BAB II PENGELOLAAN KASUS. A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Nyeri

Transkripsi

1 BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Nyeri Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan oleh manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologis maupun psikologis, yang tentunya bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan. Kebutuhan dasar manusia menurut Abraham Maslow dalam Teori Hierarki Kebutuhan menyatakan bahwa setiap manusia memiliki lima kebutuhan dasar, yaitu kebutuhan fisiologis (makan, minum), keamanan, cinta, harga diri, dan aktualisasi diri (Potter dan Patricia, 1997). Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu kebutuhan individu. Kondisi yang menyebabkan ketidaknyamanan klien adalah nyeri. Menurut International Association for Study of Pain (1979) dalam Potter dan Perry (2005), mendefinisikan nyeri sebagai suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan bersifat actual atau potensial atau yang dirasakan dalam kejadiankejadian dimana terjadi kerusakan. Nyeri dapat merupakan faktor utama yang menghambat kemampuan dan keinginan individu untuk pulih dari suatu penyakit. 1. Pengkajian Menurut NIH (1986), McGuire (1992), dalam Potter dan Perry (2005), Pengkajian nyeri yang tepat dibutuhkan untuk menetapkan data dasar, untuk menegakkan diagnose keperawatan yang tepat, untuk menyeleksi terapi yang cocok, dan untuk mengevaluasi respon klien terhadap terapi. Walaupun pengkajian nyeri 5

2 merupakan aktivitas yang paling umum dilakukan perawat, pengkajian nyeri merupakan salah satu pengkajian yang sulit dilakukan. Perawat harus menggali pengalaman nyeri dari sudut pandang klien. Penting untuk menginterpretasi secara cermat tanda-tanda nyeri mengingat komponen fisik dan psikologis dari suatu nyeri mempengaruhi reaksi klien terhadap nyeri. Saat mengkaji nyeri, perawat harus sensitif terhadap tingkat kenyamanan klien. Apabila nyeri bersifat akut atau parah, ada kemungkinan klien dapat memberi penjelasan yang terinci tentang pengalaman nyerinya secara keseluruhan. Selama episode nyeri akut, tindakan perawat yang utama adalah mengkaji perasaan klien, menetapkan respon fisiologi klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri, tingkat keparahan, dan kualitas nyeri. Untuk klien yang mengalami nyeri kronik, cara pengkajian yang paling baik adalah dengan memfokuskan pengkajian pada dimensi perilaku, afektif, kognitif, perilaku dari pengalaman nyeri dan pada riwayat nyeri tersebut atau konteks nyeri tersebut.pengkajian nyeri yang dilakukan meliputi pengkajian data subjektif dan data objektif. 1. Data Subjektif a. Intensitas (skala) nyeri Karakteristik nyeri yang paling subjektif pada nyeri adalah tingkat keparahan atau intensitas nyeri tersebut. Klien sering diminta untuk mendeskripsikan nyeri sebagai nyeri ringan, sedang, atau parah. Namun, makna istilah tersebut berbeda bagi klien dan perawat. Skala deskriptif merupakan pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih objektif. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale) merupakan sebuah garis yang terdiri dari lima kata pendeskripsi yaitu tidak nyeri, sampai nyeri tidak tertahankan. Skala Penilaian 6

3 Numerik (Numerical Rating Scale) lebih digunakan sebagai alat pengganti deskripsi kata yang menggunakan skala 0-10 dimana 0 mengindikasikan adanya nyeri, dan 10 mengindikasikan nyeri yang sangat hebat Tidak ada nyeri nyeri sedang nyeri berat Gambar Skala Intensitas Nyeri Numerik (0-10) b. Karakteristik nyeri Adapun karakteristik nyeri menggunakan metode P, Q, R, S, T diantaranya adalah sebagai berikut. 1. Faktor pencetus (P: provocate) : perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian tubuh yang mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan menanyakan perasaan-perasaan apa saja yang mencetuskan nyeri. 2. Kualitas (Q: quality) : kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih, tertusuk dan lain-lain, dimana tiap-tiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan. Perawat sebaiknya tidak memberikan kata-kata deskriptif pada klien. Pengkajian akan lebih akurat apabila klien mampu mendeskripsikan sensasi yang dirasakannya setelah 7

4 perawat mengajukan pertanyaan terbuka. Misalnya, perawat dapat mengatakan, Coba jelaskan pada saya, seperti apa nyeri yang Anda rasakan. Perawat dapat memberikan klien daftar istilah untuk mendeskripsikan nyeri hanya apabila klien tidak mampu menggambarkan nyeri yang dirasakannya. McCaffery dan Beebe (1989) melaporkan bahwa kualitas menusuk (pricking), terbakar, dan sakit adalah bermanfaat mendeskripsi nyeri tahap awal. Pada kesempatan selanjutnya klien dapat memilih istilah yang lebih deskriptif. 3. Lokasi (R: region) : untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar). Dalam mencatat lokasi nyeri, perawat menggunakan titik-titik penandaan anatomic dan peristilahan yang deskriptif. Pernyataan Nyeri terdapat di kuadran abdomen kanan atas, adalah pernyataan yang lebih spesifik dibanding Klien mengatakan bahwa nyeri terasa di abdomen. Dengan mengetahui penyakit yang klien alami, membantu perawat dalam melokalisasi nyeri dengan lebih mudah. Nyeri, di klasifikasi menurut lokasi, mungkin superficial atau kutaneus, dalam atau viseral, atau teralih atau meradiasi. 4. Keparahan (S: Severe) : tingkat keperahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, sedang, berat. Skala deskriptif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih objektif. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan 8

