. 5. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 7 Mei a. Keadaan umum dan tingakat kesadaran Klien terlihat meringis kesakitan, kesadaran komposmentis. b. Tanda tanda vital TD 110/70 mmhg, nadi 96 x/ mnt, suhu 37 o C, RR 22 x/mnt c. Pemeriksaan antropometri Berat badan 58 kg (sebelum operasi tanggal 6 Mei 2010 dan berat badan post op tidak dapat dilakukan, tinggi badan 160 cm, LILA: 24 cm, IMT: 18, 3 kg / m 2 ( normal, N: kg/m 2 ) d. Kepala Bentuk mesochepal, rambut hitam dan tidak beruban, lurus, terlihat lepek. e. Mata Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, terdapat lingkaran hitam di sekitar mata, terdapat kantung tidur, tidak menggunakan alat bantu penglihatan. f. Hidung Tidak ada lesi, tidak ada polip, tidak ada napas cuping hidung, bersih. 55

8 g. Telinga Simetris, bersih, tidak ada sekret maupun alat bantu pendengaran, pendengaran pasien normal. h. Mulut Mulut bersih, tidak menggunakan gigi palsu, tidak berbau mulut, tidak ada stomatitis, mukosa bibir agak kering, warna agak pucat. Gigi geraham bawah klien berlubang. i. Leher Tidak ada massa, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe maupun tonsil, tidak ada peningkatan vena yugularis dan tidak ada nyeri telan. j. Dada Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada luka maupun penggunaan otot bantu pernapasan. k. Paru (I) Simetris kanan dan kiri (P) Teraba simetris kanan dan kiri (Pe) Bunyi paru sonor (A) Bunyi paru vesikuler, tidak ditemukan wheezing dan ronchi. 56

9 l. Jantung (I) Ictus cordis tidak tampak (Pa) Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm (Pe) Konfigurasi jantung dalam batas normal (A) Bunyi jantung S1 dan S2 murni. m. Abdomen (I) Terlihat balutan luka post operasi letak horisontal tertutup kasa dengan hipavix (A) Bising usus 5 x/mnt (normal: 5-35 x/mnt ) (Pe) Tidak dapat diperkusi karena klien mengatakan nyeri (Pa) Nyeri tekan abdomen di seluruh kuadaran. n. Payudara Terlihat simetris,tidak tegang, tidak ada keluhan nyeri atau benjolan, tidak ada lesi. o. Genetalia Klien terpasang kateter, tidak ada tanda_tanda infeksi: tidak ada rubor, kalor, tumor, dolor dan fungsi analisa, tidak ada kelainan kongenital. p. Ekstremitas 1) Ekstremitas atas: Bersih, tidak ada edema, klien terpasang infus di punggung tangan sebelah kanan, tidak ada infeksi, capillary refill time 2 detik, kuku bersih tidak panjang. 2) Ekstremitas bawah: Bersih, tidak ada edema, capillary refill time 2 detik, kuku bersih dan tidak panjang. 57

10 q. Kulit Kulit berwarna sawo matang, terlihat agak kusam, turgor kulit baik, tidak ada lesi, terlihat luka pos operasi di abdomen terlihat tertutup kassa dan hipavix. 6. Pemeriksaan penunjang a. Laporan operasi 1) Nama operasi: Salpingo-ooforektomi. 2) Pasien dilakukan operasi pada tanggal 6 Mei 2010 pada pukul WIB 3) Pasien tidur terlentang dengan regional anestesi di meja operasi. 4) Dilakukan eksplorasi dan didapatkan massa Ø ± 15 cm. Tidak ada perdarahan. 5) Tumor dikeluarkan isinya berupa cairan berwarna coklat, Ø 10 x 7 cm. 58

11 b. Pemeriksaan laboratorium: Tanggal 06 Mei 2010 Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Analyzer hematologi WBC RBC HCT HGB MCV MCH MCHC PLT RDW CV RDW SD PDW MPV P LCR 11,7 4,48 32,5 10, 9 72, 5 87,3 34,1 36,0 14,9 39,0 11,2 9,8 23,2 [ 10^6/uL] [ 10^6/uL] % g / dl pg fl g/dl [10^3/uL] % fl fl fl % M: 4,4-5,9 ; F: 3,8-5,2 M: 3,8-10,6 ; F: 3,6-11,0 M: ; F: M: 13,2 17,3 ; F: 11,7 15,5 80,0 100,0 26,0 34,0 32,0 36,0 150,0 440,0 11,5 14, ,2 11,0 15,0 25,0 c. Terapi Tanggal: 6 dan 7 Mei 2010: Infus RL 20 tpm, Cefotaxime 3 x 1 gram, Ketorolak 3 x 30 mg, Ciprofloxacin 3 x 1 tablet, Provenid supp (kalau nyeri sekali) 59

