DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "DAFTAR RIWAYAT HIDUP"

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Mohd Fakrulddin Bin Embong Tempat / Tanggal Lahir : 14 Januari 1988 / Terengganu, Malaysia. Agama : Islam Alamat : 285, Kg Batu 8, Jalan Kelantan, 21200, kuala Terengganu, Terengganu, Malaysia Riwayat Pendidikan : 1. Sekolah Kebangsaan Tok Jiring 2. Sekolah Menengah Kebangsaan Bukit Tunggal 3. Alliaze College Of Medical Sciences (ACMS) Riwayat Pelatihan : 1. Peserta Baksos Sunatan Massal Sidikalang Peserta Baksos di Aceh Sepakat 2009 Riwayat Organisasi : 1. Ahli Persatuan Kebangsaan Pelajar-pelajar Malaysia se Indonesia (PKPMI) 2. Ahli Persatuan Mahasiswa Malaysia USU (PM-USU) 3. Ahli Jawatankuasa Minggu Suai Kenal Pelajar Malaysia Ahli Badan Kerohanian (BADAR) USU

2 LAMPIRAN 2- LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN Saya Mohd Fakrulddin Bin Embong, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran. Saya akan membuat satu penelitian dengan judul Gambaran Tingkat Pengetahuan, Sikap, dan Tindakan Pencarian Pelayanan Kesehatan/Pengobatan (Health Seeking Behavior) pada Masyarakat Kelurahan Padang Bulan. Saya mengikutsertakan bapak/ibu/saudara/i dalam penelitian ini yang bertujuan untuk mengetahui gambaran tingkat pengetahuan, sikap, dan tindakan pencarian pelayanan kesehatan/pengobatan pada masyarakat Kelurahan Padang Bulan. Partisipasi bapak/ibu/saudara/i dalam penelitian ini bersifat sukarela. Pada penelitian ini identitas bapak/ibu/saudara/i akan dirahsiakan. Kerahasiaan data bapak/ibu/saudara/i akan dijamin sepenuhnya. Bila data bapak/ibu/saudara/i dipublikasikan dalam hasil penelitian, kerahasiaan data bapak/ibu/saudara/i akan tetap dijaga. Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan kesediaan waktu bapak/ibu/saudara/i sekalian, saya ucapkan terima kasih. Medan, Peneliti (Mohd Fakrulddin Bin Embong)

3 LAMPIRAN 3- LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN PENELITIAN LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan *) Alamat : Setelah mendapatkan keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini. Mahasiswa peneliti, Medan, Peserta penelitian, (Mohd Fakrulddin Bin Embong) Ket : *) Coret yang tidak perlu

4 LAMPIRAN 4- KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN TINGKAT PENGETAHUAN, SIKAP, DAN TINDAKAN PENCARIAN PELAYANAN KESEHATAN/PENGOBATAN (HEALTH SEEKING BEHAVIOR) PADA MASYARAKAT KELURAHAN PADANG BULAN, KECAMATAN MEDAN BARU TAHUN 2010 A. Karakteristik responden Nama responden : Jenis kelamin : L / P* Umur responden :...tahun Suku : Alamat : Pendidikan : 1. Tidak pernah sekolah 4. SLTA sederajat 2. SD sederajat 5. Akademi/Diploma 3. SLTP sederajat 6. Perguruan tinggi. Pekerjaan : 1. PNS/TNI 4. Buruh 2. Pegawai swasta 5 Tidak bekerja 3. Wiraswasta Lain-lain... Status perkawinan : 1. Kawin 2. Belum kawin 3. Duda/janda Ket : * Coret yang tidak perlu

5 B. Pengetahuan 1. Apakah yang dimaksudkan dengan sehat? a. tidak sakit atau tidak cacat b. tidak sakit berat c. masih bisa melakukan aktivitas atau pekerjaan sehari-hari d. keadaan sejahtera fisik, mental dan spiritual tidak hanya bebas dari sakit, cacat dan kelemahan e. keadaan sejahtera fisik, mental dan spiritual tidak hanya bebas dari sakit, cacat dan kelemahan tetapi juga harus berproduktivitas 2. Apakah yang dimaksudkan dengan sakit? a. letih, lemah b. kurang enak badan c. kurang enak fikiran d. tidak bisa bekerja atau beraktivitas lag e. tidak tahu 3. Apakah yang dimaksudkan dengan fasilitas pelayanan kesehatan? a. tempat untuk mengobati penyakit b. tempat mendapatkan obat c. tempat pelayanan KB atau imunisasi d. tempat konsultasi kesehatan

6 e. semua pernyataan di atas adalah benar 4. Pelayanan kesehatan apa saja yang terdapat di kelurahan Padang Bulan? (Jawaban boleh lebih dari satu) a. puskesmas b. puskesmas, praktik dokter c. puskesmas, praktik dokter, apotek d. puskesmas, praktik dokter, apotek, praktek tradisional 5. Apakah perkhidmatan yang diberikan di semua fasilitas pelayanan kesehatan itu sama? a. sama b. tidak sama c. tidak tahu 6. Sekiranya anda atau keluarga anda merasakan kelainan pada tubuh misalnya nafsu makan menurun, apakah penilaian anda? a. gejala tersebut adalah tanda awal dari suatu penyakit sehingga harus segera diobati b. gejala tersebut biasa saja sehingga tidak perlu diobati c. tidak melakukan apa-apa penilaian 7. Penyakit yang dikatakan memiliki tingkat keparahan yang tinggi adalah penyakit? a. yang menyebabkan si penderita tidak bisa lagi bekerja b. yang cepat menular kepada orang lain dan memiliki masa inkubasi pendek

7 c. penyakit yang tidak sembuh jika diobati dengan obat yang dibeli di warung d. tidak tahu 8. Penyakit yang manakah mempunyai tingkat keparahan yang tinggi? a. influenza b. penyakit kulit c. diare d.demam berdarah e. TB 9. Dalam menilai suatu penyakit gawat atau tidak, apakah perlu meminta pendapat dari orang lain? a. ya b. tidak 10. Kapan suatu penyakit harus diobati ke pelayanan kesehatan? a. ketika timbul gejala penyakit seperti demam, selera makan menurun b. ketika sakit belum mengganggu pekerjaan atau aktivitas sehari-hari c. ketika sakit telah parah d. setelah mendapat nasehat dari orang lain 11. Menurut anda, apakah manfaat yang diperoleh dari fasilitas pelayanan kesehatan? a. untuk mengobati penyakit b. untuk mencegah penyakit/menjaga kesehatan