5 sebuah garis yang terdiri dari tiga samppai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari tidak terasa nyeri sampai nyeri yang tidak tertahankan. perawat menunjukkan klien skala tersebut dan meminta klien untuk memilih intensitas nyeri terbaru yang ia rasakan. Perawat juga menanyakan seberapa jauh nyeri terasa paling menyakitkan dan seberapa jauh nyeri terasa paling tidak menyakitkan. Alat VDS ini memungkinkan klien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsi nyeri. Skala penilaian numeric (Numerical Rating Scales, NRS) lebih digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, klien menilai nyeri dengan menggunakan skala Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terepeutik. Apabila digunakan skala untuk menilai nyeri, maka direkomendasi patokan 10 cm (AHCPR, 1992). 5. Durasi (T: Time) : perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakan: Kapan nyeri dirasakan?, apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?, seberapa sering nyeri kambuh?, atau yang lainnya dengan kata yang semakna. Pengkajian dengan pendekatan PQRST dapat membantu perawat dalam menentukan rencana intervensi yang sesuai (Muttaqin, 2011). 9

6 Tabel Pengkajian nyeri dengan pendekatan PQRST (Muttaqin, 2011) Variabel Faktor Pencetus (P: Provoking Incident) Deskripsi dan Pertanyaan Pengkajian untuk mengindentifikasi faktor yang menjadi predisposisi nyeri. - Bagaimana peristiwa sehingga terjadi nyeri? - Faktor apa saja yang bisa menurunkan nyeri? Kualitas (Q: Quality of Pain) Pengkajian untuk menilai bagaimana rasa nyeri dirasakan secara subyektif. Karena sebagian besar deskripsi sifat dari nyeri sulit ditafsirkan. - Seperti apa rasa nyeri yang dirasakan pasien? - Bagaimana sifat nyeri yang digambarkan pasien? Lokasi (R: Region) Pengkajian untuk mengindentifikasi letak nyeri secara tepat, adanya radiasi dan penyebabnya. - Dimana (dan tunjukan dengan satu jari) rasa nyeri paling hebat mulai dirasakan? - Apakah rasa nyeri menyebar pada area sekitar nyeri? Keparahan Pengkajian untuk menentukan seberapa jauh 10

7 (S: Scale of Pain) rasa nyeri yang dirasakan pasien. Pengkajian ini dapat dilakukan berdasarkan skal nyeri dan pasien menerangkan seberapa jauh rasa sakit memengaruhi kemampuan fungsinya. Berat ringannya suatu keluhan nyeri bersifat subyektif. - Seberapa berat keluhan yang dirasakan. - Dengan menggunakan rentang 0-9. Keterangan: 0 = Tidak ada nyeri = Nyeri ringan 4-5 = Nyeri sedang 6-7 = Nyeri hebat 8-9 = Nyeri sangat 10 = Nyeri paling hebat Waktu (T: Time) Pengkajian untuk mendeteksi berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari. - Kapan nyeri muncul? - Tanyakan apakah gejala timbul mendadak, perlahan-lahan atau seketika itu juga? - Tanyakan apakah gejala-gejala timbul secara terus-menerus atau hilang timbul. - Tanyakan kapan terakhir kali pasien merasa nyaman atau merasa sangat sehat. 11

8 c. Faktor yang meredakan atau memperberat nyeri Perawat perlu mengkaji faktor-faktor yang memperberat nyeri pasien misalnya peningkatan aktivitas, perubahan suhu, stres dan yang lainnya, sehingga dengan demikian perawat dapat memberikan tindakan yang tepat untuk menghindari peningkatan respon nyeri pada klien. Faktor yang meredakan nyeri, misalnya gerakan, kurang bergerak, pengerahan tenaga, istirahat, obat-obatan bebas, dan apa yang dipercaya pasien dapat membantu mengatasi nyerinya. Akan sangat bermanfaat apabila perawat mengetahui apakah klien mempunyai cara yang efektif untuk menghilangkan nyeri seperti merubah posisi, melakukan tindakan ritual (melangkah, berayun-ayun, menggosik) makan, meditasi, atau mengompres bagian yang nyeri dengan kompres dingi atau hangat. Metode klien seringkali juga berhasil digunaakan oleh perawat. Klien merasa nyaman apabila ia mengetahui bahwa perawat bersedia membantu menghilangkan nyeri. Copp (1990) menemukan bahwa klien mengembangkan metode untuk mengurangi intensitas nyeri yang dirasakan terus menerus. Mereka menggunakan berbagai aktivitas yang menggunakan otot, metode verbal (berdoa atau mengutuk), dan melatih konsentrasi. Di rumah, perawat harus yakin bahwa tindakan mengatasi nyeri (seperti meletakkan kantong es yang padat di lokasi nyeri) dilakukan dengan cara yang aman. d. Efek nyeri terhadap klien Klien yang merasakan nyeri setiap hari akan mengalami gangguan dalam kegiatan sehari-harinya. Apabila klien mengalami nyeri maka perawat perlu mengkaji kata-kata yang diucapkan, respon verbal (meringis, menangis), gerakan wajah dan tubuh (meringis sambil mengguling ke kanan, melindungi area nyeri), 12

