BAB II TINJAUAN PUSTAKA. Nyeri punggung bawah adalah nyeri yang dirasakan di daerah

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1. NYERI PUNGGUNG BAWAH II.1.1. Definisi Nyeri punggung bawah adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah dan lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. Nyeri yang berasal dari daerah punggung bawah dapat dirujuk ke daerah lain atau sebaliknya nyeri yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (referred pain) (Sadeli dkk, 2001). Nyeri punggung bawah umumnya dikategorikan ke dalam akut, subakut, dan kronik. Nyeri punggung bawah akut biasanya didefenisikan suatu periode nyeri kurang dari 6 minggu, nyeri punggung bawah subakut adalah suatu

2 periode nyeri antara 6-12 minggu dan nyeri punggung bawah kronik merupakan suatu periode nyeri lebih dari 12 minggu (Van Tulder dkk, 2006). II.1.2. Epidemiologi Hampir 80% penduduk di negara-negara industri pernah mengalami nyeri punggung bawah. Di Amerika Serikat prevalensinya dalam satu tahun berkisar antara 15%-20% sedangkan insidensi berdasarkan kunjungan pasien baru ke dokter adalah 14,3%. Data epidemiologik mengenai nyeri punggung bawah di Indonesia belum ada. Diperkirakan 40% penduduk Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita nyeri pinggang dan prevalensinya pada laki-laki 18,2% dan pada wanita 13,6%. Prevalensi ini meningkat sesuai dengan meningkatnya usia (Sadeli dkk, 2001). II.1.3. Faktor Resiko Dari data epidemiologik faktor resiko untuk nyeri pinggang bawah adalah usia/ bertambahnya usia, kebugaran yang buruk, kondisi kesehatan yang jelek, masalah psikososial, merokok, kelebihan berat badan, serta faktor fisik yang berhubungan dengan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi, mengangkat, membawa beban, menarik beban dan membungkuk (Sadeli dkk, 2001; Miranda dkk, 2008). Faktor resiko nyeri punggung bawah adalah seperti terlihat pada Tabel 1.

3 Tabel 1. Faktor resiko nyeri punggung bawah Dikutip dari: Walsh, N.E Back Pain Matters. Available from: II.1.4. Etiologi Etiologi nyeri punggung bawah banyak dan meliputi kongenital, metabolik, infeksi, inflamasi, neoplastik, trauma, degenereatif, toksik, vaskular, visceral dan psikososial. Etiologi nyeri punggung bawah dapat dilihat pada Tabel 2.

4 Tabel 2. Etiologi nyeri punggung bawah Dikutip dari: Vukmir R.D Low Back Pain: Review of Diagnosis and Therapy. Am J Emerg Med. 9: II.1.5. Patofisiologi Tulang belakang merupakan struktur yang kompleks, dibagi ke dalam bagian anterior dan bagian posterior. Bentuknya terdiri dari serangkaian badan silindris vertebra, yang terartikulasi oleh diskus intervertebral dan diikat bersamaan oleh ligamen longitudinal anterior dan posterior (Ropper A.H, Brown R.H, 2005).

5 Berbagai bangunan peka nyeri terdapat di punggung bawah. Bangunan tersebut adalah periosteum, 1/3 bangunan luar anulus fibrosus, ligamentum, kapsula artikularis, fasia dan otot. Semua bangunan tersebut mengandung nosiseptor yang peka terhadap berbagai stimulus (mekanikal, termal, kimiawi). Bila reseptor dirangsang oleh berbagai stimulus lokal, akan dijawab dengan pengeluran berbagai mediator inflamasi dan substansi lainnya, yang menyebabkan timbulnya persepsi nyeri, hiperalgesia maupun alodinia yang bertujuan mencegah pergerakan untuk memungkinkan perlangsungan proses penyembuhan. Salah satu mekanisme untuk mencegah kerusakan atau lesi yang lebih berat ialah spasme otot yang membatasi pergerakan. Spasme otot ini menyebabkan iskemia dan sekaligus menyebabkan munculnya titik picu (trigger points), yang merupakan salah satu kondisi nyeri (Meliala dkk, 2003). II.2. FUNGSI KOGNITIF II.2.1 Definisi Fungsi kognitif adalah merupakan aktivitas mental secara sadar seperti berpikir, mengingat, belajar, dan menggunakan bahasa. Fungsi kognitif juga merupakan kemampuan atensi, memori, pertimbangan, pemecahan masalah, serta kemampuan eksekutif seperti merencanakan, menilai, mengawasi, dan melakukan evaluasi. ( Strub RL, dkk, 2000; Rizzo M, dkk, 2004) Fungsi kognitif terdiri dari : ( Kolegium Neurologi Indonesia, 2008; Strub R.L, dkk, 2000) 1. Atensi Atensi merupakan kemampuan untuk bereaksi atau memperhatikan satu stimulus tertentu (spesifik) dengan mampu