8 c. untuk pelayanan KB atau imunisasi d. untuk konsultasi kesehatan e. semua pernyataan di atas adalah benar C. Sikap No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat Alasan setuju setuju tidak setuju 1 Kesehatan merupakan hal yang terpenting dalam kehidupan. 2 Mencegah terjadinya suatu penyakit adalah lebih baik berbanding dengan mengobati. 3 Sekiranya anda atau keluarga anda ada gejala-gejala penyakit seperti demam, tindakan yang pertama adalah pergi ke fasilitas pelayanan kesehatan misalnya puskesmas melakukan pemeriksaan. 4 Fasilitas pelayanan kesehatan hanya digunakan setelah pengobatan awal di tempat lain tidak berhasil. 5 Jika tempat anda diserang penyakit menular seperti flu burung dan ada

9 tidak ada tanda-tanda terinfeksi, tindakan pertama adalah pergi ke fasilitas kesehatan. 6 Apakah pendapat anda jika seseorang itu meneruskan pengobatannya walaupun memerlukan biaya yang tinggi untuk mengobati penyakitnya. 7 Berobat akan menyembuhkan atau mengurangkan penyakit. 8 berobat setelah tidak bisa lagi bekerja atau melakukan aktivitas sehari-hari. 9 Pengobatan moderen seperti puskesmas lebih baik dibandingkan pengobatan tradisional. 10 Fasilitas pelayanan kesehatan di rumah sakit sama sahaja dengan puskesmas. 11 Pemeriksaan kesehatan secara berkala perlu dilakukan walaupun tidak sakit.

10 D. Tindakan 1. Adakah anda atau keluarga anda pernah menggunakan sebarang fasiltas pelayanan kesehatan? a. sering b. kadang-kadang c. tidak pernah 2. Apakah yang mendorong anda untuk menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan? a. jarak dekat b. biaya murah c. sarana yang lengkap d. layanan yang cepat 3. Apakah yang menyebabkan anda berobat? a. supaya bisa bekerja lagi b. supaya tidak sakit c. disuruh orang d. tidak tahu 4. Sekiranya anda atau keluarga anda timbul gejala seperti demam, apakah tindakan anda? a. membeli obat di apotek atau warung b. mengobat sendiri dengan obat tradisional

11 c. tidak melakukan apa-apa tindakan dan mengharapkan gejala tersebut sembuh sendiri d. periksa di fasilitas pelayanan kesehatan 5. Sekiranya anda atau keluarga anda sakit berat, ke manakah anda berobat? a. rumah sakit b. puskesmas c. bidan d. praktek tradisional 6. Merujuk pertanyaan no 5 di atas, apakah alasan anda? a. jarak yang dekat b. murah c. sarana yang lengkap d. layanan yang cepat 7. Jika tempat anda diserang penyakit menular seperti flu burung, apakah tindakan anda? a. tidak melakukan apa-apa b. periksa setelah mendapat nasehat dari orang lain c. periksa tanpa disuruh orang lain d. cukup sekadar berhati-hati

12 8. Sekiranya anda atau keluarga anda memerlukan biaya yang tinggi untuk mengobati suatu penyakit, apakah tindakan anda? a. teruskan pengobatan b. mencari pengobatan lain c. membeli obatan di apotek atau warung obat d. menghentikan pengobatan 9. Apakah tindakan yang anda lakukan jika pengobatan awal tidak berhasil? a. teruskan mencari pengobatan lain b. berhenti mencari pengobatan lain c. mencari pengobatan lain apabila penyakit makin parah 10. Jika anda telah sembuh dari suatu penyakit, apakah yang anda akan lakukan? a. terus komsumsi obat sebagai langkah pencegahan b. terus menghentikan komsumsi obat c. mendapatkan pandangan dokter

13 SKORING Skoring Pengetahuan Nomor pertanyaan a b c d e Sikap Nomor pertanyaan a b C d

14 Tindakan Nomor pertanyaan a b C d

15 LAMPIRAN 6 DATA INDUK DAH HASIL OUTPUT DATA TINGKAT PENGETAHUAN RESPONDEN Nama p1 p2 p3 p4 p5 p6 p7 p8 P 9 p10 p11 ptotal pengetahuan kelompok 1 R baik 2 R baik 3 R baik 4 R sedang 5 R sedang 6 R baik 7 R baik 8 R baik 9 R baik 10 R baik 11 R sedang 12 R baik 13 R baik 14 R baik 15 R sedang

16 16 R sedang 17 R sedang 18 R baik 19 R sedang 20 R baik 21 R baik 22 R baik 23 R baik 24 R sedang 25 R sedang 26 R baik 27 R baik 28 R baik 29 R baik 30 R sedang 31 R sedang 32 R baik 33 R baik 34 R baik 35 R sedang

17 36 R sedang 37 R sedang 38 R baik 39 R sedang 40 R baik 41 R baik 42 R baik 43 R baik 44 R baik 45 R baik 46 R baik 47 R baik 48 R baik 49 R baik 50 R baik 51 R baik 52 R baik 53 R sedang 54 R sedang 55 R baik

18 56 R baik 57 R baik 58 R baik 59 R baik 60 R baik 61 R sedang 62 R baik 63 R baik 64 R baik 65 R baik 66 R baik 67 R sedang 68 R baik 69 R baik 70 R sedang 71 R sedang 72 R sedang 73 R sedang 74 R sedang 75 R sedang

19 76 R sedang 77 R baik 78 R baik 79 R baik 80 R baik 81 R baik 82 R baik 83 R baik 84 R baik 85 R baik 86 R baik 87 R sedang 88 R sedang 89 R sedang 90 R baik 91 R baik 92 R baik 93 R baik 94 R sedang 95 R baik

20 96 R sedang 97 R sedang 98 R sedang 99 R baik 100 R sedang Total N DISTRIBUSI TINGKAT PENGETAHUAN RESPONDEN Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid baik sedang Total DATA SIKAP RESPONDEN Nama s1 s2 s3 s4 s5 s6 s7 s8 s9 s10 s11 stotal skelompok 1 R baik 2 R baik

21 3 R baik 4 R Baik 5 R Baik 6 R Baik 7 R Baik 8 R Baik 9 R Baik 10 R Sedang 11 R Sedang 12 R Baik 13 R Sedang 14 R Baik 15 R Baik 16 R Baik 17 R Baik 18 R Baik 19 R Sedang 20 R Baik 21 R Baik 22 R Baik

22 23 R Baik 24 R Sedang 25 R Sedang 26 R Baik 27 R Baik 28 R Baik 29 R Baik 30 R Sedang 31 R Sedang 32 R Baik 33 R Sedang 34 R Baik 35 R Sedang 36 R Sedang 37 R Baik 38 R Baik 39 R Sedang 40 R Baik 41 R Baik 42 R Baik