12 Tanggal 8 dan 9 Mei 2010: Infus RL 20 tpm, Cefotaxime 3 x 1 gram, Ciprofloxacin 3 x 1 tablet. d. Diit Tanggal 6 Mei 2010 diit cair II, Tanggal 7 Mei 2010: bubur, sayur lauk dan snack. Tanggal 8 dan 9 Mei 2010 nasi e. Hasil USG Tanggal 22 April 2010 Kesan : kista ovarii dextra besar (11 x7 cm) dan sinistra kecil (5x5cm) B. Analisa Data Tanggal Data ( DS dan DO) Masalah Etiologi 07/05/10 DS : klien mengatakan nyeri di Nyeri (akut) diskontinuitas bagian perutnya,p: nyeri jaringan bertambah ketika sekunder akibat beraktivitas,q: terasa pembedahan seperti ditusuk tusuk (luka post jarum, lama nyeri terus operasi) menerus, R: nyeri yang klien rasakan adalah di bagian perut terutama pada luka jahitan post operasi, menyebar sampai di seluruh lapang perut dan pinggang,s: skala nyeri 7. T: nyeri dirasakan terus 60

13 menerus. DO : Klien terlihat meringis menahan sakit sambil mengelus perutnya, Tanda tanda vital: TD :110/70 mmhg, nadi 96 x / mnt, suhu 37 o C,RR 22 x / mnt. Terlihat balutan luka post operasi letak horisontal tertutup kasa dengan hipavix. 07/05/10 DS : Klien mengeluh lemas dan perutnya nyeri bila digunakan untuk bergerak miring kanan atau kiri. DO : Kebutuhan klien sehari hari (ADL) seperti personal hygiene dibantu oleh perawat dan keluarga. HGB : 10,9 g / dl (M: 13,2 17,3 ; F: 11,7 15,5) Kulit terlihat agak kusam. Rambut terlihat lepek. DS : Klien mengatatakan ingin mengetahui tentang penyakit yang dideritanya. Klien mengatakan takut penyebab dari penyakit Kurang perawatan diri: personal hygiene Kurang pengetahuan tentang penyakit yang diderita : kista Kelemahan umum Kesalahan interpretasi sumber, tidak mengenal sumber 61

14 yang diderita adalah karena menstruasi yang selalu terasa sakit sekali dan kalau nanti penyakitnya yang telah dioperasi kambuh lagi. Klien mengatakan bahwa klien bingung mau bertanya kepada siapa lagi tentang penyakitnya, sedangkan klien sudah pernah diberi informasi dari perawat mengenai penyakit yang dideritanya. DO : Ekspresi wajah klien bingung dan kuatir saat mengungkapkan ketidaktahuannnya tentang penyakitnya. Pendidikan klien adalah tamat SLTA. 07/05/10 DS: Klien mengatakan malas makan. Klien mengatakan nafsu makan klien menurun karena merasa mual dan perutnya terasa nyeri sekali. DO: Klien hanya makan 3 4 sendok makan. Klien minum air teh dan air putih ovarium Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh informasi. Mual, intake inadekuat 62

15 hanya sedikit- sedikit kurang lebih 500 cc dalam sehari ditambah 250 cc teh atau sari kacang hijau setiap pagi yang disediakan RS. Klien terpasang infus RL 20 tpm. HGB : 10,9 g/ dl (M: 13,2 17,3 ; F: 11,7 15,5 ), Diit Tanggal 7 Mei 2010: bubur lunak.pemeriksaan antropometri BB : 58 kg (sebelum operasi tanggal 6 Mei 2010, BB post op tidak dapat dilakukan ), TB : 160 cm, LILA: 24 cm, IMT : 18, 3 kg / m 2 (normal, N: kg/m 2 ). 63

16 C. PATHWAYS BERDASARKAN KASUS Predisposisi: Makan-makanan berpengawet Kurang Pengetahuan Kista Ovarium Salpingooforektomi Anestesi Pembatasan cairan dan makanan Penurunan Metabolisme Hipolisis Peningkatan asam laktat Anoreksia, mual, muntah Resiko Perubahan Nutrisi Kurang dari kebutuhan Luka operasi Diskontinuitas Jaringan Nyeri Kelelahan. kelemahan Kurang perawatan diri: personal hygiene 64

