LAMPIRAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Transkripsi

1 52 LAMPIRAN Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Riri Perkasa Alam NIM : Tempat Tanggal Lahir: Medan, 21 Desember 1994 Agama : Islam Alamat : Jl. Mawar No 39 Desa Lama Pancur Batu Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat ririperkasaalam@gmail.com Orang tua Ayah : Mohammad Salammuddin Gurusinga Ibu : Sannariah Sinaga Riwayat Pendidikan : 1. SD Pancur Batu SMPN 2 Pancur Batu SMAN 1 Pancur Batu Riwayat Organisasi : Ketua Divisi Pendidikan OSIS SMA Negeri 1 Pancur Batu

2 53 Lampiran 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK Salam Sejahtera, Perkenalkan nama saya Riri Perkasa Alam, NIM mahasiswa Fakultas Kedokteran. Saat ini saya sedang melakukan penelitian dengan judul Hubungan Hipertensi dengan Fungsi Kognitif pada Usia lanjut di Wilayah Kerja Kecamatan Medan Amplas. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan proses belajar mengajar pada semester ketujuh. Tujuan Penelitian ini adalah untuk melihat hubungan antara hipertensi dengan fungsi kognitif pada di wilayah kerja Posyandu Lansia Kecamatan Medan Amplas. Adapun manfaat penelitian adalah dapat menjadi masukan bagi dinas kesehatan Kota Medan untuk lebih memerhatikan masalah hipertensi mengingat banyaknya efek negatif yang ditimbulkannya pada tubuh. Untuk keperluan tersebut, saya memohon kesediaan Saudara untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini. Dalam penelitian ini, Saudara akan diukur tekanan darahnya dengan tensimeter, lalu akan diwawancarai beberapa pertanyaan oleh saya. Jika Saudara bersedia, Saudara saya persilahkan menandatangani persetujuan ini sebagai bukti kesukarelawan Saudara. Partisipasi Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela. Pada Penelitian idenditas Anda disamarkan. Hanya Dokter peneliti, anggota peneliti, dan anggota komisi etik yang bisa melihat data Anda. Kerahasiaan data Anda akan dijamin sepenuhnya. Bila data Anda dipublikasikan kerahasiaan teap dijaga. Atas perhatian dan kesediaan Saudara menjadi partisipan dalam penelitian ini, saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya, Riri Perkasa Alam

3 54 Lampiran 3 LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : Umur : Tempat/Tanggal Lahir : Alamat : telah benar-benar paham atas penjelasan yang disampaikan oleh peneliti mengenaipenelitian ini yang berjudul Hubungan Hipertensi dengan Fungsi Kognitif di Wilayah Kerja Posyandu Lansia Kecamatan Medan Amplas Oleh karena itu, saya menyatakan BERSEDIA menjadi partisipan dalam penelitian ini. Demikianlah persetujuan ini saya sampaikan dengan sukarela dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Hormat Saya, ( )

4 55 Lampiran 4 Montreal Cognitive Assement Versi Indonesia (MoCA-Ina)

5 56 Lampiran 5 Instrumen Montreal Cognitif Assesment versi Indonesia 1. Fungsi Visuospasial dan Fungsi Eksekutif Menelusuri Jejak Secara Bergantian (Alternating Trail Making) Pasien diminta menghubungkan sebuah angka dan sebuah huruf dengan urutan meningkat. Kemampuan visuokonstruksional (kubus) Pasien diminta menggambar ulang kubus yang telah disediakan. Kemampuan visuokonstruksional (jam dinding) Pasien diminta mengambar sebuah jam dinding dilengkapi dengan angkaangkanya dan menunjukkan pukul 11 lewat 10.