6 mengabaikan stimulus lain baik internal maupun eksternal yang tidak perlu atau tidak dibutuhkan. Setelah menentukan kesadaran, pemeriksaan atensi harus dilakukan saat awal pemeriksaan neurobehaviour karena pemeriksaan modalitas kognitif lainnya sangat dipengaruhi pleh atensi yang cukup terjaga. Atensi dan konsentrasi sangat penting dalam mempertahankan fungsi kognitif, terutama dalam proses belajar. Gangguan atensi dan konsentrasi akan mempengaruhi fungsi kognitif lain seperti memori, bahasa dan fungsi eksekutif. Gangguan atensi dapat berupa dua kondisi klinik berbeda. Pertama ketidakmampuan mempertahankan atensi maupun atensi yang terpecah atau tidak atensi sama sekali. Kedua inatensi spesifik unilateral terhadap stimulus pada sisi tubuh kontralateral lesi otak. 2. Bahasa Bahasa merupakan perangkat dasar komunikasi dan modalitas dasar yang membangun kemampuan fungsi kognitif. Oleh karena itu pemeriksaan bahasa harus dilakukan pada awal pemeriksaan neurobehaviour. Jika terdapat gangguan bahasa, pemeriksaan kognitif seperti memori verbal, fungsi eksekutif akan mengalami kesulitan atau tidak mungkin dilakukan.

7 Gangguan bahasa (afasia) sering terlihat pada lesi otak fokal maupun difus, sehingga merupakan gejala patognomonik disfungsi otak. Penting bagi klinisi untuk mengenal gangguan bahasa karena hubungan yang spesifik antara sindroma afasia dengan lesi neuroanatomi. Kemampuan berkomunikasi menggunakan bahasa penting, sehingga setiap gangguan berbahasa akan menyebabkan hendaya fungsional. Setiap kerusakan otak yang disebabkan oleh stroke, tumor, trauma, demensia dan infeksi dapat menyebabkan gangguan berbahasa. 3. Memori Memori adalah proses bertingkat dimana informasi pertama kali harus dicatat dalam area korteks sensorik kemudian diproses mealui sistem limbik untuk terjadinya pembelajaran baru. Secara klinik memori dibagi menjadi tiga tipe dasar: Immediate, recent, dan remote memory berdasarkan rentang waktu antara stimulus dan recall. 1. Immediate memory merupakan kemampuan untuk merecall stimulus dalam interval waktu beberapa detik 2. Recent memory merupakan kemampuan untuk mengingat kejadian sehari-hari (misalnya tanggal, nama dokter, apa yang dimakan saat sarapan, atau kejadian-kejadian baru) dan mempelajari materi baru serta mencari materi tersebut dalam rentang waktu menit, jam, hari, bulan, tahun.

