SEORANG LAKI-LAKI 55 TAHUN DENGAN SUSPEK SPACE OCCUPYING LESSION (SOL) HEMISFER CEREBRI DEXTRA ET SINISTRA

Transkripsi

1 LAPORAN KASUS BEDAH SARAF SEORANG LAKI-LAKI 55 TAHUN DENGAN SUSPEK SPACE OCCUPYING LESSION (SOL) HEMISFER CEREBRI DEXTRA ET SINISTRA Disusun oleh : Gery Rifano Hardanto Gilang Grahakusuma Mentor Residen dr. Riza Pahlevi Mentor Senior dr. M. Thohar Arifin PHd, PAK, Sp.BS KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG

2 LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PENDERITA Nama : Tn. J Umur : 55 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Tegalharjo RT 11 RW 04, Trangkil, Pati Masuk RS : 21 April 2014 Ruang : Rajawali 3B No.CM : C II. DAFTAR MASALAH No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal Cephalgia kronik progresif Hemiparesis sinistra spastic Paresis N VII dan XII 30 April April April 2014 sinistra sentral 4. Suspek SOL intrakranial 30 April 2014 hemisfer cerebri dextra et sinistra III. DATA DASAR 1. Anamnesis Anamnesis dengan pasien dan istri pasien dilakukan di Rajawali 3B RSDK pada tanggal 30 April 2014 pada pukul WIB Keluhan Utama: Nyeri kepala Riwayat Penyakit Sekarang: +2 bulan SMRS pasien sering mengeluh nyeri kepala cekot cekot, nyeri dirasakan di bagian kanan dan kiri kepala, nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri kepala mengganggu aktifitas sehari-hari sehingga tidak dapat bekerja. Demam (-), mual (-), muntah (-), penurunan kesadaran (-), penglihatan kabur (-), lemah anggota gerak (-). Pasien kemudian pergi ke 2

3 dokter klinik, diberi obat anti nyeri, diminum selama 1 minggu, nyeri kepala dirasakan membaik. Pasien kembali bisa beraktifitas sehari-hari dan bekerja. + 1 bulan SMRS nyeri kepala cekot-cekot kembali dirasakan oleh pasien dan dirasakan semakin memberat sehingga pasien berobat ke RS Pati. Pasien dirawat selama seminggu namun tidak ada perbaikan sehingga pasien dirujuk ke RSDK untuk dilakukan penanganan lebih lanjut. Mual (-), muntah (-), penurunan kesadaran (-), bicara pelo (+), penurunan penglihatan (-), tangan dan kaki kiri lemah. Pasien masih dapat beraktifitas sehari-hari, berjalan, namun tidak dapat bekerja. Pasien telah dirawat 11 hari di RSDK dan mendapat obat steroid, saat ini pasien masih merasakan nyeri kepala cekot-cekot terus-menerus, lemas, lemah anggota gerak (+), mual (-), muntah (-), penurunan kesadaran (-), gangguan berbicara (-). Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit darah tinggi disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat alergi kortikosteroid dan antibiotik disangkal Riwayat sakit seperti ini (-) Riwayat benjolan di tempat lain (-) Riwayat Penyakit Keluarga : - Tidak ada anggota keluarga yang menderita tumor. - Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit seperti pasien. Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien bekerja sebagai petani, istri merupakan ibu rumah tangga, pasien hidup dengan ke 2 anaknya. Biaya pengobatan menggunakan BPJS Kesan : sosial ekonomi kurang. B. Pemeriksaan Fisik 3

