LAMPIRAN. 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Masyitah Sri Wahyuni Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "LAMPIRAN. 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Masyitah Sri Wahyuni Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM"

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Masyitah Sri Wahyuni Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. Prof.Dr.Hj.Bidasari Lubis,SpA(K) 2. Dr.Muhammad Ali,SpA(K) 3. Dr.Nelly Rosdiana,SpA 4. Dr.Selvi Nafianti,SpA 5. Dr.Ade Amelia 6. Dr.Marlisye Marpaung 7. Dr.Nurrobiah 8. Dr.Syarifah Marisa 9. Dr.Angelina 10. Dr.Lidia 2. Biaya Penelitian 1. Bahan/Perlengkapan : Rp Transportasi/Akomodasi : Rp Penyusunan/Penggandaan : Rp Seminar hasil penelitian : Rp Jumlah : Rp

2 3. Jadwal Penelitian Kegiatan/ Waktu 1-16 Mei Mei - 16 Junl Juni - 17 Juli 2010 Persiapan Pelaksanaan Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan 4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua Kepada Yth Bapak/Ibu... Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Masyitah Sri Wahyuni, bertugas di Divisi Hematologi-Onkologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU/RSUP Haji Adam Malik Medan. Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak/Ibu bahwa Divisi Hematologi-Onkologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RSHAM Medan, bermaksud mengadakan penelitian mengenai Perbandingan Kualitas Hidup Anak Penderita Talasemia dengan Saudara Penderita Talasemia yang Normal. Talasemia merupakan penyakit genetik yang diturunkan secara autosomal resesif dari orang tua kepada anak-anaknya. Berbagai masalah dapat timbul pada penderita Talasemia akibat transfusi darah berulang, kondisi anemia kronik, atau akibat penyakitnya sendiri. Anak akan secara rutin datang ke rumah sakit untuk mendapatkan transfusi darah serta terapi pengikat besi (deferoksamin). Pemberian transfusi darah yang berulang dapat menimbulkan penimbunan zat besi dalam jaringan tubuh sehingga dapat menyebabkan kerusakan organ-organ tubuh, seperti : hati, limpa, ginjal, jantung, paru, tulang, dan pankreas. Komplikasi lain yang dapat terjadi adalah gangguan pertumbuhan, gangguan endokrin dan infeksi virus seperti : hepatitis B, C, dan HIV. Secara umum anak yang menderita Talasemia akan mengalami gangguan fisik, emosional, psikososial maupun sekolahnya. Hal yang sama juga dialami oleh anggota keluarga (orang tua dan saudara) penderita Talasemia, dimana mereka merasa sedih, kecewa, putus asa, stress, depresi dan cemas terhadap

3 kesehatan dan masa depan penderita. Menindaklanjuti kedua kondisi ini, perlu dilakukan penilaian kualitas hidup terhadap anak penderita Talasemia maupun anggota keluarga penderita untuk menentukan tindakan yang mendukung perbaikan kualitas hidup anak maupun upaya preventif dalam pengendalian penderita Talasemia. Penilaian kualitas hidup anak merupakan konsep multidimensional yang menggambarkan dampak dari penyakit dan terapi yang diberikan. Penilaian kualitas hidup mencakup beberapa aspek, yaitu: fungsi fisik, psikologis (fungsi emosional dan kognitif), hubungan interpersonal dan fungsi sekolah. Penilaian kualitas hidup anak dan saudaranya ini menggunakan media berupa kuisioner PedsQL versi 4.0 yang akan diisi oleh anak dan para orang tua. Jika Bapak/Ibu bersedia, maka kami mengharapkan Bapak/Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikianlah yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur... tahun L / P Pekerjaan :... Alamat :... Orang tua dari :... Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter mengenai penelitan Perbandingan Kualitas Hidup Anak Penderita Talasemia dengan Saudara Penderita Talasemia yang Normal. Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia menjadi peserta penelitian ini. Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun. Medan, 2010

4 5. Kuisioner Penelitian Divisi Hematologi - Onkologi Dept. Ilmu Kesehatan Anak FK USU RSHAM Medan KUISIONER PENELITIAN Tanggal : 1. Nama Anak : BB : Kg; TB : cm; BB/TB : % 2. Tanggal Lahir : Umur : 3. Jenis Kelamin : 4. Urutan Anak dalam Keluarga : 5. Jumlah Saudara : orang 6. Alama / Telp : 7. Sekolah : 8. Kelas : 9. Orang tua : Ayah Ibu Nama : Umur : Agama : 10. Pendidikan Terakhir : 11. Pekerjaan : Pertanyaan no.1-15 untuk anak penderita Talasemia, no untuk saudara penderita Talasemia yang normal 1. Apa jenis Talasemia yang diderita anak Bapak/Ibu? a. Talasemia Alfa Minor (Trait) b. Talasemia Alfa Mayor c. Talasemia Beta Minor d. Talasemia Beta Mayor e. Talasemia Intermedia 2. Apakah Bapak/Ibu juga menderita Talasemia (carrier)? a. Tidak/ Tidak

5 b. Tidak / Ya c. Ya / Tidak d. Ya / Ya e. Tidak tahu 3. Apakah ada anggota keluarga lain yang juga menderita Talasemia? Jika YA, siapa? a. Tidak b. Ya (...) c. Tidak tahu 4. Saat usia berapa anak Bapak/Ibu pertama kali mengalami pucat / anemia? a. 2 tahun b. > 2 tahun c. Tidak tahu 5. Sejak usia berapa anak Bapak/Ibu dinyatakan menderita Talasemia? a. 2 tahun b. > 2 tahun c. Tidak tahu 6. Pada usia berapa anak Bapak/Ibu pertama kali mendapatkan transfusi darah? a. 2 tahun b. 3 tahun c. 4 tahun 7. Rutin setiap bulan ke RS atau tidak? Berapa bulan sekali Bapak/Ibu datang ke RS untuk membawa anak Bapak/Ibu? a. Tidak rutin b. Rutin (... kali/... bulan) 8. Barapa kantong darah rata-rata yang ditransfusikan pada anak Bapak/Ibu setiap kunjungan ke RS? a. 2 kantong b. 3 kantong c. 4 kantong d. 5 kantong

6 9. Apakah saat ini anak Bapak/Ibu sudah mulai mendapatkan terapi pengikat besi (deferoksamin)? Sudah berapa lama? Teratur atau tidak? Berapa hari pemberiannya? a. Belum b. Sudah (... bulan/tahun, teratur/tidak teratur,... hari) 10. Berapa nilai ferritin terakhir? Apakah selalu >1000 mg/l? a. < 1000 µg/l, tidak b. > 1000 µg/l, tidak c. > 1000 µg/l, ya d. > 2000 µg/l, tidak e. > 2000 µg/l, ya 11. Apakah anak Bapak/Ibu pernah mengeluh setelah mendapat terapi pengikat besi (deferoksamin)? Jika ada, apa keluhannya? a. Tidak pernah b. Kadang-kadang (...) c. Selalu (...) 12. Berapa hemoglobin rata-rata setiap kali anak Bapak/Ibu dibawa ke RS? a. 4 g/dl b. 5 grdl c. 6 g/dl d. 7 g/dl e. 8 g/dl 13. Bagaimana dengan status imunisasi anak Bapak/Ibu (terutama Hepatitis B), lengkap atau tidak? a. Tidak pernah di imunisasi b. Pernah di imunisasi tetapi tidak lengkap (imunisasi Hepatitis B... kali) c. Lengkap 14. Bagaimana dengan prestasi belajar anak Bapak/Ibu di sekolah selama ini? a. Menurun (sehubungan dengan penyakitnya) b. Biasa saja c. Baik