23 43 R Baik 44 R Sedang 45 R Baik 46 R Baik 47 R Baik 48 R Baik 49 R Sedang 50 R Baik 51 R Baik 52 R Sedang 53 R Sedang 54 R Sedang 55 R Baik 56 R Sedang 57 R Baik 58 R Sedang 59 R Baik 60 R Sedang 61 R Sedang 62 R Sedang

24 63 R Sedang 64 R Sedang 65 R Sedang 66 R Baik 67 R Sedang 68 R Sedang 69 R Baik 70 R Sedang 71 R Sedang 72 R Sedang 73 R Baik 74 R Sedang 75 R Sedang 76 R Sedang 77 R Baik 78 R Baik 79 R Sedang 80 R Baik 81 R Baik 82 R Sedang

25 83 R Sedang 84 R Baik 85 R Sedang 86 R Sedang 87 R Sedang 88 R Sedang 89 R Sedang 90 R Sedang 91 R Sedang 92 R Sedang 93 R Sedang 94 R Sedang 95 R Sedang 96 R Sedang 97 R Sedang 98 R Sedang 99 R Sedang 100 R Sedang Total N

26 DISTRIBUSI SIKAP RESPONDEN Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid baik sedang Total DATA TINDAKAN RESPONDEN Nama t1 t2 t3 t4 t5 t6 t7 t8 t9 t10 ttotal Tkelompok 1 R Sedang 2 R Sedang 3 R Baik 4 R sedang 5 R sedang 6 R sedang 7 R baik 8 R sedang 9 R baik

27 10 R sedang 11 R sedang 12 R baik 13 R baik 14 R baik 15 R sedang 16 R baik 17 R baik 18 R baik 19 R baik 20 R baik 21 R baik 22 R baik 23 R baik 24 R sedang 25 R baik 26 R baik 27 R baik 28 R baik 29 R baik

28 30 R sedang 31 R sedang 32 R baik 33 R sedang 34 R baik 35 R baik 36 R sedang 37 R sedang 38 R baik 39 R baik 40 R baik 41 R sedang 42 R sedang 43 R baik 44 R sedang 45 R baik 46 R sedang 47 R baik 48 R baik 49 R sedang

29 50 R sedang 51 R sedang 52 R baik 53 R sedang 54 R baik 55 R baik 56 R baik 57 R sedang 58 R sedang 59 R baik 60 R baik 61 R sedang 62 R sedang 63 R sedang 64 R baik 65 R baik 66 R sedang 67 R sedang 68 R sedang 69 R baik

30 70 R sedang 71 R baik 72 R baik 73 R sedang 74 R sedang 75 R sedang 76 R sedang 77 R baik 78 R baik 79 R sedang 80 R baik 81 R sedang 82 R baik 83 R baik 84 R baik 85 R baik 86 R baik 87 R sedang 88 R sedang 89 R sedang

31 90 R sedang 91 R baik 92 R sedang 93 R sedang 94 R baik 95 R sedang 96 R sedang 97 R sedang 98 R sedang 99 R sedang 100 R sedang Total N DATA DISTRIBUSI TINDAKAN RESPONDEN Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Baik sedang Total

32 DATA UJI SILANG SPSS DATA TINGKAT PENGETAHUAN BERDASARKAN JENIS KELAMIN pengetahuan kelompok baik Sedang Total Jeniskelamin laki-laki perempuan Total DATA TINGKAT PENGETAHUAN BERDASARKAN SUKU pengetahuan kelompok Baik sedang Total suku batak karo Jawa minang mandaling lain-lain Total

33 DATA TINGKAT PENGETAHUAN BERDASARKAN TINGKAT PENDIDIKAN pengetahuan kelompok baik sedang Total Pendidikan SD SMP SMA Diploma Sarjana Total DATA SIKAP BERDASARKAN JENIS KELAMIN skelompok baik sedang Total jeniskelamin laki-laki perempuan Total

34 DATA SIKAP BERDASARKAN SUKU skelompok Baik sedang Total suku batak karo jawa minang mandaling lain-lain Total DATA TINDAKAN BERDASARKAN JENIS KELAMIN tkelompok baik sedang Total jeniskelamin laki-laki perempuan Total

35 DATA TINDAKAN BERDASARKAN SUKU tkelompok baik sedang Total suku batak karo jawa minang mandaling lain-lain Total DATA TINDAKAN BERDASARKAN TINGKAT PENDIDIKAN tkelompok baik sedang Total pendidikan SD SMP SMA Diploma Sarjana Total

36 DATA TINDAKAN BERDASARKAN PEKERJAAN tkelompok baik sedang Total pekerjaan TNI pegawai swasta wiraswasta buruh tidak bekerja mahasiswa

Kuesioner Penelitian. Gambaran Perilaku Pencarian Pengobatan Pada. Masyarakat Dusun V Desa Patumbak. Kabupaten Deli Serdang.

Kuesioner Penelitian. Gambaran Perilaku Pencarian Pengobatan Pada. Masyarakat Dusun V Desa Patumbak. Kabupaten Deli Serdang. Kuesioner Penelitian Gambaran Perilaku Pencarian Pengobatan Pada Masyarakat Dusun V Desa Patumbak Kabupaten Deli Serdang 2013 Nama Responden : 1. Faktor Internal Responden A. Umur 1. Berapakah umur anda?

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Tanggal / Tempat Lahir : 13 Agustus 1988 / Terengganu, Malaysia.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Tanggal / Tempat Lahir : 13 Agustus 1988 / Terengganu, Malaysia. LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Nik Arif Ridhwan Bin Azemi Tanggal / Tempat Lahir : 13 Agustus 1988 / Terengganu, Malaysia. Agama : Islam Alamat : I-78, Rumah Awam Kos Rendah Bukit Kuang 2, 24000,

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Assalamu alaikum Wr. Wb / Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Sri Wahyuni., sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan.

Lebih terperinci

( Rahmad Edi Sembiring) ( )

( Rahmad Edi Sembiring) ( ) Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Pelaksanaan Tugas Kesehatan Keluarga pada Suku Karo Oleh : Rahmad Edi Sembiring Saya adalah mahasiswi Program S-1 Keperawatan Fakultas Keperawatan yang sedang

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara Lampiran 6 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Ronario Situmorang, sedang menjalani pendidikan Kedokteran di Program S1 Ilmu Kedokteran FK USU. Saya

Lebih terperinci

OLEH: NORA ROYEKHA SIAHAAN NIM: Puskesmas Buntu Raja Kecamatan Siempat Nempu Kabupaten Dairi.