8 3. Remote memory merupakan koleksi kejadian yang terjadi bertahun tahun yang lalu (misalnya tanggal lahir, sejarah, nama teman) Gangguan memori merupakan gejala yang paling sering dikeluhkan pasien. Amnesia secara umum merupakan efek fungsi memori. Ketidakmampuan untuk mempelajari materi baru setelah brain insult disebut amnesia anterograd. Hampir semua pasien demensia menunjukkan masalah memori pada saat awal perjalanan penyakitnya. Tidak semua gangguan memori merupakan gangguan organik. Pasien depresi dan ansietas sering mengalami kesulitan memori. Amnesia psikogenik jika amnesia hanya pada satu periode tertentu, dan pada pemeriksaan tidak dijumpai defek recent memory. 4. Visuospasial Kemampuan visuospasial dapat dievaluasi melalui kemampuan konstruksional seperti menggambar atau meniru berbagai macam gambar (misal: lingkaran, kubus) dan menyusun balok-balok. Semua lobus berperan dalam kemampuan konstruksi ini tetapi lobus parietal terutama hemisfer kanan mempunyai peranan yang paling dominan. Menggambar jam sering digunakan untuk skrining kemampuan visuospasial dan fungsi eksekutif dimana berkaitan dengan gangguan di lobus frontal dan parietal. 5. Fungsi eksekutif Fungsi eksekutif adalah kemampuan kognitif tinggi seperti cara berpikir dan kemampuan pemecahan masalah. Kemampuan eksekutif diperankan oleh lobus frontal, tetapi pengalaman klinis

9 menunjukkan bahwa semua sirkuit yang terkait dengan lobus frontal juga menyebabkan sindroma lobus frontal. Istilah penurunan fungsi kognitif sebenarnya menggambarkan perubahan kognitif yang berkelanjutan, beberapa dianggap masih dalam kategori gangguan ringan. Untuk menentukan gangguan fungsi kognitif, biasanya dilakukan penilaian terhadap satu domain kognitif atau lebih seperti memori, orientasi, bahasa, fungsi eksekutif dan praksis. Temuan dari berbagai penelitan klinis dan epidemiologis menunjukkan bahwa berbagai factor biologis, perilaku, sosial dan lingkungan dapat berkonstribusi terhadap resiko penurunan fungsi kognitif. ( Plasman B.L dkk, 2010) II.3 MILD COGNITIVE IMPAIRMENT Mild Cognitive Impairment adalah masa transisi dari keadaan kognitif normal ke arah early demensia. (Sjahrir H, 1999). Selain itu MCI juga merupakan keadaan dimana memori dan kemampuan kognitif tidak normal tetapi belum memenuhi kriteria demensia. (Bennet D.A dkk, 2002) Ada 4 subtipe dari MCI yakni: (Agronin M.E, 2007) 1. Amnestic MCI single domain 2. Amnestic MCI multiple domain 3. Non-amnestic MCI single domain 4. Non-amnestic MCI multiple domain Diagnosis MCI ditegakkan berdasarkan beberapa kriteria, yakni: (Sjahrir H, 1999) 1. Ada keluhan gangguan ingatan / memori 2. Kegiatan aktivitas sehari-hari normal

10 3. Fungsi kognitif secara umum masih normal 4. Memori tidak sesuai dengan umur dan tingkat pendidikan 5. Tidak demensia Sebagai suatu pemeriksaan awal, Mini Mental State Examination (MMSE) adalah tes yang paling banyak dipakai. Pemeriksaan status mental MMSE Foldstein adalah tes yang paling dipakai saat ini, penilaian dengan nilai maksimum 30 cukup baik dalam mendeteksi gangguan kognitif, menetapkan data dasar dan memantau penurunan kognitif dalam kurun waktu tertentu. Nilai dibawah 27 dianggap abnormal dan mengindikasikan gangguan kognitif yang signifikan pada penderita berpendidikan tinggi. Penyandang dengan pendidikan yang rendah dengan nilai MMSE paling rendah 24 masih dianggap normal, namun nilai yang rendah ini mengindentifikasikan resiko untuk demensia. (Assosiasi Alzheimer Indonesia, 2003) Mini Mental State Examination awalnya dikembangkan untuk skrining demensia, namun digunakan secara luas untuk pengukuran fungsi kognitif secara umum. Mini Mental State Examination kini adalah instrumen skrining yang paling luas untuk menilai status kognitif dan status mental pada usia lanjut. (Kochhann R dkk, 2009) Mini Mental State Examination harus digunakan pada individu-individu dengan kecurigaan gangguan fungsi kognitif, namun tidak dapat digunakan untuk diagnosis demensia. Mini Mental State Examination ini disebut mini karena hanya fokus pada aspek kognitif dari fungsi mental dan tidak mencakup pertanyaan tentang mood, fenomena mental abnormal dan pola pikiran. Mini Mental State Examination menilai sejumlah domain kognitif, orientasi ruang dan waktu, dan immediate memory, atensi dan kalkulasi,

