Peneliti. a. Nama lengkap : Dr. Edwin Saleh Siregar. b. Pangkat/Gol/NIP : Penata Muda/IIIb/

Transkripsi

1 18 Lampiran 1 Susunan Peneliti Peneliti a. Nama lengkap : Dr. Edwin Saleh Siregar b. Pangkat/Gol/NIP : Pena Muda/IIIb/ c. Jaban Fungsional : Asisten Ahli dmk. Ilmu Bedah d. Fakuls : Kedokteran e. Perguruan Tinggi : Pembimbing 1 a. Nama lengkap : Dr. Erjan Fikri, SpB, SpBA b. Pangkat/Gol/NIP : Pembina Uma Muda/IVa/ c. Jaban Fungsional : Sf Pengajar FK USU d. Fakuls : Kedokteran e. Perguruan Tinggi : f. Bidang Keahlian : Bedah Anak

2 19 Pembimbing 2 a. Nama lengkap : Dr. Asmui Yosodihardjo, SpB, SpBA b. Pangkat/Gol/NIP : Pembina Uma Muda/IVa/ c. Jaban Fungsional : Sf Pengajar FK USU d. Fakuls : Kedokteran e. Perguruan Tinggi : f. Bidang Keahlian : Bedah Anak

3 20 Lampiran 2 Rencana Anggaran Penelitian No Uraian Jumlah 1 Honorarium Rp ,- 2 Fotocopi kuesioner, dll (800 lbr x Rp 200) Rp ,- 3 Pembuan Proposal dan Laporan Penelitian Rp ,- 4 Penggandaan Proposal dan Laporan Penelitian Rp ,- Tol Rp ,- Sumber dana diharapkan dari donatur yang bersifat tidak mengikat.

4 21 Lampiran 3 Jadwal Penelitian JANUARI 2011 FEBRUARI 2011 MARET 2011 PERSIAPAN PELAKSANAAN PENYUSUNAN LAPORAN PENGGANDAAN LAPORAN

5 22 Lampiran 4 Naskah Penjelasan kepada Orangtua/Kerabat Pasien Lainnya Yth. Bapak / Ibu... Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri. Kami dokter Edwin Saleh Siregar dan kawan-kawan, bertugas di Departemen Ilmu Bedah FK USU / RSUP H Adam Malik Medan. Saat ini kami sedang melaksanakan penelitian tenng Gambaran Distribusi Tekanan Intra Abdomen pada Pasien Anak yang akan Dilakukan Tindakan Operasi di RSUP Haji Adam Malik Medan yang disesuaikan dengan usia dan kondisi yang di deri anak/kerabat Bapak / Ibu. Tekanan intra abdomen/ tekanan rongga perut kami lakukan dengan cara mengukur tekanan kandung kemih. Dengan cara memasukkan selang kencing lalu diisi dengan larun steril yang kemudian dihubungkan dengan pengukur. Bersama ini kami mohon izin kepada Bapak/Ibu orang tua/kerabat untuk melakukan pendaan tenng kondisi kesehan anak/kerabat Bapak / Ibu tersebut. Kami juga memohon izin kepada Bapak / Ibu untuk melakukan pemeriksaan Tekanan Intra Abdomen pada anak/kerabat yang sedang menjalani penanganan dari penyakit yang diderinya tersebut. Persetujuan keikutseran Bapak/Ibu terhadap pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan penelitian ini dituangkan dalam naskah Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikian yang dapat kami sampaikan. As perhatian Bapak/Ibu, diucapkan terima kasih. Hormat kami, Peneliti dari (Dr. Edwin Saleh Siregar) NIP :

6 23 Lampiran 5 Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) Saya yang bernda ngan di bawah ini : Nama :.. Umur : hun L / P Alamat :.... Hubungan dengan pasien : Bapak/Ibu/anak/hubungan kerabat lainnya Dengan ini menyakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan pendaan tenng kondisi kesehan anak/kerabat Bapak / Ibu tersebut. Kami juga memohon izin kepada Bapak / Ibu untuk melakukan pemeriksaan tekanan intra abdomen terhadap anak/kerabat saya : Nama :. Umur... hun Alamat Rumah :..... yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di as, ser risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyaan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan npa paksaan. Yang memberikan penjelasan dr.... Medan, 2011 Yang membuat pernyaan persetujuan...