OLEH: NORA ROYEKHA SIAHAAN NIM: Puskesmas Buntu Raja Kecamatan Siempat Nempu Kabupaten Dairi. LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN PELAKSANAAN PROGRAM POSYANDU LANSIA DAN TINGKAT KEPUASAN LANSIA PENGGUNA POSYANDU DI PUSKESMAS BUNTU RAJA KECAMATAN SIEMPAT NEMPU KABUPATEN DAIRI OLEH: NORA

Lebih terperinci

LAMPIRAN KUESIONER GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU MASYARAKAT TERHADAP PENCEGAHAN PENYAKIT AVIAN INFLUENZA

LAMPIRAN KUESIONER GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU MASYARAKAT TERHADAP PENCEGAHAN PENYAKIT AVIAN INFLUENZA LAMPIRAN KUESIONER GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU MASYARAKAT TERHADAP PENCEGAHAN PENYAKIT AVIAN INFLUENZA (AI) DI RW02 KELURAHAN PANUNGGANGAN WILAYAH KERJA PUSKESMAS PANUNGGANGAN KOTA TANGERANG

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Peserta Penelitian Dampak Kelahiran Anak Pertama pada Ibu yang Melahirkan di RSUD Kumpulan Pane Tebing Tinggi

Lembar Persetujuan Menjadi Peserta Penelitian Dampak Kelahiran Anak Pertama pada Ibu yang Melahirkan di RSUD Kumpulan Pane Tebing Tinggi Lembar Persetujuan Menjadi Peserta Penelitian Dampak Kelahiran Anak Pertama pada Ibu yang Melahirkan di RSUD Kumpulan Pane Tebing Tinggi Saya adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan Medan. Penelitian ini

Lebih terperinci

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pencitraan Perawat Puskesmas yang Diharapkan oleh Masyarakat

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pencitraan Perawat Puskesmas yang Diharapkan oleh Masyarakat SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pencitraan Perawat Puskesmas yang Diharapkan oleh Masyarakat Di Masa Akan Datang di Puskesmas Sadabuan Kecamatan Padangsidimpuan Utara

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITAN. 1. Umur :.th 1) : Dewasa dini 2) : Dewasa madya 3). >60 : Dewasa lanjut. 2). 5 : sedikit

KUESIONER PENELITAN. 1. Umur :.th 1) : Dewasa dini 2) : Dewasa madya 3). >60 : Dewasa lanjut. 2). 5 : sedikit LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITAN Judul: Pengaruh Sosiodemografi, Sosiopsikologis dan Pelayanan Kesehatan terhadap Pemanfaatan Puskesmas oleh Masyarakat Raja Maligas Kecamatan Hutabayu Raja Kabupaten Simalungun.

Lebih terperinci

Terima kasih atas pertisipasi Bapk/Ibu dalam penelitian ini. Tanda Tangan : Tanggal :

Terima kasih atas pertisipasi Bapk/Ibu dalam penelitian ini. Tanda Tangan : Tanggal : Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre Operasi di Ruangan RB2 RSUP HAM Saya adalah Mahasiswi S1 Ekstensi Fakultas Keperawatan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN SKRIPSI HUBUNGAN PENGETAHUAN PENDERITA TENTANG TUBERKULOSIS PARU DENGAN PERILAKU KEPATUHAN MINUM OBAT

KUESIONER PENELITIAN SKRIPSI HUBUNGAN PENGETAHUAN PENDERITA TENTANG TUBERKULOSIS PARU DENGAN PERILAKU KEPATUHAN MINUM OBAT KUESIONER PENELITIAN SKRIPSI HUBUNGAN PENGETAHUAN PENDERITA TENTANG TUBERKULOSIS PARU DENGAN PERILAKU KEPATUHAN MINUM OBAT DI PUSKESMAS CURUG TANGERANG Pengantar : Dengan hormat, nama saya Ade Atik, mahasiswa

Lebih terperinci

: Indah Triana Sari Pohan Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 25 September 1989

: Indah Triana Sari Pohan Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 25 September 1989 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Indah Triana Sari Pohan Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 25 September 1989 Agama : Islam Alamat : Jl. Bersama no.116 Medan Riwayat Pendidikan : 1. SD Negeri 066667

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Aprilia Prafita Sari Roitona. Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 3 April 1994

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Aprilia Prafita Sari Roitona. Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 3 April 1994 36 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Aprilia Prafita Sari Roitona Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 3 April 1994 Agama Alamat Riwayat Pendidikan : Islam : Jl. Perjuangan, Perumahan Anthurium, no.2,

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Motivasi Masyarakat Memanfaatkan Posyandu di Posyandu Binaan Puskesmas Padang Bulan Medan.

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Motivasi Masyarakat Memanfaatkan Posyandu di Posyandu Binaan Puskesmas Padang Bulan Medan. Lembar Persetujuan Menjadi Responden Motivasi Masyarakat Memanfaatkan Posyandu di Posyandu Binaan Puskesmas Padang Bulan Medan Oleh : Saya adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Kualitas Tidur dan Faktor-Faktor Gangguan Tidur pada Penderita

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Kualitas Tidur dan Faktor-Faktor Gangguan Tidur pada Penderita Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Kualitas Tidur dan Faktor-Faktor Gangguan Tidur pada Penderita Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas Medan Johor Oleh: Vina Prismawati Sagala Saya adalah

Lebih terperinci

7. Penghasilan per bulan : a. < Rp b. > Rp PENGETAHUAN

7. Penghasilan per bulan : a. < Rp b. > Rp PENGETAHUAN KUESIONER GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU PENGAWAS MENELAN OBAT (PMO) TERHADAP CAKUPAN ANGKA KESEMBUHAN PENDERITA TBC PARU BTA (+) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS LARANGAN KOTA CIREBON TAHUN 2008 IDENTITAS

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Dina Maulida Lubis Tempat/Tanggal Lahir : Tebing Tinggi, 23 September 1992 Agama : Islam Alamat : Kompleks Kasuari Blok B1 No 16 Riwayat Pendidikan : 1. SD F. Tandean

Lebih terperinci

Lampiran 1 RIWAYAT HIDUP PENELITI (Curriculum Vitae)

Lampiran 1 RIWAYAT HIDUP PENELITI (Curriculum Vitae) 67 Lampiran 1 RIWAYAT HIDUP PENELITI (Curriculum Vitae) Nama : Suphontri Bon Pelum Tempat / Tanggal lahir : Kuala Lumpur / 2 Oktober 1991 Pekerjaan : Mahasiswa Agama : Buddha Alamat : Jalan Dr Mansyur,

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ ORANG TUA/KELUARGA PASIEN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ ORANG TUA/KELUARGA PASIEN 64 LAMPIRAN 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ ORANG TUA/KELUARGA PASIEN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Syarifah Ullyana. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 4 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth Bapak/Ibu/Saudara/i Di IGD RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Mutiara Indonesia

Lebih terperinci

Lampiran 1. PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Koping Pasien Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