9 interaksi sosial klien, dan aktivitas klien. Pada aktivitas sehari-hari nyeri menyebabkan klien kurang mampu berpartisipasi dalam aktivitas rutin. Seperti pada kehidupan sehari-hari, misalnya tidur, nafsu makan, konsentrasi, interaksi dengan orang lain, gerakan fisik, bekerja, dan aktivitas-aktivitas santai. e. Kekhawatiran klien tenteng nyeri Kekhawatiran klien tentang nyeri dapat meliputi berbagai masalah yang luas, seperti beban ekonomi, prognosis, pengaruh terhadap peran dan perubahan citra diri. f. Persepsi klien tentang nyeri Dalam hal ini perawat perlu mengkaji persepsi klien tentang nyeri, bagaimana klien menghubungkan antara nyeri yang ia alami dengan proses penyakit atau hal lain dalam diri atau lingkungan disekitarnya. g. Mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri Terkadang individu memiliki cara masing- masing dalam beradaptasi terhadap nyeri. Perawat dalam hal ini perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasa klien gunakan untuk menurunkan nyeri yang ia rasakan. 2. Data Objektif Data objektif didapatkan dengan mengobservasi respons pasien terhadap nyeri. Menurut Taylor (1997), respons pasien terhadap nyeri berbeda-beda, dapat dikategorikan sebagai berikut. a. Respons Perilaku Respons perilaku terhadap nyeri dapat mencakup pernyataan verbal, perilaku vokal, ekspresi wajah, gerakan tubuh, kontak fisik dengan orang lain, 13

10 atau perubahan respons terhadap lingkungan. Respons perilaku ini sering ditemukan dan kebanyakan diantaranya dapat diobservasi. Respon perilaku yang ditunjukkan klien yang mengalami nyeri bermacam-macam. Perawat perlu belajar dan mengenal berbagai respon perilaku tersebut untuk memudahkan dan membantu dalam mengidentifikasi masalah nyeri yang dirasakan klien. Respon perilaku terhadap nyeri yang biasa ditunjukkan oleh pasien antara lain adalah merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menopang bagian nyeri yang sakit, menggertakkan gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis, mengerutkan alis, ekspresi verbal menangis, mengerang, mengaduh, menjerit, meraung, mengepalkan tangan, melompat dari satu sisi ke sisi lain, memegang area nyeri, gerakan terbatas, menyeringai, mengerang, pernyataan verbal dengan kata-kata. Perilaku ini beragam dari waktu ke waktu (Berger, 1992). b. Respons Fisiologis Respons fisiologis antara lain seperti meningkatnya peranfasan dan denyut nadi, meningkatnya tekanan darah, meningkatnya ketegangan otot, dilatasi pupil, berkeringat, wajah pucat, mual dan muntah (Berger, 1992). Respon fisiologik ini dapat digunakan sebagai pengganti untuk laporan verbal dari nyeri pada klien tidak sadar (Smeltzer & Bare, 2001). Pada saat impuls nyeri naik ke medula spinalis menuju ke batang otak dan thalamus, sistem saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari repoon stres. Stimulus pada cabang simpatis pada sistem saraf otonom menghasilkan respon fisiologis. 14

11 Respons fisiologis terhadap nyeri Tabel Respons fisiologis terhadap nyeri Respon simpatik Peningkatan frekuensi pernafasan Dilatasi saluran bronkiolus Peningkatan frekuensi denyut jantung Vasokontriksi perifer (pucat, peningkatan tekanan darah) Peningkatan kadar glukosa darah Diaforesis Peningkatan tegangan otot Dilatasi pupil Penurunan motilitas saluran cerna Respon parasimpatik Pucat Ketegangan otot Penurunan denyut jantung atau tekanan darah Pernafasan cepat dan tidak teratur Mual dan muntah Kelemahan atau kelelahan Perawat perlu untuk mengkaji klien berkaitan adanya perubahanperubahan pada respon fisiologis terhadap nyeri di atas untuk mendukung diagnosa dan membantu dalam memberikan terapi yang tepat. 15

