Informed Consent. Persetujuan Menjadi Responden

Transkripsi

1 Selamat Pagi/Siang/Sore Informed Consent Persetujuan Menjadi Responden Perkenalkan nama saya Iis Sumiati Mahasiswi S Fisioterapi kelas Eksekutif angkatan, Fakultas Fisioterapi Universitas Esa Unggul, saya bermaksud melakukan penelitian mengenai Perbedaan nilai VO max antara Aktivitas Fisik Rendah dan Aktivitas Fisik Tinggi pada Lansia Penderita Osteoarthritis Lutut. Penelitian ini dilakukan sebagai tahap akhir dalam penyelesaian studi di Fakultas Fisioterapi, Universitas Esa Unggul. Saya berharap Bapak/Ibu bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini dimana akan dilakukan pengisian angket dan pengukuran yang terkait dengan penelitian. Semua informasi yang Bapak/Ibu berikan terjamin kerahasiaannya. Setelah Bapak/ Ibu membaca maksud dan kegiatan penelitian diatas, maka saya mohon untuk mengisi nama dan tanda tangan di bawah ini. Saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini. Nama : Tanda Tangan : Terima Kasih atas kesediaan Bapak / Ibu untuk ikut serta dalam penelitian ini.

2 KUESIONER PERBEDAAN NILAI VO MAKS ANTARA AKTIVITAS FISIK RENDAH DAN AKTIVITAS FISIK TINGGI PADA LANSIA PENDERITA OSTEOARTHRITIS LUTUT A. Identitas Responden Nama : Usia : Jenis Kelamin : Pendidikan Terakhir : Pekerjaan :. Tidak Bekerja. Ibu Rumah Tangga. TNI/Polri. PNS. Pegawai Swasta 6. Wiraswasta / pedagang 7. Buruh 8. Lainnya B. Riwayat Penyakit. Selama bulan terakhir, apakah anda pernah di diagnosa menderita osteoarthritis lutut oleh dokter, fisioterapis atau tenaga kesehatan lain? Ya / Tidak. Selama bulan terakhir, apakah anda mengalami nyeri, kaku, bengkak pada lutut? Ya / Tidak. Apakah nyeri, kaku yang anda alami sering muncul pada pagi hari / ketika bangun tidur? Ya / Tidak C. Vital Sign Hasil HR RR Tekanan Darah x/menit x/menit mmhg

3 D. Pemeriksaan. Pemeriksaan gerak Aktif : Nyeri pada saat fleksi, ekstensi ( ). Pemeriksaan gerak pasif : Krepitasi : ( ) E. Physical Activity Scale for Elderly (PASE) Item Penilaian Aktifitas di waktu luang Scoring Jumlah Score. Selama 7 hari terakhir, seberapa sering anda berpartisipasi dalam kegiatan seperti membaca, menonton TV, atau membuat kerajinan?? b. Rata rata berapa jam anda terlibat dalam kegiatan tersebut?. Selama 7 hari terakhir, seberapa sering Anda berjalan-jalan di luar rumah Anda atau halaman? Misalnya, untuk bekerja atau jalan santai b. Rata rata berapa jam anda terlibat dalam kegiatan tersebut?. Selama 7 hari terakhir, seberapa sering Anda terlibat dalam olahraga ringan atau kegiatan rekreasi seperti? b. Rata rata berapa jam anda terlibat dalam kegiatan tersebut? ( ) Sering(-7hr) ( ) jam ( ) Sering(-7hr) ( ) jam ( ) Sering(-7hr) ( ) jam

