NASKAH PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN. Pendidikan Dokter Spesialis Kulit di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "NASKAH PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN. Pendidikan Dokter Spesialis Kulit di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan"

Transkripsi

1 Lampiran 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN Selamat pagi/siang. Saya adalah dr. Juliyanti Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis Kulit di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran. Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Magister Kedokteran Klinik dengan konsentrasi pada Spesialisasi Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul PROPORSI LAKI-LAKI SIRKUMSISI DAN TIDAK SIRKUMSISI YANG MENDERITA HIV YANG MELAKUKAN HUBUNGAN SEKSUAL TIDAK AMAN (TANPA KONDOM) DI RSUP. HAJI ADAM MALIK MEDAN. Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui proporsi atau jumlah penderita HIV pada laki-laki sirkumsisi dengan tidak sirkumsisi yang melakukan hubungan seksual tidak aman di RSUP. H.Adam Malik, Medan. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah untuk menjadi masukan untuk pencegahan penularan virus HIV di masa depan dengan cara sirkumsisi. HIV merupakan virus yang mengakibatkan beberapa gejala yang biasanya dikenal dengan AIDS. Banyak penyebab yang diduga mempercepat penularan virus tersebut,salah satunya melalui hubungan seksual yang tidak aman pada laki-

2 laki yang tidak melakukan sirkumsisi dapat menyebabkan penularan yang lebih gampang karena luasnya kulit kelamin yang terpapar dengan virus HIV. Jika Bapak bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak untuk mengetahui identitas pribadi dan keadaan penyakitnya secara lengkap, pemeriksaan terhadap kelainan kelaminnya. Semua data dan hasil penelitian ini bersifat rahasia. Keikutsertaan Bapak dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Bapak tidak akan dikenakan biaya apapun dalam penelitian ini. Jika Bapak bersedia ikut serta dalam penelitian ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian. Jika Bapak masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya di nomor telepon atau di alamat saya jl. Karya sembada no.51/213 Koserna, Medan. Terima kasih

3 Lampiran 2 PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur :... Alamat :... dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun. Medan, 2014 Dokter Pemeriksa Yang Menyetujui (dr. Juliyanti) ( ) * coret yang tidak perlu

4 Lampiran 3 STATUS PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : IDENTITAS Nama : Alamat : Telp. : Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Bangsa/Suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu 4. Padang 5. Tionghoa 6. Lainnya Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha Status pernikahan : 1. Sudah menikah 2. Belum menikah Pekerjaan : ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK Status venerologi Sirkumsisi : Tidak sirkumsisi :

5 Lampiran 4 No. Nama Usia (th) Agama Suku Sirkumsisi Tidak sirkumsis i Status Pernikaha n Pendidikan Pekerjaan 1 I 28 Islam Padang Ya Sudah D3 Karyawan 2 Y 32 Islam Jawa Ya Sudah S1 Karyawan 3 C 31 Islam Jawa Ya Sudah SMU Petani 4 A 27 Islam Melayu Ya Sudah SD Petani 5 AA 26 Islam Jawa Ya Sudah SMU Tukang 6 W 40 Islam Jawa Ya Sudah SMU Supir 7 AS 38 Islam Jawa Ya Sudah S1 Wiraswasta 8 RB 33 Kristen Karo Ya Sudah S1 Wiraswasta 9 S 32 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 10 SB 50 Islam Jawa Ya Sudah SD Petani 11 YG 29 Islam Jawa Ya Sudah SLTP Petani 12 IES 27 Islam Jawa Ya Sudah SLTP Tukang 13 ASH 37 Islam Jawa Ya Sudah SMU Supir 14 H 33 Islam Jawa Ya Sudah SMU Wiraswasta 15 LN 34 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 16 HS 32 Islam Melayu Ya Sudah SMU Supir 17 AS 27 Islam Melayu Ya Sudah SMU Supir 18 AY 37 Islam Padang Ya Sudah S1 Guru 19 BH 36 Islam Batak Ya Sudah D3 Karyawan 20 APS 40 Islam Batak Ya Sudah S1 Karyawan 21 YS 28 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 22 H 33 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 23 B 36 Islam Jawa Ya Sudah SLTP Petani 24 I 27 Islam Jawa Ya Sudah SMU Wiraswasta 25 HT 25 Islam Jawa Ya Sudah D3 Wiraswasta 26 RI 27 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 27 EK 39 Islam Melayu Ya Sudah D3 Karyawan 28 MS 26 Islam Jawa Ya Sudah S1 Mahasiswa 29 HS 30 Islam Jawa Ya Sudah SMU Petani 30 F 26 Islam Jawa Ya Sudah SD Petani 31 S 30 Islam Melayu Ya Sudah SMU Supir 32 OP 29 Islam Jawa Ya Sudah SLTP Tukang 33 RS 32 Islam Jawa Ya Sudah SMU Supir 34 HS 30 Islam Jawa Ya Sudah SMU Wiraswasta 35 Ho 33 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 36 TA 24 Islam Aceh Ya Sudah SMU Supir 37 RT 33 Islam Aceh Ya Sudah SMU Supir 38 RG 30 Islam Jawa Ya Sudah S1 Guru 39 S 32 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan

6 40 J 29 Islam Jawa Ya Sudah S1 Karyawan 41 Y 28 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 42 N 41 Islam Melayu Ya Sudah D3 Karyawan 43 B 54 Islam Jawa Ya Sudah SLTP Petani 44 D 35 Islam Jawa Ya Sudah SMU Wiraswasta 45 A 56 Islam Jawa Ya Sudah D3 Wiraswasta 46 R 30 Islam Melayu Ya Sudah D3 Karyawan 47 S 36 Islam Melayu Ya Sudah D3 Karyawan 48 F 34 Islam Melayu Ya Sudah S1 Karyawan 49 W 31 Islam Padang Ya Sudah SMU Petani 50 D 45 Islam Melayu Ya Sudah SD Petani 51 RH 30 Islam Batak Ya Sudah SMU Tukang 52 HS 30 Islam Batak Ya Sudah SMU Supir 53 RW 41 Islam Jawa Ya Sudah S1 Wiraswasta 54 B 31 Islam Jawa Ya Sudah S1 Wiraswasta 55 SIS 43 Islam Batak Ya Sudah D3 Karyawan 56 DM 30 Islam Batak Ya Sudah SD Petani 57 SE 51 Islam Jawa Ya Belum SLTP Petani 58 MJ 26 Kristen Batak Ya Sudah D3 Karyawan 59 DWN 36 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Karyawan 60 SP 34 Kristen Batak Ya Sudah SMU Petani 61 JE 33 Kristen Batak Tidak Sudah SD Petani 62 TE 28 Budha Tiongha Tidak Sudah SMU Tukang 63 HS 41 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Supir 64 BH 44 Budha Tiongha Tidak Sudah S1 Wiraswasta 65 IP 25 Kristen Karo Ya Sudah S1 Wiraswasta 66 MM 48 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 67 RN 27 Kristen Batak Tidak Sudah SD Petani 68 S 32 Kristen Karo Tidak Sudah SLTP Petani 69 JM 28 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Karyawan 70 HS 23 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani 71 TE 25 Kristen Batak Tidak Sudah SLTP Petani 72 EG 28 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Karyawan 73 RF 26 Kristen Jawa Tidak Sudah S1 Karyawan 74 FG 29 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Petani 75 ET 29 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani 76 PT 36 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Tukang 77 LN 23 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Supir 78 ET 32 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Wiraswasta 79 GS 28 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Wiraswasta 80 PG 28 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 81 SG 32 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani 82 MB 25 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan

7 83 SS 32 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani 84 LH 55 Budha Tiongha Tidak Sudah SLTP Petani 85 AS 32 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Karyawan 86 JB 33 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Karyawan 87 HGG 29 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Petani 88 RS 26 Kristen Batak Tidak Sudah SD Petani 89 BM 48 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Tukang 90 HB 38 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Supir 91 DT 28 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Wiraswasta 92 EH 28 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Wiraswasta 93 RT 21 Kristen Karo Tidak Belum D3 Karyawan 94 RS 30 Kristen Batak Tidak Sudah SD Petani 95 DP 30 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Karyawan 96 B 42 Kristen Batak Tidak Sudah SD Petani 97 TH 28 Kristen Batak Tidak Sudah SLTP Petani 98 RH 32 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Karyawan 99 M 32 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Karyawan 100 OP 29 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Petani 101 L 27 Kristen Batak Tidak Sudah SD Petani 102 P 54 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Tukang 103 JP 33 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Supir 104 DT 37 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Wiraswasta 105 DP 33 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Wiraswasta 106 B 44 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Karyawan 107 JS 35 Kristen Batak Tidak Sudah SD Petani 108 AS 37 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Tukang 109 JG 46 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Supir 110 RP 41 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Wiraswasta 111 TG 33 Kristen Karo Tidak Sudah S1 Wiraswasta 112 RP 43 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 113 TP 41 Kristen Batak Tidak Sudah SD Petani 114 RP 43 Kristen Batak Tidak Sudah SLTP Petani 115 J 35 Kristen Batak Tidak Sudah SLTP Tukang 116 F 28 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Supir 117 LS 38 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Wiraswasta 118 TS 31 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 119 RT 30 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Supir 120 EP 35 Kristen Batak Tidak Sudah SD Petani 121 E 24 Kristen Batak Tidak Sudah SLTP Petani 122 EPP 29 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Karyawan 123 RS 40 Kristen Karo Tidak Sudah S1 Karyawan 124 A 30 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Petani 125 DG 35 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani

8 126 RK 24 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Tukang 127 M 29 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Supir 128 GS 28 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Wiraswasta 129 A 36 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Wiraswasta 130 E 37 Islam Melayu Ya Sudah D3 Karyawan 131 J 28 Islam Padang Ya Sudah SD Petani 132 HS 30 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 133 B 54 Islam Jawa Ya Sudah SD Petani 134 RH 32 Islam Jawa Ya Sudah SLTP Petani 135 A 40 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 136 B 31 Islam Jawa Ya Sudah S1 Karyawan 137 DE 47 Islam Padang Ya Sudah SMU Petani 138 SY 29 Islam Melayu Ya Sudah SD Petani 139 SIS 29 Islam Melayu Ya Sudah SMU Tukang 140 RW 41 Islam Jawa Ya Sudah SMU Supir 141 RH 30 Islam Jawa Ya Sudah S1 Wiraswasta 142 P 22 Islam Melayu Ya Sudah S1 Wiraswasta 143 BH 36 Islam Padang Ya Sudah D3 Karyawan 144 W 35 Islam Jawa Ya Sudah SD Petani 145 Y 28 Islam Batak Ya Sudah D3 Karyawan 146 N 39 Islam Jawa Ya Sudah SD Petani 147 ARP 33 Islam Jawa Ya Sudah SLTP Petani 148 S 43 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 149 WF 27 Islam Padang Ya Sudah S1 Karyawan 150 AS 41 Islam Batak Ya Sudah SMU Petani 151 HP 33 Islam Jawa Ya Sudah SD Petani 152 T 27 Islam Jawa Ya Sudah SMU Tukang 153 MJ 26 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Supir 154 TS 33 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Wiraswasta 155 L 27 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Wiraswasta 156 MT 28 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Karyawan 157 SS 43 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani 158 MM 38 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Petani 159 PS 29 Kristen Batak Tidak Sudah SD Petani 160 E 48 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Tukang 161 JTB 29 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Supir 162 MB 45 Kristen Karo Tidak Sudah S1 Wiraswasta 163 JSP 25 Kristen Karo Tidak Sudah S1 Wiraswasta 164 A 36 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 165 WS 35 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani 166 KL 48 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 167 TM 32 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani 168 HL 36 Kristen Batak Tidak Sudah SLTP Petani