Lampiran 1. PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Koping Pasien Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. LAMPIRAN Lampiran 1. PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth.Sdra/i Responden Di Unit Hemodialisis PKU Muhammadiyah 2 Yogyakarta Yogyakarta, Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Nik Nurul Iman Binti Nik Mod Amin. Tempat/Tanggal Lahir : Selangor / 4 Oktober : Jalan Dr. Mansyur Baru 1, No.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Nik Nurul Iman Binti Nik Mod Amin. Tempat/Tanggal Lahir : Selangor / 4 Oktober : Jalan Dr. Mansyur Baru 1, No. LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Nik Nurul Iman Binti Nik Mod Amin Tempat/Tanggal Lahir : Selangor / 4 Oktober 1992 Agama Alamat Riwayat pendidikan : Islam : Jalan Dr. Mansyur Baru 1, No.7, Medan

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP 33. Hu K. Understanding Federal Oversight of Nail Salons. National Healthy Nail Salon Alliance Report. 2012. 34. Nuraga W, Lestari F, Kurniawidjaja LM. Dermatitis Kontak Pada Pekerja Yang Terpajan Dengan

Lebih terperinci

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN Lampiran. Persetujuan Menjadi Responden PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama :. Umur :. Alamat :. Setelah mendapatkan penjelasan tentang penelitian ini maka

Lebih terperinci

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN 105 LAMPIRAN 1 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Bapak/Ibu/Adik Yth, Saya dr. Toety Maria Simanjuntak, saat ini menjalani pendidikan spesialis Neurologi di FK USU dan sedang melakukan

Lebih terperinci

Universitas Sumatra Utara

Universitas Sumatra Utara Lembar Persetujuan Menjadi Responden Nama saya adalah Ahmad Syahidin Sinaga, mahasiswa S1 Keperawatan Ekstensi 2012 Fakultas Keperawatan USU. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Stres Keluarga

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN PENGISIAN KUESIONER. kesukarelaan dan bersedia mengisi kuesioner ini dengan sebaik-baiknya.

LEMBAR PERSETUJUAN PENGISIAN KUESIONER. kesukarelaan dan bersedia mengisi kuesioner ini dengan sebaik-baiknya. LAMPIRAN 1 KUESIONER LEMBAR PERSETUJUAN PENGISIAN KUESIONER Saya bertandatangan di bawah ini: Nama : Umur : Setelah membaca penjelasan di atas, maka dengan ini menyatakan saya bersedia ikut berpatisipasi

Lebih terperinci

Lampiran 1. JADWAL TENTATIF PENELITIAN

Lampiran 1. JADWAL TENTATIF PENELITIAN 58 Lampiran 1. JADWAL TENTATIF PENELITIAN No Aktivitas Penelitian September Oktober November Desember Januari Februari Maret April Mei Juni Juli 2014 2014 2014 2014 2015 2015 2015 2015 2015 2015 2015 Minggu

Lebih terperinci

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEPATUHAN PASIEN DIABETES MELLITUS DALAM PROSES PERAWATAN DI PUSKESMAS MANDALA MEDAN TAHUN 2014 Kepada Yth : Bapak/Ibu

Lebih terperinci

Lampiran 1. LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent)

Lampiran 1. LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent) LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent) Lampiran 1 Gambaran Tingkat Kepuasan Pasien dalam mutu pelayanan keperawatan di Ruang Rawat Jalan RS Adenin Adenan Medan. Peneliti: Azura Ikhlashiah 111121080

Lebih terperinci

Lampiran 1. Denah Rumah Tahanan Negara Kelas I Tanjung Gusta Medan

Lampiran 1. Denah Rumah Tahanan Negara Kelas I Tanjung Gusta Medan Lampiran 1. Denah Rumah Tahanan Negara Kelas I Tanjung Gusta Medan Lampiran 2. Data angka penyebab kematian pada narapidana dan tahanan di Indonesia tahun 2011 No Nama Penyakit Jumlah 1 HIV/AIDS 105 2

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Wan Anis Binti Wan Lokman Tempat/ Tanggal Lahir : Terengganu / 09 Agustus 1993

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Wan Anis Binti Wan Lokman Tempat/ Tanggal Lahir : Terengganu / 09 Agustus 1993 Lampiran 1. DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Wan Anis Binti Wan Lokman Tempat/ Tanggal Lahir : Terengganu / 09 Agustus 1993 Agama : Islam Alamat : Setiabudi, Jl. Kamboja, Permata B4, Medan Riwayat Pendidikan

Lebih terperinci

Lampiran 1 Lembar Persetujuan menjadi Responden Penelitian. Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Tingkat Kecemasan

Lampiran 1 Lembar Persetujuan menjadi Responden Penelitian. Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Tingkat Kecemasan LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 1 Lembar Persetujuan menjadi Responden Penelitian Tingkat Kecemasan Orang Tua terhadap Pemasangan Infus pada Anak Usia Prasekolah di Ruang III RSUD Dr. Pirngadi Medan Oleh: Melinda

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1) IDENTITAS Nama : Langgeswari Vellagom Tempat / Tanggal Lahir : Pulau Pinang, Malaysia / 16 Juli 1990 Pekerjaan : Mahasiswi Agama : Hindu Alamat : No.46, Jaya Bangunan,

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Fenny Tempat/Tanggal Lahir : Medan / 16 Juni 1993 Agama Alamat Orang Tua : Buddha : Jl. Sei Mati No.178 : Ayah : Daniel Sugianto Ibu : GekLing Riwayat Pendidikan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Judul Penelitian : Hubungan Dukungan Keluarga dengan Kekambuhan Pasien Skizofrenia di Poliklinik Rumah Sakit Jiwa Daerah Propinsi Sumatera Utara

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Lampiran 4 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kecemasan pada Lansia di Kelurahan Sidorejo Kecamatan Medan Tembung Oleh: Istik Laila Sari Saya adalah mahasiswa

Lebih terperinci

L A M P I R A N. Universitas Sumatera Utara

L A M P I R A N. Universitas Sumatera Utara L A M P I R A N 54 Lampiran 1 Tabel Rekomendasi Rentang Peningkatan Berat Badan Total Untuk Wanita Hamil berdasarkan IMT IMT Total Penambahan BB (kg) Penambahan BB TM 1 (kg) TM 2 (kg) TM 3 (kg) Rendah

Lebih terperinci

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TINGGINYA ANGKA KEJADIAN ISPA DI RW. 03 KELURAHAN SUKAWARNA WILAYAH KERJA PUSKESMAS SUKAWARNA KOTA BANDUNG TAHUN

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TINGGINYA ANGKA KEJADIAN ISPA DI RW. 03 KELURAHAN SUKAWARNA WILAYAH KERJA PUSKESMAS SUKAWARNA KOTA BANDUNG TAHUN 64 LAMPIRAN Arie Wahyudi 0410034 FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TINGGINYA ANGKA KEJADIAN ISPA DI RW. 03 KELURAHAN SUKAWARNA WILAYAH KERJA PUSKESMAS SUKAWARNA KOTA BANDUNG TAHUN 2007 IDENTIRTAS RESPONDEN