4 (Pemeriksaan fisik dilakukan di Rajawali 3B RSDK pada tanggal 30 April 2014 pada pukul WIB) Keadaan umum : lemah, terpasang infus RL 20 tpm Kesadaran : compos mentis, GCS E 4 M 6 V 5 Tanda vital : Tekanan Darah : 110/80 mmhg Nadi : 80x /menit, reguler, isi dan tegangan cukup RR : 18 x /menit Suhu : 36,8 0 C (axilar) Kepala : Mesosefal, turgor kulit cukup Kulit : sianosis (-), pucat (-) Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik -/-, exopthalmus -/-, ptosis -/-, pupil isokor 2,5 mm Telinga : Discharge (-/-) Hidung : Discharge (-), epistaksis (-) Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), faring hiperemis (-) Tenggorok : T1-T1, hiperemis (-/-) Leher : Trakea di tengah, pembesaran nnll (-/-), JVP tidak meningkat Thorak : retraksi supraklavikula (-/-), retraksi intercostal (-/-) Dada Jantung : I : iktus kordis tak tampak Pa: iktus kordis SIC V, 2 cm medial linea medio clavicularis sinistra, iktus kordis tak kuat angkat Pe : Batas kiri : sela iga IV, 2 cm medial linea medio clavicularis sinistra. Batas atas : sela iga II, linea parasternalis sinistra. Batas kanan : linea parasternalis dextra. Au : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-) Paru : I : statis hemithorax dex = sin dinamis hemithorax dex = sin Pa : stem fremitus kanan sama dengan kiri Pe : sonor seluruh lapangan paru Au : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) 4

5 Abdomen : I : datar, venektasi (-) Pe : timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-) Au : bising usus (+) N Pa : nyeri tekan (-), hepar lien tak teraba Ekstremitas : Superior Inferior Edema -/ - -/ - Akral dingin -/- - / - Sianosis -/- - / - Clubbing finger -/- -/- Cappilary refill <2 /<2 <2 /<2 Susunan Saraf Pusat N I (Olfaktorius) Subjektif : tidak ada kelainan Objektif dengan bahan : tidak diperiksa N II (Optikus) dextra sinistra Tajam penglihatan : >3/60 >3/60 Lapangan penglihatan : sama dengan pemeriksa N III (Okulomotor) Sela mata : 1,5 cm 1,5 cm Pergerakan mata : bebas bebas Strabismus : - - Nistagmus : - - Eksoptalmus : - - Pupil diameter : 2,5mm 2,5mm bentuk pupil : bulat bulat Refleks terhadap sinar : + + Refleks konsensual : + + Melihat double : tidak ada N IV (Trochlearis) Pergerakan mata : + + Sikap bulbus : sentral sentral Melihat double : tidak ada N V (Trigeminus) 5

6 Mengunyah : + + Sensibilitas muka : + + N VI (Abdusen) Pergerakan mata ke lateral : + + Sikap bulbus : sentral sentral Melihat double : tidak ada N VII (Fasialis) Menutup mata : + + Memperlihatkan gigi : tertarik ke kiri Mengerutkan dahi : + + Pengecapan lidah 2/3 depan : tidak diperiksa N VIII (Vestibulococlearis) Detik arloji : + + Tes bisik : + + N IX (Glossofaringius) Pengecapan lidah 1/3 belakang: tidakdiperiksa Sensibilitas faring : dalam batas normal N X (Vagus) Arcus faring : simetris Bicara : normal Menelan : + Nadi Okulokardiak : Nadi sebelum diperiksa 80x/menit. Nadi setelah diperiksa 72x/menit N XI (Aksesorius) Mengangkat bahu : simetris Memalingkan wajah : +/+ N XII (Hipoglossus) Pergerakan lidah : deviasi ke kiri Tremor : - Artikulasi : disartria (+) Deviasi : (-) 6

7 D. Badan dan Anggota gerak 1. Badan Motorik Respirasi : thoraco abdominal Duduk : + Bentuk columna vertebralis : lurus Pergerakan columna vertebralis : bebas Sensibilitas kanan kiri Taktil : + + Nyeri : + + Thermal : tidak diperiksa Diskriminasi : + + Lokasi : Anggota gerak atas Motorik kanan kiri Pergerakan : + + Kekuatan : Tonus : Normal Meningkat Trofi : Eutrofi Eutrofi Sensibilitas Taktil : + + Nyeri : + + Thermal : tidak diperiksa Diskriminasi : + + Lokasi : + + Reflek Biceps : Triceps : Radius : Ulna :

8 Hoffman-tromner : Anggota gerak bawah Motorik Pergerakan : + + Kekuatan : Tonus : Normal Meningkat Trofi : eutrofi eutrofi Sensibilitas Taktil : + + Nyeri : + + Thermal : tidak diperiksa tidak diperiksa Diskriminasi : + + Lokasi : + + Reflek Patella : Archiles : Babinsky : - + Chaddock : - - Oppenheim : - - Klonuspaha : - - Klonus kaki : - - Tes laseque : - Tes kernig : - E. Koordinasi, gait, keseimbangan : Tes Romberg : tidak dilakukan Ataxia : tidak dilakukan Disdiadokokinesis : (-) Rebound phenomena : (-) Dismetri : (-) F. Alat vegetasi (miksi, defekasi) : dalam batas normal IV. RESUME 8