6 57 2. Penamaan Pasien diminta menyebutkan nama dari binatang ini (dimulai dari kiri). Kiri Kanan 3. Memori Pemeriksa membacakan sederat kata yaitu WAJAH-SUTERA-MASJID- ANGGREK-MERAH Pasien diminta mengulanginya sebanyak dua kali. Kelima kata ini akan diulang pada pemeriksa selanjutnya yaitu memori yang tertunda. 3. Atensi Rentang Angka Maju (Forward Digit Span) Pemeriksa membacakan sedera angka yaitu , dan pasien diminta mengulangnya kembali dengan urutan yang tepat. Rentang Angka Mundur (Backward Digit Span) Pemeriksa membacakan sedera angka yaitu 7 4 2, dan pasien diminta mengulangnya kembali dengan urutan terbalik secara tepat. Kewaspadaan Pemeriksa membacakan sebuah urutan huruf, setiap kali pemeriksa mengucapkan huruf A, perintahkan pasien menepuk tepuknya sekali, jika pemeriksa mengucapkan huruf lainnya jangan tepuk tangan F B A C M N A A J K L B A F A K D E A A A J A M F A A B

7 58 Rangkaian 7 (Serial 7) Pasien diminta berhitung dari 100 dengan cara mengurangi dengan angka 7. Pasien berhenti berhitung saat sudah diperintahkan pemeriksa (maksimal lima kali pengurangan) 4. Bahasa Mengulang kalimat Pemeriksa akan membacakan sebuah kalimat, lalu pasien diminta mengulanginya secara tepat setelah jeda.hal ini dilakukan sebanayk dua kali dengan dua kalimat yang berbeda. Kelancaran Berbahasa Pasien diminta mengucapkan sebanyak mungkin kata-kata yang dimulai dari huruf S selama 60 detik. Kata-kata tidak boleh nama orang, tempat, atau kata yang ditambah akhiran sehingga berbeda. 5. Abstraksi Pasien diminta mengatakan kesamaan antara dua benda, yaitu a. Kereta api dan sepeda b. Penggaris dan jam tangan 6. Memori Tertunda Pasien diminta mengulangin lima kata yang sebelumnya telah disebutkan (boleh tidak berurutan), yaitu WAJAH-SUTERA-MASJID-ANGGREK-MERAH. Hal ini dilakukan sebanya dua kali dan pasien diingatkan akan ditanya kelima kata ini lagi di pertanyaan selanjutnya. 7. Orientasi Pasien diminta menyebutkan tanggal, bulan tahun, hari, saat dilakukan pemeriksaan serta tempat dan kota ia sedang berada sekarang. NILAI TOTAL : Nilai maksimal sebesar 30 Nilai total terakhir 26 atau lebih dianggap normal. Berikan tambahan 1 nilai untuk individu yang mempunyai pendidikan formal selama 12 tahun atau kurang (tamat Sekolah Dasar- tamat Sekolah Menengah Atas), jika total nilai kurang dari 30.

8 59 Lampiran 6 Lembar Pengumpulan Data I. Karakteristik Responden 1. Nomor penelitian : 2. Nama : 3. Jenis Kelamin : ( ) Perempuan ( ) Laki-laki 4. Usia : Tahun 5. Pendidikan : ( ) Dasar ( SD, SMP) ( ) Menengah ( SMA) ( ) Tinggi ( Diploma, Sarjana, Magister, Doktor) 6. Pekerjaan : ( ) Tidak Bekerja ( ) Pekerja Kasar/pekerja lepas ( ) Pegawai 7. Alamat : 8. Merokok : ( ) Ya ( ) Tidak 9. Riwayat Hipertensi : Tahun II. Riwayat Penyakit atau Penyakit Penyerta : ( ) Diabetes Melitus ( ) Hiperlipidemia ( ) Stroke ( ) Trauma kepala berat ( ) Infeksi SSP/Infeksi Otak ( ) Penyakit Parkinson ( ) Penyakit Psikiatri *sebutkan jika ada 1. 2.