7 24 Lampiran 6 Persetujuan dari Komisi Etika Penelitian PERSETUJUAN KOMISI ETIK TENTANG PELAKSANAAN PENELITIAN BIDANG KESEHATAN Nomor :... Yang bernda ngan di bawah ini, Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehan Fakuls Kedokteran, setelah dilaksanakan pembahasan dan penilaian usulan penelitian yang berjudul : GAMBARAN DISTRIBUSI TEKANAN INTRA ABDOMEN PADA PASIEN ANAK YANG AKAN DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN Yang menggunakan manusia sebagai subjek penelitian dengan: Ketua Pelaksana/Peneliti Uma : dr. Edwin Saleh Siregar Institusi : Departemen Ilmu Bedah FK USU Dapat disetujui pelaksanaannya selama tidak bertenngan dengan nilai-nilai kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik. Medan,... Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehan Fakuls Kedokteran USU (...) Ketua Lampiran 7

8 25 Formulir/Kuisioner Stus Pasien No. MR : Tanggal : Dilakukan Oleh : Identis Pribadi Nama :...L/P Usia :... hun Tempat, Tanggal Lahir :... Alamat Rumah :... ANAMNESIS Penyakit yang sedang dialami (jika ada) :... Penyakit terdahulu yang pernah dialami (jika ada) :... PEMERIKSAAN FISIK Tekanan Darah :.../... mmhg Frekuensi Nadi :... x/menit Frekuensi Pernafasan :... x/menit Suhu Tubuh :... o C Abdomen : Inspeksi :... Auskulsi :... Palpasi :... Perkusi :... DRE : Tekanan Intra Abdomen :...cmh 2 O Keluarga Nama : Alamat : No. HP/Rumah : Hubungan dengan pasien : *) Coret yang tidak perlu

9 No Nama Umu r (Thn) MR JK TD RR TIA HR Suhu ( C) 1 M. Saleh pria 110/ Adi prama 7 bln pria 110/ ,5 3 Andreas Pria 90/ ,2 Manik 4 Umi kalsum Wani 110/ Andre pria 100/ Aman pria 110/ ,5 7 By Aprianti 5bln Wani 90/ ,6 8 An Dwi pria 100/ ,5 Ananda 9 By Nurbaiti 6bln - Wani 100/ ,5 10 By Norman 4bln - pria 110/ ,8 11 By Nuraini 39har Wani 120/ ,5 i 12 Qairun pria 100/ ,5 13 By Rafa Ayuni Pria 100/ ,5 hari 14 By Sakinah Pria 90/ ,5 hari 15 Marcel Baygur Pria 130/ ,1 16 Gilang Pria 120/ ,5 17 By Ernawati Pria 110/ ,2 hari 18 Annisah Wani 100/ ,8 19 Alfiye Pria 120/ ,1 han 20 Kevin Malau Pria 110/ ,5 21 M. Afi pria 110/ ,5 fuddin 22 Wanda Aulia Wani 110/ ,5 23 M.setia Pria 110/ ,5 wan Nst 24 Putra Pria 120/ ,4 25 Bayu Prasetya Pria 100/ By Siti Ani Wani 100/ hari 27 Irfandi 11 - Pria 100/ ,2 28 Nabila Wani 110/ ,1

10 Ikmalia 29 Maylani Wani 110/ ,2 Br.Sembi Ring 30 By Asli Wani 100/ ,1 Mah 31 Rafi ramadan 11bln Pria 90/ ,8 32 Joel 7bln Pria 110/ ,1 33 Firnanda Pria 100/ ,5 34 Eva maria 8 bln Wani 100/ ,8 35 M Guna Pria 120/ ,8 Prasetya 36 Agung Prabowo Pria 100/ ,8 bln 37 Bagus Diky Pria 110/ ,8 38 Halman Alfrado Pria 110/ ,8 39 Rafi Ramadan 10 Pria 100/ ,4 40 Golwinda 2 Wani 100/ ,4 Situmorang 41 Suwardi Pria 120/ ,2 Sihong 42 Khairi Farhan Pria 100/ ,8 43 Dani Andreas Purba Pria 100/ ,2