7 15. Apakah anak Bapak/Ibu menunjukkan perubahan perilaku seperti beberapa yang tertulis di bawah ini : (pilih salah satu & coret yang tidak benar) a. Mudah marah, tersinggung, sensitif (ya/tidak) b. Tidak mampu beraktivitas ringan maupun berat (ya/tidak) c. Tidak mampu mengikuti pelajaran di sekolah (ya/tidak) d. Tidak mampu berinteraksi, baik dengan teman sebayanya ataupun lingkungan keluarga (ya/tidak) e. Minder dengan dirinya sendiri (ya/tidak) f. Kecewa, cemburu, kesal (ya/tidak)

8 RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap : Masyitah Sri Wahyuni NIP : Tempat dan Tanggal Lahir : Pangkalan Susu, 15 September 1983 Alamat : Komplek Villa Palem Kencana Jl.Pinang Mas I / Blok C No.5 Medan-Binjai (Km.12) Nama Suami : Dr.Hari Putra Dermawan Nama Orang Tua Ayah : Salim Ibu : Murni PENDIDIKAN Sekolah Dasar : SD Swasta Ahmad Yani Binjai, tamat tahun 1995 Sekolah Menengah Pertama : SLTP Swasta Ahmad Yani Binjai, tamat tahun 1998 Sekolah Menengah Umum : SMU Negeri 1 Binjai, tamat tahun 2001 Dokter Umum : Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2007 Dokter Spesialis Anak : Fakultas Kedokteran USU Medan, masuk tahun 2008 RIWAYAT PEKERJAAN : Dokter Jaga Klinik Umum (3 bulan) PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN 1. Simposium Nasional Pediatri Gawat Darurat VI di Medan, 4 Oktober 2003, sebagai peserta. 2. Simposium New Trend in Management of Pediatric Problems 2008 di Medan, Januari Scientific Meeting Cow Milk Allergy: New Insight, Patophysiology, and Clinical Perspective di Medan, 17 Januari 2008.

9 4. Scientific Meeting What doctor s should know: Update on Diarrhoea management. What is new? & Albendazole as a treatment of intestinal helmenthiasis di Medan, 17 Januari 2008, sebagai peserta. 5. Lunch Symposia Pentingnya Kenyamanan Saluran Cerna Bagi Bayi di Medan, 18 Januari 2008, sebagai peserta. 6. Malam Klinik The Role of Ganglioside in Brain Cell Connection & Memory Learning di Medan, 9 Februari 2008, sebagai peserta. 7. Evidence-based Medicine Workshop di Medan, Maret 2008, sebagai peserta. 8. Simposium The Role of Probiotic and Antibiotic for Children di Medan, 13 Juni 2009, sebagai peserta. 9. Round Table Discussion Manajemen Klinis Diare pada Anak serta Peranan Suplementasi DHA & AA pada Perkembangan Bayi Prematur di Medan, sebagai peserta. 10. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak 2010 Infant Feeding Practice Symposium di Medan. 11. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak 2010 Infant Feeding Practice Workshop di Medan.

10 ID# Tanggal PedsQL TM Kualitas Hidup Anak Instruksi untuk penanya : Versi 4.0 Bahasa Indonesia LAPORAN ANAK (usia 5-7) Saya akan menanyakan pertanyaan yang mungkin jadi masalah untuk anak-anak. Saya ingin tahu berapa banyak masalah-masalah yang kamu alami Tunjukkan bagannya pada anak dan katakan agar menunjukkan gambar sesuai dengan jawaban terhadap pertanyaan. Jika bukan merupakan masalah buat kamu, tunjuk gambar wajah yang tersenyum Jika kadang-kadang merupakan masalah buat kamu, tunjuk gambar wajah yang di tengah. Jika selalu menjadi masalah buat kamu, tunjuk gambar wajah yang berkerut. Saya akan membacakan beberapa pertanyaan. Tunjuk ke gambar supaya saya tahu seberapa sering masalah itu buat kamu. Ayo kita coba. Tidak sulit Kadangkadang Sulit Sulitkah buatmu untuk menjentikkan jarimu

11 Mintalah anak untuk memperagakannya agar kita tahu apakah dia dapat menjawab pertanyaan dengan baik., Ulangi pertanyaan jika yang didemonstrasikan anak berbeda dengan jawabannya. Coba pikirkan apa yang sudah kamu kerjakan selama beberapa minggu terakhir ini. Dengarkan dengan baik setiap kalimat dan katakan pada saya seberapa sering masalah masalah ini kamu alami. Setelah membaca pertanyaan, tandai kolom jawaban. Jika anak menolak atau sepertinya tidak mengerti bagaimana cara menjawabnya, lihat respons dari anaknya sambil menunjuk ke gambar. Fungsi fisik (MASALAH DENGAN ) Tidak sama sekali Kadangkadang Sering 1. Sulitkah kamu berjalan lebih dari 100 meter Sulitkah kamu berlari Sulitkah kamu berolahraga atau latihan fisik Sulitkah kamu mengangkat sesuatu yang berat Sulitkah kamu untuk mandi sendiri Sulitkah kamu mengerjakan pekerjaan di sekitar rumah Apakah kamu merasa sakit atau nyeri Apakah kamu pernah merasa terlalu lelah untuk bermain? Ingat, katakan pada saya seringkah kamu mengalami hal ini. Fungsi Emosional (MASALAH DENGAN ) Tidak sama sekali Kadangkadang Sering 1. Apakah kamu merasa takut Apakah kamu merasa sedih atau murung Apakah kamu merasa marah Apakah kamu sulit tidur Apakah kamu merasa khawatir tentang apa yang akan terjadi padamu 0 2 4

12 Fungsi Sosial (MASALAH DENGAN ) Tidak sama sekali Kadangkadang Sering 1. Apakah sulit buatmu untuk bergaul dengan anak seusiamu 2. Apakah anak-anak yang lain mengatakan mereka tidak mau bermain denganmu Apakah anak-anak yang lain mengejekmu Apakah kamu mengalami kesulitan melakukan kegiatan yang bisa dilakukan anak seusiamu 5. Apakah sulit buatmu untuk berteman Fungsi Sekolah (MASALAH DENGAN ) Tidak sama sekali Kadangkadang Sering 1. Apakah sulit buatmu untuk memusatkan perhatian di sekolah Apakah kamu sering lupa Apakah kamu tidak dapat mengerjakan tugas sekolah Apakah kamu tidak masuk sekolah karena merasa tidak enak badan Apakah kamu tidak masuk sekolah karena pergi ke dokter 0 2 4

13 PedsQL TM Kualitas Hidup Anak Versi 4.0 Bahasa Indonesia LAPORAN ORANG TUA MENGENAI ANAK (usia 5-7) PETUNJUK Pada halaman berikut ini terdapat hal-hal yang mungkin menjadi masalah bagi anak anda. Coba katakan seberapa sering masalah tersebut dialami anak anda dalam 1 bulan terakhir ini dengan melingkari : 0 jika tidak pernah merupakan masalah 1 jika hampir tidak pernah masalah 2 jika kadang-kadang menjadi masalah 3 jika sering menjadi masalah 4 jika hampir selalu menjadi masalah Tidak ada jawaban benar atau salah. Jika kamu tidak mengerti pertanyaannya, silahkan meminta penjelasan.

