pendidikan Magister Kedokteran Klinik di FK USU dan sedang melakukan PUNGGUNG BAWAH KRONIK

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "pendidikan Magister Kedokteran Klinik di FK USU dan sedang melakukan PUNGGUNG BAWAH KRONIK"

Ade Sanjaya
6 tahun lalu
Tontonan:

1 Selamat pagi Bapak/Ibu Yth, Saya dr. Irina Kemala Nasution, SpS, saat ini sedang menjalani pendidikan Magister Kedokteran Klinik di FK USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul: HUBUNGAN ANTARA PSYCHOLOGICAL DISTRESS DENGAN MILD COGNITIVE IMPAIRMENT PADA PASIEN LANJUT USIA DENGAN NYERI PUNGGUNG BAWAH KRONIK yang berhubungan dengan penurunan daya ingat yang terjadi setelah pasien menderita nyeri punggung bawah dalam jangka waktu yang lama. Nyeri punggung bawah adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah dan lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. Nyeri yang berasal dari daerah punggung bawah dapat dirujuk ke daerah lain atau sebaliknya nyeri yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (referred pain) Menderita stress dalam jangka waktu yang lama berhubungan dengan perubahan struktural pada hipokampus dan dengan kerusakan hipokampus menyebabkan gangguan belajar dan memori. Adapun manfaaat penelitian ini bagi bapak / ibu adalah dengan mengetahui adanya hubungan stress dengan berkurangnya daya ingat, maka dapat diberikan penatalaksanaan yang lebih baik pada pasien dengan nyeri jangka panjang. Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut :

2 Setiap sampel yang memenuhi syarat diminta menandatangani surat persetujuan ikut dalam penelitian. Setiap sampel diminta untuk mengisi kuesioner NEO Five-factor inventory, Mini Mental State Examination, dan Clock Drawing Test. Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr. Irina Kemala Nasution, SpS (Hp ) untuk mendapat pertolongan. Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian. Medan, 204 Peneliti LAMPIRAN II (dr. Irina KemalaNasution, SpS) PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Umur : Pekerjaan : Alamat : Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang berjudul HUBUNGAN ANTARA PSYCHOLOGICAL DISTRESS

3 DENGAN MILD COGNITIVE IMPAIRMENT PADA PASIEN LANJUT USIA DENGAN NYERI PUNGGUNG BAWAH KRONIK dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut. Yang memberikan penjelasan Medan,.204 Yang membuat pernyataan persetujuan dr. Irina Kemala Nst, SpS LAMPIRAN III LEMBAR PENGUMPUL DATA PENELITIAN KARAKTERISTIK RESPONDEN. Jenis kelamin : Pria Wanita 2. Umur : 3. Suku Bangsa : 4. Pendidikan : Buta huruf SD SLTP SLTA Akademi Perguruan Tinggi 5. Pekerjaan : Wiraswasta Pegawai Negeri Pegawai Swasta Ibu rumah tangga Pelajar/mahasiswa lain-lain 6. Bahasa yang bisa dipergunakan Bahasa Indonesia: Ya Tidak

4 7. Alamat : 8. Diagnosa : LAMPIRAN IV NEO FIVE FACTOR INVENTORY NEUROTICISM SCALE. Is not a worrier (R) 2. Feels inferior to others 3. Fells like going to pieces under stress 4. Rarely feels lonely, blue (R) 5. Feels tense and jittery 6. Sometimes feels worthless 7. Rarely feels fearful or anxious (R) 8. Gets angry with way treated by others 9. Feels discouraged, like giving up 0. Is seldom sad, depressed (R). Often feels helpless, needy 2. Experiences shame. Saya orang yang sering mengkhawatirkan sesuatu = Tidak setuju 2. Saya merasa lebih rendah dari orang lain = Tidak setuju

5 3. Saya merasa hancur jika stress = Tidak setuju 4. Saya sering merasa kesepian, sedih = Tidak setuju 5. Saya sering merasa tegang dan gugup = Tidak setuju 6. Kadang-kadang saya merasa tidak berharga = Tidak setuju 7. Saya sering merasa takut atau cemas = Tidak setuju 8. Saya marah dengan cara orang lain memperlakukan saya = Tidak setuju 9. Saya sering merasa kecil hati, seperti menyerah = Tidak setuju

6 0. Saya sering sedih, tertekan = Tidak setuju. Saya sering merasa tidak berdaya = Tidak setuju 2. Saya sering merasa malu = Tidak setuju

7 LAMPIRAN V MINI MENTAL STATE EXAMINATION Orientasi waktu a. Jam berapa ini b. Tanggal berapa hari ini c. Hari apa hari ini d. Bulan berapa e. Tahun berapa Orientasi tempat a. Apa nama ruangan ini b. Apa nama rumah sakit ini c. Apa nama kota kita ini d. Apa nama propinsi/ daerah kita ini e. Apa nama Negara kita ini Registrasi Pemeriksa menyebutkan 3 nama benda, pasien disuruh mengulang: jika os mengulang dengan cepat dan tepat 3 obyek tersebut diberi skor 3, jumlah skor menurut jumlah obyek yang diingat Atensi dan kalkulasi Penderita disuruh mengurangi 7 dari 00, kemudian hasilnya dikurangi 7 lagi sampai 5 kali. Beri angka untuk setiap jawaban yang benar. Tes ini dapat diganti dengan tes mengeja mundur Mengingat kembali Tanyakan kembali nama benda yang telah disebutkan pada pertanyaan nomor 3. Beri angka satu untuk setiap jawaban yang benar. Skor Bahasa 2