9 60 III. Hasil Pemeriksaan 1. Sensorium : 2. Tekanan Darah Sistolik : 3. Tekanan Darah Diastolik : 4. Skor Fungsi Kognitif/kuesioner MoCA-Ina :

10 61 Lampiran 7 Ethical Clearance

11 1 Lampiran 8 Data Induk No Jenis Usia Kategori Pendidikan Pekerjaan Merokok TD TD Riwayat Status Skor Riwayat Riwayat Status Kelamin Usia Sistolik Diastolik Hipertensi Hipertensi Kognitif Diabetes Hiperlipidemia Kognitif 1 Perempuan 60 Usia Lanjut Menengah Tidak Bekerja Tidak Merokok Normal Normal 26 Normal Hiperlipidemia Normal 2 Perempuan 75 Usia Lanjut Resiko tinggi Dasar Pekerja Kasar Tidak Merokok Normal Normal 18 Normal Normal Terganggu 3 Perempuan 68 Usia Lanjut Dasar Pekerja Kasar Tidak Merokok Normal Normal 22 Normal Normal Terganggu 4 Perempuan 65 Usia Lanjut Dasar Tidak Bekerja Tidak Merokok Normal Normal 27 Normal Normal Normal 5 Perempuan 59 Prasenilis Menengah Tidak Bekerja Tidak Merokok Normal Normal 26 Normal Normal Normal 6 Perempuan 60 Usia Lanjut Menengah Tidak Bekerja Tidak Merokok Normal Normal 19 Normal Normal Terganggu 7 Perempuan 60 Usia Lanjut Dasar Pekerja Kasar Tidak Merokok Normal Normal 26 Normal Normal Normal 8 Perempuan 54 Prasenilis Tinggi Pegawai Tidak Merokok Ada Riwayat Hipertensi 30 Normal Normal Normal 9 Perempuan 59 Prasenilis Menengah Tidak Bekerja Tidak Merokok Normal Normal 20 Diabetes Normal Terganggu 10 Perempuan 55 Prasenilis Tinggi Tidak Bekerja Tidak Merokok Normal Normal 29 Normal Normal Normal 11 Perempuan 58 Prasenilis Dasar Tidak Bekerja Tidak Merokok Normal Normal 26 Normal Normal Normal 12 Perempuan 68 Usia Lanjut Tinggi Tidak Bekerja Tidak Merokok Ada Riwayat Hipertensi 25 Normal Normal Terganggu 13 Perempuan 66 Usia Lanjut Dasar Tidak Bekerja Tidak Merokok Normal Normal 26 Normal Hiperlipidemia Normal 14 Perempuan 56 Prasenilis Menengah Tidak Bekerja Tidak Merokok Ada Riwayat Hipertensi 21 Normal Normal Terganggu 15 Perempuan 51 Prasenilis Tinggi Pekerja Kasar Tidak Merokok Normal Normal 27 Normal Normal Normal 16 Perempuan 50 Prasenilis Dasar Tidak Bekerja Tidak Merokok Normal Normal 26 Normal Hiperlipidemia Normal 17 Laki-laki 57 Prasenilis Menengah Pegawai Tidak Merokok Normal Normal 26 Normal Normal Normal 18 Laki-laki 54 Prasenilis Menengah Pekerja Kasar Merokok Normal Normal 27 Normal Normal Normal 19 Perempuan 64 Usia Lanjut Tinggi Pegawai Tidak Merokok Ada Riwayat Hipertensi 26 Normal Hiperlipidemia Normal 20 Perempuan 63 Usia Lanjut Menengah Tidak Bekerja Tidak Merokok Ada Riwayat Hipertensi 23 Diabetes Normal Terganggu 21 Laki-laki 45 Prasenilis Tinggi Pegawai Tidak Merokok Normal Normal 26 Normal Normal Normal 22 Perempuan 80 Usia Lanjut Resiko tinggi Dasar Tidak Bekerja Tidak Merokok Normal Normal 20 Diabetes Normal Terganggu 23 Perempuan 47 Prasenilis Menengah Tidak Bekerja Tidak Merokok Normal Normal 27 Normal Normal Normal 24 Perempuan 75 Usia Lanjut Resiko tinggi Tinggi Tidak Bekerja Tidak Merokok Normal Normal 28 Normal Normal Normal 25 Laki-laki 76 Usia Lanjut Resiko tinggi Dasar Tidak Bekerja Merokok Ada Riwayat Hipertensi 23 Diabetes Hiperlipidemia Terganggu 26 Laki-laki 46 Prasenilis Tinggi Pegawai Tidak Merokok Normal Normal 30 Normal Normal Normal