14 Selama satu bulan terakhir, seberapa sering anak remaja anda mengalami masalah ini Fungsi Fisik (MASALAH DENGAN ) Tidak Hampir Kadang Sering Hampir pernah tdk prn kadang selalu 9. Berjalan lebih dari 100 meter Berlari Berolahraga atau latihan fisik Mengangkat sesuatu yang berat Mandi sendiri Mengerjakan pekerjaan di sekitar rumah Merasa sakit atau nyeri Memiliki sedikit tenaga Fungsi Emosional (MASALAH DENGAN ) Tidak Hampir Kadang Sering Hampir pernah tdk prn kadang selalu 5. Merasa takut Merasa sedih atau murung Merasa marah Sulit tidur Merasa khawatir tentang apa yang akan terjadi pada dirinya Fungsi Sosial (MASALAH DENGAN ) Tidak pernah Hampir tdk prn Kadang kadang Sering Hampir selalu 5. Memiliki masalah bergaul dengan anak lain 6. Anak-anak yang lain tidak mau menjadi temannya 7. Anak-anak yang lain mengejeknya Tidak dapat melakukan kegiatan yang teman-teman seusianya dapat lakukan Sulit untuk berteman

LAMPIRAN. Nama : dr. Marlisye Marpaung. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM

LAMPIRAN. Nama : dr. Marlisye Marpaung. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Marlisye Marpaung Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. Prof. dr. Atan Baas Sinuhaji, SpA(K) 2.

Lebih terperinci

April Ketua Penelitian Nama : dr. Nur aini Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/ RSHAM

April Ketua Penelitian Nama : dr. Nur aini Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/ RSHAM LAMPIRAN 1. Jadwal Penelitian Kegiatan/ Waktu Persiapan Maret 2010 April 2010 Mei 2010 Juni 2010 Pelaksanaan Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan 2. Personil penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr.

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1. PERSONIL PENELITIAN

LAMPIRAN 1. PERSONIL PENELITIAN LAMPIRAN 1. PERSONIL PENELITIAN 1.Ketua Penelitian a. Nama : dr. Sri Yanti Harahap b. NIP : 19741112 200502 2 002 c. Pangkat / Golongan : IIIc d. Bidang keahlian : Ilmu Kesehatan Anak e. Fakultas / Program

Lebih terperinci

Nama : Dr. Hendri Wijaya. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM. Prof. Dr. H. M. Sjabaroeddin Loebis, SpA(K)

Nama : Dr. Hendri Wijaya. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM. Prof. Dr. H. M. Sjabaroeddin Loebis, SpA(K) Lampiran 1 1. Personil Penelitian 1.1. Ketua Penelitian Nama : Dr. Hendri Wijaya Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 1.2. Anggota Penelitian Dr. Lily Irsa, SpA(K) Dr. Supriatmo, SpA(K)

Lebih terperinci

LAMPIRAN. 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Dewi Angreany Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM

LAMPIRAN. 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Dewi Angreany Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Dewi Angreany Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. dr. Johannes H. Saing, SpA(K) 2. dr. Hj. Melda

Lebih terperinci

LAMPIRAN. 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian : dr. Khairunisa Agustina : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM

LAMPIRAN. 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian : dr. Khairunisa Agustina : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 49 LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama Jabatan : dr. Khairunisa Agustina : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. Prof. dr. Rafita R, SpA(K) 2. dr.

Lebih terperinci

Lampiran 1 JULI 2009 OKTOBER 2009 AGUSTUS 2009 WAKTU KEGIATAN SEPTEMBER Persiapan. Pelaksanaan. Penyusunan laporan Pengiriman laporan

Lampiran 1 JULI 2009 OKTOBER 2009 AGUSTUS 2009 WAKTU KEGIATAN SEPTEMBER Persiapan. Pelaksanaan. Penyusunan laporan Pengiriman laporan Lampiran 1 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Ifo Faujiah Sihite Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H,

Lebih terperinci

LAMPIRAN. 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Rahmad Sumiko Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM

LAMPIRAN. 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Rahmad Sumiko Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Rahmad Sumiko Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. Dr. Melda Deliana, SpA(K) 2. Dr. Yazid Dimyati,

Lebih terperinci

LAMPIRAN. 1. Jadwal Penelitian. Desember Februari Januari Persiapan. Pelaksanaan. Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan

LAMPIRAN. 1. Jadwal Penelitian. Desember Februari Januari Persiapan. Pelaksanaan. Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan LAMPIRAN 1. Jadwal Penelitian Kegiatan/ Waktu Persiapan November 2009 Desember 2009 Januari 2010 Februari 2010 Pelaksanaan Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan 2. Personil penelitian 1. Ketua Penelitian

Lebih terperinci

LAMPIRAN. 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Ghazali Ahmad Siregar Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM

LAMPIRAN. 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Ghazali Ahmad Siregar Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 40 LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Ghazali Ahmad Siregar Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. dr. Muhammad Ali, SpA(K) 2. dr.

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Des Infrando G.Sinaga Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. Dr. Sri Sofyani, SpA(K) 2. Dr. Supriatmo,

Lebih terperinci

Penjelasan dan persetujuan kepada orang tua. Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Karlince Sitanggang

Penjelasan dan persetujuan kepada orang tua. Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Karlince Sitanggang Penjelasan dan persetujuan kepada orang tua Kepada YTH bapak/ibu Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Karlince Sitanggang yang bertugas di divisi Hematologi Onkologi Departemen Ilmu

Lebih terperinci

LAMPIRAN. 2. Jadwal Penelitian. November- Januari Desember. Desember Persiapan Pelaksanaan Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan

LAMPIRAN. 2. Jadwal Penelitian. November- Januari Desember. Desember Persiapan Pelaksanaan Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Marlina Tanjung Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU 2. Anggota Penelitian 1. Prof. dr. Atan Baas Sinuhaji,SpAK 2. dr. Supriatmo,

Lebih terperinci

LAMPIRAN. 2. Jadwal Penelitian Kegiatan/ Waktu Persiapan. Juni Juli Januari Oktober 2014

LAMPIRAN. 2. Jadwal Penelitian Kegiatan/ Waktu Persiapan. Juni Juli Januari Oktober 2014 LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Sisca Kartika Dewi Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU 2. Supervisor 1. Prof.Dr. Atan Baas Sinuhaji,SpAK 2. Dr. Supriatmo, SpAK