4 . Selama 7 hari terakhir, seberapa sering Anda terlibat dalam olahraga moderat dan rekreasi kegiatan seperti? b. Rata rata berapa jam anda terlibat dalam kegiatan tersebut?. Selama 7 hari terakhir, seberapa sering Anda terlibat dalam olahraga berat dan rekreasi kegiatan seperti jogging, berenang, bersepeda? b. Rata rata berapa jam anda terlibat dalam kegiatan tersebut? 6. Selama 7 hari terakhir, seberapa sering Anda melakukan latihan yang secara khusus untuk meningkatkan kekuatan dan daya tahan otot, seperti mengangkat beban atau push up, dll? b. Rata rata berapa jam anda terlibat dalam kegiatan tersebut? ( ) Sering(-7hr) ( ) jam ( ) Sering(-7hr) ( ) jam ( ) Sering(-7hr) ( ) jam Aktifitas Rumah Tangga 7. Selama 7 hari terakhir, apakah anda melakukan pekerjaan rumah tangga yang ringan, seperti membersihkan debu atau mencuci piring? 8. Selama 7 hari terakhir, apakah anda melakukan pekerjaan rumah tangga berat seperti membersihkan lantai, mencuci jendela, atau membawa kayu? 9. Selama 7 hari terakhir, apakah Anda terlibat ( ) Tidak ( ) Tidak

5 dalam salah satu kegiatan berikut ini? a. Memperbaiki rumah seperti mengecat rumah, memperbaiki dinding dll? b. Perawatan halaman dan berkebun? c. Merawat orang lain seperti anak, cucu atau orang dewasa lain? ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak Aktifitas kerja. Selama 7 hari terakhir, apakah Anda bekerja untuk dibayar atau sebagai relawan? ( ) Tidak a. Berapa jam per minggu Anda bekerja untuk dibayar dan / atau sebagai sukarelawan? b. Manakah dari kategori berikut terbaik menjelaskan jumlah aktivitas fisik yang dibutuhkan pada pekerjaan Anda dan / atau pekerjaan sukarela : (pilih salah satu) () Duduk dengan gerakan lengan yang sedikit seperti pekerja kantor, pembuat jam, sopir bus dll. () Duduk atau berdiri dengan sedikit berjalan seperti kasir, pekerja kantor umum, pekerja mesin dll () Berjalan, dengan beberapa penanganan bahan umumnya dengan berat kurang dari pound seperti tukang pos, pelayan, pekerja konstruksi dll. () Berjalan, dengan beberapa penanganan bahan umumnya dengan berat lebih dari pound seperti penebang, tukang kayu, petani dan buruh umum. Total Score

6 Klasifikasi : Total Score Maksimal : F. Pemeriksaan Tes Jalan Enam Menit (Six Minute Walking Test) Tekanan Darah mmhg Tingkat Sesak Tingkat Kelelahan Berhenti/ Istirahat Sejenak Sblm 6 Menit Iya / Tidak?? Alasan Gejala Lain Setelah Tes Jarak Tempuh Selama 6 menit Nyeri dada, Pusing, Nyeri Tungkai Menit Nilai VO max =, x jarak yang ditempuh (m) +,98

7

8

9 RIWAYAT HIDUP DATA PRIBADI Nama Jenis Kelamin : Iis Sumiati : Perempuan Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, Mei 99 Alamat : Jln. Moch Kahfi II Rt / No 6 Srengseng Sawah, Jagakarsa, Jakarta Selatan. Agama : Islam No HP : iissumiati7@yahoo.co.id LATAR BELAKANG PENDIDIKAN 997 : SD Negeri Petang 6 : SMP Negeri 76 Jakarta 6 9 : SMA Negeri 9 Jakarta 9 : DIII Fisioterapi UPN Veteran Jakarta 6 : S Fisioterapi Universitas Esa Unggul Jakarta

10 Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. Aktifitas Fisik Rendah.. *.97. VO Maks.6. * Aktifitas Fisik Tinggi VO Maks.. *.98.7 *. This is a lower bound of the true significance. a. Lilliefors Significance Correction Group Statistics VAR6 N Mean Std. Deviation Std. Error Mean VAR Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means 9% Confidence Interval of the Sig. (- Mean Std. Error Difference F Sig. t df tailed) Difference Difference Lower Upper VAR Equal variances assumed Equal variances not assumed