LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN"

Sucianty Sumadi
6 tahun lalu
Tontonan:

1 LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

2 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Seluruh Calon Responden di RSUD Dr Pirngadi Medan Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiswa Program Magister Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Keperawatan : Nama : Solihuddin harahap NIM : akan mengadakan penelitian dengan judul Hubungan Kemampuan Fungsi Tubuh dan Dukungan Keluarga dengan Depresi Pada Pasien Pasca Stroke. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui karakteristik responden (umur, jenis kelamin, status perkawinan, lama menderita stroke, pendidikan) serta untuk mengetahui ada hubungan yang bermakna antara kemampuan fungsi tubuh dan dukungan keluarga dengan depresi pada pasien pasca stroke dan ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan bagi siapapun. Kerahasiaan seluruh informasi akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Tidak ada paksaan dalam keikutsertaan menjadi responden penelitian. Untuk itu saya mohon kesediaan Bapak/Ibu sebagai responden dalam penelitian ini, jika Bapak/Ibu bersedia menjadi responden saya mohon Bapak/Ibu menandatangani lembar persetujuan dan menjawab pernyataan-pernyataan pada lembar kuesioner yang telah disediakan. Atas perhatian dan partisipasi Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih. Peneliti, Solihuddin Harahap

3 PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Setelah mendapat penjelasan dan saya memahami bahwa penelitian yang berjudul Hubungan Kemampuan Fungsi Tubuh dan Dukungan Keluarga dengan Depresi Pada Pasien Pasca Stroke ini tidak merugikan saya dan telah dijelaskan secara jelas tentang tujuan penelitian, cara pengisian kuesioner dan kerahasiaan data. Oleh karena itu, saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Alamat : Menyatakan bersedia turut berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh Solihuddin Harahap, Mahasiswa Program Magister Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Keperawatan. Demikian lembar persetujuan ini saya isi dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Medan... Responden ( )

4 Kode Responden LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN KEMAMPUAN FUNGSI TUBUH DAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN DEPRESI PADA PASIEN PASCA STROKE A. Identitas Responden Petunjuk pengisian lembar observasi Isilah dengan memberi tanda tanda centang ) ( pada jawaban yang sesuai dengan keadaan anda. 1. Umur :... tahun 2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 3. Pendidikan : SD SMP SMA Perguruan Tinggi 4. Status perkawinan : Kawin Belum kawin Janda/ Duda 5. Lama menderita stroke:... hari/bulan/tahun

5 Kuesioner Penelitian Petunjuk pengisian: Mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk menjawab kuesioner dibawah ini sesuai dengan kondisi yang sebenarnya dengan tanda ( ) 1. Kuesioner Kemampuan Fungsi Tubuh No Pernyataan Ya Tidak 1 Saya mengalami kelemahan salah satu sisi tubuh 2 Saya merasakan salah satu bagian tubuh tidak cekatan 3 Saya merasa kesemutan sebelah sisi tubuh 4 Saya merasakan sebelah sisi tubuh mati rasa 5 Saya merasakan salah satu sisi tubuh terbakar 6 Mulut saya kelihatan mencong 7 Lidah saya mencong bila diluruskan 8 Saya sangat sulit menelan makanan 9 Saya sering keselek bila minum 10 Bicara saya cadel 11 Saya sangat sulit mengucapkan kata-kata yang tepat 12 Saya tidak mampu membaca 13 Saya tidak mampu memahami tulisan 14 Saya tidak mampu untuk berhitung 15 Air kencing saya keluar tanpa saya sadari 16 Saya sangat sulit untuk berjalan 17 Saya sering lupa apa yang saya simpan barusan 18 Saya sering merasakan pusing berputar-putar pada saat tidak melakukan suatu aktivitas 19 Penglihatan saya pada bagian sisi tubuh yang mengalami kelumpuhan berkurang 20 Saya melihat sesuatu ganda sesaat 21 Kelopak mata saya sangat susah untuk di buka 22 Saya merasakan kemampuan mendengar menurun 23 Saya selalu ingin tidur 24 Saya sering kehilangan keseimbangan atau sempoyongan 25 Saya kadang kadang terjatuh pada saat berdiri