Lebih terperinci

Lampiran 1 Lembar Penjelasan. Selamat pagi / siang / malam Bapak / Ibu

Lampiran 1 Lembar Penjelasan. Selamat pagi / siang / malam Bapak / Ibu Lampiran 1 Lembar Penjelasan Selamat pagi / siang / malam Bapak / Ibu Saya akan memperkenalkan diri, nama saya dr. Erlina Masniari Napitupulu. Saya adalah peserta Program Pendidikan Spesialis Anak di FK-USU,

Lebih terperinci

Lampiran 1 Lembar Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua

Lampiran 1 Lembar Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua Lampiran 1 Lembar Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua Kepada Yth Bapak / Ibu yang terhormat, nama saya dr. Sandro Kurnia, peserta Program pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Anak Fakultas

Lebih terperinci

Lampiran. 1 Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RSHAM, Medan LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Lampiran. 1 Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RSHAM, Medan LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN 54 Lampiran. 1 Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RSHAM, Medan LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Kepada Yth Bapak/ Ibu Bersama ini kami ingin menyampaikan kepada Bapak/ Ibu bahwa Departemen Ilmu Kesehatan Anak

Lebih terperinci

Nama : Novita Sitanggang. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM. 3. dr. Wisman Dalimunthe, M.Ked(Ped), Sp.A (K)

Nama : Novita Sitanggang. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM. 3. dr. Wisman Dalimunthe, M.Ked(Ped), Sp.A (K) 44 LAMPIRAN 1 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : Novita Sitanggang Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. dr. Ridwan M Daulay, Sp.A (K) 2. dr. Rita

Lebih terperinci

LAMPIRAN. 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Cherie Nurul F Lubis Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM

LAMPIRAN. 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Cherie Nurul F Lubis Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Cherie Nurul F Lubis Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. dr. Ridwan M Daulay, SpA(K) 2. dr. Selvi

Lebih terperinci

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA. Talasemia adalah gangguan produksi hemoglobin yang diturunkan, pertama kali ditemukan

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA. Talasemia adalah gangguan produksi hemoglobin yang diturunkan, pertama kali ditemukan BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Talasemia Talasemia adalah gangguan produksi hemoglobin yang diturunkan, pertama kali ditemukan secara bersamaan di Amerika Serikat dan Itali antara tahun 1925 sampai 1927.

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. A. Latar Belakang Masalah. dirawat di Rumah Sakit minimal selama 1 bulan dalam setahun. Seseorang yang

BAB I PENDAHULUAN. A. Latar Belakang Masalah. dirawat di Rumah Sakit minimal selama 1 bulan dalam setahun. Seseorang yang BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Penyakit kronis merupakan suatu kondisi yang menyebabkan seseorang dirawat di Rumah Sakit minimal selama 1 bulan dalam setahun. Seseorang yang menderita penyakit

Lebih terperinci

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN 105 LAMPIRAN 1 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Bapak/Ibu/Adik Yth, Saya dr. Toety Maria Simanjuntak, saat ini menjalani pendidikan spesialis Neurologi di FK USU dan sedang melakukan

Lebih terperinci

Lampiran 1. Persentil Tinggi Badan Berdasarkan Usia Untuk Anak Laki-laki 2 Sampai 20 Tahun

Lampiran 1. Persentil Tinggi Badan Berdasarkan Usia Untuk Anak Laki-laki 2 Sampai 20 Tahun Lampiran 1. Persentil Tinggi Badan Berdasarkan Usia Untuk Anak Laki-laki 2 Sampai 20 Tahun Lampiran 2: Persentil Tinggi Badan Berdasarkan Usia Untuk Anak Perempuan, 2 sampai 20 tahun Lampiran 3. Tabel

Lebih terperinci

Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RSUP. H. : 1. dr.hj. Tiangsa Sembiring MKed(Ped), SpA(K) 2. dr.hj. Melda Deliana MKed(Ped),SpA(K)

Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RSUP. H. : 1. dr.hj. Tiangsa Sembiring MKed(Ped), SpA(K) 2. dr.hj. Melda Deliana MKed(Ped),SpA(K) 43 Lampiran 1... I. Personalia Penelitian 1. Ketua penelitian Nama : dr. Rosmauliana Damanik Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RSUP. H. Adam Malik, Medan Anggota : 1. dr.hj. Tiangsa Sembiring

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Agustus 2009

LAMPIRAN. Agustus 2009 LAMPIRAN 1. PERSONIL PENELITIAN 1.Ketua Penelitian a. Nama : dr. Fastralina b. NIP : - c. Pangkat / Golongan : - d. Bidang keahlian : Ilmu Kesehatan Anak e. Fakultas / Program Studi : Kedokteran / PPDS-IKA/

Lebih terperinci

Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM. 1. Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, MSc (CTM), SpAK

Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM. 1. Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, MSc (CTM), SpAK LAMPIRAN 1. Jadwal Penelitian Juli 2008 Mei 2009 1. Persiapan : 3 bulan 2. Pelaksanaan : 4 bulan 3. Penyusunan Laporan : 1 bulan 4. Penggandaan/Pengiriman : 1 bulan Kegiatan/ Waktu Juli September 2008

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Nama : dr. Ade Amelia. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM

LAMPIRAN. Nama : dr. Ade Amelia. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Ade Amelia Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. Prof. dr. Atan Baas Sinuhaji, SpA(K) 2. dr. Supriatmo,

Lebih terperinci

Lampiran 1 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Lampiran 1 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN Lampiran 1 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Kelas : Alamat Rumah : Alamat Sekolah : Setelah mempelajari dan telah menerima serta mengerti penjelasan dokter mengenai

Lebih terperinci

: Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM

: Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 50 LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua penelitian Nama Jabatan : dr. Ameliya Hanifa : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota penelitian 1. dr. Hj. Tiangsa Br Sembiring, SpA(K) 2.

Lebih terperinci

INFORMASI PERKEMBANGAN ANAK (Diisi oleh Orang tua)

INFORMASI PERKEMBANGAN ANAK (Diisi oleh Orang tua) INFORMASI PERKEMBANGAN ANAK (Diisi oleh Orang tua) Petunjuk: Isilah daftar berikut pada kolom yang tersedia sesuai dengan kondisi anak yang sebenarnya. Jika ada yang kurang jelas, konsultasikan kepada

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Nama : Willy Santoso. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM. 5. dr. Beatrix Siregar, M.Ked(Ped), Sp.A

LAMPIRAN. Nama : Willy Santoso. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM. 5. dr. Beatrix Siregar, M.Ked(Ped), Sp.A 50 LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : Willy Santoso Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. Prof. dr. Hj. Rafita Ramayati, SpA(K) 2. Prof.

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM. 1. Prof. dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K) 6. dr. Hj. Beby Syofiani Hasibuan, SpA

LAMPIRAN. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM. 1. Prof. dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K) 6. dr. Hj. Beby Syofiani Hasibuan, SpA LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Nelly Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. Prof. dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K) 2. dr. H.

Lebih terperinci

LAMPIRAN. 2. Biaya Penelitian No Uraian Jumlah. 1 Pengadaan mikrotoa, timbangan, dll Rp ,-

LAMPIRAN. 2. Biaya Penelitian No Uraian Jumlah. 1 Pengadaan mikrotoa, timbangan, dll Rp ,- LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1.1. Ketua Penelitian : dr. Rose Grand Chen Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 1.2. Supervisor / Anggota : dr. Hj. Sri Sofyani, M.Ked(Ped), SpA(K) dr.

Lebih terperinci

Nama : dr. Devita Sari ( ) : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU. Anggota penelitian : Nova Yulia Rita ( )

Nama : dr. Devita Sari ( ) : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU. Anggota penelitian : Nova Yulia Rita ( ) Lampiran 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Devita Sari (08129907195) Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU Anggota penelitian : Nova Yulia Rita (085262110021) Irike Ayumi

Lebih terperinci

LAMPIRAN. 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Tengku Ellya Fazilla Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM

LAMPIRAN. 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Tengku Ellya Fazilla Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Tengku Ellya Fazilla Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. Prof. dr. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K)

Lebih terperinci

LAMPIRAN. 1. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua. Kepada Yth Bapak / Ibu...

LAMPIRAN. 1. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua. Kepada Yth Bapak / Ibu... LAMPIRAN 1. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua Kepada Yth Bapak / Ibu... Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Andy Sance Kosman, bertugas di Divisi Hematologi-Onkologi Departemen

Lebih terperinci

THALASEMIA A. DEFINISI. NUCLEUS PRECISE NEWS LETTER # Oktober 2010

THALASEMIA A. DEFINISI. NUCLEUS PRECISE NEWS LETTER # Oktober 2010 THALASEMIA A. DEFINISI Thalasemia adalah penyakit kelainan darah yang ditandai dengan kondisi sel darah merah mudah rusak atau umurnya lebih pendek dari sel darah normal (120 hari). Akibatnya penderita

Lebih terperinci

Sumber dana diharapkan dari donatur yang bersifat tidak mengikat. Universitas Sumatera Utara

Sumber dana diharapkan dari donatur yang bersifat tidak mengikat. Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua penelitian : dr. Indiana Aulia 2. Supervisor / Anggota : dr. Supriatmo, SpA (K) dr. Emil Azlin, SpA (K) 3. Anggota penelitian : dr. Hariadi Edi Sahputra dr. Anjelli

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1. Biaya Penelitian 1. Alergen / pemeriksaan Rp ,- 2. Transportasi Rp ,- 3. Fotokopi dll Rp

LAMPIRAN 1. Biaya Penelitian 1. Alergen / pemeriksaan Rp ,- 2. Transportasi Rp ,- 3. Fotokopi dll Rp LAMPIRAN 1 Lampiran 1 I. Personalia Penelitian 1. Ketua penelitian Nama : dr. Beatrix Siregar Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RSHAM 2. Supervisor penelitian 1. Prof. dr. H. M. Sjabaroeddin

Lebih terperinci

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Lampiran 1 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur :... tahun (L / P) Alamat :... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN

Lebih terperinci

LAMPIRAN. : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU. RSUP. H. Adam Malik, Medan

LAMPIRAN. : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU. RSUP. H. Adam Malik, Medan LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua penelitian Nama Jabatan : dr. Soewira Sastra : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU RSUP. H. Adam Malik, Medan 2. Supervisor penelitian 1. Prof. dr. H. M. Sjabaroeddin

Lebih terperinci

Informed Consent. Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre dan Post Operasi Mayor di RSUD Dr. Pirngadi Medan

Informed Consent. Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre dan Post Operasi Mayor di RSUD Dr. Pirngadi Medan Lampiran 1 Informed Consent Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre dan Post Operasi Mayor di RSUD Dr. Pirngadi Medan Nurul Rahmah Suhayat 111101098 Selamat siang/sore Bapak/Ibu.

Lebih terperinci

PERBANDINGAN KUALITAS HIDUP ANAK PENDERITA TALASEMIA DENGAN SAUDARA PENDERITA TALASEMIA YANG NORMAL TESIS

PERBANDINGAN KUALITAS HIDUP ANAK PENDERITA TALASEMIA DENGAN SAUDARA PENDERITA TALASEMIA YANG NORMAL TESIS PERBANDINGAN KUALITAS HIDUP ANAK PENDERITA TALASEMIA DENGAN SAUDARA PENDERITA TALASEMIA YANG NORMAL TESIS MASYITAH SRI WAHYUNI 087103009 / IKA PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK - SPESIALIS ILMU KESEHATAN

Lebih terperinci

Lampiran 1. Medan, Januari 2012 Hormat Saya, dr. Dessy Mawar Zalia. Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1. Medan, Januari 2012 Hormat Saya, dr. Dessy Mawar Zalia. Universitas Sumatera Utara Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN GAMBARAN GEJALA KECEMASAN DAN DEPRESI PADA PASIEN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK) DI SMF PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI RSUP H. ADAM MALIK

Lebih terperinci

PEDOMAN WAWANCARA DAN OBSERVASI

PEDOMAN WAWANCARA DAN OBSERVASI PEDOMAN WAWANCARA DAN OBSERVASI Pedoman Wawancara 1. Latar belakang berkaitan dengan timbulnya kecemasan - Kapan anda mulai mendaftar skripsi? - Bagaimana perasaan anda ketika pertama kali mendaftar skripsi?

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Nama : dr. Dewi Shandi Laila. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM. 4. dr. Yunnie Trisnawati, M. Ked (Ped), Sp.

LAMPIRAN. Nama : dr. Dewi Shandi Laila. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM. 4. dr. Yunnie Trisnawati, M. Ked (Ped), Sp. 46 LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Dewi Shandi Laila Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Supervisor 1. Prof. dr. H. Chairul Yoel, Sp.A(K) 2. Prof.

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN 1. LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN KELOMPOK (INFORMATION FOR CONSENT) Selamat pagi/siang Bapak/ Ibu/ Saudara/i. Nama saya dr. Dian Prastuty. PPDS Departemen Pulmonologi dan Ilmu

Lebih terperinci

Personil Penelitian. Nama : Kristina Ambarita. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak. 1. DR. dr. Oke Rina R, M.Ked(Ped), Sp.

Personil Penelitian. Nama : Kristina Ambarita. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak. 1. DR. dr. Oke Rina R, M.Ked(Ped), Sp. LAMPIRAN 1 Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : Kristina Ambarita Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSUP. H. Adam Malik Medan 2. Pembimbing Penelitian 1. DR. dr. Oke Rina R, M.Ked(Ped),

Lebih terperinci

63 Perpustakaan Unika LAMPIRAN

63 Perpustakaan Unika LAMPIRAN LAMPIRAN 63 SKALA KECEMASAN PADA WANITA MENOPAUSE Usia : Mulai Menopause umur : Masih Bersuami : ya / tidak Alamat : NO PERNYATAAN SS S TS STS 1. Saya menghadapi masa-masa menopause ini dengan biasa seperti

Lebih terperinci

1. Personil Penelitian 1. Ketua penelitian Nama : dr. Mardiana Hasibuan Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK- USU/RSHAM

1. Personil Penelitian 1. Ketua penelitian Nama : dr. Mardiana Hasibuan Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK- USU/RSHAM Lampiran 1 1. Personil Penelitian 1. Ketua penelitian Nama : dr. Mardiana Hasibuan Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK- 2. Anggota penelitian 1. dr. Lily Irsa, Sp.A(K) 2. dr. Nelly Rosdiana Sp.A(K)