9 169 AS 32 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 170 F 30 Budha Tiongha Tidak Sudah S1 Karyawan 171 RN 27 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Petani 172 HS 47 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani 173 AS 46 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Tukang 174 APS 39 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Supir 175 DS 40 Kristen Karo Tidak Sudah S1 Wiraswasta 176 RK 28 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Wiraswasta 177 HS 41 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 178 ET 27 Kristen Batak Tidak Sudah SD Petani 179 DG 24 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Karyawan 180 RP 49 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani 181 AG 32 Kristen Karo Tidak Sudah SLTP Petani 182 DN 35 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Karyawan 183 RS 26 Kristen Karo Tidak Sudah S1 Karyawan 184 DM 43 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Petani 185 SG 43 Kristen Karo Ya Sudah SD Petani 186 DP 37 Kristen Karo Ya Sudah SMU Tukang 187 PSS 22 Kristen Batak Ya Belum SMU Supir 188 H 32 Kristen Tiongha Tidak Sudah S1 Wiraswasta 189 ASH 37 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Wiraswasta 190 HIS 36 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 191 AA 26 Islam Jawa Ya Sudah SD Petani 192 SM 27 Islam Jawa Ya Sudah SMU Petani 193 IP 28 Islam Jawa Ya Sudah SD Petani 194 CH 33 Islam Melayu Ya Sudah SMU Supir 195 RG 30 Islam Padang Ya Sudah SLTP Tukang 196 J 34 Islam Padang Ya Sudah SMU Supir 197 MI 29 Islam Batak Ya Sudah SMU Wiraswasta 198 HS 30 Islam Batak Ya Sudah D3 Karyawan 199 CH 32 Islam Melayu Ya Sudah SMU Supir 200 DS 24 Islam Padang Ya Sudah SMU Supir 201 E 30 Islam Jawa Ya Sudah S1 Guru 202 S 32 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 203 HB 42 Islam Jawa Ya Sudah S1 Karyawan 204 Z 33 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 205 WFL 33 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 206 RT 33 Islam Jawa Ya Sudah SLTP Petani 207 B 32 Islam Jawa Ya Sudah SMU Wiraswasta 208 DS 42 Islam Jawa Ya Sudah D3 Wiraswasta 209 I 33 Islam Padang Ya Sudah D3 Karyawan 210 F 33 Islam Padang Ya Sudah D3 Karyawan 211 S 40 Islam Padang Ya Sudah S1 Karyawan

10 212 HB 34 Islam Melayu Ya Sudah SMU Petani 213 Z 27 Islam Melayu Ya Sudah SD Petani 214 WFL 26 Islam Jawa Ya Sudah SMU Tukang 215 RT 28 Islam Padang Ya Sudah SMU Supir 216 B 32 Islam Jawa Ya Sudah S1 Wiraswasta 217 DS 33 Islam Jawa Ya Sudah SD Petani 218 I 27 Islam Padang Ya Sudah SMU Petani 219 F 26 Islam Padang Ya Sudah SLTP Petani 220 S 28 Islam Padang Ya Sudah D3 Karyawan 221 R 32 Islam Jawa Ya Sudah S1 Karyawan 222 KS 33 Islam Jawa Ya Sudah SMU Petani 223 S 43 Islam Jawa Ya Sudah SD Petani 224 TF 27 Islam Jawa Ya Sudah SMU Tukang 225 RR 52 Islam Jawa Ya Sudah SMU Supir 226 KS 29 Islam Jawa Ya Sudah S1 Wiraswasta 227 S 36 Islam Jawa Ya Sudah S1 Wiraswasta 228 TF 27 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 229 R 51 Islam Jawa Ya Sudah SD Petani 230 OP 32 Islam Jawa Ya Sudah SLTP Petani 231 BC 36 Islam Jawa Ya Sudah SLTP Tukang 232 BI 27 Islam Batak Ya Sudah SMU Supir 233 BS 27 Islam Jawa Ya Sudah SMU Wiraswasta 234 MS 32 Islam Padang Ya Sudah D3 Karyawan 235 T 26 Islam Padang Ya Sudah SMU Supir 236 AA 32 Islam Melayu Ya Sudah SMU Supir 237 MSM 28 Islam Melayu Ya Sudah S1 Guru 238 MQ 41 Islam Jawa Tidak Sudah D3 Karyawan 239 TS 51 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Karyawan 240 RS 33 Kristen Jawa Tidak Sudah D3 Karyawan 241 LL 54 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Karyawan 242 DT 31 Kristen Batak Tidak Sudah SLTP Petani 243 EH 28 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Wiraswasta 244 RM 44 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Wiraswasta 245 JG 47 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 246 R 32 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 247 HM 27 Kristen Karo Tidak Sudah S1 Mahasiswa 248 JGE 34 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 249 LSJ 38 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Karyawan 250 PE 44 Kristen Batak Tidak Sudah SLTP Petani 251 HS 38 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Wiraswasta 252 TH 44 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Wiraswasta 253 RT 38 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 254 ES 23 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan

11 255 JSP 37 Kristen Karo Tidak Sudah S1 Karyawan 256 JSS 32 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Petani 257 HN 32 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani 258 HMM 33 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Tukang 259 ES 35 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Supir 260 JVS 35 Kristen Karo Tidak Sudah S1 Wiraswasta 261 MG 34 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani 262 SP 24 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Petani 263 MS 34 Kristen Karo Tidak Sudah SLTP Petani 264 ET 34 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 265 DS 25 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Karyawan 266 BS 23 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Petani 267 JP 25 Kristen Batak Tidak Sudah SD Petani 268 IP 23 Kristen Batak Tidak Belum SMU Tukang 269 RH 34 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Supir 270 TH 23 Kristen Karo Tidak Sudah S1 Wiraswasta 271 IP 34 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Wiraswasta 272 JIP 41 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 273 RHO 55 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani 274 TH 30 Kristen Batak Tidak Sudah SLTP Petani 275 TJN 33 Kristen Batak Tidak Sudah SLTP Tukang 276 RP 34 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Supir 277 BAP 42 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Wiraswasta 278 IP 32 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 279 BB 28 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Supir 280 BIS 30 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Tukang 281 SPP 28 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Supir 282 ES 40 Kristen Karo Tidak Sudah S1 Wiraswasta 283 AM 30 Islam Jawa Ya Sudah S1 Wiraswasta 284 RE 43 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 285 AS 34 Islam Jawa Ya Sudah SD Petani 286 ANC 36 Islam Jawa Ya Sudah SLTP Petani 287 TMA 39 Islam Padang Ya Sudah SLTP Tukang 288 T 24 Islam Jawa Ya Belum SMU Supir 289 DF 28 Islam Melayu Ya Sudah SMU Wiraswasta 290 DR 29 Islam Jawa Ya Sudah D3 Karyawan 291 H 32 Islam Padang Ya Sudah SMU Supir 292 SC 34 Islam Jawa Ya Sudah SMU Supir 293 AKP 59 Islam Jawa Ya Sudah SMU Supir 294 ISS 23 Islam Jawa Ya Belum S1 Guru 295 BS 24 Kristen Batak Tidak Belum D3 Karyawan 296 ES 33 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Karyawan 297 TE 47 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan

12 298 BJ 29 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Karyawan 299 JS 29 Kristen Karo Tidak Sudah SLTP Petani 300 RT 21 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Wiraswasta 301 IP 46 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Wiraswasta 302 SP 24 Kristen Karo Tidak Belum D3 Karyawan 303 OPS 35 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 304 RS 29 Kristen Karo Tidak Sudah S1 Karyawan 305 PG 30 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Petani 306 MM 39 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani 307 RR 43 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Tukang 308 AS 27 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Supir 309 RAS 37 Kristen Karo Tidak Sudah S1 Wiraswasta 310 EJS 28 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani 311 RG 27 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Petani 312 DT 42 Kristen Karo Tidak Sudah SLTP Petani 313 DP 37 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 314 JP 33 Kristen Karo Tidak Sudah S1 Karyawan 315 ES 32 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Petani 316 P 33 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani 317 S 40 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Tukang 318 WTS 32 Kristen Karo Tidak Sudah SMU Supir 319 JE 29 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Wiraswasta 320 RS 33 Kristen Batak Tidak Sudah S1 Wiraswasta 321 AS 40 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 322 RT 32 Kristen Karo Tidak Sudah SD Petani 323 AS 29 Kristen Karo Tidak Sudah SLTP Petani 324 RT 33 Kristen Karo Tidak Sudah SLTP Tukang 325 JHN 40 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Supir 326 JTB 32 Kristen Batak Ya Sudah S1 Wiraswasta 327 VT 29 Kristen Karo Ya Sudah D3 Karyawan 328 SM 33 Kristen Batak Ya Sudah S1 Wiraswasta 329 RTT 29 Kristen Karo Ya Sudah S1 Karyawan 330 J 33 Kristen Karo Tidak Sudah S1 Guru 331 HIT 23 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 332 BS 35 Kristen Karo Tidak Sudah S1 Karyawan 333 IP 27 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 334 SMI 35 Kristen Karo Tidak Sudah D3 Karyawan 335 JIP 35 Kristen Batak Tidak Sudah SLTP Petani 336 JOP 28 Kristen Batak Tidak Sudah SMU Wiraswasta 337 OPK 27 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Wiraswasta 338 BKP 35 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Karyawan 339 JKl 28 Kristen Batak Tidak Sudah D3 Karyawan 340 SKI 45 Kristen Batak Ya Sudah S1 Karyawan