Lebih terperinci

Lampiran 1.Penilaian yang dirasakan dan harapan pada variabel-variabel yang mempengaruhi tingkat kepuasan pasien

Lampiran 1.Penilaian yang dirasakan dan harapan pada variabel-variabel yang mempengaruhi tingkat kepuasan pasien Lampiran 1.Penilaian yang dirasakan dan harapan pada variabel-variabel yang mempengaruhi tingkat kepuasan pasien a. Persentase kehandalan i. Yang dirasakan 1. Tidak baik = 5 x 100% = 0,31% 2. Cukup baik

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 : Kristen Protestan

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 : Kristen Protestan LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 Agama : Kristen Protestan Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Komplek Taman Pondok Gede Blok C III No. 4,

Lebih terperinci

JADWAL TENTATIF PENELITIAN

JADWAL TENTATIF PENELITIAN Lampiran 1 JADWAL TETATIF PEELITIA o. Uraian Kegiatan Mengajukan judul penelitian dan penyusunan 1. Bab 1 2. Menyusun Bab 2 3. Menyusun Bab 3 4. Menyusun Bab 4 5. Menyerahkan proposal penelitian 6. Sidang

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN 66 KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN TINGKAT KEPUASAN PESERTA ASKES TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN DI UNIT RAWAT JALAN RUMAH SAKIT TNI AU Tk.II DR. SALAMUN BANDUNG A. IDENTITAS RESPONDEN 1. Nama responden :..

Lebih terperinci

No. Responden: B. Data Khusus Responden

No. Responden: B. Data Khusus Responden KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN DENGAN SIKAP DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DENGAN TEST IVA PADA WANITA USIA SUBUR (WUS) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS HELVETIA KOTA MEDAN TAHUN 2016 A.

Lebih terperinci

No. Kode Responden. (Diisi Oleh Peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Tingkat Spiritualitas dan Kecemasan Ibu Primigravida di RSU

No. Kode Responden. (Diisi Oleh Peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Tingkat Spiritualitas dan Kecemasan Ibu Primigravida di RSU No. Kode Responden (Diisi Oleh Peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Judul : Tingkat Spiritualitas dan Kecemasan Ibu Primigravida di RSU dr.pirngadi Medan Nama peneliti : Abdur Rasyid Sirait

Lebih terperinci

BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN

BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Lampiran 1 BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Afifah Aqilah Abdul Malik Tempat / Tanggal Lahir : Malaysia / 5 Maret 1988 Agama : Islam Alamat : 1-31-E, Lorong Indera Putera 3, Putra Villas, Kepala Batas, Pulau

Lebih terperinci

Tabel Distribusi Frekuensi Data Demografi

Tabel Distribusi Frekuensi Data Demografi Tabel 5.1.1 Distribusi Frekuensi Data Demografi Umur Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 36-55 16 45.7 45.7 45.7 56-75 17 48.6 48.6 94.3 76 ATAU LEBIH 2 5.7 5.7 100.0 Total 35 100.0

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswa Fakultas Ilnu Kesehatan,

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswa Fakultas Ilnu Kesehatan, Lampiran 1 SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN KepadaYth, Bapak/Ibu Calon Responden Dengan Hormat Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswa Fakultas Ilnu Kesehatan, Program Studi Ilmu Keperawatan,

Lebih terperinci

Medan, Maret 2014 Hormat saya,

Medan, Maret 2014 Hormat saya, Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Fithri Hervianti NIM :101101131 No.Hp : 082376071573 Alamat : Fakultas Keperawatan USU Medan Adalah

Lebih terperinci

RYAN SUNANDA UTAMA HARAHAP

RYAN SUNANDA UTAMA HARAHAP LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN PERILAKU KELUARGA DALAM PENCEGAHAN KEJADIAN JATUH PADA LANSIA DI LINGKUNGAN X KELURAHAN TELADAN TIMUR KECAMATAN TELADAN TIMUR Oleh : RYAN SUNANDA UTAMA HARAHAP

Lebih terperinci

49

49 48 49 50 51 52 53 Lembar Permohonan Menjadi Responden Lampiran 6 Sehubungan dengan program penulisan skripsi yang diadakan Program Studi Ners Fakultas Keperawatan & Kebidanan Universitas Sari Mutiara Indonesia,

Lebih terperinci

LAMPIRAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Sandra Maghfira Nauli Hasibuan NIM : Tempat, Tanggal Lahir: Medan, 4 Februari 1996

LAMPIRAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Sandra Maghfira Nauli Hasibuan NIM : Tempat, Tanggal Lahir: Medan, 4 Februari 1996 LAMPIRAN 1 LAMPIRAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Sandra Maghfira Nauli Hasibuan NIM : 120100010 Tempat, Tanggal Lahir: Medan, 4 Februari 1996 Agama : Islam Alamat : Jl. STM Ujung, Gg. Suka Suar No. 1 A,

Lebih terperinci

.

. . . . . KUISIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN TENTANG HIPERTENSI DENGAN UPAYA MENCEGAH STROKE PADA PENDERITA DI RUMAH SAKIT Dr. PIRNGADI MEDAN TAHUN 2014 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Lebih terperinci

INFORMED CONSENT PENJELASAN PENELITIAN. JudulPenelitian : Persepsi Keluarga Pasien Terhadap Caring Perawat Di Ruang ICU. Rumah Sakit Pirngadi Medan

INFORMED CONSENT PENJELASAN PENELITIAN. JudulPenelitian : Persepsi Keluarga Pasien Terhadap Caring Perawat Di Ruang ICU. Rumah Sakit Pirngadi Medan Lampiran 1 INFORMED CONSENT PENJELASAN PENELITIAN JudulPenelitian : Persepsi Keluarga Pasien Terhadap Caring Perawat Di Ruang ICU Rumah Sakit Pirngadi Medan Peneliti : Nadia Safitri S NIM : 101101064 Peneliti

Lebih terperinci

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA BANDUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA BANDUNG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA BANDUNG KUESIONER GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP, PERILAKU YANG MEMPENGARUHI PEMILIHAN METODE OPERATIF PRIA ( MOP ) DI KLINIK PKBI KOTA SEMARANG TAHUN 2010

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN 37 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Judul Penelitian : Intensitas Nyeri dan Perilaku Nyeri Pasien Post Operasi di RSUP Haji Adam Malik Medan Peneliti : Vovy Permata Sari NIM : 141121087

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN 87 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Hubungan Dukungan Keluarga dengan Konsep Diri Lansia di Lingkungan XI Kelurahan Titi Papan Kecamatan Medan Deli Saya yang bernama Putri Nanda