Lebih terperinci

Lampiran 1. PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Koping Pasien Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

Lampiran 1. PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Koping Pasien Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. LAMPIRAN Lampiran 1. PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth.Sdra/i Responden Di Unit Hemodialisis PKU Muhammadiyah 2 Yogyakarta Yogyakarta, Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

Lebih terperinci

PENJELASAN MENGIKUTI PENELITIAN

PENJELASAN MENGIKUTI PENELITIAN Lampiran 1 PENJELASAN MENGIKUTI PENELITIAN Yth. Bapak / Ibu. Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, saya dokter..., bertugas di Divisi Perinatologi Departemen Iimu Kesehatan Anak FK USU/RSUP H. ADAM

Lebih terperinci

LEMBAR KONSULTASI KARYA TULIS ILMIAH PROGRAM D-IV BIDAN PENDIDIK FKep USU

LEMBAR KONSULTASI KARYA TULIS ILMIAH PROGRAM D-IV BIDAN PENDIDIK FKep USU LEMBAR KONSULTASI KARYA TULIS ILMIAH PROGRAM D-IV BIDAN PENDIDIK FKep USU Nama mahasiswa: Lenny Marlina Marpaung Nama Pembimbing: dr. Sarma N. Lumbanraja,SpOG(K) Nim : 105202059 NIP : 140189059 Judul KTI

Lebih terperinci

Thalassemia. Abdul Muslimin Dwi Lestari Dyah Rasminingsih Eka Widya Yuswadita Fitriani Hurfatul Gina Indah Warini Lailatul Amin N

Thalassemia. Abdul Muslimin Dwi Lestari Dyah Rasminingsih Eka Widya Yuswadita Fitriani Hurfatul Gina Indah Warini Lailatul Amin N Thalassemia Abdul Muslimin Dwi Lestari Dyah Rasminingsih Eka Widya Yuswadita Fitriani Hurfatul Gina Indah Warini Lailatul Amin N Maiyanti Wahidatunisa Nur Fatkhaturrohmah Nurul Syifa Nurul Fitria Aina

Lebih terperinci

Universitas Sumatra Utara

Universitas Sumatra Utara Lembar Persetujuan Menjadi Responden Nama saya adalah Ahmad Syahidin Sinaga, mahasiswa S1 Keperawatan Ekstensi 2012 Fakultas Keperawatan USU. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Stres Keluarga

Lebih terperinci

Lampiran 1. Lembar Penjelasan kepada Orangtua. Yth Bapak/ Ibu

Lampiran 1. Lembar Penjelasan kepada Orangtua. Yth Bapak/ Ibu Lampiran 1. 40 Lembar Penjelasan kepada Orangtua Yth Bapak/ Ibu 1. Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter.,

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP STRES PADA PASIEN STROKE DI POLIKLINIK RSUD.

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP STRES PADA PASIEN STROKE DI POLIKLINIK RSUD. 59 Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP STRES PADA PASIEN STROKE DI POLIKLINIK RSUD. Dr. PIRNGADI MEDAN Oleh: Miftahus Sa adah Saya adalah

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Susunan Penelitian

LAMPIRAN. Susunan Penelitian 59 LAMPIRAN Lampiran 1 Susunan Penelitian 1. Peneliti a. Nama Lengkap : dr. Zulkifli Rangkuti b. Pangkat/Gol/NIP : - c. JabatanFungsional : PPDS Ilmu Bedah d. Fakultas : Kedokteran e. Perguruan Tinggi

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. Setiap manusia memiliki hak untuk dapat hidup sehat. Karena kesehatan

BAB I PENDAHULUAN. Setiap manusia memiliki hak untuk dapat hidup sehat. Karena kesehatan BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah Setiap manusia memiliki hak untuk dapat hidup sehat. Karena kesehatan sangat penting maka pemerintah Indonesia memberikan perhatian berupa subsidi dalam bidang

Lebih terperinci

Lampiran 1 SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN ( INFORMED CONCENT) Bapak/Ibu diundang untuk berpartisipasi dalam studi hubungan dukungan

Lampiran 1 SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN ( INFORMED CONCENT) Bapak/Ibu diundang untuk berpartisipasi dalam studi hubungan dukungan Lampiran 1 SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN ( INFORMED CONCENT) HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA DAN STATUS KESEHATAN DENGAN GEJALA DEPRESI PADA USIA LANSIA DI UPT PELAYANAN SOSIAL WILAYAH

Lebih terperinci

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswi Program D-IV Bidan Pendidik pada

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswi Program D-IV Bidan Pendidik pada LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth, Calon Responden Penelitian Di - Tempat Dengan Hormat, Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswi Program D-IV Bidan Pendidik pada Fakultas Keperawatan USU,

Lebih terperinci

KUESIONER. 1. Nama : 2. Umur : tahun.bulan 3. Jenis Kelamin : ( ) Laki- laki ( ) Perempuan 4. Status : ( ) Belum Menikah ( ) Menikah ( ) Janda/ duda

KUESIONER. 1. Nama : 2. Umur : tahun.bulan 3. Jenis Kelamin : ( ) Laki- laki ( ) Perempuan 4. Status : ( ) Belum Menikah ( ) Menikah ( ) Janda/ duda LAMPIRAN KUESIONER Dengan hormat, saya mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang memohon kesediaan saudara untuk mengisi kuesioner tentang ANALISIS FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 : Kristen Protestan

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 : Kristen Protestan LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 Agama : Kristen Protestan Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Komplek Taman Pondok Gede Blok C III No. 4,

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Dina Maulida Lubis Tempat/Tanggal Lahir : Tebing Tinggi, 23 September 1992 Agama : Islam Alamat : Kompleks Kasuari Blok B1 No 16 Riwayat Pendidikan : 1. SD F. Tandean

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN UKDW. serta diwariskan melalui cara autosomal resesif (Cappillini, 2012).

BAB I PENDAHULUAN UKDW. serta diwariskan melalui cara autosomal resesif (Cappillini, 2012). BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Penelitian Thalassemia atau sindrom thalassemia merupakan sekelompok heterogen dari anemia hemolitik bawaan yang ditandai dengan kurang atau tidak adanya produksi salah

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1. Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 1. Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN 1 LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Akurasi Transbronchial Needle Aspiration dalam tindakan Bronkoskopi dengan dalam membantu menegakkan stadium kanker paru di Rumah Sakit Umum Pusat Haji

Lebih terperinci

Puskesmas :... Tanggal pengisian :... RAHASIA KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SEKOLAH LANJUTAN

Puskesmas :... Tanggal pengisian :... RAHASIA KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SEKOLAH LANJUTAN Puskesmas :.... Tanggal pengisian :... RAHASIA KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SEKOLAH LANJUTAN Kuesioner di bawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk mengetahui

Lebih terperinci

KUESIONER ORANG TUA EFEK PSIKOSOSIAL PADA ANAK USIA 3-5 TAHUN YANG MEMILIKI KARIES TINGGI DAN KARIES RENDAH. Tanggal Lahir :...