12 c. Respons Afektif Respon afektif juga perlu diperhatikan oleh seorang perawat di dalam melakukan pengkajian terhadap pasien dengan gangguan rasa nyeri. Ansietas (kecemasan) perlu digali dengan menanyakan pada pasien seperti: apakah saat ini Anda merasakan cemas?. Selain itu juga adanya depresi, ketidaktertarikan pada aktivitas fisik dan perilaku menarik diri dari lingkungan yang perlu diperhatikan. Respons afektif seperti cemas, marah, tidak nafsu makan, kelelahan, tidak punya harapan, dan depresi juga terjadi pada klien yang mengalami nyeri. Cemas sering diasosiasikan sebagai nyeri akut dan frekuensi dari nyeri tersebut dapat diantisipasi. Sedangkan depresi sering diasosiasikan sebagai nyeri kronis (Taylor, 1997). 2. Analisa data Analisa data adalah kemampuan untuk mengaitkan data dan menghubungkan data dengan keluhan yang dirasakan klien secara objektif, sehingga dapat diketahui apa masalah kesehatan ataupun masalah keperawatan yang dihadapi oleh klien. Penegakan diagnosa keperawatan yang akurat akan dapat dilaksanakan apabila data dan analisa pengkajian yang dilakukan dengan cermat dan akurat. Dari pengkajian tersebut dapat dibuat analisa data untuk merumuskan masalah keperawatan (Prasetyo, 2010). Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang 16

13 masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit (initial assesment), selama klien dirawat secara terus menerus (ongoing assesment), serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (re-assesment). Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien. Tujuan pengumpulan data 1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien. 2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien. 3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien. 4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya. Menurut NANDA (2012), menyatakan bahwa batasan karakteristik untuk diagnosa keperawatan nyeri akut dan nyeri kronis adalah sebagai berikut. Batasan karakteristik untuk nyeri akut - Perubahan selera makan - Perubahan tekanan darah - Perubahan frekuensi jantung - Perubahan frekuensi pernapasan 17

14 - Laporan isyarat - Diaforesis - Perilaku distraksi (mis., berjalan mondar- mandir, mencari orang lain dan/ atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang) - Mengekspresikan perilaku (mis., gelisah, merengek, menangis, waspada, iritabilitas, mendesah) - Masker wajah (mis., mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis) - Sikap melindungi area nyeri - Fokus menyempit (mis., gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang lain dan lingkungan) - Indikasi nyeri yang dapat diamati - Perubahan posisi untuk menghindari nyeri - Sikap tubuh melindungi - Dilatasi pupil - Melaporkan nyeri secara verbal - Fokus pada diri sendiri - Gangguan tidur Batasan karakteristik untuk nyeri kronis - Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas sebelumnya - Anoreksia - Atrofi kelompok otot yang terserang - Perubahan pola tidur 18

15 - Skala keluhan (mis., penggunaan skala nyeri) - Depresi - Masker wajah (mis., mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis) - Letih - Takut terjadi cedera berulang - Sikap melindungi area nyeri - Iritabilitas - Perilaku protektif yang dapat diamati - Penurunan interaksi dengan orang lain - Keluhan nyeri - Gelisah - Berfokus pada diri sendiri - Respons yang diperantarai saraf simpatis (mis., suhu dingin, perubahan posisi tubuh, hipersensitivitas) 3. Rumusan Masalah Perumusan masalah keperawatan didasarkan pada identifikasi kebutuhan klien. Diagnosa keperawatan berfokus pada mendefinisikan kebutuhan dasar keperawatan dari klien (Gordon, 1994). Untuk mengidentifikasikan kebutuhan klien, perawat harus lebih dulu menentukan apa masalah kesehatan klien dan apakah masalah tersebut potensial atau aktual (Potter & Perry, 2005). Terdapat dua diagnosa keperawatan utama yang dapat digunakan untuk menggambarkan nyeri pada klien yaitu nyeri akut dan nyeri kronis. Menurut 19

16 North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 2012), nyeri akut didefenisikan sebagai suatu pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat aktual maupun potensial, dengan onset tiba-tiba ataupun lambat, dan intensitas yang ringan sampai berat, dapat diprediksi untuk berakhir dan durasi kurang dari enam bulan. Nyeri kronis didefenisikan sebagai suatu pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat aktual maupun potensial, dengan onset tiba-tiba ataupun lambat, dari intensitas yang ringan sampai berat, tidak dapat diprediksi berakhirnya dan durasi lebih dari enam bulan (NANDA, 2012). 4. Perencanaan keperawatan Berdasarkan diagnosa keperawatan yang diperoleh, menurut Wilkinson dan Ahren (2012), intervensi keperawatan pada pasien dengan diagnosa keperawatan nyeri akut dan nyeri kronis adalah: 1. Nyeri Akut Intervensi Keperawatan a) Kaji nyeri yang meliputi lokasi, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor presipitasinya. b) Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak mampu berkomunikasi efektif. c) Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur. 20

17 d) Ajarkan penggunaan tehnik nonfarmakologis (misalnya, hipnosis, relaksasi, imajinasi terbimbing, terapi musik, distraksi, terapi bermain, terapi aktivitas, kompres hangat atau dingin, dan masase sebelum, setelah dan jika memungkinkan selama aktivitas yang menimbulkan nyeri. e) Bantu pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman dengan melakukan pengalihan melalui televisi, radio, tape dan interaksi dengan pengunjung. f) Kendalikan faktor lingkungan yang dapat memengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (misalnya suhu ruangan, pencahayaan, dan kegaduhan). 2. Nyeri Kronis Intervensi Keperawatan a) Pantau tingkat kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri b) Tentukan dampak pengalaman nyeri pada kualitas hidup (misalnya, tidur, selera makan, aktivitas, kognisi, alam perasaan, hubungan, kinerja, dan tanggungjawab peran) c) Tawarkan tindakan meredakan nyeri untuk membantu pengobatan nyeri (misalnya, tehnik relaksasi, dan masase punggung). d) Bantu pasien mengidentifikasi tingkat nyeri e) Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat untuk peredaan nyeri 21