6 Kuesioner Penelitian Petunjuk pengisian: Mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk menjawab kuesioner dibawah ini sesuai dengan kondisi yang sebenarnya dengan tanda ( ) 2. Kuesioner Dukungan Keluarga No Pernyataan Selalu Sering Jarang Tidak pernah 1 Keluarga membiarkan bapak/ibu sendiri ketika menghadapi masalah. 2 Keluarga mendengarkan keluhan-keluhan bapak/ibu. 3 Keluarga menunjukkan wajah yang senang membantu bapak/ibu. 4 Keluarga membantu bapak/ibu untuk menghadapi stress akibat stroke. 5 Keluarga mengetahui jadwal pemeriksaan atau terapi bapak/ibu. 6 Keluarga membiarkan bapak/ibu untuk makan apa saja yang disukai. 7 Keluarga mengikusertakan bapak/ibu dalam acara keluarga. 8 Keluarga mendengarkan saran yang diberikan bapak/ibu. 9 Keluarga menerima bapak/ibu dengan segala kekurangannya. 10 Keluarga mengikutkan bapak/ibu untuk menentukan tempat berobat. 11 Keluarga tidak membantu bapak/ibu melakukan aktivitas sehari-hari walaupun sakit. 12 Keluarga menjelaskan kepada bapak/ibu tentang pentingnya menggerakkan tangan dan kaki 13 Keluarga mengingatkan bapak / ibu tentang minum obat terapi secara teratur 14 Keluarga menjelaskan tentang pentingnya memelihara kesehatan bapak/ibu 15 Keluarga menjelaskan kepada bapak/ibu tentang hasil pemeriksaan dan pengobatan yang dilakukan dokter/perawat 16 Keluarga tidak mengantar bapak/ibu untuk terapi 17 Keluarga membantu biaya untuk berobat bapak/ibu

7 18 Keluarga meluangkan waktu untuk menemani bapak/ibu untuk berobat 19 Keluarga memberikan ketenangan dan kenyamanan bapak/ibu selama perawatan 20 Keluarga membantu menyiapkan kebutuhan sehari-hari bapak/ibu

8 Kuesioner Penelitian Petunjuk pengisian: Mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk menjawab kuesioner dibawah ini sesuai dengan kondisi yang sebenarnya dengan tanda ( ) No 3. Kuesioner Depresi Pernyataan 1 Saya terganggu dengan hal-hal yang biasanya tidak mengganggu saya 2 Saya merasa nafsu makan saya berkurang 3 Saya tidak bisa menghilangkan rasa sedih meskipun keluarga dan teman-teman ikut menghibur. 4 Saya merasa bahwa hidup saya sama baiknya dengan orang lain. 5 Saya merasa kesulitan mengendalikan akal pikiran saya ketika mengerjakan sesuatu. 6 Saya merasa tertekan 7 Saya merasa bahwa segala yang saya lakukan dengan kerja keras 8 Saya berharap penuh terhadap masa depan saya. 9 Saya menganggap hidup saya telah gagal 10 Saya merasa ketakutan. 11 Saya merasa gelisah ketika saya tidur 12 Saya merasa bahagia 13 Saya bicara sedikit dari biasanya 14 Saya merasa kesepian 15 Saya merasa orang-orang tidak ramah kepada saya 16 Saya menikmati hidup saya 17 Saya banyak menangis 18 Saya merasa sedih Sangat jarang (kurang 1 hari) Agak jarang (1-2 hari) Sekalisekali (3-4hari) Hampir setiap waktu (5-7 hari)

9 19 Saya merasa orang-orang tidak menyukai saya 20 Saya sulit memulai sesuatu.

10 LAMPIRAN 2 BIODATA EXPERT

11 BIODATA EXPERT CONTENT VALIDITY INDEX 1. Iwan Rusdi S.Kp., MNS. Dosen Fakultas Keperawatan 2. Andina Setyowati S.Kep., Ns., M.Kep,. Sp KMB. Dosen Fakultas Keperawatan Universitas Hasanuddin Makassar 3. Hendri Apul Panggabean S.Kep., Ns., M.Kep. Perawat RSUD Dr. Pirngadi Medan 4. dr. H. Tri Makmur Sp.S Dosen Fakultas Kedokteran 5. Siti Nur Kholifah S.Kep., Ns., M.Kep., Sp Kom. Dosen Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 6. Dameria Ginting S.Kep., Ns., M.Kep. Dosen Program Studi Ilmu Keperawatan STIKES Sumatera Utara 7. Roxana Devi Tumanggor S.Kep,. Ns., M.Nurs. Dosen Fakultas Ilmu Keperawatan 8. Hafni S.S Staf Pengajar Lembaga Bahasa dan Pendidikan Profesional LIA Medan

12 LAMPIRAN 3 IZIN PENELITIAN

dokumen-dokumen yang mirip

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Umur : Alamat : Saya telah membaca surat permohonan dan mendapatkan