12 2 27 Laki-laki 53 Prasenilis Dasar Pekerja Kasar Merokok Normal Normal 29 Normal Normal Normal 28 Perempuan 59 Prasenilis Menengah Tidak Bekerja Tidak Merokok Ada Riwayat Hipertensi 22 Normal Normal Terganggu 29 Perempuan 53 Prasenilis Dasar Pekerja Kasar Tidak Merokok Normal Normal 19 Normal Normal Terganggu 30 Laki-laki 50 Prasenilis Menengah Pekerja Kasar Merokok Normal Normal 27 Normal Normal Normal 31 Laki-laki 64 Usia Lanjut Menengah Pekerja Kasar Merokok Ada Riwayat Hipertensi 19 Normal Normal Terganggu 32 Perempuan 67 Usia Lanjut Menengah Pekerja Kasar Tidak Merokok Normal Normal 22 Diabetes Hiperlipidemia Terganggu 33 Laki-laki 52 Prasenilis Dasar Pekerja Kasar Merokok Normal Normal 22 Normal Normal Terganggu 34 Perempuan 75 Usia Lanjut Resiko tinggi Dasar Tidak Bekerja Tidak Merokok Ada Riwayat Hipertensi 20 Diabetes Hiperlipidemia Terganggu 35 Perempuan 52 Prasenilis Tinggi Pegawai Tidak Merokok Normal Normal 27 Normal Normal Normal 36 Laki-laki 61 Usia Lanjut Dasar Pekerja Kasar Tidak Merokok Ada Riwayat Hipertensi 23 Normal Normal Terganggu 37 Perempuan 50 Prasenilis Menengah Tidak Bekerja Tidak Merokok Normal Normal 26 Diabetes Normal Normal 38 Perempuan 54 Prasenilis Dasar Tidak Bekerja Tidak Merokok Normal Normal 28 Normal Normal Normal 39 Perempuan 60 Usia Lanjut Dasar Tidak Bekerja Tidak Merokok Ada Riwayat Hipertensi 19 Normal Normal Terganggu 40 Perempuan 57 Prasenilis Tinggi Pekerja Kasar Tidak Merokok Normal Normal 27 Normal Hiperlipidemia Normal 41 Perempuan 55 Prasenilis Dasar Tidak Bekerja Tidak Merokok Normal Normal 26 Normal Normal Normal 42 Perempuan 56 Prasenilis Menengah Pekerja Kasar Tidak Merokok Normal Normal 30 Normal Normal Normal 43 Laki-laki 62 Usia Lanjut Tinggi Tidak Bekerja Merokok Normal Normal 26 Normal Hiperlipidemia Normal 44 Perempuan 53 Prasenilis Tinggi Pegawai Tidak Merokok Normal Normal 27 Normal Normal Normal 45 Laki-laki 61 Usia Lanjut Tinggi Pekerja Kasar Tidak Merokok Normal Normal 28 Diabetes Normal Normal 46 Laki-laki 64 Usia Lanjut Dasar Pekerja Kasar Merokok Normal Normal 21 Normal Normal Terganggu 47 Perempuan 48 Prasenilis Menengah Pekerja Kasar Tidak Merokok Ada Riwayat Hipertensi 20 Diabetes Hiperlipidemia Terganggu 48 Perempuan 50 Prasenilis Dasar Tidak Bekerja Tidak Merokok Normal Normal 16 Normal Normal Terganggu 49 Perempuan 52 Prasenilis Menengah Tidak Bekerja Tidak Merokok Normal Normal 26 Normal Normal Normal 50 Perempuan 52 Prasenilis Dasar Pekerja Kasar Tidak Merokok Normal Normal 19 Normal Normal Terganggu 51 Perempuan 49 Prasenilis Tinggi Tidak Bekerja Tidak Merokok Ada Riwayat Hipertensi 28 Normal Hiperlipidemia Normal 52 Laki-laki 60 Usia Lanjut Dasar Pekerja Kasar Merokok Normal Normal 22 Normal Normal Terganggu