9 Seorang laki laki 55 tahun, mengeluh ±2 bulan SMRS pasien sering mengeluh cephalgia di bagian dextra et sinistra. Cephalgia dirasakan terus menerus sehingga pasien tidak dapat beraktivitas dan bekerja. Pasien kemudian pergi ke dokter klinik, diberi obat analgetik, diminum selama 1 minggu, cephalgia dirasakan membaik. Pasien kembali bisa beraktivitas dan bekerja. ±1 bulan SMRS cephalgia kembali dirasakan oleh pasien dan dirasakan semakin memberat sehingga pasien pergi ke RS Pati. Pasien dirawat selama seminggu, namun tidak ada perbaikan sehingga pasien dirujuk ke RSDK. V. DIAGNOSIS I. Diagnosis klinis : Cephalgia kronik progresif Hemiparesis sinistra spastic Parese N. VII dan XII sinistra sentral Diagnosis topis : Hemisfer cerebri dextra et sinistra Diagnosis etiologis: suspek SOL intrakranial VI. INITIAL PLAN IPDx : S : - O : darah rutin, GDS, Ureum/creatinin, elektrolit, funduskopi, MSCT scan kepala dengan kontras, x foto thoraks AP IPRx : - IVFD RL 20 tpm - Inj ranitidin 50 mg/8jam - Inj dexamethasone 5mg/8 jam - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam - Paracetamol 500 mg/8 jam - Vitamin B1, B6, B12 1tab/8jam p.o IPMx : KU, Tanda Vital, kesadaran (GCS), defisit neurologis, tanda peningkatan TIK IPEx : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga bahwa penderita mengalami penyakit dimana kemungkinan ada massa yang mendesak di kepala 9

10 penderita yang bila didiamkan saja akan menimbulkan keadaan bahaya (seperti kelumpuhan, kecacatan, pernafasan yang semakin lemah bahkan sampai kematian). Oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan penunjang untuk mengetahui gambaran massa, lokasi, jumlah, ukuran dan pendesakan di otak dan kemungkinan penyebaran tumor. Pemeriksaan Penunjang Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hematologi : Tanggal 21 April 2014 Hemoglobin : 11,4 gr% (13,00-16,00) Hematokrit : 33,1 % (40,00-54,00) Eritrosit : 4,4juta/mm 3 (4,4-5,9jt) MCH : 25,8 pg (27,00-32,00) MCV : 75,5 fl (76,00-96,00) MCHC : 34,2 g/dl (29,00-36,00) Leukosit : 6,3rb/m 3 (3,60-10,60) Trombosit : 180,1ribu/mm 3 ( ) Kimia klinik : Glukosa Sewaktu : 127mg/dl (80-140) Ureum : 54 mg/dl (15-39) Kreatinin : 0,48 mg/dl (0,60-1,30) Elektrolit Natrium : 136,1 mmol/l ( ) Kalium : 3,4 mmol/l (3,5-5,1) Chlorida : 101,2 mmol/l (98-107) Magnesium : 0,60 mmol/l (0,74-0,99) Kalsium : 2,23 mmol/l (2,12-2,52) 10

11 Rad iologi MSCT SCAN kepala dengan kontras Tanggal 21 April

12 MSCT SCAN kepala tanpa kontras tanggal 21 April

13 Kesan : Massa multiple bentuk lobulated Batas sebagian tak tegas, tepi ireguler dengan sentral nekrotik pada lobus parietal kanan (ukuran AP 4,49 cm x CC 6,1 cm x LL 4,34 cm) dan kiri (ukuran AP 2,9 cm x CC 2,68 cm x LL 2,29 cm) disertai perifokal edema dan destruksi os parietal kanan kiri cenderung maligna Gambaran sinusitis maksilaris kiri Tampak tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial X-Foto Thorax AP Tanggal 21 April 2014 Kesan : Cor tak membesar 13

14 Pulmo tak tampak infiltrat 14