KUESIONER FAKTOR-FAKTOR KARAKTERISTIK IBU

Transkripsi

1 KUESIONER FAKTOR-FAKTOR KARAKTERISTIK IBU LAMPIRAN 1 NAMA : No. MR : Umur : Paritas : Diagnosa : Tanggal Partus : Riwayat persalinan sebelumnya : PSP / SC / EV * Jarak kehamilan ini dengan kehamilan sebelumnya : < 2 thn /2-10 thn/ >10 thn* Riwayat perdarahan pada kehamilan sebelumnnya : Ya / Tidak * Riwayat abortus atau kematian janin dalam kandungan : Ya / Tidak * Riwayat penyakit yang diderita sebelum hamil & saat hamil :. Jawablah pertanyaan-pertanyaan dibawah ini, dengan memberikan tanda ( ) pada kolom disamping jawaban yang sesuai. UMUR IBU SAAT INI : - < 20 Tahun Tahun - > 35 Tahun TINGKAT PENDIDIKAN IBU : - SD (0-6 tahun) - SLTP (6-9 tahun) - SLTA (9-12 Tahun) - PT (>12 Tahun) TINGKAT PENGHASILAN IBU : - < Rp. 1 juta - Rp. 1-2 juta - > Rp. 2 juta MASALAH KESEHATAN YANG MENYERTAI : - Risiko Tinggi - Tidak Risiko tinggi JENIS PERSALINAN : - Partus Spontan - Seksio Sesarea *) Coret yang sesuai 43

2 SURVEI KESEHATAN PADA PERIODE POST PARTUM KUESIONER SHORT FORM (SF36) LAMPIRAN 2 Tanggal Pengisian : RS/No.MR : Nama Lengkap : Umur : Jenis Persalinan : Tgl Partus : Survei ini ingin mengetahui pandangan anda tentang kesehatan anda. Informasi ini akan membantu anda mengetahui keadaan anda dalam hal melakukan aktivitas sehari-hari. Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut ini dengan memberikan tanda (check list) pada pilihan jawaban anda. Setiap pertanyaan hanya diisi dengan satu pilihan jawaban. Secara umum, bagaimana kesehatan anda : Paling baik Sangat baik Baik baik buruk Dibanding satu tahun yang lalu, Bagaimana rata-rata kesehatan anda saat ini? Jauh lebih baik dibanding satu tahun yang lalu baik dibanding satu tahun yang lalu Sama saja seperti satu tahun yang lalu Agak buruk dibanding satu tahun yang lalu. Jauh lebih buruk dibanding satu tahun yang lalu 44

3 Berikut ini adalah tentang aktivitas yang mungkin dapat anda lakukan pada saat tertentu. Apakah kesehatan anda saat ini anda melakukan aktivitas ini? Jika ya, sampai sejauh mana kean anda? Aktivitas Ya, a) Aktivitas berat, seperti berjalan Ya, b) Aktivitas sedang, seperti mendorong atau menarik pintu. c) Mengangkat atau membawa benda yang ringan, seperti mengangkat sebuah piring makan berisi makanan. Ya, Ya, d) Menaiki lebih dari satu anak tangga Ya, e) Menaiki satu anak tangga Ya, f) Membungkuk Ya, g) Berlutut Ya, h) bersujud Ya, i) Mandi sendiri Ya, j) Berpakaian sendiri Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, 45

4 Selama periode post partum, Apakah anda mempunyai masalah berikut dalam aktivitas sehari-hari, sebagaimana hasil penilaian anda terhadap kesehatan fisik anda? a) Hanya diperlukan sebentar dalam berupaya melakukan aktivitas sehari-hari? b) Sedikit lebih lama dalam berupaya melakukan aktivitas sehari-hari? c) Terbatas dalam berupaya melakukan aktivitas seharihari? d) Sangat sulit untuk berupaya melakukan aktivitas sehari-hari? Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Selama periode post partum, Apakah anda mempunyai masalah berikut dalam aktivitas sehari-hari, sebagaimana hasil penilaian anda terhadap masalah emosional anda. (seperti perasaan depresi atau cemas) dalam berupaya melakukan aktivitas sehari-hari? Yes No a) Hanya diperlukan sebentar untuk memulai Ya Tidak berupaya melakukan aktivitas sehari-hari? b) Sedikit lebih sulit dalam berupaya melakukan aktivitas Ya Tidak sehari-hari? c) Merasa bahwa aktivitas sehari-hari yang dilakukan sehati-hati sebelumnya? Ya Tidak 6. Selama periode post partum, sejauh mana kesehatan fisik atau masalah emosional anda dalam mempengaruhi aktivitas sosial normal anda dengan keluarga dan teman-teman anda? Tidak ada mempengaruhi Sedikit mempengaruhi Agak mempengaruhi mempengaruh Sangat mempengaruhi 46

5 7. Bagaimana nyeri tubuh anda selama periode post partum? Tidak ada Sangat ringan ringan sedang berat 6. Sangat berat 8. Selama periode post partum, bagaimana rasa nyeri tubuh mempengaruhi aktivitas di dalam ruangan dan di luar ruangan? Tidak ada mempengaruhi Sedikit mempengaruhi Agak mempengaruhi mempengaruhi Sangat mempengaruhi 9. Berikut ini adalah pertanyaan tentang apa yang anda rasakan selama periode post partum. Untuk setiap pertanyaan, jawablah dengan satu pilihan jawaban saja yang menurut anda paling mendekati apa yang anda rasakan. Bagaimana anda selama periode post partum? a) Apakah perut anda terasa penuh? b) Apakah anda menjadi orang yang gugup? c) Apakah anda merasa sedih dan ada satu orang pun yang dapat anda bahagia? d) Apakah anda merasa tenang dan damai e) Apakah anda mempunyai energi? f) Apakah anda merasa tertekan dan depresi? g) Apakah perasaan anda seperti dikejar-kejar sesuatu? h) Apakah anda adalah orang yang bahagia i) Apakah anda merasa letih? Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering 47

6 10. Selama periode post partum, Bagaimana kesehatan fisik dan masalah emosional anda mempengaruhi aktivitas sosial anda seperti berbincang-bincang dengan teman ataupun keluarga anda? mempengaruhi mempengaruhi mempengaruhi Jarang mempengaruhi Tidak mempengaruhi 10. Menurut anda, pernyataan berikut ini BENAR atau SALAH? Pasti Tidak Pasti Tahu a) Saya kelihatannya lebih mudah sakit dibandingkan Pasti Pasti dengan orang lain? b) Saya adalah orang yang sehat sebagaimana orang lain Pasti Pasti ketahui? c) Saya berharap kesehatan saya akan memburuk? Pasti Pasti d) Kesehatan saya baik Pasti Pasti TERIMA KASIH! 48