Lebih terperinci

Responden ( ) Universitas Sumatera Utara

Responden ( ) Universitas Sumatera Utara Lampiran 1 SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Nama Peneliti : Siska Dolok Saribu Judul Penelitian : Hubungan Beban Kerja dengan Stres Kerja Perawat di Ruang IGD dan ICU RSUD

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Sofya Azharni Tempat / Tanggal Lahir : Manna/ 7 April 1994 Agama : Islam Alamat : Jalan Dr.Picauly No.6 Medan 20154 Riwayat Pendidikan : 1. Sekolah Dasar Negeri 17

Lebih terperinci

LEMBAR OBSERVASI PENELITIAN

LEMBAR OBSERVASI PENELITIAN LEMBAR OBSERVASI PENELITIAN No. Titik 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No. Titik 1 2 3 4 5 6 7 Responden Responden Responden Responden Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kan an Responden Responden Responden Responden

Lebih terperinci

Kode. Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian

Kode. Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Kode Hubungan Peran Orang Tua dalam Pencegahan Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) dengan Kekambuhan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) pada Balita

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Listra Isabela Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 18 Oktober 1989 Pekerjaan : Mahasiswi Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Bunga Rinte Raya No.37 Simpang Selayang Medan Nomor Telepon

Lebih terperinci

DATA KUISONER PENGETAHUAN HIGIENE TINDAKAN

DATA KUISONER PENGETAHUAN HIGIENE TINDAKAN 34 NO. URUT Jumlah Anjing NAMA DATA KUISONER PENGETAHUAN HIGIENE TINDAKAN INFEKSI Lain -lain SANITASI ANGKA SKOR ANGKA SKOR ANGKA SKOR TOXOCARA HOOKWORMS TRICHURIS 1 A 9 BAIK 7 CUKUP 6 CUKUP NEGATIF NEGATIF

Lebih terperinci

No. Responden. I. Identitas Responden a. Nama : b. Umur : c. Pendidikan : SD SMP SMA Perguruan Tinggi. d. Pekerjaan :

No. Responden. I. Identitas Responden a. Nama : b. Umur : c. Pendidikan : SD SMP SMA Perguruan Tinggi. d. Pekerjaan : KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERILAKU DETEKSI DINI KANKER SERVIKS MENGGUNAKAN METODE IVA PADA PUS DI WILAYAH PUSKESMAS KELURAHAN KEMANGGISAN KECAMATAN PALMERAH JAKARTA BARAT

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Lampiran 1. LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Sri Naita Purba. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen/SMF

Lebih terperinci

RIWAYAT HIDUP PENELITI

RIWAYAT HIDUP PENELITI RIWAYAT HIDUP PENELITI Nama : Azdkia Yolanda Putri Tempat/tanggal lahir : Padang, 27 Januari 1994 Pekerjaan : Mahasiswa Agama : Islam Alamat : Jln. Dr.Mansyur Gang Idris Achmad No.53 Medan, Kec.Medan Baru,

Lebih terperinci

BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN

BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Lampiran 1. BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN 75 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang/malam saudara/saudari, saya Grace Erlyn D.S mahasiswa program studi S2 Magister Keperawatan Fakultas

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. melakukan penelitian tentang Hubungan Pola Asuh Orang Tua dengan Sikap Remaja

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. melakukan penelitian tentang Hubungan Pola Asuh Orang Tua dengan Sikap Remaja Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Corah Julianti/105102061 adalah mahasiswa Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT) LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT) Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kepatuhan ODHA Dalam Menjalani Terapi Antiretroviral di Rumah Sakit Umum Pirngadi Medan Tahun 2012

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Analisis Faktor-faktor yang

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Analisis Faktor-faktor yang Lampiran-1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Saya yang bertandatangan Anggita Fahrina Nasution dengan NIM. 091101024 adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Peran Keluarga Dalam Perawatan Lansia dan kepuasan Lansia Pada

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Peran Keluarga Dalam Perawatan Lansia dan kepuasan Lansia Pada Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Peran Keluarga Dalam Perawatan Lansia dan kepuasan Lansia Pada Keluarga di Kelurahan Padang Matinggi Rantauprapat Oleh Khairani Rambe Saya adalah

Lebih terperinci

(Kristian Gerry Raymond Sinarta Bangun)

(Kristian Gerry Raymond Sinarta Bangun) LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN Selamat Pagi Saya Kristian Gerry Raymond Sinarta Bangun yang sedang menjalani pendidikan kedokteran di Fakultas Kedokteran. Saya mengadakan penelitian dengan

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. NIM : No. HP : : Fak. Keperawatan USU Medan

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. NIM : No. HP : : Fak. Keperawatan USU Medan 59 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Fitriani NIM : 101101023 No. HP : 081264331736 Alamat : Fak. Keperawatan USU Medan Adalah mahasiswa tingkat

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN

NASKAH PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN 46 Lampiran 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN Yth, Bapak/ Ibu/ Saudara/ i Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri, Saya dr. Cut Yunita. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN. Persepsi Pasien Terhadap Pelayanan Kesehatan Perawat di Ruang Rawat Inap Kelas III Bangsal Rumah Sakit Imelda Medan Tahun 2013

KUESIONER PENELITIAN. Persepsi Pasien Terhadap Pelayanan Kesehatan Perawat di Ruang Rawat Inap Kelas III Bangsal Rumah Sakit Imelda Medan Tahun 2013 88 KUESIONER PENELITIAN Persepsi Pasien Terhadap Pelayanan Kesehatan Perawat di Ruang Rawat Inap Kelas III Bangsal Rumah Sakit Imelda Medan Tahun 2013 I. Karakteristik Responden No. Responden : Umur :

Lebih terperinci

DAFTAR PUSTAKA. Arikunto, S. (2002). Prosedur Penelitian. Cetakan Kedua belas. Rineka Cipta Jakarta

DAFTAR PUSTAKA. Arikunto, S. (2002). Prosedur Penelitian. Cetakan Kedua belas. Rineka Cipta Jakarta DAFTAR PUSTAKA Arikunto, S. (2002). Prosedur Penelitian. Cetakan Kedua belas. Rineka Cipta Jakarta Depkes. (2008). Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberculosis. Depkes RI; Jakarta Depkes. (2002). Pedoman

Lebih terperinci

PENJELASAN PENELITIAN. : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor

PENJELASAN PENELITIAN. : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor Lampiran 1 PENJELASAN PENELITIAN Judul Penelitian Peneliti : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor : Annisah Sepwika Sari NIM :

Lebih terperinci

( ) (Diana Margaretha Br Karo- Karo)

