LAPORAN KASUS UVEITIS ANTERIOR OD

Transkripsi

1 LAPORAN KASUS UVEITIS ANTERIOR OD Disusun Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Di Bagia Ilmu Penyakit Mata Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa Diajukan kepada : Pembimbing : dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M Disusun oleh : Diphda Satria R H2A Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Mata

2 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT MATA Presentasi kasus dengan judul : UVEITIS ANTERIOR OD Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit Mata Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa Disusun Oleh: Diphda Satria Risolawati H2A Telah disetujui oleh Pembimbing: Nama pembimbing Tanda Tangan Tanggal dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M Mengesahkan: Koordinator Kepaniteraan Ilmu Penyakit Mata Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

3 dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M NIP IDENTITAS PENDERITA Nama : Ny. S Usia : 40 tahun Jenis Kelamin : perempuan Agama : Islam Suku : Jawa Alamat : jl. Tegalrejo No. 8 Ambarawa No. Telp : - Pekerjaan : penjual sayur Pendidikan Tertinggi : - No. RM : ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Senin 22 Juli 2013 pukul WIB Keluhan Utama : mata kanan merah dan kabur Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan mata kanan merah sejak 5 hari yang lalu disertai kabur dan rasa nyeri. Nyeri juga dirasakan pasien bila kedua bola matanya ditekan dan digunakan melirik. Pasien mengaku mata nrocos dan silau bila terkena sinar matahari. Pasien mengaku sudah memberi obat tetes mata insto selama mata merah namun tidak ada perubahan pada matanya. Mata sebelah kiri tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit yang sama

4 Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat alergi obat Riwayat trauma mata Riwayat operasi mata Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit yang sama dalam keluarga Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai seorang penjual sayur. Biaya pengobatan ditanggung JAMKESMAS. Kesan sosial ekonomi cukup. PEMERIKSAAN Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 22 Juli 2013 pukul Keadaan umum Kesadaran : Tampak kesakitan : Compos Mentis GCS 15 E4M5V6 Vital sign : TD : 120/80 mmhg Nadi RR Suhu : 80x/menit ( Reguler, isi dan tegangan kuat) : 16x/menit : 36,5 0 C

5 Status Gizi BB TB : 60 Kg : 160 cm BMI : 23,44 Kesan : Gizi Cukup Status Generalis Kulit : warna kulit sama dengan warna kulit sekitar. Hiperpigmentasi, spider angioma, ikterik. Kepala : kesan mesocephal. Hidung : warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, nafas cuping hidung, deformitas, septum deviasi, konka hiperemis, pembesaran konka, sekret. Telinga : warna kuliat sama dengan warna kulit sekitar, nyeri tekan aurikula (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), serumen (-/-), MAE hiperemis (-/-), MAE terdapat massa (-/-), membrane timpani intake (+/+). Mulut : bibir kering, bibir pecah-pecah, sianosis, karies gigi, stomatitis, lidah kotor, hiperemis, kripte melebar, uvula hiperemis, uvula memanjang. Leher : kulit seperti warna sekitar, pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran Thorax : kelenjar getah bening, deviasi trakea, otot bantu pernafasan Paru Dextra Sinistra 1. Inspeksi Bentuk dada Hemitorak Datar Simetris dextra = sinistra Simetris, statis, dinamis Datar Simetris dextra = sinistra Simetris, statis, dinamis

6 2. Palpasi Stem fremitus Nyeri tekan Pelebaran ICS Dextra = sinistra Sonor di seluruh lapang paru Dextra = sinistra Sonor di seluruh lapang paru 3. Perkusi 4. Auskultasi Suara dasar Suara tambahan Suara dasar vesikuler Suara dasar vesikuler Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

7 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS v 2 cm medial linea midklavikularis sinistra dan tidak melebar, thrill, pulsus epigastrium, pulsus parasternal, sternal lift Perkusi : batas kanan atas : ICS II linea parasternal dextra batas kanan bawah : ICS IV linea Parasternal dextra batas kiri atas : ICS II linea Parasternal sinistra batas kiri bawah : ICS V 2 cm ke arah medial midclavikula sinistra pinggang jantung : ICS III parasternal sinsitra KESAN : konfigurasi jantung Normal Auskultasi : Reguler Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler. Suara jantung tambahan gallop, murmur SIII, SIV Abdomen Inspeksi : Permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar, ikterik Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi Palpasi : Timpani seluruh regio abdomen, ascites, pekak hepar (+), tidak terdapat nyeri ketok ginjal dextra/sinistra : Nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba Ektremitas Superior Inferior Akral dingin -/- -/- Oedem -/- -/- Sianosis -/- -/- Ptekie -/- -/-

8 Gerakan +/+ +/+ Kekuatan 5/5/5 5/5/5 Tonus Normotoni Normotoni Refleks Fisiologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan Refleks Patologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9 Status Oftalmologis Oculi Dextra Oculi Sinistra 6/6 Visus 6/6 NC Koreksi NC Kesan normal tidak buta warna Sensus Coloris Kesan normal tidak buta warna Normal, rontok, trikiasis, distikiasis, krusta Supercilia Normal, rontok,trikiasis, distikiasis, krusta Spasme (+), rima palpebra tidak menutup sempurna, entropion, extropion Palpebra Menutup sempurna, spasme,rima palpebra menutup sempurna, entropion, extropion Hiperemis (+), injeksi siliar (+), anemis, corpal, Conjunctiva Hiperemis, anemis, corpal, tanda radang tanda radang (+), sekret, ikterus Orthofori, gerakan bebas segala arah Bulbus oculi Orthofori, gerakan bebas segala arah Ikterik, hiperemis corpal Sclera Ikterik, hiperemis corpal Udem neovaskularisasi ulkus infiltrat, defek, corpal, presipitat Cornea Jernih, Udem neovaskularisasi ulkus infiltrat, corpal keratik minimal (+) tyndall efek (+), hipopion (+), hifema COA ¼, jernih, tyndall efek, jernih (+), hipopion, hifema Neovaskularisasi, iris tremulan, iris seperti menempel pada lensa (+) Iris Neovaskularisasi, iris tremulan, kripte tidak melebar isokhor (Ø 3mm), bulat Pupil isokhor (Ø 3mm), bulat

10 regular, reflek direk dan regular, reflek direct/reflek reflek indirek indirek (+) Keruh (+) Lensa Jernih, kekeruhan Tes Tekanan Bola Mata dengan Digital Hasil penilaian : Mata kanan : normal, terdapat kekakuan pada saat menekan Mata kiri : normal, terdapat fluktuasi pada saat menekan RESUME Ny. S datang ke rumah sakit dengan keluhan sejak 5 hari yang lalu OD hiperemis, injeksi siliar (+), nyeri, fotofobi, ephifora, blefarospsame, sinekia posterior (+), iris tak beraturan, pupil miosis. Ny. S sudah memberikan obat tetes mata insto namun belum sembuh. OS tidak mengalami keluhan. DIAGNOSIS BANDING - Uveitis Anterior OD - Glaucoma Akut DIAGNOSIS : Suspect Uveitis Anterior OD INITIAL PLAN Suspect Uveitis Anterior OD IpDx Subyektif : - Obyektif : - IpTx Rawat inap di Rumah Sakit, rawat hipopion Tobroson Ed Fl 3 X 1

11 Mydriasil Ed Fl 3 X 1 Gentamicin Eo 3 X 1 IpMx Monitoring kesembuhan hipopion, gejala dan tanda, komplikasi IpEx Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya Menjelaskan pasien dan keluarga untuk menjalani perawatan inap di Rumah Sakit PROGNOSIS Quo ad Vitam : dubia ad bonam Quo ad visam : dubia ad bonam Quo ad fungsionam : dubia ad bonam Quo ad cosmeticam : dubia ad bonam