17 D. Diagnosa keperawatan 1. Nyeri (akut) berhubungan dengan diskontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan (luka post operasi). 2. Kurang perawatan diri: personal hygiene berhubungan dengan kelemahan umum. 3. Kurang pengetahuan tentang penyakit yang diderita: kista ovarium berhubungan dengan kesalahan interpretasi sumber, tidak mengenal sumber informasi. 4. Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,intake inadekuat. E. Perencanaan No Waktu Tujuan & KH Rencana Rasional Dx 1 07/05/ Tujuan : setelah 1. Kaji nyeri, catat - Perubahan pada 10 dilakukan lokasi, karakteristik karakteristik nyeri trindakan nyeri, beratnya (0 menunjukkan adanya keperawatan 10). masalah, selama 2x24 jam, memerlukan evaluasi nyeri dapat medik dan intervensi berkurang, yang tepat. dengan KH : 2. Pertahankan istirahat - Menghilangkan - Klien dengan posisi semi tegangan abdomen mengungkapk fowler. yang bertambah 65

18 an bahwa dengan posisi nyeri sudah terlentang. berkurang 3. Anjurkan klien untuk - Meningkatkan - Ekspresi mobilisasi dini. normalisasi fungsi wajah tenang, organ dan rileks. mengurangi - Skala nyeri 0 ketidaknyamanan Ajarkan teknik - Meningkatkan manajemen nyeri; kontrol terhadap teknik relaksasi nyeri dan dengan latihan tarik meningkatkan napas dalam. Berikan partisipasi pasien kompres secara aktif. 5. Kolaborasi dengan - Menghilangkan pemberian analgetik nyeri. sesuai indikasi. 2 07/05/ Tujuan : setelah 1. Kaji derajat - Mempengaruhi 10 melakukan ketidakmampuan pemilihan intervensi tindakan pasien. yang tepat. keperawatan 2. Bantu klien dalam - Menghemat energi selama 3 x 24 memenuhi kebutuhan agar klien dapat jam, diharapkan personal hygiene. melakukan klien dapat kebersihan diri memenuhi sesuai kemampuan. kebutuhan personal hygiene 3. Motivasi klien untuk - Mempertahankan secara mandiri. melakukan kegiatan pemenuhan KH : kebersihan diri sesuai kebutuhan dasar 66

19 - Mampu kemampuan. Seperti klien. melakukan gosok gigi. kegiatan perawatan diri sendiri dalam tingkat kemampuan yang dimiliki secara optimal - Klien mengungkapk an rasa kenyamanan dan kepuasan setelah melakukan personal hygiene /05/ Tujuan : setelah 1. Kaji pengetahuan - Memvalidasi tingkat 10 dilakukan klien tentang penyakit pemahaman saat ini, tindakan yang diderita. mengidentifikasi keperawatan kebutuhan belajar. selama 2 x Berikan informasi - Memberikan menit diharapkan tentang penyakit yang pengetahuan dimana klien dapat diderita dengan klien dapat mendapat bahasa yang jelas dan kooperatif dan informasi yang mudah dimengerti. memudahkan untuk benar, dengan mengingat informasi 67

20 KH: yang diberikan. - Klien dapat 3. Dorong partisipasi - Membantu berpartisipasi keluarga dalam penanganan dan dalam perawatan. perawatan pasien. program pengobatan. - Mengungkapk an pemahaman informasi /05/ Tujuan setelah 1. Lakukan pengkajian - Mengidentifikasi 10 dilakukan nutrisi dengan kekurangan/kebutuh tindakan seksama. an untu membantu keperawatan memilih intervensi. selama 3 x 24 jam 2. Jelaskan pentingnya - Meningkatkan diharapkan tidak nutrisi yang adekuat.. motivasi klien untuk terjadi perubahan menghabiskan diit nutrisi dengan makan sesuai KH: program menunjukkan/ 3. Motivasi klien untuk - Mempertahankan memperthankan makan porsi sedikit masukan dan berat badan, nlai tapi sering. mengurangi perasaan laboratorium tegang pada normal, tidak lambung. terjadi mual atau muntah. 4. Anjurkan klien untuk lakukan kebersihan oral sebelum makan - Mulut yang bersih dapat meningkatkan napsu makan. (sikat gigi). 68