13 Lampiran 5 Hasil uji analisis statistik Kategori Usia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid tahun tahun tahun tahun Total Agama Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Islam Kristen Buddha Total Status Pernikahan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Sudah Menikah Belum menikah Total Suku Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Jawa Batak Karo Melayu Padang Aceh Tionghoa Total

14 Tk Pendidikan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid SD SMP SMA D S Total Pekerjaan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Petani Tukang Supir Wiraswasta Karyawan Mahasiswa Guru Total Sirkumsisi Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Ya Tidak Total

15 Lampiran 6

Lampiran 1. Medan, Januari 2012 Hormat Saya, dr. Dessy Mawar Zalia. Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1. Medan, Januari 2012 Hormat Saya, dr. Dessy Mawar Zalia. Universitas Sumatera Utara Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN GAMBARAN GEJALA KECEMASAN DAN DEPRESI PADA PASIEN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK) DI SMF PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI RSUP H. ADAM MALIK

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN LAMPIRAN 1. NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Liza Arianita. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan

Lebih terperinci

STATUS PENELITIAN. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan. Bangsa/Suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu 4. Minangkabau 5. Tionghoa 6.

STATUS PENELITIAN. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan. Bangsa/Suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu 4. Minangkabau 5. Tionghoa 6. Lampiran 1 STATUS PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : IDENTITAS Nama : Alamat : Telp. : Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Jenis kelamin : 1. Laki-laki

Lebih terperinci

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN. Selamat pagi Bapak/Ibu Yth, Universitas Sumatera Utara

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN. Selamat pagi Bapak/Ibu Yth, Universitas Sumatera Utara LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi Bapak/Ibu Yth, 92 Saya dr. Nova Lolika Silitonga,saat ini menjalani pendidikan spesialis saraf di FK USU dan sedang melakukan penelitian

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 STATUS PENELITIAN. Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik :

LAMPIRAN 1 STATUS PENELITIAN. Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : 39 LAMPIRAN 1 STATUS PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : IDENTITAS Nama : Alamat : Telp. : Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Jenis kelamin : 1. Laki-laki

Lebih terperinci

A.LAMPIRAN SKALA PENELITIAN

A.LAMPIRAN SKALA PENELITIAN A.LAMPIRAN SKALA PENELITIAN 55 RAHASIA SKALA PENELITIAN FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2016 56 KATA PENGANTAR Dengan hormat, Dalam rangka memenuhi persyaratan untuk menyelesaikan pendidikan

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN

NASKAH PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN 46 Lampiran 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN Yth, Bapak/ Ibu/ Saudara/ i Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri, Saya dr. Cut Yunita. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN 39 LAMPIRAN 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN Selamat pagi/siang, Perkenalkan nama saya dr Letvi Mona. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen

Lebih terperinci

STATUS PENELITIAN. Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Kristen Katolik. 2. SD / sederajat. 3. SMP / sederajat. 4.

