Lampiran 1. Formulir Persetujuan Partisipasi Dalam Penelitian

Transkripsi

1 Lampiran 1. Formulir Persetujuan Partisipasi Dalam Penelitian FORMULIR PERSETUJUAN PARTISIPASI DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Sebagai salah satu persyaratan dalam menyelesaikan studi perkuliahan pada Program Studi Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Udayana Denpasar akan dilakukan suatu penelitian Tesis yang berjudul Pengaruh Paparan Asap Rokok Pada Ibu Hamil di Rumah Tangga Terhadap Kejadian BBLR di Kabupaten Gianyar. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui Pengaruh Paparan Asap Rokok di Rumah Tangga Terhadap Kejadian BBLR di Kabupaten Gianyar. Adapun manfaat dan keuntungan yang dapat ibu peroleh dari penelitian yaitu mengetahui adanya pengaruh paparan asap rokok Pada Ibu Hamil sebagai faktor risiko terjadinya BBLR di Kabupaten Gianyar. Sedangkan keuntungannya adalah ibu mengetahui bahaya dari paparan asap rokok bagi kesehatan sehingga dapat melakukan pencegahan secara dini. Partisipasi dari ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, tanpa ada paksaan dari siapapun. Bila pada saat dilakukan wawancara ibu tidak berkenan, ibu dapat menolak atau menghentikan wawancara ini. Semua informasi dari hasil penelitian ini akandijaga kerahasiaannya, hanya ibu dan peneliti saja yang mengetahuinya. Atas perhatian dan kerjasama yang baik dari ibu, peneliti ucapkan terimakasih. Peneliti Gianyar, Responden

2 ID Kode Responden KUESIONER PENGARUH PAPARAN ASAP ROKOK PADA IBU HAMIL DI RUMAH TANGGA TERHADAP KEJADIAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH DI KABUPATEN GIANYAR A. KETERANGAN PEWAWANCARA 01 Tanggal/Bulan/Tahun Wawancara 02 Nama Pewawancara 03 Wawancara Dimulai Jam Selesai Jam 04 Lama Wawancara 05 Tanda Tangan Pewawancara BAGIAN I. KARAKTERISTIK RESPONDEN 06 Berapakah usia ibu saat ini?... Tahun 07 Tanggal, bulan, dan tahun berapakah ibu lahir? 08 Tingkat pendidikan apa yang paling tinggi yang pernah ibu tempuh? Tanggal Bulan.,. Tahun.. 1. Tidak Sekolah 2. SD 3. SMP 4. SMA 5. PT

3 BAGIAN II. BAYI BERAT LAHIR 09 Tanggal/ Bulan/ Tahun Lahir 10 Jenis Kelamin 11 Umur Kehamilan Ibu BAGIAN III. RIWAYAT KEHAMILAN 12 Dimana tempat ibu biasanya melakukan pemeriksaan kehamilan? 1. Dukun 2. Puskesmas 3. Rumah Sakit 4. Klinik Swasta 5. Bidan Praktek Swasta 6. Dokter Praktek Swasta 13 Siapakah yang memeriksa kehamilan ibu? 1. Dukun 2. Dokter 3. Bidan 4. Perawat 14 Berapa kali jumlah hamil yang pernah ibu alami? 15 Berapa kali jumlah keguguran yang pernah ibu alami? 16 Berapa kali jumlah persalinan yang pernah ibu alami? 17 Berapa jumlah anak yang pernah ibu lahirkan? 18 Berapa tahunkah rata-rata jarak antar anak yang ibu lahirkan?