( ) (Diana Margaretha Br Karo- Karo) LEMBAR PENJELASAN DAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Diana Margaretha Br Karo-Karo / NIM 101101135 adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang mengadakan penelitian dengan

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. Data Pribadi : Tami Fediani Tempat/ Tanggal Lahir : Pekanbaru/ 15 Februari 1991

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. Data Pribadi : Tami Fediani Tempat/ Tanggal Lahir : Pekanbaru/ 15 Februari 1991 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Data Pribadi Nama : Tami Fediani Tempat/ Tanggal Lahir : Pekanbaru/ 15 Februari 1991 Agama : Islam Alamat : Kompleks Villa Setia Budi Garden No B-25 Pasar 2 Telepon :

Lebih terperinci

Lampiran 1. Formulir Persetujuan Partisipasi Dalam Penelitian

Lampiran 1. Formulir Persetujuan Partisipasi Dalam Penelitian Lampiran 1. Formulir Persetujuan Partisipasi Dalam Penelitian FORMULIR PERSETUJUAN PARTISIPASI DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Sebagai salah satu persyaratan dalam menyelesaikan studi perkuliahan pada

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONSENT) yang sedang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONSENT) yang sedang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Nama : Atikah Nasution Judul Penelitian : Pengetahuan Lansia Tentang Posyandu Lansia Di Lingkungan XII Kelurahan Pangkalan Masyhur Kecamatan

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Assalamualaikum Warohmatullahi Wabarakatuh

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Assalamualaikum Warohmatullahi Wabarakatuh 38 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalamualaikum Warohmatullahi Wabarakatuh Dengan Hormat, Nama Saya Dewi Sartika Nasution, sedang menjalani pendidikan di program DIV Bidan Pendidik

Lebih terperinci

Nama : Usia : Usia pada saat menikah : Jumlah anak : Pendidikan : Pekerjaan : Pengasilan per bulan : Alamat :

Nama : Usia : Usia pada saat menikah : Jumlah anak : Pendidikan : Pekerjaan : Pengasilan per bulan : Alamat : EFEKTIFITAS METODE CERAMAH DAN METODE DISKUSI UNTUK MENINGKATKAN PENGETAHUAN DAN SIKAP TENTANG PEMERIKSAAN PAYUDARA SENDIRI DI KELURAHAN DWIKORA KECAMATAN MEDAN HELVETIA TAHUN 2015 Nama : Usia : Usia pada

Lebih terperinci

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT)

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT) SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT) Nama : Debby Anisha Judul Penelitian : Kepatuhan pasien diabetes melitus tipe 2 dalam penatalaksanaan DM

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Kepada: Calon responden. Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: NIM :

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Kepada: Calon responden. Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: NIM : Kode responden: PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada: Calon responden Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :Damayanti NIM :145102001 Pekerjaan Alamat :Mahasiswa :Jalan Pembangunan no.

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Analisis Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Preoperatif dan Pascaoperatif di RSUD Dr.

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Analisis Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Preoperatif dan Pascaoperatif di RSUD Dr. FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Judul : Analisis Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Preoperatif dan Pascaoperatif di RSUD Dr. Pirngadi Medan Nama Peneliti : Sri Silva Mei Yanti Lubis NIM : 131121085

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran I DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Raihan Adlin binti Ruzaidi Tempat/Tanggal Lahir : Malaysia/06 Agustus 1991 Agama : Islam Alamat : 733, Kg. Wakaf Che Yeh, 15100 Kota Bharu, Kelantan, Malaysia Riwayat

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP 38 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Tammy Clarissa Tempat/ Tanggal Lahir : Binjai/ 19 Oktober 1994 Agama : Buddha Alamat : Jl. Jend. Ahmad Yani No.25 I Binjai 20713 Riwayat Pendidikan : 1. TK Methodist

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Judul : Pengaruh Pendidikan Kesehatan terhadap kecemasan keluarga pasien ICU di Rumah Sakit Estomihi Medan tahun 2014 Peneliti : Gustar Hutahaean Nim : 12.02.203 Alamat

Lebih terperinci

STATUS PENELITIAN. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan. Bangsa/Suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu 4. Minangkabau 5. Tionghoa 6.

STATUS PENELITIAN. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan. Bangsa/Suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu 4. Minangkabau 5. Tionghoa 6. Lampiran 1 STATUS PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : IDENTITAS Nama : Alamat : Telp. : Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Jenis kelamin : 1. Laki-laki

Lebih terperinci

INFORMED CONSENT PENJELASAN PENELITIAN

INFORMED CONSENT PENJELASAN PENELITIAN 2 Lampiran 1 INFORMED CONSENT PENJELASAN PENELITIAN Judul Penelitian : Pengalaman Keluarga Dalam Merawat Penderita TB Paru di Rumah Sakit Umum Dr.Ferdinand Lumban Tobing Kota Sibolga Peneliti : Putri Sari

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. Koping Lansia Terhadap Penyakit Kronis yang Diderita Lansia di Kelurahan

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. Koping Lansia Terhadap Penyakit Kronis yang Diderita Lansia di Kelurahan Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Respnden Penelitian Kping Lansia Terhadap Penyakit Krnis yang Diderita Lansia di Kelurahan Kedai Durian, Kecamatan Medan Jhr, Medan Saya adalah mahasiswa Fakultas

Lebih terperinci

Lampiran 1 Kode : LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Ardian Hidayah, NIM adalah mahasiswa

Lampiran 1 Kode : LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Ardian Hidayah, NIM adalah mahasiswa Lampiran 1 Kode : LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Ardian Hidayah, NIM 101121094 adalah mahasiswa S1 Ekstensi Fakultas Kerperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitan mengenai

Lebih terperinci

CURRICULUM VITAE. : Jalan Abdul Hakim Komplek Classic III Setiabudi Residence No. 56B Tanjungsari Medan

CURRICULUM VITAE. : Jalan Abdul Hakim Komplek Classic III Setiabudi Residence No. 56B Tanjungsari Medan Lampiran 1 CURRICULUM VITAE Nama : Muhammad Iqbal Tempar / Tanggal Lahir : Kisaran / 23November 1993 Agama Alamat : Islam : Jalan Abdul Hakim Komplek Classic III Setiabudi Residence No. 56B Tanjungsari

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Rivhan Fauzan Tempat/Tanggal Lahir : Lhokseumawe / 14 Juni 1993 Agama Alamat : Islam : Komp. Citra Garden Blok C9 No.21 Medan Telepon : 087868806425 Orangtua : -

Lebih terperinci

..., Yang membuat pernyataan

..., Yang membuat pernyataan 55 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya: Nama : Umur : Alamat : Setelah mendapat penjelasan dari peneliti, dengan ini saya menyatakan

Lebih terperinci

Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN. Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur :

Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN. Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur : 50 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur : Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden dari penelitian

Lebih terperinci