18 Menurut Brunner dan Suddarth (2001), intervensi keperawatan dengan diagnosa nyeri adalah: Tujuan/Kriteria hasil Intervensi Rasional Tujuan: klien secara aktif akan berpartisipasi dalam rencana pelaksanaan nyeri Kriteria hasil: klien akan - Melaporkan peredaan nyeri yang diterima secara nyata dan bahwa pasien akan mendapat bantuan dalam meredakan nyeri - Melaporkan intensitas nyeri dan ketidaknyamanan nyeri menurun setelah intervensi digunakan - Melaporkan lebih 1. Yakinkan pasien bahwa anda mengetahui nyeri yang dialami pasien nyata dan akan membantunya dalam menghadapi nyeri tersebut. 2. gunakan skala pengkajian nyeri untuk mengidentifikasi intensitas nyeri dan ketidaknyamanan. 3. Kaji dan catat nyeri dan karakteristiknya : lokasi, kualitas, frekuensi, dan durasi. 4. Berikan analgesik sesuai yang 1. Ketakutan bahwa nyeri akan tidak dapat diterima seperti peningkatan ketegangan dan ansietas yang nyata dan menurunkan toleransi nyeri. 2. Berikan nilai dasar untuk mengkaji perubahan dalam tingkat nyeri dan mengevaluasi intervensi 3. Data membantu mengevaluasi nyeri dan peredaan nyeri serta mengidentifikasi sumbersumber multiple dan jenis nyeri. 4. Analgesik, lebih efektifbila diberikan pada awal siklus nyeri. 22

19 sedikit gangguan dan ketidaknyamanan akibat nyeri setelah pengunaan intevensi - Menerima medikasi nyeri sesuai yang diresepkan - Menunjukkan tandatanda nyeri fisik dan perilaku dalam nyeri akut (tidak merengut, menangis, waspada terhadap lingkungan sekitar, ikut serta dalam peristiwa dan aktivitas) - Mengidentifikasi keefektifan strategi peredaan nyeri - Memperagakan pengunaan strategi baru untuk meredakan nyeri dan melaporkan keefektifannya diresepkan untuk meningkatkan peredaan nyeri yang optimal. 5. Berikan kembali skala pengkajian nyeri. 6. Catat keparahan nyeri pasien pada bagan. 7. Identifikasi dan dorong pasien untuk menggunakan strategi yang menunjukkan keberhasilan pada nyeri sebelumnya. 8. Ajarkan pasien strategi tambahan untuk meredakan nyeri dan ketidaknyamanan : distraksi, imajinasi terbimbing, relaksasi. 9. Intruksikan pasien dan keluarga tentang potensial efek 5. Memungkinkan pengkajian terhadap keefektifan analgesik dan mengidentifikasi kebutuhan terhadap tindak lanjut bila tidak efektif. 6. Membantu dalam menunjukkan kebutuhan analgesik tambahan atau pendekatan alternatif terhadap peñatalaksanaan nyeri. 7. Mendorong penggunaan strategi peredaan nyeri yang familiar dan dapat diterima oleh pasien. 8. Menggunakan strategi ini sejalan dengan analgesia dapat menghasilkan peredaan yang lebih efektif. 9. Mengantisipasi dan mencegah efek samping memampukan pasien 23

20 - Mengalami efek samping minimal dari analgesic tanpa gangguan untuk mengatasi efek samping samping analgesik dan pencegahan serta penatalaksanaannya. untuk melanjutkan penggunaan analgesik tanpa gangguan karena efek samping. B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian Pada tanggal 18 Mei 2015 sampai dengan 22 Mei 2015 mahasiswa keperawatan USU melaksanakan praktek di lingkungan IX Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas. Hari pertama praktek tanggal 18 Mei 2015 pukul ditemukan pasien kelolaan Ny. N, perempuan berusia 62 tahun, agama islam dan tinggal bersama anak, menantu dan cucunya. Ny. N adalah seorang ibu rumah tangga yang tinggal bersama anaknya dan bekerja di rumah dengan menjahit pakaian di rumah, pendidikan terakhir adalah SMP, tinggal di Jalan Bajak 2H Lingkungan IX Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas. Dari pengkajian tentang keluhan utama diperoleh data klien mengatakan sangat terganggu dengan nyeri yang dirasakannya, klien sering merasakan nyeri pada persendian tangan dan kaki di pagi hari setelah bangun tidur dan sore hari, karena itu klien kesulitan dalam beraktivitas dan bergerak. Pada pengkajian riwayat kesehatan ditemukan data pasien sering merasa sakit di bagian tangan dan kaki, nyeri tersebut seperti seperti ngilu dan berdenyut. Saat melakukan pengkajian didapati nyeri dengan skala 7 (0-10). Klien mengatakan nyeri muncul 24

21 ketika merubah posisi, terlalu lama duduk, dan apabila mandi sore. Klien merasa nyeri berkurang ketika mengkonsumsi obat analgetik yang dibeli dari apotek. Klien mengatakan nyeri yang dirasakannya tidak menyebar. Jika dilihat dari ekspresi wajahnya, ada rasa kesakitan yang ditahan oleh klien dank lien memegangi area yang sakit ketika di wawancara. Nyeri ada sudah sejak 1 tahun terakhir. Klien mengatakan seminggu yang lalu dari tanggal pengkajian, dia pernah mengecek asam urat ke bidan di dekat rumahnya dan diperoleh hasilnya 11,3 mg/dl. Karena nyeri yang dirasakannya, klien merasa terganggu dalam melakukan aktivitas. Apabila sudah duduk terlalu lama maka klien akan sulit untuk berdiri karena merasakan nyeri. Pada pemeriksaan fisik muskuloskletal dengan cara inspeksi diperoleh data warna kulit memerah dan bengkak di bagian yang terasa sakit, terdapat tofi di sendi jari kaki, dan terlihat deformitas pada kaki kiri ketika klien berjalan. Pada pemeriksaan fisik muskuloskletal dengan cara palpasi diperoleh data bagian pergelangan kaki kiri teraba hangat dan lunak. Skala kekuatan otot kaki kiri 4, hanya mampu mendorong beban secara minimal. Pengkajian riwayat kesehatan masa lalu diperoleh data pasien mengatakan pernah mengalami penyakit maag dan diare. Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit maag dan hanya mengkonsumsi obat generik yang dibeli dari warung ketika diare. Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit tapi tidak pernah melakukan tindakan operasi. Klien mengatakan lama perawatan di rumah sakit selama 1 minggu karena maag. Pada pemeriksaan fisik kepada pasien diperoleh data TD 160/80, Nadi 88x/menit, RR 22x/menit, suhu tubuh 36,8 C, TB 160 cm, BB 75 kg dengan IMT 29,29 yang termasuk kategori berat 25

22 badan berlebih. Pada pemeriksaan wajah diperoleh data adanya kantung mata, terdapat katarak pada mata dan klien menggunakan kacamata untuk melihat jarak jauh. Pada pemeriksaan integumen diperoleh data bahwa kebersihan integumen terjaga dengan baik karena pasien mandi dua kali sehari. Akral hangat, warna kulit sawo matang, tidak ada sianosis, CRT < 2 detik, kelembaban kulit baik, tidak ada kelainan pada kulit. Pada pengkajian pola kebiasaan sehari hari klien diperoleh data bahwa klien makan 3x sehari yaitu pagi, siang, dan malam hari. Klien selalu menghabiskan porsi makanannya bahkan klien suka makan di malam hari. Klien minum sebanyak 4-5 gelas/ hari. Klien tidak memiliki masalah dalam BAK. Klien mengalami masalah dalam pola defekasi. Klien terakhir BAB seminggu yang lalu. Klien mengatakan nyeri ketika defekasi. Karakter feses yang dikeluarkan keras dan padat. Klien mengkonsumsi laksatif untuk merangsang BAB. Klien mengatakan tidak suka mengkonsumsi sayuran dan jarang mengkonsumsi buah. 2. Analisa Data Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 18 Mei 2015, dari data-data yang diperoleh dilakukan analisa data dengan mengelompokkan data objek dan data subjek. 26

23 Tabel 2.1. Analisa data subjektif, data objektif, etiologi dan masalah keperawatan Masalah No. Data Etiologi Keperawatan 1. DS: -P:klien mengatakan memiliki penyakit asam urat - Q: klien menyatakan nyeri terasa seperti berdenyut - R: klien menyatakan nyeri dirasakan pada sendi tangan dan kaki - S: klien menyatakan derajat nyeri pada angka 7 - T: klien menyatakan nyeri dirasakan sepanjang hari pada saat pagi dan sore hari, semakin terasa saat digerakkan penumpukan asam urat pada sendi berkurangnya cairan sinovial pada sendi kartilago saling bergesekan respons inflamasi pada sendi pembengkakan dan teraba hangat di area sendi Nyeri Nyeri kronik 27

24 DO: ekspresi wajah meringis, gelisah, perilaku melindungi area nyeri, pembengkakan dan teraba hangat di area nyeri, deformitas pada kaki kiri, skala nyeri 7, TD=160/80 mmhg; N= 88x/menit;T= 36,8 C RR= 22x/menit; 2. DS: - Klien mengatakan jika sudah duduk lama akan sulit untuk berdiri karena terasa sakit pada kakinya DO: kekuatan otot kaki kiri 4, penghentakan kaki Nyeri keterbatasan pergerakan fisik tubuh pada ektremitas kiri bawah perubahan cara Hambatan mobilitas fisik saat berjalan, berjalan, pergerakan ketidakseimbangan lambat berdiri tegak. 3. DS: Klien mengatakan susah untuk mandi, Hambatan mobilitas fisik Nyeri pada persendian Defisit Perawatan Diri 28