11 penamaan benda, pengulangan kalimat, pelaksanaan perintah menulis, pemahaman dan pelaksanaan perintal verbal, perencanaan dan praksis. Tes tersebut direkomendasikan sebagai alat skrining untuk menilai kognitif global oleh American Academy of Neurology (AAN). (Kochhann R dkk, 2010) Tes neuropsikologi yang dapat dipakai ialah Clock Drawing Test (CDT) yang memberikan penilaian fungsi eksekutif dan visuospasial yang lebih baik. (Assosiasi Alzheimer Indonesia, 2003). Instrumen ini digunakan pada awal abad 20 sebagai indicator apraksia konstruksional. Selama lebih dari 20 tahun, CDT semakin mendapat perhatian atas peranannya dalam skrining awal untuk gangguan kognitif. (Aprahamian I dkk, 2009) Pada umumnya, tes ini menilai sejumlah fungsi kognitif, yang menyerupai MMSE. Banyak area di otak yang terlibat dan harus bekerja secara simultan untuk menggambar jam dinding, terutama daerah frontal, temporal dan parietal. Oleh karenanya CDT merupakan suatu instrumen yang menarik untuk identifikasi dan follow-up pasien-pasien dengan possible dementia. Tes ini menilai banyak kemampuan kognitif yang tampaknya terlibat pada awal demensia, seperti memori jangka pendek, pemahaman instruksi verbal, orientasi spasial, pemikiran abstrak, merencanakan, konsentrasi eksekutif dan visuospasial. (Aprahamian I dkk, 2009) Korelasi antara CDT dengan instrumen skrining lainnya, termasuk gold standard MMSE, dilaporkan baik dalam beberapa penelitian. (Pinto E dkk, 2009) Berbagai peneitian yang menilai akurasi CDT pada skrining demensia menunjukkan bahwa CDT dapat membedakan secara akurat antara orang

12 normal dengan pasien yang menunjukkan gangguan kognitif ringan. (Aprahamian I dkk, 2009) II.4 Psychological distress dan Mild Cognitive Impairment NEO Five-factor inventory adalah pertanyaan tentang kepribadian yang digunakan secara internasional sebagai Gold Standard untuk menilai kepribadian. Terdiri dari neuroticism, extraversion, openness to experience, agreeableness, dan conscientiousness. (Costa P.T, 2006) Neuroticism scale pada NEO Five-factor inventory digunakan untuk menilai kecendrungan terjadinya psychological distress. (Wilson R.S, 2007) Psychological distress adalah emosi negatif seperti depresi dan anxietas. Setiap orang berbeda dalam menempatkan diri menghadapi emosi negatif, dan kecendrungan atau sifat yang bervariasi berupa neuroticism, negative affectivity, emotional instability atau distress proneness. (Wilson R.S dkk, 2007) Pasien dengan depresi sering disertai dengan keluhan gangguan kognitif, terutama sulit berkonsentrasi dan hilangnya memori. Pada beberapa kasus gangguan kognitifnya hanya ringan. Pada satu studi, sekitar 20% dari pasien usia tua dengan depresi menderita gangguan kognitif berat. Depresi yang menyebabkan gangguan kognitif pada usia tua disebut demensia syndrome of depression. (Kempler D, 2005).

13 II.5. KERANGKA TEORI

14 Lanjut usia Psychological distress Nyeri Punggung bawah kronik Sheline YI et al psychological distress atrofi hipompus & gyrus cyngulate penurunan memori episodik Lupien SJ et al psychological distress kerusakan hipompus Alzheimer Disease Atrofi hipokampus Atrofi girus cyngulate anterior Gangguan lobus limbik Arnold SE et al chronic psychological distress lombus limbic sress penurunan kognitif Wilson R.S et al orang tua tanpa manifestasi gangguan kognitif pe level chronic psychological distress pe insiden MCI Mild Cognitive Impairment II.5 KERANGKA KONSEPSIONAL

15 Lanjut usia Psychological distress Chronic Low Back Pain Mild Cognitive Impairment BAB III METODE PENELITIAN III.1. TEMPAT DAN WAKTU