13 3 53 Laki-laki 56 Prasenilis Menengah Pekerja Kasar Merokok Normal Normal 26 Normal Normal Normal 54 Perempuan 70 Usia Lanjut Resiko tinggi Menengah Tidak Bekerja Tidak Merokok Normal Normal 20 Diabetes Normal Terganggu 55 Laki-laki 55 Prasenilis Menengah Tidak Bekerja Merokok Normal Normal 24 Normal Normal Terganggu 56 Perempuan 55 Prasenilis Menengah Tidak Bekerja Tidak Merokok Ada Riwayat Hipertensi 28 Normal Normal Normal 57 Laki-laki 60 Usia Lanjut Dasar Pekerja Kasar Merokok Normal Normal 25 Normal Normal Terganggu 58 Perempuan 65 Usia Lanjut Menengah Tidak Bekerja Tidak Merokok Normal Normal 24 Normal Normal Terganggu 59 Perempuan 58 Prasenilis Tinggi Tidak Bekerja Tidak Merokok Normal Normal 27 Normal Normal Normal 60 Perempuan 49 Prasenilis Menengah Tidak Bekerja Tidak Merokok Normal Normal 27 Normal Normal Normal 61 Perempuan 61 Usia Lanjut Dasar Pekerja Kasar Tidak Merokok Normal Normal 23 Diabetes Normal Terganggu 62 Laki-laki 67 Usia Lanjut Menengah Tidak Bekerja Merokok Normal Normal 20 Normal Normal Terganggu 63 Perempuan 52 Prasenilis Menengah Pekerja Kasar Tidak Merokok Normal Normal 25 Normal Hiperlipidemia Terganggu 64 Perempuan 57 Prasenilis Dasar Tidak Bekerja Tidak Merokok Normal Normal 26 Normal Normal Normal 65 Perempuan 58 Prasenilis Menengah Tidak Bekerja Tidak Merokok Normal Normal 27 Normal Hiperlipidemia Normal 66 Laki-laki 60 Usia Lanjut Menengah Pekerja Kasar Merokok Normal Normal 23 Normal Normal Terganggu 67 Perempuan 58 Prasenilis Dasar Pekerja Kasar Tidak Merokok Normal Normal 24 Normal Normal Terganggu 68 Laki-laki 59 Prasenilis Menengah Pekerja Kasar Merokok Ada Riwayat Hipertensi 26 Normal Hiperlipidemia Normal 69 Perempuan 55 Prasenilis Menengah Pekerja Kasar Tidak Merokok Normal Normal 28 Normal Normal Normal 70 Perempuan 63 Usia Lanjut Dasar Tidak Bekerja Tidak Merokok Ada Riwayat Hipertensi 22 Diabetes Hiperlipidemia Terganggu 71 Perempuan 56 Prasenilis Dasar Pekerja Kasar Tidak Merokok Normal Normal 26 Normal Normal Normal 72 Perempuan 52 Prasenilis Tinggi Tidak Bekerja Tidak Merokok Normal Normal 25 Normal Normal Terganggu 73 Perempuan 60 Usia Lanjut Menengah Pekerja Kasar Tidak Merokok Normal Normal 26 Normal Hiperlipidemia Normal 74 Perempuan 55 Prasenilis Tinggi Pegawai Tidak Merokok Normal Normal 30 Normal Normal Normal 75 Laki-laki 55 Prasenilis Dasar Pekerja Kasar Merokok Normal Normal 25 Diabetes Normal Terganggu