25 makan, toileting berpakaian, karena Hambatan mobilitas fisik merasakan nyeri DO: ketidakmampuan klien untuk mengambil perlengkapan mandi, Gangguan kemampuan melakukan perawatan diri mengambil makanan, menggunakan resteting Defisit perawatan diri pakaian belakang 3. Rumusan Masalah Masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam bentuk diagnosa keperawataan berdasarkan keterkaitan dan faktor-faktor yang menandai masalah yaitu data subjek dan data objek yang telah di kaji. Dari hasil perumusan diperoleh diagnosa keperawatan yaitu: 1. Nyeri berhubungan dengan terjadinya respons inflamasi pada sendi ditandai dengan ekspresi wajah meringis dan skala nyeri Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan pergerakan fisik ekstremitas bawah, nyeri ditandai dengan kekuatan otot ekstremitas bawah kiri 4, penghentakan saat berjalan. 3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilitas ekstremitas bawah. 29

26 4. Perencanaan Setelah melakukan pengkajian keperawatan, dari data yang diperoleh dilakukan analisa dan menemukan masalah-masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam diagnosa keperawatan. Pada saat itu juga perawat melakukan perencanaan tindakan keperawatan untuk memberi asuhan keperawatan kepada Ny.N. Perencanaan keperawatan dan rasional dari setiap diagnosa dapat dilihat di tabel dibawah ini. Tabel 1. Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa nyeri berhubungan dengan terjadinya respons inflamasi pada sendi. No. Dx Perencanaan Keperawatan Dx.1: Tujuan dan Kriteria Hasil Nyeri Tujuan: Nyeri berkurang atau penurunan dalam intensitas nyeri Kriteria Hasil: - Klien menyatakan secara verbal nyeri berkurang - Skala nyeri menurun - Klien mampu mengendalikan nyeri Rencana Tindakan Rasional Pain management (Manajemen nyeri) a. Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif termasuk lokasi, Pain management (Manajemen nyeri) 1. Membantu dalam karakteristik,durasi, frekuensi, mengidentifikasi derajat 30

27 kualitas, intensitas nyeri dan faktor pencetus b. Observasi isyarat nonverbal yang ketidaknyamanan kebutuhan klien 2. Memaksimalkan intervensi dan tidak nyaman, khususnya mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif c. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk menggali pengalaman nyeri dan menerima respon pasien tentang nyeri d. Kontrol faktor lingkungan yang 3. Mengetahui pengaruh nyeri dalam kehidupan klien 4. Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal 5. Menurunkan ketidaknyamanan klien 6. Pengetahuan yang akan mungkin mempengaruhi respon dirasakan membantu ketidaknyamanan pasien (misal: mengurangi nyerinya dan dapat suhu ruangan, cahaya, bising) membantu mengembangkan e. Kurangi faktor pencetus yang meningkatkan pengalaman nyeri (misal: ketakutan, kelelahan menetap, kurang pengetahuan) f. Kaji pengetahuan klien dan keyakinan mengenai nyeri g. Tentukan dampak pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup (misal: tidur, nafsu makan, aktivitas, pikiran, perasaan dan kepatuhan pasien terhadap rencana terapeutik 7. Memberiakan informasi keefektifan intervensi 8. Takut masalah akan meningkatkan tegangan otot menurunkan ambang persepsi nyeri 9. Meningkatkan relaksasi, memberikan rasa kontrol, dan 31

28 hubungan dengan yang lain) h. Kaji faktor yang memperbaiki atau memperburuk nyeri i. Ajarkan menggunakan teknik nonfarmakologis (misal: relaksasi, distraksi, terapi musik, dan pijat) meningkatkan koping kemampuan Tabel 2. Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan pergerakan fisik ekstremitas bawah, nyeri. No. Dx Perencanaan Keperawatan Dx.2: Tujuan dan Kriteria Hasil Hambatan mobilitas fisik Tujuan : Memperlihatkan mobilitas Kriteria Hasil : - Klien mampu bergerak secara mandiri - Klien mampu mempertahankan keseimbangan tubuh - Klien mampu untuk mengubah letak tubuh secara mandiri Rencana Tindakan Rasional Positioning (Pengaturan posisi) a. Instruksikan klien untuk memperhatikan kesejajaran tubuh yang benar Positioning (Pengaturan posisi) a. Menghindari cedera akibat jatuh 32

29 b. Dorong klien untuk melakukan ROM pasif atau aktif c. Hindari menempatkan klien dalam posisi yang meningkatkan rasa sakit d. Minimalkan gesekan dan gaya geser ketika merubah dan memutar posisi e. Anjurkan klien menggunakan postur dan mekanika tubuh yang b. Untuk mempertahankan atau mengembalikan fleksibilitas sendi c. Menurunkan resiko cedera d. Menghilangkan tekanan jaringan dan meningkatkan sirkulasi e. Memaksimalkan fungsi sendi, mempertahankan mobilitas benar saat melakukan aktivitas Tabel 3. Perencanaan tindakan keperawatan dengan defisit perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilitas ekstremitas bawah No. Dx Perencanaan Keperawatan Dx.3: Tujuan dan Kriteria Hasil Defisit Perawatan Diri Tujuan : Menunjukkan peningkatan perawatan diri Kriteria Hasil : - Mampu untuk perawatan mandiri 33