8 Pemeriksa menunjukkan pensil dan arloji. Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjuk. Nilai untuk masing-masing obyek yang benar. Penderita diminta mengulang kembali kata-kata berikut: jikalau tidak dan akan tetapi Penderita diminta melakukan perintah 3 tingkat bertahap : a. Ambil kertas dengan tangan kanan b. Lipat kertas tersebut c. Selanjutnya letakkan kertas itu dilantai Pemeriksa menulis kata Tutup matamu! dikertas dan pasien diminta melakukan perintah tersebut. Penderita diminta menulis suatu kalimat dengan spontan (kalimat harus mengandung subyek dan obyek) Konstruksi Penderita diminta menyalin gambar pentagon dibawah ini dengan ukuran,5cm tiap sisi, berilah angka bila semua sisi digambar 3

9 LAMPIRAN VI CLOCK DRAWING TEST INSTRUKSI. Letakkan helai kertas HVS dan pensil (tanpa penghapus) di meja 2. Minta pasien membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka-angkanya 3. Bila instruksi no.2 selesai, mintalah pasien menggambarkan jarum jam yang menunjukkan waktu pukul 0.0 INTERPRETASI Indikasi hemispasial neglect atau hemianopsia dipertimbangkan bila kedua jarum terletak di kedua belahan jam yang berbeda. PENILAIAN Sistem Penilaian 4 angka Komponen yang dinilai Nilai Menggambarkan lingkaran tertutup Meletakkan angka-angka dalam posisi yang benar Ke-2 angka komplit Meletakkan jarum-jarum jam pada posisi yang tepat Jumlah nilai:

11 LAMPIRAN DATA DASAR PENELITIAN No Nama U JK Pend Pkrj Suku Distress MMSE CDT Diagnosa Dien Supini 65 Pr sarjana irt sunda Spondilosis lumbalis 2 Donna Simanjuntak 64 Pr sarjana irt batak Spondilosis lumbalis 3 Darlia Nasution 69 Pr SLTP irt mandailing Spondilosis lumbalis 4 R. Timor Bukit 56 Pr SLTA irt karo Spondilosis lumbalis 5 Dewi Lameria S. 55 Pr SLTA irt batak Spondilolistesis 6 Samin Ginting 7 Lk SLTA pns karo Spondilolistesis 7 Saingan Panjaitan 72 Pr SLTP irt batak Spondilosis lumbalis 8 Charles J. Sihaloho 68 Lk SLTA wiraswasta batak Spondilosis lumbalis 9 Tonel Karo sekali 65 Pr SLTP irt karo Spondilolistesis 0 Wilferia Nainggolan 68 Pk SD irt batak Spondilosis lumbalis Isi Doris T. Ginting 72 Lk SLTA pns karo Spondilosis lumbalis 2 Masa Karo 59 Pr SLTA irt karo Spondilosis lumbalis 3 Burhan Munthe 58 Lk SLTA pns batak HNP lumbalis 4 Nurliana Purba 56 Pr SLTA pns batak HNP lumbalis 5 Ratnawati 56 Pr SLTA pns karo Spondilosis lumbalis 6 Derlis M. Simamora 62 Pr Sarjana pns batak Spondilosis lumbalis 7 Tiominar Silalahi 70 Pr Sarjana irt batak Spondilosis lumbalis 8 Rivarita Tarigan 58 Pr SLTA irt karo Spondilolistesis 9 Kasnelia batubara 67 Pr SLTA irt mandailing Spondilosis lumbalis 20 Ance Panjaitan 58 Pr SLTA pns batak Spondilosis lumbalis 2 Brenhuli Sembiring 69 Pr SLTA irt karo Spondilosis lumbalis

12 22 Raja Eddy Bangun 60 Lk SLTA pns batak Spondilosis lumbalis 23 Kesenangan Meliala 72 Pr SLTP irt karo Spondilosis lumbalis 24 Umar Ginting 65 Lk SLTA wiraswasta karo HNP lumbalis 25 Pingeten Sembiring 73 Pr Sarjana pns karo HNP lumbalis 26 Rimanta 66 Pr SLTA irt karo Spondilosis lumbalis 27 Samaria Sitorus 6 Pr SLTA pns batak Spondilosis lumbalis 28 Sabariana Sembiring 68 Pr Sarjana irt karo Spondilosis lumbalis 29 Joyo Peragin angin 55 Lk SD wiraswasta karo Spondilosis lumbalis 30 Magdalena Ginting 65 Pr Sarjana pns karo Spondilosis lumbalis

dokumen-dokumen yang mirip

SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN

Lampiran 1 SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tagan dibawah ini : Nama : Jenis kelamin: Umur : Pekerjaan : Alamat : Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai