NASKAH PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN. Pendidikan Dokter Spesialis Kulit di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "NASKAH PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN. Pendidikan Dokter Spesialis Kulit di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan"

Transkripsi

1 Lampiran 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN Selamat pagi/siang. Saya adalah dr. Juliyanti Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis Kulit di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran. Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Magister Kedokteran Klinik dengan konsentrasi pada Spesialisasi Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul PROPORSI LAKI-LAKI SIRKUMSISI DAN TIDAK SIRKUMSISI YANG MENDERITA HIV YANG MELAKUKAN HUBUNGAN SEKSUAL TIDAK AMAN (TANPA KONDOM) DI RSUP. HAJI ADAM MALIK MEDAN. Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui proporsi atau jumlah penderita HIV pada laki-laki sirkumsisi dengan tidak sirkumsisi yang melakukan hubungan seksual tidak aman di RSUP. H.Adam Malik, Medan. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah untuk menjadi masukan untuk pencegahan penularan virus HIV di masa depan dengan cara sirkumsisi. HIV merupakan virus yang mengakibatkan beberapa gejala yang biasanya dikenal dengan AIDS. Banyak penyebab yang diduga mempercepat penularan virus tersebut,salah satunya melalui hubungan seksual yang tidak aman pada laki-

2 laki yang tidak melakukan sirkumsisi dapat menyebabkan penularan yang lebih gampang karena luasnya kulit kelamin yang terpapar dengan virus HIV. Jika Bapak bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak untuk mengetahui identitas pribadi dan keadaan penyakitnya secara lengkap, pemeriksaan terhadap kelainan kelaminnya. Semua data dan hasil penelitian ini bersifat rahasia. Keikutsertaan Bapak dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Bapak tidak akan dikenakan biaya apapun dalam penelitian ini. Jika Bapak bersedia ikut serta dalam penelitian ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian. Jika Bapak masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya di nomor telepon atau di alamat saya jl. Karya sembada no.51/213 Koserna, Medan. Terima kasih

3 Lampiran 2 PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur :... Alamat :... dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun. Medan, 2014 Dokter Pemeriksa Yang Menyetujui (dr. Juliyanti) ( ) * coret yang tidak perlu

4 Lampiran 3 STATUS PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : IDENTITAS Nama : Alamat : Telp. : Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Bangsa/Suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu 4. Padang 5. Tionghoa 6. Lainnya Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha Status pernikahan : 1. Sudah menikah 2. Belum menikah Pekerjaan : ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK Status venerologi Sirkumsisi : Tidak sirkumsisi :

5 Lampiran 4 No. Nama Usia (th) Agama Suku Sirkumsisi Tidak sirkumsis i Status Pernikaha n Pendidikan Pekerjaan 1 I 28 Islam Padang Ya Sudah D3 Karyawan 2 Y 32 Islam Jawa Ya Sudah S1 Karyawan 3 C 31 Islam Jawa Ya Sudah SMU Petani 4 A 27 Islam Melayu Ya Sudah SD Petani 5 AA 26 Islam Jawa Ya Sudah SMU Tukang 6 W 40 Islam Jawa Ya Sudah SMU Supir 7 AS 38 Islam Jawa Ya Sudah S1 Wiraswasta 8 RB 33 Kristen Karo Ya Sudah S1 Wiraswasta 9 S 32 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 10 SB 50 Islam Jawa Ya Sudah SD Petani 11 YG 29 Islam Jawa Ya Sudah SLTP Petani 12 IES 27 Islam Jawa Ya Sudah SLTP Tukang 13 ASH 37 Islam Jawa Ya Sudah SMU Supir 14 H 33 Islam Jawa Ya Sudah SMU Wiraswasta 15 LN 34 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 16 HS 32 Islam Melayu Ya Sudah SMU Supir 17 AS 27 Islam Melayu Ya Sudah SMU Supir 18 AY 37 Islam Padang Ya Sudah S1 Guru 19 BH 36 Islam Batak Ya Sudah D3 Karyawan 20 APS 40 Islam Batak Ya Sudah S1 Karyawan 21 YS 28 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 22 H 33 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 23 B 36 Islam Jawa Ya Sudah SLTP Petani 24 I 27 Islam Jawa Ya Sudah SMU Wiraswasta 25 HT 25 Islam Jawa Ya Sudah D3 Wiraswasta 26 RI 27 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 27 EK 39 Islam Melayu Ya Sudah D3 Karyawan 28 MS 26 Islam Jawa Ya Sudah S1 Mahasiswa 29 HS 30 Islam Jawa Ya Sudah SMU Petani 30 F 26 Islam Jawa Ya Sudah SD Petani 31 S 30 Islam Melayu Ya Sudah SMU Supir 32 OP 29 Islam Jawa Ya Sudah SLTP Tukang 33 RS 32 Islam Jawa Ya Sudah SMU Supir 34 HS 30 Islam Jawa Ya Sudah SMU Wiraswasta 35 Ho 33 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 36 TA 24 Islam Aceh Ya Sudah SMU Supir 37 RT 33 Islam Aceh Ya Sudah SMU Supir 38 RG 30 Islam Jawa Ya Sudah S1 Guru 39 S 32 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan

6 40 J 29 Islam Jawa Ya Sudah S1 Karyawan 41 Y 28 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 42 N 41 Islam Melayu Ya Sudah D3 Karyawan 43 B 54 Islam Jawa Ya Sudah SLTP Petani 44 D 35 Islam Jawa Ya Sudah SMU Wiraswasta 45 A 56 Islam Jawa Ya Sudah D3 Wiraswasta 46 R 30 Islam Melayu Ya Sudah D3 Karyawan 47 S 36 Islam Melayu Ya Sudah D3 Karyawan 48 F 34 Islam Melayu Ya Sudah S1 Karyawan 49 W 31 Islam Padang Ya Sudah SMU Petani 50 D 45 Islam Melayu Ya Sudah SD Petani 51 RH 30 Islam Batak Ya Sudah SMU Tukang 52 HS 30 Islam Batak Ya Sudah SMU Supir 53 RW 41 Islam Jawa Ya Sudah S1 Wiraswasta 54 B 31 Islam Jawa Ya Sudah S1 Wiraswasta 55 SIS 43 Islam Batak Ya Sudah D3 Karyawan 56 DM 30 Islam Batak Ya Sudah SD Petani 57 SE 51 Islam Jawa Ya Belum SLTP Petani 58 MJ 26 Kristen Batak Ya Sudah D3 Karyawan 59 DWN 36 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Karyawan 60 SP 34 Kristen Batak Ya Sudah SMU Petani 61 JE 33 Kristen Batak Tidak Sudah SD Petani 62 TE 28 Budha Tiongha Tidak Sudah SMU Tukang 63 HS 41 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Supir 64 BH 44 Budha Tiongha Tidak Sudah S1 Wiraswasta 65 IP 25 Kristen Karo Ya Sudah S1 Wiraswasta 66 MM 48 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 67 RN 27 Kristen Batak Tidak Sudah SD Petani 68 S 32 Kristen Karo Tidak Sudah SLTP Petani 69 JM 28 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Karyawan 70 HS 23 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani 71 TE 25 Kristen Batak Tidak Sudah SLTP Petani 72 EG 28 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Karyawan 73 RF 26 Kristen Jawa Tidak Sudah S1 Karyawan 74 FG 29 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Petani 75 ET 29 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani 76 PT 36 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Tukang 77 LN 23 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Supir 78 ET 32 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Wiraswasta 79 GS 28 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Wiraswasta 80 PG 28 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 81 SG 32 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani 82 MB 25 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan

7 83 SS 32 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani 84 LH 55 Budha Tiongha Tidak Sudah SLTP Petani 85 AS 32 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Karyawan 86 JB 33 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Karyawan 87 HGG 29 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Petani 88 RS 26 Kristen Batak Tidak Sudah SD Petani 89 BM 48 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Tukang 90 HB 38 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Supir 91 DT 28 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Wiraswasta 92 EH 28 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Wiraswasta 93 RT 21 Kristen Karo Tidak Belum D3 Karyawan 94 RS 30 Kristen Batak Tidak Sudah SD Petani 95 DP 30 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Karyawan 96 B 42 Kristen Batak Tidak Sudah SD Petani 97 TH 28 Kristen Batak Tidak Sudah SLTP Petani 98 RH 32 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Karyawan 99 M 32 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Karyawan 100 OP 29 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Petani 101 L 27 Kristen Batak Tidak Sudah SD Petani 102 P 54 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Tukang 103 JP 33 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Supir 104 DT 37 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Wiraswasta 105 DP 33 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Wiraswasta 106 B 44 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Karyawan 107 JS 35 Kristen Batak Tidak Sudah SD Petani 108 AS 37 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Tukang 109 JG 46 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Supir 110 RP 41 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Wiraswasta 111 TG 33 Kristen Karo Tidak Sudah S1 Wiraswasta 112 RP 43 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 113 TP 41 Kristen Batak Tidak Sudah SD Petani 114 RP 43 Kristen Batak Tidak Sudah SLTP Petani 115 J 35 Kristen Batak Tidak Sudah SLTP Tukang 116 F 28 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Supir 117 LS 38 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Wiraswasta 118 TS 31 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 119 RT 30 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Supir 120 EP 35 Kristen Batak Tidak Sudah SD Petani 121 E 24 Kristen Batak Tidak Sudah SLTP Petani 122 EPP 29 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Karyawan 123 RS 40 Kristen Karo Tidak Sudah S1 Karyawan 124 A 30 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Petani 125 DG 35 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani

8 126 RK 24 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Tukang 127 M 29 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Supir 128 GS 28 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Wiraswasta 129 A 36 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Wiraswasta 130 E 37 Islam Melayu Ya Sudah D3 Karyawan 131 J 28 Islam Padang Ya Sudah SD Petani 132 HS 30 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 133 B 54 Islam Jawa Ya Sudah SD Petani 134 RH 32 Islam Jawa Ya Sudah SLTP Petani 135 A 40 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 136 B 31 Islam Jawa Ya Sudah S1 Karyawan 137 DE 47 Islam Padang Ya Sudah SMU Petani 138 SY 29 Islam Melayu Ya Sudah SD Petani 139 SIS 29 Islam Melayu Ya Sudah SMU Tukang 140 RW 41 Islam Jawa Ya Sudah SMU Supir 141 RH 30 Islam Jawa Ya Sudah S1 Wiraswasta 142 P 22 Islam Melayu Ya Sudah S1 Wiraswasta 143 BH 36 Islam Padang Ya Sudah D3 Karyawan 144 W 35 Islam Jawa Ya Sudah SD Petani 145 Y 28 Islam Batak Ya Sudah D3 Karyawan 146 N 39 Islam Jawa Ya Sudah SD Petani 147 ARP 33 Islam Jawa Ya Sudah SLTP Petani 148 S 43 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 149 WF 27 Islam Padang Ya Sudah S1 Karyawan 150 AS 41 Islam Batak Ya Sudah SMU Petani 151 HP 33 Islam Jawa Ya Sudah SD Petani 152 T 27 Islam Jawa Ya Sudah SMU Tukang 153 MJ 26 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Supir 154 TS 33 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Wiraswasta 155 L 27 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Wiraswasta 156 MT 28 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Karyawan 157 SS 43 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani 158 MM 38 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Petani 159 PS 29 Kristen Batak Tidak Sudah SD Petani 160 E 48 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Tukang 161 JTB 29 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Supir 162 MB 45 Kristen Karo Tidak Sudah S1 Wiraswasta 163 JSP 25 Kristen Karo Tidak Sudah S1 Wiraswasta 164 A 36 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 165 WS 35 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani 166 KL 48 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 167 TM 32 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani 168 HL 36 Kristen Batak Tidak Sudah SLTP Petani

9 169 AS 32 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 170 F 30 Budha Tiongha Tidak Sudah S1 Karyawan 171 RN 27 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Petani 172 HS 47 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani 173 AS 46 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Tukang 174 APS 39 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Supir 175 DS 40 Kristen Karo Tidak Sudah S1 Wiraswasta 176 RK 28 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Wiraswasta 177 HS 41 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 178 ET 27 Kristen Batak Tidak Sudah SD Petani 179 DG 24 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Karyawan 180 RP 49 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani 181 AG 32 Kristen Karo Tidak Sudah SLTP Petani 182 DN 35 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Karyawan 183 RS 26 Kristen Karo Tidak Sudah S1 Karyawan 184 DM 43 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Petani 185 SG 43 Kristen Karo Ya Sudah SD Petani 186 DP 37 Kristen Karo Ya Sudah SMU Tukang 187 PSS 22 Kristen Batak Ya Belum SMU Supir 188 H 32 Kristen Tiongha Tidak Sudah S1 Wiraswasta 189 ASH 37 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Wiraswasta 190 HIS 36 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 191 AA 26 Islam Jawa Ya Sudah SD Petani 192 SM 27 Islam Jawa Ya Sudah SMU Petani 193 IP 28 Islam Jawa Ya Sudah SD Petani 194 CH 33 Islam Melayu Ya Sudah SMU Supir 195 RG 30 Islam Padang Ya Sudah SLTP Tukang 196 J 34 Islam Padang Ya Sudah SMU Supir 197 MI 29 Islam Batak Ya Sudah SMU Wiraswasta 198 HS 30 Islam Batak Ya Sudah D3 Karyawan 199 CH 32 Islam Melayu Ya Sudah SMU Supir 200 DS 24 Islam Padang Ya Sudah SMU Supir 201 E 30 Islam Jawa Ya Sudah S1 Guru 202 S 32 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 203 HB 42 Islam Jawa Ya Sudah S1 Karyawan 204 Z 33 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 205 WFL 33 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 206 RT 33 Islam Jawa Ya Sudah SLTP Petani 207 B 32 Islam Jawa Ya Sudah SMU Wiraswasta 208 DS 42 Islam Jawa Ya Sudah D3 Wiraswasta 209 I 33 Islam Padang Ya Sudah D3 Karyawan 210 F 33 Islam Padang Ya Sudah D3 Karyawan 211 S 40 Islam Padang Ya Sudah S1 Karyawan

10 212 HB 34 Islam Melayu Ya Sudah SMU Petani 213 Z 27 Islam Melayu Ya Sudah SD Petani 214 WFL 26 Islam Jawa Ya Sudah SMU Tukang 215 RT 28 Islam Padang Ya Sudah SMU Supir 216 B 32 Islam Jawa Ya Sudah S1 Wiraswasta 217 DS 33 Islam Jawa Ya Sudah SD Petani 218 I 27 Islam Padang Ya Sudah SMU Petani 219 F 26 Islam Padang Ya Sudah SLTP Petani 220 S 28 Islam Padang Ya Sudah D3 Karyawan 221 R 32 Islam Jawa Ya Sudah S1 Karyawan 222 KS 33 Islam Jawa Ya Sudah SMU Petani 223 S 43 Islam Jawa Ya Sudah SD Petani 224 TF 27 Islam Jawa Ya Sudah SMU Tukang 225 RR 52 Islam Jawa Ya Sudah SMU Supir 226 KS 29 Islam Jawa Ya Sudah S1 Wiraswasta 227 S 36 Islam Jawa Ya Sudah S1 Wiraswasta 228 TF 27 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 229 R 51 Islam Jawa Ya Sudah SD Petani 230 OP 32 Islam Jawa Ya Sudah SLTP Petani 231 BC 36 Islam Jawa Ya Sudah SLTP Tukang 232 BI 27 Islam Batak Ya Sudah SMU Supir 233 BS 27 Islam Jawa Ya Sudah SMU Wiraswasta 234 MS 32 Islam Padang Ya Sudah D3 Karyawan 235 T 26 Islam Padang Ya Sudah SMU Supir 236 AA 32 Islam Melayu Ya Sudah SMU Supir 237 MSM 28 Islam Melayu Ya Sudah S1 Guru 238 MQ 41 Islam Jawa Tidak Sudah D3 Karyawan 239 TS 51 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Karyawan 240 RS 33 Kristen Jawa Tidak Sudah D3 Karyawan 241 LL 54 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Karyawan 242 DT 31 Kristen Batak Tidak Sudah SLTP Petani 243 EH 28 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Wiraswasta 244 RM 44 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Wiraswasta 245 JG 47 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 246 R 32 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 247 HM 27 Kristen Karo Tidak Sudah S1 Mahasiswa 248 JGE 34 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 249 LSJ 38 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Karyawan 250 PE 44 Kristen Batak Tidak Sudah SLTP Petani 251 HS 38 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Wiraswasta 252 TH 44 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Wiraswasta 253 RT 38 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 254 ES 23 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan

11 255 JSP 37 Kristen Karo Tidak Sudah S1 Karyawan 256 JSS 32 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Petani 257 HN 32 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani 258 HMM 33 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Tukang 259 ES 35 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Supir 260 JVS 35 Kristen Karo Tidak Sudah S1 Wiraswasta 261 MG 34 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani 262 SP 24 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Petani 263 MS 34 Kristen Karo Tidak Sudah SLTP Petani 264 ET 34 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 265 DS 25 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Karyawan 266 BS 23 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Petani 267 JP 25 Kristen Batak Tidak Sudah SD Petani 268 IP 23 Kristen Batak Tidak Belum SMU Tukang 269 RH 34 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Supir 270 TH 23 Kristen Karo Tidak Sudah S1 Wiraswasta 271 IP 34 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Wiraswasta 272 JIP 41 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 273 RHO 55 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani 274 TH 30 Kristen Batak Tidak Sudah SLTP Petani 275 TJN 33 Kristen Batak Tidak Sudah SLTP Tukang 276 RP 34 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Supir 277 BAP 42 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Wiraswasta 278 IP 32 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 279 BB 28 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Supir 280 BIS 30 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Tukang 281 SPP 28 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Supir 282 ES 40 Kristen Karo Tidak Sudah S1 Wiraswasta 283 AM 30 Islam Jawa Ya Sudah S1 Wiraswasta 284 RE 43 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 285 AS 34 Islam Jawa Ya Sudah SD Petani 286 ANC 36 Islam Jawa Ya Sudah SLTP Petani 287 TMA 39 Islam Padang Ya Sudah SLTP Tukang 288 T 24 Islam Jawa Ya Belum SMU Supir 289 DF 28 Islam Melayu Ya Sudah SMU Wiraswasta 290 DR 29 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 291 H 32 Islam Padang Ya Sudah SMU Supir 292 SC 34 Islam Jawa Ya Sudah SMU Supir 293 AKP 59 Islam Jawa Ya Sudah SMU Supir 294 ISS 23 Islam Jawa Ya Belum S1 Guru 295 BS 24 Kristen Batak Tidak Belum D3 Karyawan 296 ES 33 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Karyawan 297 TE 47 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan

12 298 BJ 29 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Karyawan 299 JS 29 Kristen Karo Tidak Sudah SLTP Petani 300 RT 21 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Wiraswasta 301 IP 46 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Wiraswasta 302 SP 24 Kristen Karo Tidak Belum D3 Karyawan 303 OPS 35 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 304 RS 29 Kristen Karo Tidak Sudah S1 Karyawan 305 PG 30 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Petani 306 MM 39 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani 307 RR 43 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Tukang 308 AS 27 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Supir 309 RAS 37 Kristen Karo Tidak Sudah S1 Wiraswasta 310 EJS 28 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani 311 RG 27 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Petani 312 DT 42 Kristen Karo Tidak Sudah SLTP Petani 313 DP 37 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 314 JP 33 Kristen Karo Tidak Sudah S1 Karyawan 315 ES 32 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Petani 316 P 33 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani 317 S 40 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Tukang 318 WTS 32 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Supir 319 JE 29 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Wiraswasta 320 RS 33 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Wiraswasta 321 AS 40 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 322 RT 32 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani 323 AS 29 Kristen Karo Tidak Sudah SLTP Petani 324 RT 33 Kristen Karo Tidak Sudah SLTP Tukang 325 JHN 40 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Supir 326 JTB 32 Kristen Batak Ya Sudah S1 Wiraswasta 327 VT 29 Kristen Karo Ya Sudah D3 Karyawan 328 SM 33 Kristen Batak Ya Sudah S1 Wiraswasta 329 RTT 29 Kristen Karo Ya Sudah S1 Karyawan 330 J 33 Kristen Karo Tidak Sudah S1 Guru 331 HIT 23 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 332 BS 35 Kristen Karo Tidak Sudah S1 Karyawan 333 IP 27 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 334 SMI 35 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 335 JIP 35 Kristen Batak Tidak Sudah SLTP Petani 336 JOP 28 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Wiraswasta 337 OPK 27 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Wiraswasta 338 BKP 35 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Karyawan 339 JKl 28 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Karyawan 340 SKI 45 Kristen Batak Ya Sudah S1 Karyawan

13 Lampiran 5 Hasil uji analisis statistik Kategori Usia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid tahun tahun tahun tahun Total Agama Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Islam Kristen Buddha Total Status Pernikahan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Sudah Menikah Belum menikah Total Suku Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Jawa Batak Karo Melayu Padang Aceh Tionghoa Total

14 Tk Pendidikan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid SD SMP SMA D S Total Pekerjaan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Petani Tukang Supir Wiraswasta Karyawan Mahasiswa Guru Total Sirkumsisi Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Ya Tidak Total

15 Lampiran 6

LAMPIRAN 1 STATUS PENELITIAN. Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik :

LAMPIRAN 1 STATUS PENELITIAN. Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : 39 LAMPIRAN 1 STATUS PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : IDENTITAS Nama : Alamat : Telp. : Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Jenis kelamin : 1. Laki-laki

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampin 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Da Pribadi Nama : Hansel Timothy Ginting NIM : 120100363 Alamat : Jl. Mesjid no. 2, Kec. Medan Helvetia, Medan Nomor Telepon : 082165381988 Email : hanseltimothy@hotmail.com

Lebih terperinci

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN 59 BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN 6.1. Kesimpulan Berdasarkan hasil data survai dan analisis yang dilakukan pada lahan parkir Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati selama 3 hari dapat diambil kesimpulan

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN GAMBARAN TINGKAT RISIKO GAGASAN BUNUH DIRI PADA PASIEN GANGGUAN DEPRESIF MAYOR

LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN GAMBARAN TINGKAT RISIKO GAGASAN BUNUH DIRI PADA PASIEN GANGGUAN DEPRESIF MAYOR Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN GAMBARAN TINGKAT RISIKO GAGASAN BUNUH DIRI PADA PASIEN GANGGUAN DEPRESIF MAYOR Bapak/Ibu/Sdr/i Yth, Saya sedang meneliti tentang gagasan bunuh diri pada pasien

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Assalamu alaikum Wr. Wb / Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Sri Wahyuni., sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan.

Lebih terperinci

Lampiran 1 DATA RIWAYAT HIDUP. : Lydia Theresia T. Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 02 Desember : Kristen Protestant

Lampiran 1 DATA RIWAYAT HIDUP. : Lydia Theresia T. Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 02 Desember : Kristen Protestant 45 Lampir 1 DATA RIWAYAT HIDUP Nama : Lydia Theresia T Tempat/Tgl. Lahir : Med, 02 Desember 1991 Agama Pekerja Alamat : Kristen Protestt : Mahasiswi : Jal Sukaria No.69A (Pcing/Wiliem Iskdar) Med Nomor

Lebih terperinci

Terima kasih atas pertisipasi Bapk/Ibu dalam penelitian ini. Tanda Tangan : Tanggal :

Terima kasih atas pertisipasi Bapk/Ibu dalam penelitian ini. Tanda Tangan : Tanggal : Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre Operasi di Ruangan RB2 RSUP HAM Saya adalah Mahasiswi S1 Ekstensi Fakultas Keperawatan

Lebih terperinci

Data Survey Kendaraan Yang Keluar Areal Parkir

Data Survey Kendaraan Yang Keluar Areal Parkir LAMPIRAN E.2-1 Data Survey Kendaraan Yang Keluar Areal Parkir Lokasi Survey : Areal Parkir Bagian Depan Jenis Kendaraan : Sepeda Motor Hari/Tanggal : Senin, 10 Juli 2006 Surveyor : Heri Plat Kendaraan

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANG TUA / KELUARGA PASIEN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANG TUA / KELUARGA PASIEN LAMPIRAN 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANG TUA / KELUARGA PASIEN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Wahyuni Widiyanti Suhoyo. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN Nama saya siska lestari sitepu saat ini saya sedang menjalani program pendidikan D-IV bidan pendidik di fakultas keperawatan Universitas Sumatera Utara untuk

Lebih terperinci

LEMBARAN PENJELASAN EKSPRESI MATRIKS METALLOPROTEINASE-9 PADA PENDERITA KARSINOMA NASOFARING DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

LEMBARAN PENJELASAN EKSPRESI MATRIKS METALLOPROTEINASE-9 PADA PENDERITA KARSINOMA NASOFARING DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN LAMPIRAN 1 LEMBARAN PENJELASAN EKSPRESI MATRIKS METALLOPROTEINASE-9 PADA PENDERITA KARSINOMA NASOFARING DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya dr. Dewi Puspitasari, Peserta Program

Lebih terperinci

STATUS PENELITIAN. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan. 4.Hindu 5. Budha. 2. SD / sederajat. 5. Perguruan tinggi. 2.

STATUS PENELITIAN. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan. 4.Hindu 5. Budha. 2. SD / sederajat. 5. Perguruan tinggi. 2. LAMPIRAN 1. STATUS PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : IDENTITAS Nama : Alamat : Telp. : Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Jenis kelamin : 1. Laki-laki

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONSENT) yang sedang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONSENT) yang sedang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Nama : Atikah Nasution Judul Penelitian : Pengetahuan Lansia Tentang Posyandu Lansia Di Lingkungan XII Kelurahan Pangkalan Masyhur Kecamatan

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN LAMPIRAN 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Dina Arwina Dalimunthe. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Magister

Lebih terperinci

1 JADWAL TENTATIF PENELITIAN

1 JADWAL TENTATIF PENELITIAN Lampiran 1 JADWAL TENTATIF PENELITIAN N o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 Aktivitas Penelitian September 2015 Oktober 2015 November 2015 Desember 2015 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli

Lebih terperinci

Lampiran 1. LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent)

Lampiran 1. LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent) LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent) Lampiran 1 Gambaran Tingkat Kepuasan Pasien dalam mutu pelayanan keperawatan di Ruang Rawat Jalan RS Adenin Adenan Medan. Peneliti: Azura Ikhlashiah 111121080

Lebih terperinci

Hormat kami, Fajar Efendi

Hormat kami, Fajar Efendi LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PEMBERIAN UPAH PUNGUT TERHADAP KINERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL DENGAN MOTIVASI SEBAGAI VARIABEL PEMEDIASI DAN TEAM WORK SEBAGAI VARIABEL MODERASI (Studi pada Dinas Pendapatan

Lebih terperinci

INFORMED CONSENT LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Pengalaman Perawat dalam Menerapkan Atraumatic Care. : Tabita Fitrin Martina Uli Sitorus

INFORMED CONSENT LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Pengalaman Perawat dalam Menerapkan Atraumatic Care. : Tabita Fitrin Martina Uli Sitorus Lampiran 1 INFORMED CONSENT LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Judul Penelitian : Pengalaman Perawat dalam Menerapkan Atraumatic Care pada Anak di RSUP H.Adam Malik Medan NIM : 111101123 Peneliti : Tabita Fitrin

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. melakukan penelitian tentang Hubungan Pola Asuh Orang Tua dengan Sikap Remaja

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. melakukan penelitian tentang Hubungan Pola Asuh Orang Tua dengan Sikap Remaja Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Corah Julianti/105102061 adalah mahasiswa Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang

Lebih terperinci

Surat Persetujuan Menjadi Responden. menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Sumatera Utara. Penelitian

Surat Persetujuan Menjadi Responden. menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Sumatera Utara. Penelitian Lampiran 1 Surat Persetujuan Menjadi Responden Nama saya Nanda Sartika, mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan

Lebih terperinci

No. Kode Responden. (Diisi Oleh Peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Tingkat Spiritualitas dan Kecemasan Ibu Primigravida di RSU

No. Kode Responden. (Diisi Oleh Peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Tingkat Spiritualitas dan Kecemasan Ibu Primigravida di RSU No. Kode Responden (Diisi Oleh Peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Judul : Tingkat Spiritualitas dan Kecemasan Ibu Primigravida di RSU dr.pirngadi Medan Nama peneliti : Abdur Rasyid Sirait

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Poliklinik Ibu Hamil Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan Tahun 2011.

LAMPIRAN. Poliklinik Ibu Hamil Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan Tahun 2011. LAMPIRAN FORMULIR A INFORMED CONSENT Kepada Yth : Calon Responden Penelitian Ibu, Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Akmal Bin Halim NIM : 080100348 Alamat : Jl. Intan, No.

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CURRICULUM VITAE

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CURRICULUM VITAE Lampiran 1 : DAFTAR RIWAYAT HIDUP CURRICULUM VITAE Nama : Luthfi Wal Ikram Tempat / TanggalLahir : Medan, 16Agustus 1993 Agama : Islam Alamat : Komplek Tasbih Blok YY no. 75 Medan Orang Tua : Ayah : Ir.

Lebih terperinci

A s p e k P a s a r P e r m i n t a a n... 9

A s p e k P a s a r P e r m i n t a a n... 9 P O L A P E M B I A Y A A N U S A H A K E C I L S Y A R I A H ( P P U K -S Y A R I A H ) U S A H A K E R U P U K I K A N P O L A P E M B I A Y A A N U S A H A K E C I L S Y A R I A H ( P P U K -S Y A R

Lebih terperinci

Formulir Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. Persepsi Ibu Tentang Fungsi Keluarga. Oleh : Jemprianto Nababan

Formulir Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. Persepsi Ibu Tentang Fungsi Keluarga. Oleh : Jemprianto Nababan Formulir Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Persepsi Ibu Tentang Fungsi Keluarga Oleh : Jemprianto Nababan Saya adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini

Lebih terperinci

BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN

BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Lampiran 1 BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur

Lebih terperinci

Lampiran 1 Peta Desa Ciaruteun Ilir

Lampiran 1 Peta Desa Ciaruteun Ilir LAMPIRAN 61 62 Lampiran 1 Peta Desa Ciaruteun Ilir 63 Lampiran 2 Kuesioner Penelitiann KUESIONER ANALISIS HUBUNGAN ANTARA SIKAP TERHADAP IMPLEMENTASI OTONOMI DAERAH DENGAN KEPUASA AN MASYARAKAT DESA CIARUTEUN

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN / ORANGTUA/KELUARGA CALON SUBJEK PENELITIAN

NASKAH PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN / ORANGTUA/KELUARGA CALON SUBJEK PENELITIAN LAMPIRAN 1. NASKAH PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN / ORANGTUA/KELUARGA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Khairina. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN 48 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang, Bapak/Ibu Pada hari ini, saya dr.evi Musafni S, saat ini sedang menjalani pendidikan Dokter Spesialis patologi Klinik

Lebih terperinci

Lampiran 1. JADWAL TENTATIF PENELITIAN

Lampiran 1. JADWAL TENTATIF PENELITIAN 58 Lampiran 1. JADWAL TENTATIF PENELITIAN No Aktivitas Penelitian September Oktober November Desember Januari Februari Maret April Mei Juni Juli 2014 2014 2014 2014 2015 2015 2015 2015 2015 2015 2015 Minggu

Lebih terperinci

Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Mutia Fri Fahrunnisa NIM : Tempat, Tanggal Lahir : Solok, 13 Mei 1993

Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Mutia Fri Fahrunnisa NIM : Tempat, Tanggal Lahir : Solok, 13 Mei 1993 Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Mutia Fri Fahrunnisa NIM : 110100071 Tempat, Tanggal Lahir : Solok, 13 Mei 1993 Agama : Islam Alamat : Jl. Pembangunan USU No. 120, Medan Jenis

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 PROFIL SEKOLAH SMK X KABUPATEN INDRAMAYU. dan sistem pendidikan nasional, bertujuan : mengembangkan sikap professional

LAMPIRAN 1 PROFIL SEKOLAH SMK X KABUPATEN INDRAMAYU. dan sistem pendidikan nasional, bertujuan : mengembangkan sikap professional LAMPIRAN LAMPIRAN 1 1.1 Profil Sekolah PROFIL SEKOLAH SMK X KABUPATEN INDRAMAYU I. Tujuan SMK Sekolah menengah kejuruan merupakan bagian dari pendidikan menengah dan sistem pendidikan nasional, bertujuan

Lebih terperinci

USAHA PENANGKAPAN IKAN PELAGIS DENGAN ALAT TANGKAP GILLNET

USAHA PENANGKAPAN IKAN PELAGIS DENGAN ALAT TANGKAP GILLNET P O L A P E M B I A Y A A N U S A H A K E C I L ( P P U K ) P E N A N G K A P A N I K A N P E L A G I S D E N G A N A L A T T A N G K A P G I L L N E T P O L A P E M B I A Y A A N U S A H A K E C I L (

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Kualitas Tidur dan Faktor-Faktor Gangguan Tidur pada Penderita

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Kualitas Tidur dan Faktor-Faktor Gangguan Tidur pada Penderita Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Kualitas Tidur dan Faktor-Faktor Gangguan Tidur pada Penderita Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas Medan Johor Oleh: Vina Prismawati Sagala Saya adalah

Lebih terperinci

Tabel Distribusi Frekuensi Data Demografi

Tabel Distribusi Frekuensi Data Demografi Tabel 5.1.1 Distribusi Frekuensi Data Demografi Umur Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 36-55 16 45.7 45.7 45.7 56-75 17 48.6 48.6 94.3 76 ATAU LEBIH 2 5.7 5.7 100.0 Total 35 100.0

Lebih terperinci

PERNYATAAN PERSETUJUAN (Informed Consent)

PERNYATAAN PERSETUJUAN (Informed Consent) 91 Lampiran 1. Kuisioner/Alat Ukur Penelitian PERNYATAAN PERSETUJUAN (Informed Consent) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: No. : Tanggal: Setelah membaca dengan seksama, mengerti dan memahami penjelasan

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Hubungan Harga Diri dengan Kemampuan Aktualisasi Diri pada Remaja

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Hubungan Harga Diri dengan Kemampuan Aktualisasi Diri pada Remaja Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Hubungan Harga Diri dengan Kemampuan Aktualisasi Diri pada Remaja Putri dengan Obesitas di SMA Neferi 1 Sei Bingai Oleh : Melati Ramadani Br Ginting Saya

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN 45 Lampiran 1. Inform Consent LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Sururi Fathimah Nim : 111101131 No Hp : 082362029720 Alamat : Fak. Keperawatan USU

Lebih terperinci

Lampiran 1. Persentil Tinggi Badan Berdasarkan Usia Untuk Anak Laki-laki 2 Sampai 20 Tahun

Lampiran 1. Persentil Tinggi Badan Berdasarkan Usia Untuk Anak Laki-laki 2 Sampai 20 Tahun Lampiran 1. Persentil Tinggi Badan Berdasarkan Usia Untuk Anak Laki-laki 2 Sampai 20 Tahun Lampiran 2: Persentil Tinggi Badan Berdasarkan Usia Untuk Anak Perempuan, 2 sampai 20 tahun Lampiran 3. Tabel

Lebih terperinci

No. Kode Responden : (Diisi oleh peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

No. Kode Responden : (Diisi oleh peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Lampiran 1 No. Kode Responden : (Diisi oleh peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN GAMBARAN PELAKSANAAN RAWAT GABUNG DAN MOTIVASI IBU PASCA SALIN DALAM MEMBERIKAN AIR SUSU IBU (ASI)

Lebih terperinci

Saya yang bernama Elisnawati Ambarita/ adalah mahasiswi. Ilmu Keperawatan USU. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang

Saya yang bernama Elisnawati Ambarita/ adalah mahasiswi. Ilmu Keperawatan USU. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang 62 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN EFEKTIVITAS MINUM AIR PUTIH SETIAP PAGI YANG MENGALAMI KONSTIPASI PADA PASIEN STROKE DI RA4 RUMAH SAKIT UMUM HAJI ADAM MALIK MEDAN Saya yang

Lebih terperinci

INFORMED CONSENT PENJELASAN PENELITIAN

INFORMED CONSENT PENJELASAN PENELITIAN 2 Lampiran 1 INFORMED CONSENT PENJELASAN PENELITIAN Judul Penelitian : Pengalaman Keluarga Dalam Merawat Penderita TB Paru di Rumah Sakit Umum Dr.Ferdinand Lumban Tobing Kota Sibolga Peneliti : Putri Sari

Lebih terperinci

1, 1 PENANGKAPAN IKAN DENGAN PURSE SEINE

1, 1 PENANGKAPAN IKAN DENGAN PURSE SEINE P O L A P E M B I A Y A A N U S A H A K E C I L ( P P U K ) P E N A N G K A P A N I K A N D E N G A N P U R S E S E I N E P O L A P E M B I A Y A A N U S A H A K E C I L ( P P U K ) P E N A N G K A P A

Lebih terperinci

Program Kerja TFPPED KBI Semarang 1

Program Kerja TFPPED KBI Semarang 1 U P A Y A M E N G G E R A K K A N P E R E K O N O M I A N D A E R A H M E L A L U I F A S I L I T A S I P E R C E P A T A N P E M B E R D A Y A A N E K O N O M I D A E R A H ( F P P E D ) S E K T O R P

Lebih terperinci

Sikap Sikap adalah perilaku wanita terhadap pemeriksaan mammografi a. Cara Ukur : metode angket

Sikap Sikap adalah perilaku wanita terhadap pemeriksaan mammografi a. Cara Ukur : metode angket BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL 3.1. Kerangka Konsep Tingkat Pengetahuan Tentang Mammografi Sikap Terhadap Mammografi Wanita 3.2. Definisi Operasional 3.2.1. Pengetahuan Pengetahuan adalah

Lebih terperinci

STATUS PASIEN. Status Present Kesadaran :. Nadi :. kali/menit TD = mmhg :... kali/menit Suhu tubuh (ºC) :... TB/BB : cm/ kg

STATUS PASIEN. Status Present Kesadaran :. Nadi :. kali/menit TD = mmhg :... kali/menit Suhu tubuh (ºC) :... TB/BB : cm/ kg Lampiran 1 Nama : Umur : Jenis Kelamin : Kawin/Tidak Kawin : Alamat : Suku Bangsa : Pekerjaan : Anamnese Keluhan Utama : STATUS PASIEN Penyakit Terdahulu : Riwayat Pemakaian Obat : Riwayat Penyakit Keturunan

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara No 1 JADWAL TENTATIF PENELITIAN 57 Lampiran 1 September Oktober November Desember Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Aktivitas Penelitian 2015 2015 2015 2015 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN

LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN 58 LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN 59 LAMPIRAN 1. KUESIONER PENELITIAN ANALISIS PENGARUH KEPERCAYAAN, KOMITMEN, KOMUNIKASI, DAN PENANGANAN KELUHAN TERHADAP LOYALITAS NASABAH BANK MANDIRI Assalamu alaikum

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Lembar Persetujuan Menjadi Responden Lampiran 1 Nama saya adalah Ismu Raudhah/101121010, mahasisiwi di Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Keperawatan, Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian

Lebih terperinci

LAMPIRAN Lampiran 1. Surat Persetujuan Komisi Etik

LAMPIRAN Lampiran 1. Surat Persetujuan Komisi Etik LAMPIRAN Lampiran 1. Surat Persetujuan Komisi Etik Lampiran 2. Surat - Surat Ijin Penelitian Lampiran 3. Surat Pembelian Kuman M. tuberculosis Strain H37RV Lampiran 4.Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek

Lebih terperinci

Penjelasan Tentang Penelitian

Penjelasan Tentang Penelitian Penjelasan Tentang Penelitian Judul: Gambaran Motivasi Kerja Dan Kepuasan Kerja Dosen Di Fakultas Keperawatan. Saya bernama Natalisda Halawa, mahasiswi S1 Keperawatan, Fakultas Keperawatan, Medan. Saya

Lebih terperinci

6 S u k u B u n g a 1 5 % 16,57 % 4,84 tahun PENGOLAHAN IKAN BERBASIS FISH JELLY PRODUCT

6 S u k u B u n g a 1 5 % 16,57 % 4,84 tahun PENGOLAHAN IKAN BERBASIS FISH JELLY PRODUCT P O L A P E M B I A Y A A N U S A H A K E C I L ( P P U K ) P E N G O L A H A N I K A N B E R B A S I S F I S H J E L L Y P R O D U C T ( O T A K -O T A K d a n K A K I N A G A ) P O L A P E M B I A Y

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Pas Photo. 3x4 cm. Tempat / Tanggal Lahir : Medan/ 11 Januari Alamat : Jalan Asrama Perumahan Bumi Asri Blok B 208, Medan

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Pas Photo. 3x4 cm. Tempat / Tanggal Lahir : Medan/ 11 Januari Alamat : Jalan Asrama Perumahan Bumi Asri Blok B 208, Medan Lampiran DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo 3x4 cm Nama : Meuthia Ritzvilia Tempat / Tanggal Lahir : Medan/ 11 Januari 1991 Agama : Islam Alamat : Jalan Asrama Perumahan Bumi Asri Blok B 208, Medan Telepon

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara PERSONALIA PENELITIAN 1. Peneliti Utama Nama : dr. Edward Suryanta Sembiring NIP : 19801102 201001 1 012 Golongan/Pangkat : III/C Jabatan : PPDS THT-KL FK USU (Asisten Ahli) Fakultas : Kedokteran Perguruan

Lebih terperinci

PENJELASAN TENTANG PENELITIAN. Saya bernama Noni Valentina Tamba, mahasiswi S-1 Keperawatan,

PENJELASAN TENTANG PENELITIAN. Saya bernama Noni Valentina Tamba, mahasiswi S-1 Keperawatan, PENJELASAN TENTANG PENELITIAN Saya bernama Noni Valentina Tamba, mahasiswi S-1 Keperawatan, Fakultas Keperawatan, Medan. Saya ingin melakukan penelitian di RSUD Sidikalang dengan tujuan untuk mengidentifikasi

Lebih terperinci

1. Berapa usia anda saat ini :. Tahun. 2. Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan. Lain lain sebutkan

1. Berapa usia anda saat ini :. Tahun. 2. Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan. Lain lain sebutkan Kuesioner A. Data Identitas Klien 1. Berapa usia anda saat ini :. Tahun. 2. Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan 3. Suku Bangsa Anda Betawi Sunda Jawa Minang Batak Lain lain sebutkan 4. Pendidikan Terakhir

Lebih terperinci

Penjelasan Mengenai Penelitian Luaran Ibu dan Bayi pada Penderita. Preeklampsia Berat Usia Kehamilan <37 Minggu dengan Penanganan

Penjelasan Mengenai Penelitian Luaran Ibu dan Bayi pada Penderita. Preeklampsia Berat Usia Kehamilan <37 Minggu dengan Penanganan LAMPIRAN Penjelasan Mengenai Penelitian Luaran Ibu dan Bayi pada Penderita Preeklampsia Berat Usia Kehamilan

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Kepada Yth, Bapak/Ibu Responden Di tempat Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : YOLLANDA ZASKIA NIM : 2008-33-010 Adalah mahasiswa program S1 Keperawatan

Lebih terperinci

5 S u k u B u n g a 1 5 %

5 S u k u B u n g a 1 5 % P O L A P E M B I A Y A A N U S A H A K E C I L ( P P U K ) U S A H A A B O N I K A N P O L A P E M B I A Y A A N U S A H A K E C I L ( P P U K ) U S A H A A B O N I K A N B A N K I N D O N E S I A K A

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN

LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN No Nama Jenis Kelamin Umur Pendidikan Suku Status Perkawinan Alamat Pekerjaan Penyakit medis penyerta Skor MMSE Skor GDS : : : Laki-laki / Perempuan : tahun : SD / SLTP

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN

NASKAH PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN Lampiran 1 NASKAH PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN Saya Meiti Mahar Resy sebagai mahasiswi Universitas Esa Unggul akan melakukan penelitian Skripsi di RW 03 Kelurahan Pondok Kacang Timur Tangerang Banten.

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Pasfoto 3x4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Pasfoto 3x4 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pasfoto 3x4 ama Tempat / Tanggal Lahir Agama Alamat Riwayat Pendidikan Riwayat Organisasi : : : : : : Cindy Wijaya Lubuk Pakam / 10 Desember 1988 Buddha Jl. Gandhi o. 192A

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN. Perilaku Caring Perawat dalam Melakukan Asuhan Keperawatan pada. Pasien di Ruang Rawat Inap RSUD Dr. Tengku Mansyur Tanjungbalai

KUESIONER PENELITIAN. Perilaku Caring Perawat dalam Melakukan Asuhan Keperawatan pada. Pasien di Ruang Rawat Inap RSUD Dr. Tengku Mansyur Tanjungbalai KUESIONER PENELITIAN Perilaku Caring Perawat dalam Melakukan Asuhan Keperawatan pada Pasien di Ruang Rawat Inap RSUD Dr. Tengku Mansyur Tanjungbalai I. Kuesioner Data Demografi (KDD) Petunjuk Pengisian

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Adista Amelia/111121018 adalah mahasiswi Program S1 Keperawatan Ekstensi Fakultas Keperawatan. Saat ini sedang melakukan penelitian yaitu

Lebih terperinci

USAHA KONVEKSI PAKAIAN JADI

USAHA KONVEKSI PAKAIAN JADI P O L A P E M B I A Y A A N U S A H A K E C I L S Y A R I A H ( P P U K -S Y A R I A H ) U S A H A K O N V E K S I P A K A I A N J A D I P O L A P E M B I A Y A A N U S A H A K E C I L S Y A R I A H (

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN EDITOR BAHASA INDONESIA. : Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Antenatal Care di RSU Dr. Pirngadi Medan Tahun 2009

SURAT PERNYATAAN EDITOR BAHASA INDONESIA. : Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Antenatal Care di RSU Dr. Pirngadi Medan Tahun 2009 SURAT PERNYATAAN EDITOR BAHASA INDONESIA NAMA : Nurhamida Fithri NIM : 095102069 JUDUL KTI : Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Antenatal Care di RSU Dr. Pirngadi Medan Tahun 2009 Menyatakan bahwa mahasiswa

Lebih terperinci

Responden ( ) Universitas Sumatera Utara

Responden ( ) Universitas Sumatera Utara Lampiran 1 SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Nama Peneliti : Siska Dolok Saribu Judul Penelitian : Hubungan Beban Kerja dengan Stres Kerja Perawat di Ruang IGD dan ICU RSUD

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Ibu responden Di Klinik Nirmala Medan Nama saya Rika Fauziah, mahasiswa Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN NO : LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang/malam Bapak/Ibu/Kakak/Saudara/Teman sejawat, perkenalkan saya Kardina Hayati, Mahasiswa dari Program

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Lampiran 1 No Responden : FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Efektifitas orientasi rumah sakit pada orang tua terhadap kecemasan karena anak dirawat inap di RSUP. H. Adam Malik Medan Saya

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Peran Keluarga Dalam Perawatan Lansia dan kepuasan Lansia Pada

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Peran Keluarga Dalam Perawatan Lansia dan kepuasan Lansia Pada Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Peran Keluarga Dalam Perawatan Lansia dan kepuasan Lansia Pada Keluarga di Kelurahan Padang Matinggi Rantauprapat Oleh Khairani Rambe Saya adalah

Lebih terperinci

Medan, Juni (Responden) Universitas Sumatera Utara

Medan, Juni (Responden) Universitas Sumatera Utara Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Pengetahuan Orang Tua tentang Bullying pada Anak di Kelurahan Bangun Mulia Kecamatan Medan Amplas Oleh Hariyati Karmila Sebayang Saya adalah mahasiswa

Lebih terperinci

LAMPIRAN. 1. Ketua penelitian : dr. Hariadi Edi Saputra. 2. Supervisor / Anggota : dr. H. Hakimi, Sp.AK

LAMPIRAN. 1. Ketua penelitian : dr. Hariadi Edi Saputra. 2. Supervisor / Anggota : dr. H. Hakimi, Sp.AK LAMPIRAN 1. Susunan Peneliti 1. Ketua penelitian : dr. Hariadi Edi Saputra 2. Supervisor / Anggota : dr. H. Hakimi, Sp.AK dr. Hj. Melda Deliana, Sp.AK dr. Siska Mayasari Lubis, Mkedped, SpA 3. Anggota

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. karyawan. Sayangnya penelitian-penelitian sebelumnya menunjukkan hasil yang

BAB I PENDAHULUAN. karyawan. Sayangnya penelitian-penelitian sebelumnya menunjukkan hasil yang BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah Kinerja karyawan sangat membantu perusahaan dalam meraih tujuan jangka pendek maupun jangka panjang. Kinerja karyawan sebagai tujuan akhir dan merupakan cara

Lebih terperinci

BAB II DESKRIPSI LOKASI PENELITIAN. Wilayah Kota Medan, memiliki luas 1.156,147 Ha dan merupakan pecahan dari

BAB II DESKRIPSI LOKASI PENELITIAN. Wilayah Kota Medan, memiliki luas 1.156,147 Ha dan merupakan pecahan dari BAB II DESKRIPSI LOKASI PENELITIAN II.1 Deskripsi Kecamatan Medan Helvetia II. 1. 1 Keadaan Geografis Kecamatan Medan Helvetia adalah salah satu dari 21 kecamatan yang berada di Wilayah Kota Medan, memiliki

Lebih terperinci

LAMPIRAN. 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian : dr. Khairunisa Agustina : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM

LAMPIRAN. 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian : dr. Khairunisa Agustina : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 49 LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama Jabatan : dr. Khairunisa Agustina : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. Prof. dr. Rafita R, SpA(K) 2. dr.

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1. Permohonan Menjadi Responden

LAMPIRAN 1. Permohonan Menjadi Responden LAMPIRAN 1 Permohonan Menjadi Responden Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini, adalah mahasiswa Fakultas Ilmu Kesehatan Prodi DIII Gizi Universitas Muhammadiyah Surakarta. Nama : Selly

Lebih terperinci

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN. Permasalahan yang sering terjadi di kawasan perkotaan adalah kurangnya

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN. Permasalahan yang sering terjadi di kawasan perkotaan adalah kurangnya 79 BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN 6.1. Kesimpulan Permasalahan yang sering terjadi di kawasan perkotaan adalah kurangnya fasilitas parkir di luar badan jalan, baik berupa taman parkir atau gedung parkir sehingga

Lebih terperinci

Daftar Riwayat Hidup

Daftar Riwayat Hidup LAMPIRAN 1 Daftar Riwayat Hidup I. Data Pribadi 1. Nama : Rafida Adelina Siregar 2. Tempat, Tanggal Lahir : Kisaran, 27 Maret 1995 3. Agama : Islam 4. Alamat : Jl. Jamin Ginting Gang Dipanegara No. 25

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENNT) MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENNT) MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENNT) MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Tingkat pengetahuan ibu tentang pemberian makanan pendamping ASI (MP-ASI) pada anak usia 6-24 bulan di Kecamatan Siemeulue

Lebih terperinci

IDENTITAS I.1. IDENTITAS RESPONDEN

IDENTITAS I.1. IDENTITAS RESPONDEN 66 Lampiran 1 STATUS PENELITIAN No. I. IDENTITAS I.1. IDENTITAS RESPONDEN Nama :... Tanggal lahir :... Jenis Kelamin :... Alamat :... Telepon :... No. M R :... Anak ke/dari :... Jumlah orang yang tinggal

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Pada Laki-laki di Lingkungan XIII Kelurahan Tegal Sari Mandala 3 Kecamatan Medan-Denai.