4 BAGIAN IV. PERILAKU MEROKOK 19 Apakah ibu merokok? 1. Ya, jika ya lanjut ke P20, jika tidak lanjut ke P23 20 Apakah ibu merokok setiap hari 1. Ya 21 Sejak berapa lama ibu sudah merokok?. Tahun 22 Berapa batang rokok yang ibu habiskan dalam 1 hari? 23 Apakah suami ibu merokok? 1. Ya, jika ya lanjut ke P24, jika tidak lanjut ke P30 24 Apakah suami ibu merokok setiap hari 1. Ya 25 Sejak berapa lama suami ibu sudah merokok?. Tahun 26 Berapa batang rokok yang suami ibu habiskan dalam 1 hari? 27 Dimanakah biasanya suami ibu merokok? 1. Di dalam rumah, lanjut ke P28 2. Di luar rumah, lanjut ke P30 28 Berapa lama biasanya suami ibu merokok di dalam rumah? 29 Apakah saat suami ibu merokok, ibu berada dekat dengan suami? 1. Ya 30 Apakah ada anggota keluarga ibu yang lain juga merokok? 1. Ada, jika ya lanjut ke P31, jika tidak lanjut ke P37 31 Apakah anggota keluarga ibu 1. Ya merokok setiap hari 32 Siapa saja anggota keluarga ibu yang merokok di dalam rumah? 1...

5 33 Sejak berapa lama anggota keluarga ibu sudah merokok? 1... Tahun Tahun Tahun Tahun 34 Berapa batang rokok yang dihabiskan dalam 1 hari? Berapa lama biasanya anggota keluarga ibu tersebut merokok di 1... dalam rumah? 36 Apakah saat anggota keluarga ibu 1. Ya merokok, ibu berada dekat dengannya? 37 Selain anggota keluarga ibu, 1. Ada, jika ya lanjut ke P38 apakah ada orang lain yang ikut, jika tidak lanjut ke P43 merokok di dalam rumah? 38 Apakah orang tersebut merokok setiap hari 1. Ya 39 Siapa saja orang tersebut selain keluarga ibu yang merokok di dalam rumah? 1...

6 40 Sejak berapa lama orang tersebut sudah merokok di dalam rumah ibu? 41 Berapa batang rokok yang dihabiskan dalam 1 hari? 42 Berapa lama biasanya orang tersebut merokok ada di dalam rumah? 43 Apakah saat orang tersebut merokok, ibu berada dekat dengannya? 1... Tahun Tahun Tahun Tahun Ya BAGIAN V. PAPARAN ASAP ROKOK PADA RESPONDEN 44 Selama ibu berada di dalam rumah, kira-kira berapa jam ibu terpapar asap rokok? 45 Selama ibu berada di luar rumah pada saat bersama dengan teman, kira-kira berapa jam ibu terpapar asap rokok?

7 BAGIAN VI. PEKERJAAN DAN PENDAPATAN RESPONDEN 46 Apakah saat ini ibu bekerja? 1. Ya, jika ya lanjut ke P47, jika tidak lanjut ke P49 47 Apakah pekerjaan ibu saat ini? 1. Petani 2. Buruh/Kuli 3. Wiraswasta 4. Swasta 5. PNS 6. TNI 7. POLRI 48 Berapakah pendapatan ibu per bulan? 49 Apakah saat ini suami ibu bekerja? 1. Ya, jika ya lanjut ke P50, jika tidak lanjut ke P52 50 Apakah pekerjaan suami ibu saat ini? 1. Petani 2. Buruh/Kuli 3. Wiraswasta 4. Swasta 5. PNS 6. TNI 7. POLRI 51 Berapakah pendapatan suami ibu per bulan? 52 Berapakah biaya yang ibu keluarkan untuk keperluan merokok per bulan?

8 BAGIAN VII. DATA RESPONDEN BERDASARKAN REGISTER KOHORT DI PUSKESMAS 53 Nama ibu 54 Nama suami 55 Alamat 56 Umur ibu 57 Umur kehamilan 58 Hamil ke 59 Jarak kehamilan 60 Berat badan 61 Tinggi badan 62 Ukuran LILA 63 Kadar Hb 64 Imunisasi TT 65 Penolong Persalinan 66 Bayi lahir hidup/ lahir mati 67 Berat badan lahir bayi 68 Tanggal Kunjungan UCAPKAN TERIMAKASIH CATATAN TAMBAHAN