UJIAN KASUS NEUROLOGI. Transient Ischemic Attack

Transkripsi

1 UJIAN KASUS NEUROLOGI Transient Ischemic Attack Disusun Oleh : Unique Hardiyanti Pratiwi NPM Kelompok 3B Pembimbing : dr. Hj. Ludmila, Sp.S FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI CIREBON 2014

2 I.Identitas Pasien Nama : Rohanif Umur : 57 tahun Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 21 Agustus 1957 Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Dusun II RT 02/RW 04 Pasaleman Cilengkrang Pekerjaan : Karyawan Swasta Status marital : Menikah Agama : Islam Pendidikan terakhir : SD Tanggal masuk rumah sakit : 19 Oktober 2014, Minggu Tanggal pemeriksaan : 20 Oktober 2014, Senin Ruangan : Seruni No. Rekam Medik : II. Anamnesis Dilakukan secara autoanamnesis dan aloanamnesis pada tanggal 20 Oktober Keluhan utama : Anggota gerak kanan lemas Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD RS dengan keluhan anggota gerak kanan lemas. Lemas dirasakan pasien beberapa jam sebelum masuk rumah sakit secara tiba-tiba pada saat pasien sedang duduk. Pada awalnya anggota gerak kanan lemas, tidak dapat digerakkan, dan pasien hanya bisa berjalan dengan cara dipapah. Namun kemudian keluhan dirasa makin membaik dan anggota gerak kanan dapat digerakkan kembali. Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah nyeri kepala. Nyeri kepala seperti ditekan, dan dirasa tidak terlalu berat. Nyeri kepala dirasakan bersamaan dengan keluhan lemas. Keluhan mual-muntah disangkal, keluhan kejang disangkal, dan tidak terdapat penurunan kesadaran. Pasien merasa kesemutan dan baal pada saat awal serangan. Keluhan sulit menelan disangkal, penglihatan ganda disangkal, pusing disangkal, bicara pelo disangkal. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengaku mengalami keluhan yang sama tiga hari sebelumnya yang menghilang saat pasien minum obat antihipertensi yang diresepkan dokter. Pasien menyatakan memiliki riwayat hipertensi dengan tensi tertinggi mencapai 270/140 mmhg, tensi rata-rata 150/90 mmhg, dan tensi saat

3 masuk RS 210/140 mmhg. Pasien mengaku rutin minum obat antihipertensi yang diresepkan dokter. Pasien juga memiliki riwayat diabetes mellitus dengan kadar GDS tertinggi mencapai 500 mg/dl, GDS rata-rata 225 mg/dl, dan GDS pada saat masuk RS 348 mg/dl. Pasien sering mengeluhkan kesemutan di telapak kaki kanan dan kiri yang hilang timbul. Riwayat penyakit keluarga : Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus di keluarga disangkal. Riwayat pribadi, sosial, dan gizi: Pasien mulai merokok dari usia duapuluhan tetapi berhenti pada tahun Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi alkohol. Pasien sering mengkonsumsi makanan bersantan dan diet tinggi garam. Pasien mengurangi makan nasi dan gula. III. Pemeriksaan Fisik Interna Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital : Pasien tampak sakit ringan : Composmentis, E4V5M6 : TD = kanan 170/100 mmhg Kiri tidak dilakukan karena lengan bawah kiri diamputasi N = 74 x/menit, reguler, lemah FR = 24 x/menit, reguler S = 36,2 o C Kepala-Leher : Kepala : normocephal, rambut berwarna putih, tidak terdapat nyeri tekan Mata : konjunctiva ananemis -/-, sklera nonikterik -/- Hidung : dalam batas normal Telinga : dalam batas normal Mulut : dalam batas normal Tenggorok : dalam batas normal Leher : nyeri tekan (-), tidak ditemukan pembesaran KGB, bruit

4 (-) Thorak : Anterior : Inspeksi : pernafasan simetris kanan dan kiri, bentuk dada normothorak, retraksi iga (-) Palpasi : nyeri tekan (-) Perkusi : perkusi paru sonor Auskultasi : Pulmo : bunyi nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/- Cor : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-) Posterior Abdomen : Inspeksi : tidak terdapat pembesaran organ, perut agak buncit Auskultasi : peristaltik 24 x/menit Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen Palpasi : nyeri tekan (-) IV. Ekstremitas : sianosis (-), edema (-), nyeri tekan (-) Status Neurologi Kesadaran : Composmentis, E4V5M6 Tanda rangsang meningeal : Kaku kuduk : (-) Brudzinsky I : (-) Brudzinsky II : (-) Brudzinsky III : (-) Kernig sign : tidak terbatas Lasegue sign : tidak terbatas Pemeriksaan nervus kranialis : N.I