KUESIONER ORANG TUA EFEK PSIKOSOSIAL PADA ANAK USIA 3-5 TAHUN YANG MEMILIKI KARIES TINGGI DAN KARIES RENDAH. Tanggal Lahir :... Lampiran 1 KUESIONER ORANG TUA EFEK PSIKOSOSIAL PADA ANAK USIA 3-5 TAHUN YANG MEMILIKI KARIES TINGGI DAN KARIES RENDAH Tanggal Pemeriksaan : 1 0 Nama Anak : Jenis Kelamin : LK / PR Tanggal Lahir :... (

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. Membentuk sebuah keluarga yang bahagia dan harmonis adalah impian

BAB I PENDAHULUAN. Membentuk sebuah keluarga yang bahagia dan harmonis adalah impian BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Membentuk sebuah keluarga yang bahagia dan harmonis adalah impian setiap orang. Ketika menikah, tentunya orang berkeinginan untuk mempunyai sebuah keluarga yang

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP KEJADIAN STROKE BERULANG DI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP KEJADIAN STROKE BERULANG DI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN KUESIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP KEJADIAN STROKE BERULANG DI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN I. KARAKTERISTIK RESPONDEN a. Nama : b. Umur : c. Jenis Kelamin : L / P d. Pendidikan

Lebih terperinci

LatihanPenemuanKasusTB dan MenentukanKlasifikasiSerta TipePasien. Kuliah EPPIT 13 Departemen Mikrobiologi FK USU

LatihanPenemuanKasusTB dan MenentukanKlasifikasiSerta TipePasien. Kuliah EPPIT 13 Departemen Mikrobiologi FK USU LatihanPenemuanKasusTB dan MenentukanKlasifikasiSerta TipePasien Kuliah EPPIT 13 Departemen Mikrobiologi FK USU 1 Kasus 1 IbuMariam, berumur37 tahun, datangkers H Adam Malik dengan keluhan batuk-batuk.

Lebih terperinci

(Kristian Gerry Raymond Sinarta Bangun)

(Kristian Gerry Raymond Sinarta Bangun) LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN Selamat Pagi Saya Kristian Gerry Raymond Sinarta Bangun yang sedang menjalani pendidikan kedokteran di Fakultas Kedokteran. Saya mengadakan penelitian dengan

Lebih terperinci

LAMPIRAN. : Peserta Program Magister Kedokteran Klinik. Respirasi FK-USU/RSHAM

LAMPIRAN. : Peserta Program Magister Kedokteran Klinik. Respirasi FK-USU/RSHAM LAMPIRAN 1. Personil penelitian Nama Jabatan : dr. Andhika Kesuma Putra : Peserta Program Magister Kedokteran Klinik Pendidikan Dokter Spesialis Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK-USU/RSHAM Pembimbing

Lebih terperinci

BAB 1 PENDAHULUAN. 1.1 Latar Belakang. Anak usia sekolah adalah anak pada usia 6-12 tahun, yang artinya pada

BAB 1 PENDAHULUAN. 1.1 Latar Belakang. Anak usia sekolah adalah anak pada usia 6-12 tahun, yang artinya pada BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Anak usia sekolah adalah anak pada usia 6-12 tahun, yang artinya pada usia ini sekolah menjadi pengalaman inti anak. Periode ketika anak-anak dianggap mulai bertanggung

Lebih terperinci

DATA PASIEN. Status presens saat masuk: TD: HR: RR: T: BB: TB: BMI:

DATA PASIEN. Status presens saat masuk: TD: HR: RR: T: BB: TB: BMI: DATA PASIEN Identitas Pasien: Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : MR : Alamat : Pekerjaan : No. HP : Status presens saat masuk: TD: HR: RR: T: BB: TB: BMI: Faktor risiko PJK: Riwayat Pengobatan: 1.

Lebih terperinci

LAMPIRAN. b. NIP : e. Fakultas / Program Studi : Kedokteran / PPDS IKA

LAMPIRAN. b. NIP : e. Fakultas / Program Studi : Kedokteran / PPDS IKA LAMPIRAN 1. Personal Penelitian 1. Ketua Penelitian a. Nama : dr.ira silvia b. NIP : 197810192005042001 c. Pangkat/ Golongan : Penata Tk I / IIId d. Bidang keahlian : Divisi Perinatologi e. Fakultas /

Lebih terperinci

HUBUNGAN MOTIVASI KELUARGA TERHADAP KUALITAS HIDUP ANAK THALASEMIA MAYOR DI RSUD KABUPATEN CIAMIS

HUBUNGAN MOTIVASI KELUARGA TERHADAP KUALITAS HIDUP ANAK THALASEMIA MAYOR DI RSUD KABUPATEN CIAMIS HUBUNGAN MOTIVASI KELUARGA TERHADAP KUALITAS HIDUP ANAK THALASEMIA MAYOR DI RSUD KABUPATEN CIAMIS Yesi Robi ) Novianti ) Mahasiswa Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Siliwangi (yesi_robi@yahoo.com) )

Lebih terperinci

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA. Sakit perut berulang menurut kriteria Apley adalah sindroma sakit perut

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA. Sakit perut berulang menurut kriteria Apley adalah sindroma sakit perut BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1.Sakit Perut Berulang Sakit perut berulang menurut kriteria Apley adalah sindroma sakit perut berulang pada remaja terjadi paling sedikit tiga kali dengan jarak paling sedikit

Lebih terperinci

1. Personil Penelitian 1.1. Ketua Penelitian Nama : dr. Erlita Wienanda Syarif Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM

1. Personil Penelitian 1.1. Ketua Penelitian Nama : dr. Erlita Wienanda Syarif Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM LAMPIRAN 1 1. Personil Penelitian 1.1. Ketua Penelitian Nama : dr. Erlita Wienanda Syarif Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 1.2. Anggota Penelitian 1. Prof. dr. H. Munar Lubis Sp.A(K)

Lebih terperinci

Penjelasan Mengenai Penelitian Luaran Ibu dan Bayi pada Penderita. Preeklampsia Berat Usia Kehamilan <37 Minggu dengan Penanganan

Penjelasan Mengenai Penelitian Luaran Ibu dan Bayi pada Penderita. Preeklampsia Berat Usia Kehamilan <37 Minggu dengan Penanganan LAMPIRAN Penjelasan Mengenai Penelitian Luaran Ibu dan Bayi pada Penderita Preeklampsia Berat Usia Kehamilan

Lebih terperinci

Medan, Maret 2014 Hormat saya,

Medan, Maret 2014 Hormat saya, Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Fithri Hervianti NIM :101101131 No.Hp : 082376071573 Alamat : Fakultas Keperawatan USU Medan Adalah

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa Program S1

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa Program S1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Bapak/Ibu/Saudara Responden Di SMA Swasta Panca Budi Medan Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa Program S1 Keperawatan, saya akan melakukan penelitian

Lebih terperinci

STATUS PEMERIKSAAN PENELITIAN : ANALISIS KUALITAS HIDUP PENDERITA PPOK SETELAH DILAKUKAN PROGRAM REHABILITASI PARU No : RS/No.

STATUS PEMERIKSAAN PENELITIAN : ANALISIS KUALITAS HIDUP PENDERITA PPOK SETELAH DILAKUKAN PROGRAM REHABILITASI PARU No : RS/No. LAMPIRAN 1 STATUS PEMERIKSAAN PENELITIAN : ANALISIS KUALITAS HIDUP PENDERITA PPOK SETELAH DILAKUKAN PROGRAM REHABILITASI PARU No : RS/No.RM : Tanggal I. DATA PRIBADI 1. Nama 2. Umur 3. Alamat 4. Telepon

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang masalah

BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang masalah BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang masalah Persalinan adalah proses alami yang akan berlangsung dengan sendirinya, tetapi persalinan pada manusia setiap saat terancam penyulit yang membahayakan ibu maupun

Lebih terperinci

Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Remaja FK-USU/RSHAM

Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Remaja FK-USU/RSHAM Lampiran 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : Deasy Nediyanti Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Remaja FK-USU/RSHAM 2. Pembimbing Penelitian 1. Dr.dr. Hj. Oke Rina Ramayani, SpA(K) 2.

Lebih terperinci

PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN

PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN 37 38 39 40 Lampiran 4 PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program studi

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Bapak / Ibu / Saudara / Saudari Yth. Saya, dr.agussyah Putra, mahasiswa FK-USU yang sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Peserta JamKesMas di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provsu Medan

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Peserta JamKesMas di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provsu Medan FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Hubungan Dukungan Keluarga dengan Lama Hari Rawat Pasien Gangguan Jiwa Peserta JamKesMas di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provsu Medan Saya adalah mahasiswa Fakultas

Lebih terperinci

( Rahmad Edi Sembiring) ( )

( Rahmad Edi Sembiring) ( ) Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Pelaksanaan Tugas Kesehatan Keluarga pada Suku Karo Oleh : Rahmad Edi Sembiring Saya adalah mahasiswi Program S-1 Keperawatan Fakultas Keperawatan yang sedang

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Ibu bidan Yth, Nama saya dr. Aries Misrawany, saat ini saya sedang menjalani program pendidikan Magister Kedokteran Klinik dan pendidikan spesialis kebidanan

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Saya yang benama Eva Sartika Simbolon sedang menjalani Program Pendidikan D-IV Bidan Pendidik di Fakultas Keperawatan. Untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan

Lebih terperinci

DATA IDENTITAS SUBJEK PENELITIAN

DATA IDENTITAS SUBJEK PENELITIAN LAMPIRAN I : DATA IDENTITAS SUBJEK PENELITIAN Nama : Tempat/Tgl lahir : Alamat : Tanggal Masuk : No. Rekam Medik : Paritas : G P A Riwayat Abortus : Diagnosa : Usia kehamilan : Riwayat Tindakan : Nama

Lebih terperinci

Lampiran 1 LEMBAR INFORMASI PASIEN Kepada Yth. Calon Responden Penelitian Pasien di Unit Hemodialisis RS PKU Muhammadiyah Gamping Dengan hormat, Saya

Lampiran 1 LEMBAR INFORMASI PASIEN Kepada Yth. Calon Responden Penelitian Pasien di Unit Hemodialisis RS PKU Muhammadiyah Gamping Dengan hormat, Saya 84 Lampiran 1 LEMBAR INFORMASI PASIEN Kepada Yth. Calon Responden Penelitian Pasien di Unit Hemodialisis RS PKU Muhammadiyah Gamping Dengan hormat, Saya yang bertandatangan di bawah ini, Nama : Fadhila

Lebih terperinci

DATA PENELITIAN PENDERITA DM TIPE 2 DENGAN HIPERTENSI DAN NON HIPERTENSI

DATA PENELITIAN PENDERITA DM TIPE 2 DENGAN HIPERTENSI DAN NON HIPERTENSI DATA PENELITIAN PENDERITA DM TIPE DENGAN HIPERTENSI DAN NON HIPERTENSI NO INITIAL NAMA USIA SEX KLP BB TB Ri w D M TDS TDD KOL Total MM 6 PR 65 53 40 00 35 0 39 DH 60 PR 73 55 80 0 64 45 4 3 WB 54 LK 70

Lebih terperinci

Apa itu menstruasi? Menstruasi adalah tanda anak perempuan tumbuh menjadi dewasa. Menstruasi adalah proses alami bagi perempuan.

Apa itu menstruasi? Menstruasi adalah tanda anak perempuan tumbuh menjadi dewasa. Menstruasi adalah proses alami bagi perempuan. Apa itu menstruasi? Menstruasi adalah tanda anak perempuan tumbuh menjadi dewasa. Menstruasi adalah proses alami bagi perempuan. Menstruasi pertama biasanya mulai terjadi pada usia 10-14 tahun. 1 10-14

Lebih terperinci

Pemakaian obat bronkodilator sehari- hari : -Antikolinergik,Beta2 Agonis, Xantin,Kombinasi SABA+Antikolinergik,Kombinasi LABA +Kortikosteroid,,dll

Pemakaian obat bronkodilator sehari- hari : -Antikolinergik,Beta2 Agonis, Xantin,Kombinasi SABA+Antikolinergik,Kombinasi LABA +Kortikosteroid,,dll LAMPIRAN 1 Lembaran Pemeriksaan Penelitian Nama : Umur :...tahun Tempat / Tanggal Lahir : Alamat : Pekerjaan : No telf : No RM : Jenis kelamin : 1. Laki laki 2. Perempuan Tinggi badan :...cm Berat badan

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Lampiran 1 Surat Keputusan Komisi Etik Penelitian

LAMPIRAN. Lampiran 1 Surat Keputusan Komisi Etik Penelitian LAMPIRAN Lampiran 1 Surat Keputusan Komisi Etik Penelitian 46 47 Email: ethic_fkukmrsi@ med.maranatha. edu KOMISI ETIK PENELITIAN FAKULTAS KEDOKTERAN UK MARANATHA - R.S. IMMANUEL BANDUNG Judul: Formulir

Lebih terperinci

LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) LAMPIRAN 1 50 LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a : U s i a : Alamat : Pekerjaan : No. KTP/lainnya: Dengan

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Peserta Penelitian Dampak Kelahiran Anak Pertama pada Ibu yang Melahirkan di RSUD Kumpulan Pane Tebing Tinggi

Lembar Persetujuan Menjadi Peserta Penelitian Dampak Kelahiran Anak Pertama pada Ibu yang Melahirkan di RSUD Kumpulan Pane Tebing Tinggi Lembar Persetujuan Menjadi Peserta Penelitian Dampak Kelahiran Anak Pertama pada Ibu yang Melahirkan di RSUD Kumpulan Pane Tebing Tinggi Saya adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan Medan. Penelitian ini

Lebih terperinci

CURRICULUM VITAE. Tempar / Tanggal Lahir : Bandar Lampung / 1 Maret 1991

CURRICULUM VITAE. Tempar / Tanggal Lahir : Bandar Lampung / 1 Maret 1991 Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup CURRICULUM VITAE Nama : Muhammad Ikhsan Chan Tempar / Tanggal Lahir : Bandar Lampung / 1 Maret 1991 Agama Alamat : Islam : Jalan Abdul Hakim Komplek Classic II Setiabudi

Lebih terperinci