21 5. Bantu klien untuk ambulasi dan tingkatkan aktivitas sesuai toleransi. - Membantu dalam mengeluarkan flatus, mempengaruhi rasa sehat. F. Tindakan keperawatan No. Dx Waktu Tindakan keperawatan Respon TT 1 07/05/2010 Mengkaji keadaan umum S: klien mengatakan nyeri WIB klien dan mengkaji di daerah perut, nyerinya karakteristik nyeri dan skala seperti ditusuk tusuk nyeri. jarum, nyeri yang dirasakan hanya di sekitar luka dan menyebar sampai di seluruh lapang perut dan pinggang O: klien terlihat meringis kesakitan menahan nyeri, skala nyeri /05/10 Mengkaji derajat S: klien mengatakan ketidakmampuan klien. kalau mandi di bantu keluarga dan perawat. O: klien memerlukan bantuan minimal, untuk beraktivitas klien mengeluh nyeri. 1 07/05/2010 Melakukan pengukuran S: - 69

22 09.05 WIB tekanan darah, nadi, RR dan suhu. 1 07/05/2010 Mengajarkan teknik relaksasi WIB dengan latihan menarik napas dalam dan memberikan kompres hangat. 1 07/05/2010 Melatih klien untuk WIB mobilisasi: miring kanan 1 07/05/10 Menganjurkan klien untuk WIB sering mobilisasi. 3 07/05/2010 Mengkaji tingkat WIB pengetahuan klien mengenai penyakit yang diderita. O: TD: 110/80 mmhg, N: 96x/mnt, RR: 24 x/mnt, Suhu: 37 0 celcius S : klien mengatakan bisa dan lega tetapi masih terasa nyeri. O: Klien menarik napas dalam seperti apa yang telah diajarkan. Klien terlihat lebih rileks. S: klien mengatakan nyeri di jahitannya. O: klien telah miring kanan dan punggung telah diberi sangga bantal. S: klien mengatakan akan sering miring kanan miring kiri dan mencoba untuk duduk. O: klien terihat antusias dan mengangguk, posisi klien sudah miring kanan. S: klien mengatakan mungkin karena kalau haid selalu sakit jadi saya menderita penyakit itu mba. O: ekspresi wajah klien 70

23 bingung dan menunjukkan rasa ingin tahu. 3 07/05/ WIB Memberikan informasi tentang kista ovarium. S: klien mengatakan sudah mengetahui penyebab dan apa itu kista. O: telah di jelaskhan pengertian, penyebab dan tanda gejala kistoma ovari. 07/05/10 Memberikan obat injeksi S: WIB O: telah diinjeksikan cefotaxime 1 gram iv line.tidak ada alergi. 4 07/05/ WIB Mengkaji status antropometri klien. S: klien mengatakan BB sebelum sakit 58 kg. O: BB post op tidak dapat diukur, TB: 160 cm, LILA : 24 cm, IMT : 18, 3 kg / m 2 (normal). 4 07/05/ WIB Menganjurkan klien untuk menghabiskan makanan yang disediakan dari RS S: klien mengatakan ya O: klien terlihat mengangguk. 1 07/05/ WIB Memberikan obat peroral S: - O: telah diberikan ciprofloxacin 1 tab 1 07/05/10 Membantu klien untuk tidur S: klien mengatakan lebih 71

24 14.00 WIB dalam posisi semi fowler nyaman dan teimakasih. O: klien tidur dalam posisi semi fowler dengan disangga 2 bantal. 2,4 07/05/ WIB Menganjurkan klien untuk sikat gigi sebelum makan. S: klien mengatakan iya pasti akan sikat gigi. O: klien mengangguk, tidak ada bau mulut, bersih. 1 08/05/10 Menanyakan keluhan klien S: klien mengatakan WIB jahitan operasi masih terasa nyeri dan sudah bisa tidur lumayan nyenyak. klien mengatakan belum biisa BAB. O: klien sudah tidak terlihat meringis menahan sakit 2 08/05/ WIB Memotivasi klien untuk melakukan kegiatan kebersihan diri sesuai kemampuan: gosok gigi, menyisir rambut. S: klien mengatakan iya mba saya coba.. O: ekspresi wajah klien lebih rilek, klien terlihat gosok gigi sendiri. 4 08/05/ WIB Mengauskultasi bising usus S: - O: bising usus melemah, 6 x/mnt. 2 08/05/10 Membantu pasien untuk S: klien mengatakan 72

