PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Kepada: Calon responden. Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: NIM :

Transkripsi

1 Kode responden: PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada: Calon responden Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :Damayanti NIM : Pekerjaan Alamat :Mahasiswa :Jalan Pembangunan no. 71 Medan Bermaksud akan mengadakan penelitian dengan judul Hubungan dukungan keluarga dengan keikutsertaan wanita resiko tinggi pada program KB. Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan bagi anda sebagai responden maupun keluarga. Kerahasiaan semua informasi akan dijaga dan dipergunakan untuk kepentingan penelitian. Jika anda tidak bersedia menjadi responden, maka tidak ada ancaman bagi anda maupun keluarga.jika anda bersedia menjadi responden, maka saya mohon kesediaan untuk menandatangani lembar persetujuan yang saya lampirkan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya sertakan.atas perhatian dan kesediaannya menjadi responden saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, Damayanti NIM:

2 Lampiran 2 Kode responden: LEMBAR PERSETUJUAN Setelah membaca penjelasan penelitian ini dan mendapatkan pertanyaan yang saya ajukan, maka saya mengetahui manfaat dan tujuan penelitian ini, saya mengerti bahwa penelitian ini menghargai dan menjunjung tinggi hak-hak saya sebagai responden, antara lain: 1. Menjaga kerahasiaan data yang diperoleh dari saya, baik dalam proses pengumpulan data, pengolahan data, maupun penyajian hasil penelitian nantinya. 2. Menghargai hak saya bila ingin tidak melanjutkan keikutsertaan dalam penelitian ini. Saya menyadari bahwa penelitian ini tidak akan berdampak negatif bagi saya. Saya mengerti bahwa keikutsertaan saya dalam penelitian ini sangat besar manfaatnya bagi peningkatan kualitas pelayanan kesehatan. Persetujuan yang saya tanda tangani menyatakan bahwa saya berpartisipasi dalam penelitian ini. Medan,.2015 Responden,. Nama jelas

3 Lampiran 3 Kode Responden: PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER Bacalah dengan teliti setiap pertanyaan.kemudian jawablah pertanyaan sesuai dengan keadaan anda yang sesungguhnya.apabila terdapat pertanyaan yang tidak dimengerti dapat menanyakannya kepada pihak kami. 1. Karakteristik Demografi a. Usia : tahun b. Pendidikan terakhir : a) Tidak sekolah b) SD c) SMP d) SMU e) Perguruan tinggi c. Pekerjaan : d. Suku : a) Jawa b) Batak c) Karo d) lain-lain e. Jumlah anak : f. Usia anak terakhir : g. Tinggi badan : a) >145cm b) 145cm h. Riwayat Persalinan yang lalu :a) normal b) tidak normal

4 Jika tidak normal harap dituliskan apa penyebabnya dan dengan cara bagaimana persalinan dilakukan: i. Riwayat operasi yang pernah dialami pada organ reproduksi a) Pernah b) tidak pernah Jika pernah, operasi apakah itu? i. Riwayat penyakit yang sedang atau pernah diderita: a) tidak ada b) Jantung c) Diabetas mellitus (gula) d) Hipertensi (darah tinggi) e) Penyakit menular seks f) lain-lain Jika ada penyakit yang sedang atau pernah diderita, Bagaimana kondisi kehamilan yang lalu dengan penyakit yang diderita?

5 Kode Responden: INSTRUMEN PENELITIAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEIKUTSERTAAN WANITA RESIKO TINGGI PADA PROGRAM KB A. INSTRUMEN DUKUNGAN KELUARGA Petunjuk Pengisian Isilah pertanyaan dibawah ini dengan member tanda ( ) pada jawaban yang menurut anda sesuai dengan yang anda rasakan. no Pernyataan dukungan Keluarga Ya Tidak Dukungan Instrumental 1 Keluarga memberi anda biaya untuk membeli atau menggunakan alat kontrasepsi 2 Keluarga menyediakan fasilitas untuk anda dalam membeli atau menggunakan alat kontrasepsi Dukungan Informasional 3 Keluarga memberikan informasi tentang alat kontrasepsi yang menurutnya baik digunakan 4 Keluarga memberikan anda selebaran atau poster tentang informasi alat kontrasepsi 5 Keluarga pernah menasehati anda pentingnya menggunakan alat kontrasepsi. Dukungan Penilaian 6 Keluarga pernah memuji atas tindakan anda yang ingin mengunakan atau telah menggunakan alat kontrasepsi

6 7 Keluarga mengatakan menggunakan alat kontrasepsi sangat bermanfaat Dukungan Emosional 8 Keluarga menanyakan kepada anda sudakah anda menggunakan alat kontrasepsi 9 Keluarga mendengarkan keluhan anda untuk menggunkan alat kontrasepsi 10 Keluarga menenangakan dan menyemangati anda ketika takut atau ragu untuk menggunakan alat kontrasepsi 11 Keluarga memarahi anda saat anda tidak menggunakan alat kontrasepsi 12 Keluarga merasa bertanggung jawab ketika ada masalah dengan kesehatan anda berhubungan dengan kontrasepsi 13 Keluarga ikut serta memutuskan alat kontrasepsi apa yang anda gunakan

7 B. KEIKUTSERTAAN WANITA RESIKO TINGGI PADA KB Petunjuk Pengisian Isilah pertanyaan dibawah ini dengan member tanda (x) pada jawaban yang menurut anda sesuai dengan keadaan anda dan isilah titik-titik dengan jawaban yang menurut anda benar 1. Apakah anda salah satu pengguna kontrasepsi (KB)? a. Ya b. Tidak 2. Jika anda pengguna, alat kontrasepsi apa yang anda gunakan? Jika anda bukan pengguna, mengapa?...

8 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr.Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama saya Damayanti, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Keikutsertaan Wanita Resiko Tinggi Pada Program KB. Program KB yang memiliki tujuan untuk membentuk keluarga kecil bahagia sejahtera, dengan salah satu sasarannya meningkatkan partisipasi kelurga (Anggraini dan Martini, 2011). Pelayanan KB diarahkan untuk menunjang tercapainya kesehatan ibu dan bayi karena kehamilan yang diinginkan dan berlangsung pada keadaan dan saat yang akan menjamin keselamatan ibu dan bayi. Prioritas KB diberikan terutama pada PUS yang istrinya mempunyai keadaan 4 terlalu ( Kumalasari dan Andhyantoro, 2012). Tujuan penelitian ini adalah untuk melihat bagaimanakan hubungan dukungan kelurga dengan keikutsertaan wanita resiko tinggi pada program KB. Kami akan melakukan pemberian kuesioner kepada ibu tentang: a. Data demografi seperti usia, paritas, jarak antara usia anak < 2 tahun, tinggi badan, memiliki riwayat obstetrik yang tidak baik sebelumya, pendidikan, suku, dan pekerjaan. b. Kemudaian kami akan memberikan ibu kuesioner tentang dukungan keluarga pada ibu tentang keikutsertaan ibu pada program KB.

9 Partisipasi Ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Untuk penelitian ini Ibu tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila Ibu membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya: Nama: Damayanti Alamat: Jl. Pembangunan Kec. Medan Selayang Kota Medan No. HP: Terima kasih saya ucapkan kepada Ibu yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan Ibu dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan Ibu bersedia mengisi Lembar persetujuan yang telah kami persiapkan. Medan, 2015 Peneliti (Damayanti)

10

11

12

13

14

15