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Pada Laki-laki di Lingkungan XIII Kelurahan Tegal Sari Mandala 3 Kecamatan Medan-Denai. FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Persepsi Suami tentang Penggunaan Alat Kontrasepsi Pada Laki-laki di Lingkungan XIII Kelurahan Tegal Sari Mandala 3 Kecamatan Medan-Denai Oleh : Desra Kasmarita

Lebih terperinci

( Ernita Novalia B) ( )

( Ernita Novalia B) ( ) Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Koping Pasien Gagal Ginjal Kronis Yang Menjalani Hemodialisa Oleh : Ernita Novalia B Saya adalah mahasiswi Program S-1 Keperawatan Fakultas Keperawatan yang

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. pemilihan alat kontrasepsi oleh akseptor KB di.lingkungan II Kelurahan Sumber Jaya

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. pemilihan alat kontrasepsi oleh akseptor KB di.lingkungan II Kelurahan Sumber Jaya LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Kindi Mei Astrina / 085102079 adalah mahasiswa Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Kedokteran. Saat ini sedang melakukan penelitian tentang

Lebih terperinci

(Wahyu Ningsih Lase) ( )

(Wahyu Ningsih Lase) ( ) Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Analisis Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kualitas Hidup Pasien Gagal Ginjal Kronis yang Menjalani Hemodialisa di RSUP Haji Adam Malik Medan. Saya yang bernama

Lebih terperinci

Biaya rental dan print proposal Rp Biaya internet Rp Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp

Biaya rental dan print proposal Rp Biaya internet Rp Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp Lampiran 3 RENCANA ANGGARAN PENELITIAN PROPOSAL Biaya rental dan print proposal Rp 1. Biaya internet Rp 5. Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp 5. Fotocopy perbanyak proposal Rp 5. Membeli sumber,

Lebih terperinci

(YAYASAN YAPSON ARETA PRIMA) SD YAPSON. Jalan Budaya (Nenas) Tampan - Pekanbaru Telp: FORMULIR PENDAFTARAN MASUK SD (T) Laki-laki

(YAYASAN YAPSON ARETA PRIMA) SD YAPSON. Jalan Budaya (Nenas) Tampan - Pekanbaru Telp: FORMULIR PENDAFTARAN MASUK SD (T) Laki-laki Telp 0823 88-936555 ID X - NSS 102096012016 A. Data Anak Lengkap Jenis Kelamin Alamat Anak ke berapa dalam keluarga Jumlah Saudara Kandung Tiri Angkat Masuk di SD ini dikelas Berasal dari PAUD Alamat Lama

Lebih terperinci

SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN (INFORMED CONSENT) SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Judul Penelitian : Tingkat Pengetahuan Wanita Pekerja Seks Komersial Tentang Kesehatan Reproduksi di Lokasi Pantai Nirwana Wilayah Kecamatan

Lebih terperinci

USAHA PEMBUATAN GULA AREN

USAHA PEMBUATAN GULA AREN P O L A P E M B I A Y A A N U S A H A K E C I L ( P P U K ) G U L A A R E N ( G u l a S e m u t d a n C e t a k ) P O L A P E M B I A Y A A N U S A H A K E C I L ( P P U K ) G U L A A R E N ( G u l a S

Lebih terperinci

Jadwal Tentatif penelitian

Jadwal Tentatif penelitian 53 Jadwal Tentatif penelitian No Kegiatan Sept 15 Okt 15 Nov 15 Des 15 Jan 16 Feb 16 Mar 16 Apr 16 Mei 16 Jun 16 Jul 16 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2

Lebih terperinci

*Upacara satu bulan sekali, setiap Senin kedua pukul WIB

*Upacara satu bulan sekali, setiap Senin kedua pukul WIB Kelas I A 07.20-07.55 Agama - TT S. Rupa - EK Pramuka - VB Matematika - TS 07.55-08.30 Agama - TT S. Rupa - EK Pramuka - VB B. Mandarin - JZ Matematika - TS 08.30-09.05 B. Inggris - PP S. Musik - MN Olahraga

Lebih terperinci

1. Gambaran kelainan kulit (hasil pemeriksaan): 3. Berapa lama anda bekerja sebagai pekerja bengkel?

1. Gambaran kelainan kulit (hasil pemeriksaan): 3. Berapa lama anda bekerja sebagai pekerja bengkel? 55 KUESIONER PENELITIAN PREVALENSI KELUHAN GANGGUAN KULIT PADA PEKERJA BENGKEL KENDARAAN BERMOTOR DI KECAMATAN MEDAN BARU, MEDAN SELAYANG, DAN MEDAN JOHOR TAHUN 2012 IDENTITAS RESPONDEN No. responden :

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN 134 135 LEMBAR PERMOHONAN SEBAGAI RESPONDEN Judul Penelitian Peneliti : Perbandingan Reminiscence Therapy Dan Problem Solving Therapy Untuk Menurunkan Stress Pada Penderita

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Tempat/ Tanggal Lahir : Lubuk Pakam, 14 Maret 1993

LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Tempat/ Tanggal Lahir : Lubuk Pakam, 14 Maret 1993 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Data Pribadi Nama : Hendry Tempat/ Tanggal Lahir : Lubuk Pakam, 14 Maret 1993 Agama : Buddha Alamat : Jl. Besar Beringin No.103, Lubuk Pakam Telepon : 061-7952215 / 081263709969

Lebih terperinci

Atas perhatian dan kesediaannya, saya ucapkan terima kasih.

Atas perhatian dan kesediaannya, saya ucapkan terima kasih. Lampiran 1. PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Yogyakarta, Juli 2016 Kepada Yth. Sdra/i Responden Di Ruang IGD RS PKU Muhammadiyah I Yogyakarta Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Riskawati

Lebih terperinci

Lampiran 1. Lembar Penjelasan kepada Orangtua. Yth Bapak/ Ibu

Lampiran 1. Lembar Penjelasan kepada Orangtua. Yth Bapak/ Ibu Lampiran 1. 40 Lembar Penjelasan kepada Orangtua Yth Bapak/ Ibu 1. Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter.,

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN 42 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN DAN SIKAP MAHASISWA DENGAN TINDAKAN TERHADAP HIV/AIDS PADA MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Semua data yang terdapat pada kuesioner

Lebih terperinci

LAMPIRAN-LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN-LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN RESPON CEMAS ANAK TERHADAP PEMASANGAN INTRAVENA DI RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN Oleh : Merlyn

Lebih terperinci

Lampiran 1. Hormat Saya, Caterine. Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1. Hormat Saya, Caterine. Universitas Sumatera Utara 38 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN Yth, Saudara/i Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan stres dengan siklus menstruasi pada mahasiswi FK USU tahun masuk 2012. Setelah itu, hasil skor yang didapat

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Pengaruh Pelaksanaan Komunikasi Terapeutik Pada Pasien Waham Terhadap Kemampuan Menilai Realita di Rumah Sakit Jiwa Daerah Pemprovsu Medan Oleh Era Zana

Lebih terperinci