Laporan Kasus Besar. Observasi Limfadenopati Colli Multipel, Dekstra & Sinistra SHERLINE

Transkripsi

1 Laporan Kasus Besar Observasi Limfadenopati Colli Multipel, Dekstra & Sinistra SHERLINE

2 IDENTITAS PASIEN

3 PEMERIKSAAN SUBJEKTIF AUTOANAMNESIS Rabu, 25 April jam 09.00

4 1. Keluhan Utama Benjolan di Leher Kiri

5 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan di leher kiri sebesar telur puyuh sejak 2 bulan. Benjolan tersebut makin lama makin membesar, dan terasa kenyal. Pasien tidak merasakan adanya rasa nyeri pada benjolan itu. Sebelum munculnya benjolan tersebut pasien mengeluh mengalami demam. Dan selama 1 bulan terakhir ini benjolan dirasakan semakin bertambah jumlahnya (lebih dari 1 benjolan) dan terdapat di leher kanan serta kiri. Pasien tidak mengeluhkan adanya benjolan di lipat paha ataupun ketiak. Pasien tidak mengeluh sering nyeri menelan yang kambuh-kambuhan, demam berkepanjangan, batuk lama, batuk bercampur darah ataupun keringat malam. Pasin juga tidak mengeluhkan adanya penglihatan ganda/mata kabur, mimisan/hidung tersumbat, telinga gemrebek, nyeri/rasa penuh di telinga, ataupun sakit kepala. Saat ini pasien mengaku tidak sedang batuk pilek demam.

6 3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat ISPA Riwayat alergi Riwayat sakit seperti ini DISANGKAL

7 4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat alergi DISANGKAL Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini

8 5. Riwayat Sosial Ekonomi Biaya pengobatan ditanggung orang tua pasien, Kesan ekonomi Cukup

9 PEMERIKSAAN OBJEKTIF 1. STATUS PRESENT Keadaan Umum Kesadaran Status gizi Vital sign Baik Compos Mentis Cukup -TD: 120/80 mmhg -N: 78x/mnt -RR: 20x/mnt -Suhu: 36 c

10 1. STATUS PRESENT KEPALA DAN LEHER Pembesaran KGB di 1/3 atas leher, bagian lateral dan medial dari M. sternokleidomastoideus, multipel, dekstra dan sinistra -Ф 3-4cm, -palpable, -konsisensi kenyal, -nyeri tekan (-), -fixative (-) -hiperemis (-)

11 2. STATUS LOKALIS TELINGA DEKSTRA SINISTRA Pre-Aurikula Tenang Tenang Aurikula Tenang Tenang Retro-Aurikula Tenang Tenang Mastoid Tenang Tenang CAE Tenang Tenang Membran Timpani Keutuhan Intak Intak Cone of Light (+) (+) Warna Putih keabu-abuan mengkilat seperti mutiara Putih keabu-abuan mengkilat seperti mutiara Bentuk Cekung Cekung

12 2. STATUS LOKALIS TELINGA Pemeriksaan Rutin Kusus Tidak dilakukan pemeriksaan

13 2. STATUS LOKALIS HIDUNG DEKSTRA SINISTRA Bentuk N N Sekret Mukoserous Mukoserous Mukosa Merah muda Merah muda Konka : Media Inferior Meatus: Media Inferior Tenang Tenang Tenang Tenang Tenang Tenang Tenang Tenang Septum Deviasi (-) (-) Massa (-) (-)

14 2. STATUS LOKALIS HIDUNG Pemeriksaan Rutin Khusus Palatal Phenomen (+), gambaran gelap terang Kesan Tidak terdapat massa yang signifikan besarnya sehingga dapat menghambat pergerakan palatum molle

15 2. STATUS LOKALIS SINUS PARANASAL Infra- Orbita Supra- Orbita Glabella Diafanoskopi Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) (-) Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-) Tidak terdapat kelainan pada sinus paranasal

16 2. STATUS LOKALIS TENGGOROK Mukosa Buccal Gingiva Gigi Geligi Palatum Durum Lidah 2/3 anterior Merah muda Merah muda Lengkap Merah muda Merah muda

17 2. STATUS LOKALIS TENGGOROK DEKSTRA SINISTRA Tonsil Ukuran T2 T2 Kripte Melebar Melebar Permukaan Tidak rata Tidak rata Detritus (-) (-) Warna Merah muda Merah muda Fixative (+) (+) Peritonsil Abses (-) Abses (-)

18 2. STATUS LOKALIS TENGGOROK Orofaring Arkus Faring Palatun Molle Mukosa Dinding posterior orofaring Simetris Merah muda Merah muda Merah muda

19 2. STATUS LOKALIS TENGGOROK Pemeriksaan Rutin Khusus Rinoskopi Posterior Normal Kesan Tidak terlihat massa di nasofaring

20 PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. X-Photo Thorax 2. X-Photo Soft Tissue Nasopharing 3. CT-Scan Nasopharing & Sinus Paranasal 4. Endoscopy 5. Biopsi PA

21 RESUME I. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF 1) KU: limfadenopati colli sinistra 2) RPS: limfadenopati colli sinistra, sebesar telur puyuh, ± 2 bulan, progesif membesar, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-), 1 bulan terakhir jumlahnya bertambah (> dari 1) menjadi limfadenopati colli multiple dekstra dan sinistra. Limfadenopati aksila (-), limfadenopati inguinal (-) Odinofagia residif (-), fever (-), cough (-), hemoptysis (-), keringat malam (-) Diplopia (-), epistaksis (-), obstruksi cavum nasi (-), tinitus low frequency & hearing loss (-), cephalgia (-) 3) RPD: -Riwayat alergi (-) -Riwayat ISPA (-) -Keluarga tidak pernah sakit seperti ini 4) RPK: -Riwayat alergi (-) -Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit seperti ini 5) RSE: kesan ekonominya cukup

22 RESUME II. PEMERIKSAAN OBJEKTIF KEPALA DAN LEHER Leher anterior: pembesaran KGB di 1/3 atas leher, bagian lateral dan medial dari M.sternokleidomastoideus, multipel, dekstra dan sinistra. Pembesaran paling besar: sinistra: -Ф 3-4cm, -palpable, -konsisensi kenyal, -nyeri tekan (-), -fixative (-) TELINGA dalam batas normal HIDUNG 1. Pemeriksaan Rutin Umum dalam batas N 2. Pemeriksaan Rutin Khusus a. Palatal Phenomen : (-) Tidak terdapat massa yang signifikan besarnya sehingga dapat menghambat pergerakan palatum molle b. Px. Sinus Paranasal tidak ada kelainan pada sinus paranasal TENGGOROK 1. Pemeriksaan Rutin Umum Tonsil : -T2:T2 -Kripte melebar -Permukaan tidak rata -Fixative 2. Pemeriksaan Rutin Khusus Rinoskopi Posterior : N tidak terlihat massa

23 DIAGNOSA DIAGNOSA BANDING BANDING 1. Limfoma Maligna 2. Limfadenopati TB 3. Ca Nasofaring

24 DIAGNOSA SEMENTARA Observasi limfadenopati colli multipel dekstra dan sinistra

25 DIAGNOSA PASTI BELUM ADA

26 PROGNOSIS

27 PENATALAKSANAAN 1 Rawat Inap 2 Biopsi sesuai hasil CT- Scan Nasofaring & Sinus Paranasal Setelah hasilnya keluar, dilanjutkan dengan Radioterapi / Kemoterapi

28 KOMPLIKASI Metastasis ke organ lain (vertebra lumbosakral)

29