STATUS BAGIAN NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG

Transkripsi

1 STATUS BAGIAN NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG NAMA DOKTER MUDA : NO BP : PERIODE SIKLUS : NAMA DPJP : IDENTITAS PASIEN NAMA : STATUS PERKAWINAN : UMUR/TGL LAHIR : NEGERI ASAL : KELAMIN : AGAMA : PEKERJAAN : NAMA IBU KANDUNG : NO RM RS : SUKU : TGL PEMERIKSAAN : NOMOR HP : ALAMAT : Catatan: 1. Rekam Medis ini hanya dipergunakan selama mengikuti kepaniteraan klinik di bagian yang bersangkutan. 2. Setelah selesai mengikuti kepaniteraan klinik di bagian yang bersangkutan, rekam medis harus dikumpulkan di sekretariat bagian. 3. Dilarang membuka isi rekam medis kecuali untuk kepentingan pendidikan selama di bagian yang bersangkutan. 1

2 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF REKAM MEDIS AKADEMIS ILMU PENYAKIT SARAF Pemeriksa : NO. BP : Pemeriksaan ke : Kasus ke : No. RM : A. DATA DASAR Nama Penderita :... Jenis Kelamin : Lk/Pr Alamat :... Umur :...thn Pekerjaan :... Pemeriksaan ke :... Agama :... Dirawat yang ke :... Tanggal dirawat :... ANAMNESA / ALLO : Keluhan Utama Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Keluarga

3 @ Riwayat Pribadi dan Sosial PEMERIKSAAN FISIK I. Umum Keadaan Umum : Baik / Sedang / Buruk Nadi :...Kali/menit Kesadaran :... Irama :... Kooperatif :... Pernafasan :...kali/menit Keadaan Gizi :... Tekanan darah:...mmhg Tinggi Badan :...cm Suhu :... C Berat Badan :...Kg Turgor Kuit :... Rambut :... Kulit dan kuku:... Kelenjer Getah Bening # Leher :... # Akslla :... # Inguinal :... Torak # Paru : Inspeksi :... Palpasi :... Perkusi :... Auskultasi :... # Jantung : Inspeksi :... Palpasi :... Perkusi :... Auskultasi :... Abdomen Inspeksi :... Palpasi :... Perkusi :... Auskultasi :... Korpus Vertebrae Inspeksi :... Palpasi :... II. Status Neurologikus : A. Tanda Rangsangan Selaput Otak Kaku Kuduk :... Brudzinki I :... Brudzinki II :... Tanda Kernig :... B. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial Pupil : Isokor / An-Isokor / Midriasis...:... 3

4 C. Pemeriksaan Nervus Kranialis N. I Olfaktorius Penciuman l Subjektif l Objektif dengan bahan N. II Optikus Penglihatan l Tajam Penglihatan l Lapangan pandangan l Melihat warna l fundoskopi N. III Okulomotorius Bola mata Ptosis Gerakan bulbus Strabismus Nistagmus Ekso / Endopthalmus Pupil l Bentuk l Reflek cahaya l Reflek akomodasi l Reflek konvergensi N. IV Troklearis Gerakan mata kebawah Sikap bulbus Diplopia N. VI Abdusen Gerakan mata kelateral Sikap bulbus Diplopia N. V Trigeminus Motorik l Membuka mulut l Menggerakkan rahang 4

5 l Menggigit l Mengunyah Sensorik l Divisi opthalmika ² Reflek kornea ² sensibilitas l Divisi maksila ² Reflek masseter ² Sensibilitas l Divisi mandibula ² Sensibiltas N. VII Fasialis Raut wajah Sekresi air mata Fisura palpebra Menggerakkan dahi Menutup mata Mencibir / bersiul Memperlihatkan gigi Sensasi lidah 2/3 Hiperakusis N. VIII Vestibularis Suara berisik Detil arloji Rinne test Webwt test Scwabach test l Memanjang l Memendek Nistagmus l Pendular l Vertikal l Slklikal Pengaruh posisi kepala N. IX Glossopharingeus Sensasi lidah 1/3 belakang Reflek muntah/ Gag reflek 5

6 N. X Vagus Arkus faring Uvula Menelan Artikulasi Suara Nadi N. XI Asesorius Menoleh kekanan Menoleh kekiri Mengangkat bahu kekanan Mengangkat bahu kekiri N. XII Hipoglosus Kedudukan lidah dalam Kedudukan lidah dijulurkan Tremor Fasikulasi Atrofi D. Pemeriksaan Koordinasi dan Keseimbangan Keseimbangan : Romberg test Romberg test dipertajam Stepping gait Tandem gait Koordinasi : Jari-jari Hidung-jari Pronasi-supinasi Test tumit lutut Rebound phenomen E. Pemeriksaan Fungsi Motorik A. Badan Respirasi Duduk B. Berdiri dan berjalan Gerakan spontan Tremor Atetosis 6

7 Mloklonik Khorea C. Eksternitas Superior Inferior Gerakan Kekuatan Trofi Tonus F. Pemeriksaan Sensibilitas Sensibilitas taktil Sensibilitas nyeri Sensibilitas termis Sensibilitas sendi dan posisi Sensibilitas getar Sensibilitas kortikal stereognosis Pengenalan 2 titik Pengenalan rabaan G. Sistem Refleks 1. Fisiologis Kornea Biseps Berbamgkis Triseps Laring APR Maseter KPR Dinding perut Bulbokavemosus l Atas Cremaster l Tengah Sfingter l Bawah 2. Patologis Lengan Tungkai Hoffman - Tromner Babinski Chaddoks Oppenhelm Gordon Schaeffer Klonus paha Klonus kaki 3. Fungsi Otonom l Miksi : l Defekasi : l Sekresi keringat : 7

8 4. Fungsi Luhur Kesadaran l Reaksi bicara l Fungsi intelek l Reaksi emosi Tanda Dementla l Reflek glabela l Reflek snout l Reflek mengisap l Reflek memegang l Reflek palmomental PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah : # Rutin : # kimia klinik : Urine : Feses : RENCANA PEMERIKSAAN TAMBAHAN B. MASALAH DIAGNOSIS # Diagnosis Klinis :... # Diagnosis topik :... # Diagnosis stiologis :... Diagnosis Sekunder :... :... DIFERENSIAL DIAGNOSA #... #... 8

9 PROGNOSA TERAPI C. PEMECAHAN MASALAH # Umum / suportif # Khusus RINGKASAN A. DATA DASAR l Anamnesa : Subjektif l Pemeriksaan : Objektif B. MASALAH Assesment : 9

10 C. PEMECAHAN MASALAH Plan : FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF RESEP Nama dokter muda : Tanggal : R/ Nama Pasien : 10

11 Umur : Alamat : FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF CATATAN KEMAJUAN PENDERITA (FLOW CHART) HARI/ TANGGAL PERKEMBANGAN TERAPI DAN TANDA TANGAN 11

12 12