5 N.II N.III N.IV N.V N.VI N.VII N.VIII N.IX N.X N.XI N.XII : lapang pandang normal Pemeriksaan motorik : Inspeksi postur : atrofi (-), gerakan involunter (-) Tonus Normotonus Normotonus : Normotonus Normotonus Trofi : atrofi (-) Kekuatan : Pemeriksaan sensorik : Arah gerak dua sendi : Sensasi nyeri : Raba halus :

6 Diskriminasi 2 titik Suhu Sensasi getar Pemeriksaan koordinasi Refleks fisiologis : Biceps : +/tidak dilakukan Triceps : +/tidak dilakukan Brachioradialis : +/tidak dilakukan Patela : +/+ Achilles : / Refleks patologis : Hoffman : -/- Tromner : -/- Babinski : -/- Chaddock : -/- Gordon : -/- Oppenheim : -/- Gonda : -/- Schaefer : -/- Fungsi vegetatif : Kemampuan BAB : dalam batas normal Kemampuan BAK : dalam batas normal V. Resume Pasien datang ke IGD RS dengan keluhan hemiparese dextra sejak beberapa jam SMRS secara tiba-tiba. Keluhan dirasa makin membaik. Keluhan

7 disertai parestesia dan hipestesia pada saat awal serangan, nyeri kepala seperti ditekan yang tidak terlalu berat. Pasien mengalami keluhan yang sama tiga hari sebelumnya. Riwayat hipertensi (+), DM (+). Riwayat parestesia di plantar kanan dan kiri yang hilang timbul. Pasien perokok, namun sudah berhenti. Diet tinggi kolesterol dan garam. Pada pemeriksaan fisik interna : Pasien tampak sakit ringan. Tanda-tanda vital: TD = kanan 170/100 mmhg, N = 74 x/menit, reguler, lemah, FR = 24 x/menit, reguler, S = 36,2 o C. Pada pemeriksaan neurologi didapatkan kesadaran composmentis GCS 15, Normotonus, kekuatan otot 5, penurunan refleks tendo Achilles dextrasinistra. VI. Skoring ABCD2 Score: Age = 0 (<60) Blood pressure = 1 (Sistol >140, diastol >90) Clinical Feature = 2 (Unilateral weakness) Duration = 2 (>/=60 minutes) Diabetes = 1 Total = 6, risiko tinggi terkena stroke Siriraj : [(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 140) (3 x 1) 12] = -1 (kemungkinan diagnosis Stroke Iskemik) VII. Diagnosis Banding Transient Ischemic Attack et causa iskemia akibat insufisiensi sistem karotis sinistra dengan faktor risiko Hipertensi dan Diabetes Mellitus Reversible Ischemic Neurological Deficit et causa iskemia akibat insufisiensi sistem karotis sinistra dengan faktor risiko Hipertensi dan Diabetes Mellitus

8 Stroke Akut et causa iskemia tromboemboli sistem karotis snistra dengan faktor risiko Diabetes Mellitus dan Hipertensi Gangguan elektrolit Hipoglikemia Polineuropati diabetikum Periodic paralysis VIII. Pemeriksaan Penunjang 1. CT Scan 2. EKG 3. Foto rontgen 4. Darah rutin, kimia darah (GDS, GDP, Profil lipid) 5. Elektrolit IX. Diagnosis Kerja Transient Ischemic Attack et causa iskemia akibat insufisiensi sistem karotis sinistra dengan faktor risiko Hipertensi dan Diabetes Mellitus X. Tatalaksana Yang Diberikan Pasien perlu dirawat atas indikasi TIA berulang, untuk memonitor dan mencegah kemungkinan insidensi stroke atau TIA berulang. Terapi Awal 1. Pertahankan perfusi otak 2. Pemberian Antiplatelet : Aspirin 3. Pemberian antikoagulan : Warfarin, Heparin 4. Pemberian trombolitik : Clopidogrel Terapi Lanjutan (Pencegahan Stroke) 1. Statin 2. Agen neuroprotektor 3. Pengendalian faktor risiko XI. Prognosis

9 Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : ad bonam : ad bonam : dubia at malam