30 - Mampu menunjukkan dalam kebersihan pribadi, mandi, berpakaian, dandan, toilet dan makan - Mampu menyediakan peralatan mandi pribadi yang diinginkan - Mampu melakukan aktivitas normal sehari-hari dengan tingkat kemampuan Rencana Tindakan Rasional Self care assistance (Bantuan perawatan diri) a. Monitor kemampuan klien dalam perawatan diri secara mandiri b. Pantau kebutuhan klien untuk kebersihan pribadi, berpakaian, toileting, dan makan Self care assistance (Bantuan perawatan diri) a. Data dasar dalam intervensi b. Mengarahkan klien dalam kebersihan diri c. Membantu dalam mengantisipasi/ c. Dorong klien untuk melakukan merencanakan pemenuhan aktivitas normal sehari- hari dengan tingkat kemampuan d. Dorong kamandirian klien, namun intervensi ketika klien tidak mampu melakukan e. Ajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian klien, namun campur tangan ketika klien tidak mampu melakukannya kebutuhan secara individual d. Meningkatkan kemandirian dan harga diri e. Meningkatkan perasaan makna diri, menigkatkan kemandirian dan mendorong pasien untuk berusaha secara kontinu f. Mendukung kemandirian 34

31 f. Mampu membentuk rutinitas untuk fisik kien kegiatan perawatan diri 5. Implementasi dan Evaluasi Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Hari/ Tanggal No. Dx Tindakan keperawatan Evaluasi Rabu / Pain management (Manajemen S : klien mengatakan Mei 2015 Nyeri nyeri) nyeri pada sendi jari- a. Melakukan pengkajian nyeri jari tangan, lutut dan yang komprehensif termasuk jari- jari kaki lokasi, karakteristik,durasi, frekuensi, kualitas, intensitas O : skala nyeri 7 nyeri dan faktor pencetus TD: 160/80 mmhg b. Mengobservasi isyarat N: 88x/menit nonverbal yang tidak nyaman, RR: 22x/menit khususnya mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara A : Masalah belum efektif teratasi c. Menggunakan strategi komunikasi terapeutik untuk P : Intervensi menggali pengalaman nyeri dilanjutkan 35

32 dan menerima respon pasien tentang nyeri - Melakukan pengkajian nyeri d. Mengontrol faktor lingkungan yang komprehensif yang mungkin mempengaruhi termasuk lokasi, respon ketidaknyamanan karakteristik, durasi, pasien (misal: suhu ruangan, frekuensi, kualitas, cahaya, bising) e. Mengurangi faktor pencetus intensitas nyeri dan faktor pencetus yang meningkatkan - Mengontrol faktor pengalaman nyeri (misal: ketakutan, kelelahan menetap, kurang pengetahuan) f. Mengkaji pengetahuan klien lingkungan mungkin mempengaruhi respon yang dan keyakinan mengenai nyeri g. Menentukan dampak ketidaknyamanan pasien - Mengurangi faktor pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup (misal: tidur, pencetus meningkatkan yang nafsu makan, aktivitas, pikiran, perasaan dan hubungan dengan yang lain) h. Mengkaji faktor yang pengalaman nyeri - Mengajarkan menggunakan teknik nonfarmakologis memperbaiki atau memperburuk nyeri 36

33 i. Mengajarkan menggunakan teknik nonfarmakologis 2. Hambatan mobilitas fisik (misal: relaksasi, distraksi, terapi musik, dan pijat) Positioning (Pengaturan posisi) a. Menginstruksikan klien untuk memperhatikan kesejajaran tubuh yang benar b. Mendorong klien untuk melakukan ROM pasif atau aktif c. Menghindari menempatkan klien dalam posisi yang meningkatkan rasa sakit d. Meminimalkan gesekan dan gaya geser ketika merubah dan memutar posisi e. Menganjurkan klien menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar saat melakukan aktivitas S : - O : kekuatan otot kaki kiri 4, ketidakseimbangan saat berdiri A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Menginstruksikan klien untuk memperhatikan kesejajaran tubuh yang benar - Mendorong klien untuk melakukan ROM pasif atau 37

34 aktif 3. Defisit Perawatan Diri Self care assistance (Bantuan perawatan diri) a. Memonitor kemampuan klien dalam perawatan diri secara mandiri b. Memantau kebutuhan klien untuk kebersihan pribadi, berpakaian, toileting, dan makan c. Mendorong klien untuk melakukan aktivitas normal sehari- hari dengan tingkat kemampuan d. Mendorong kamandirian klien, namun intervensi ketika klien tidak mampu melakukan e. Mengajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian klien, namun campur tangan ketika klien tidak mampu melakukannya f. Membantu membentuk S : - O : klien kooperatif, nyeri pada persendian kaki A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Memonitor kemampuan klien dalam perawatan diri secara mandiri - Mendorong klien untuk melakukan aktivitas normal sehari- hari dengan tingkat kemampuan 38

35 rutinitas untuk kegiatan perawatan diri - Mengajarkan keluarga mendorong kemandirian namun untuk klien, campur tangan ketika klien tidak mampu melakukannya 39