25 08.06 WIB latihan duduk. pelan pelan mba. O: klien duduk dalam posisi setengah duduk bersandar dibantal. 4 08/05/ WIB Menganjurkan klien untuk banyak minum dan makan S: klien mengatakan iya O: klien sudah minum 3 makanan tinggi serat. gelas belimbing dan makan 1 buah pisang. 2 08/05/10 Melatih klien untuk S: klien mengatakan mau WIB mobilisasi bertahap (latihan miring kanan kiri) untuk melakukannya. O: klien sudah terlihat mau mencoba miring kanan dan kiri 2 08/05/ WIB Memantau tanda tanda vital S: - O: TD: 120/70 mmhg, nadi: 80 x/mnt, suhu: 36,8 o Celsius, RR: 20x/mnt 2 08/05/ WIB Menganjurkan klien untuk aktif mobilisasi; miring kanan kiri S: klien mengatakan iya, akan terus mencoba. O: klien terlihat antusias. 3 08/05/10 Memotivasi klien untuk S: klien mengatakan ya WIB makan porsi sedikit tapi mba akan saya lakukan. sering sesuai program. O: klien terlihat menghabiskan makanan selingan yang disediakan rumah sakit. 2 08/05/10 Menganjurkan klien untuk S: klien mengatakan ya 73

26 10.15 WIB istirahat. nanti saya akan istirahat. O: klien terlihat tiduran di tempat tidur. 09/05/10 Memberikan terapi obat S: WIB injeksi O: telah diinjeksikan cefotaxime 1 gram iv line. 1 09/05/ WIB Mengkaji ulang karakteristik nyeri, intensitas. S: klien mengatakan nyeri sudah berkurang. O: klien tampak rileks, sudah terlihat tidak meringis kesakitan. Skala nyeri turun dari 6 menjadi /05/10 Mengkaji pola makan dan S: klien mengatakan WIB keluhan mual. sudah menghabiskan 1/2 porsi makan yang disediakan RS dan makan 3 kali sesuai program diit, serta agak terasa mual. O: klien terlihat tenang, terlihat klien menghabiskan 1/2 porsi makanan yang disediakan RS. 2 09/05/ WIB Mendorong partisipasi keluarga dalam perawatan. S: ibu klien mengatakan ya O: ibu klien mengangguk 74

27 2 09/05/ WIB 2 09/05/ WIB 09/05/ WIB 09/05/ WIB dan telah meminta keluarga untuk mengingatkan klien minum obat, membantu personal hygiene. Membantu memenuhi S: klien mengatakan lebih kebutuhan personal hygiene: segar dan nyaman. menyibin. O: badan klien bersih, harum, klien terlihat rileks. Menyisir rambut klien S: klien mengatakan trimaksih O: rambut klien terlihat rapi. Mengukur TD, N, RR S: O: TD: 110/70 mmhg, N: 88 x/mnt, RR: 22 x/mnt Memotivasi klien untuk S: klien mengatakan iya menggunakan teknik dilakukan kalau terasa relaksasi: tarik napas dalam nyeri. jika merasakan nyeri. O: klien terlihat lebih rileks. 75

28 G. Catatan Perkembangan Hari/ No. Catatan Perkembangan Tgl Dx 09/05/10 1 S : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang tetapi masih terasa senut senut di luka jahitannya. Sekarang rasa nyeri yang dirasakan hanya di sekitar area perut saja. O : Ekspresi wajah klien tampak rileks, sudah tidak terlihat meringis kesakitan. Skala nyeri turun dari 7 menjadi 3. Tanda tanda vital : pada tanggal 8 Mei 2010: Tekanan Darah: 120 mmhg, Nadi: 80 x/mnt, RR: 20 x/mnt A : Masalah teratasi sebtagian P : Peratahankan intervensi. Berikan terapi sesuai advis dokter, pantau tanda tanda vital, kaji respon nyeri, berikan teknik relaksasi: kompres hangat. 09/05/10 2 S : klien mengatakan lebih segar dan nyaman, klien mengatakan sudah tidak lemas. O : Klien terlihat dibantu ibu untuk makan, minum, bergeser, mandi. Klien masih terlihat tiduran dengan posisi semi fowler di tempat tidur badan klien bersih, harum, klien terlihat rileks.rambut klien terlihat rapi. A :Masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi, anjurkan klien untuk makan sering dan menghabiskan makanan dari RS sehingga dapat meningkatkan kebutuhan energi. Motivasi klien untuk beraktivitas sesuai 76

29 kemampuan. 09/05/10 3 S: Klien mengatakan sudah mengetahui tentang pengertian kista ovarium,faktor risiko terjadinya kista ovarium, tanda gejala. O: Ekspresi wajah klien sudah tidak bingung lagi, klien dapat menyebutkan kembali apa yang telah disampaikan. A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi 09/05/10 4 S: Klien mengatakan sudah menghabiskan 1/2 porsi makanan yang disediakan RS serta terasa agak mual. O: Klien terlihat tenang, terlihat klien menghabiskan 1/2 porsi makanan yang disediakan RS. A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi: timbang BB sesuai indikasi dan awasi hasil laboratorium: Albumin, kreatinin, modifikasi dengan jelaskan tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh. 77