STATUS PENELITIAN. Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Kristen Katolik. 2. SD / sederajat. 3. SMP / sederajat. 4. LAMPIRAN 1. STATUS PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : IDENTITAS Nama : Alamat : Telp. : Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Jenis kelamin : 1. Laki-laki

Lebih terperinci

Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Bapak/Ibu/Sdr/i Yth. Saya sedang meneliti tentang Gambaran simtom depresif pada pasien pasca stroke dengan menggunakan skala penilaian beck depression

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Lampiran 1. LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Sri Naita Purba. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen/SMF

Lebih terperinci

NIP : : PPDS THT FK-USU (Asisten Ahli) : Ilmu Kesehatan THT, Bedah Kepala dan Leher

NIP : : PPDS THT FK-USU (Asisten Ahli) : Ilmu Kesehatan THT, Bedah Kepala dan Leher Personalia Penelitian 1. Peneliti Utama Nama : dr. Balqhis Nora NIP : 19780122 200502 2 001 Gol/Pangkat Jabatan Fakultas Perguruan Tinggi Bidang Keahlian Waktu Disediakan : III-c/ Penata : PPDS THT FK-USU

Lebih terperinci

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pencitraan Perawat Puskesmas yang Diharapkan oleh Masyarakat

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pencitraan Perawat Puskesmas yang Diharapkan oleh Masyarakat SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pencitraan Perawat Puskesmas yang Diharapkan oleh Masyarakat Di Masa Akan Datang di Puskesmas Sadabuan Kecamatan Padangsidimpuan Utara

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampin 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Da Pribadi Nama : Hansel Timothy Ginting NIM : 120100363 Alamat : Jl. Mesjid no. 2, Kec. Medan Helvetia, Medan Nomor Telepon : 082165381988 Email : hanseltimothy@hotmail.com

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ORANG TUA/KELUARGA PASIEN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ORANG TUA/KELUARGA PASIEN LAMPIRAN 1. NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ORANG TUA/KELUARGA PASIEN Yth, Bapak / Ibu / Saudara / i. Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri, Saya dr. Lodika Handayani. Saat ini saya sedang menjalani

Lebih terperinci

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN 59 BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN 6.1. Kesimpulan Berdasarkan hasil data survai dan analisis yang dilakukan pada lahan parkir Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati selama 3 hari dapat diambil kesimpulan

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN GAMBARAN TINGKAT RISIKO GAGASAN BUNUH DIRI PADA PASIEN GANGGUAN DEPRESIF MAYOR

LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN GAMBARAN TINGKAT RISIKO GAGASAN BUNUH DIRI PADA PASIEN GANGGUAN DEPRESIF MAYOR Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN GAMBARAN TINGKAT RISIKO GAGASAN BUNUH DIRI PADA PASIEN GANGGUAN DEPRESIF MAYOR Bapak/Ibu/Sdr/i Yth, Saya sedang meneliti tentang gagasan bunuh diri pada pasien

Lebih terperinci

Lampiran 1 DATA RIWAYAT HIDUP. : Lydia Theresia T. Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 02 Desember : Kristen Protestant

Lampiran 1 DATA RIWAYAT HIDUP. : Lydia Theresia T. Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 02 Desember : Kristen Protestant 45 Lampir 1 DATA RIWAYAT HIDUP Nama : Lydia Theresia T Tempat/Tgl. Lahir : Med, 02 Desember 1991 Agama Pekerja Alamat : Kristen Protestt : Mahasiswi : Jal Sukaria No.69A (Pcing/Wiliem Iskdar) Med Nomor

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara Lampiran 6 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Ronario Situmorang, sedang menjalani pendidikan Kedokteran di Program S1 Ilmu Kedokteran FK USU. Saya

Lebih terperinci

DATA PENELITIAN PENDERITA DM TIPE 2 DENGAN HIPERTENSI DAN NON HIPERTENSI

DATA PENELITIAN PENDERITA DM TIPE 2 DENGAN HIPERTENSI DAN NON HIPERTENSI DATA PENELITIAN PENDERITA DM TIPE DENGAN HIPERTENSI DAN NON HIPERTENSI NO INITIAL NAMA USIA SEX KLP BB TB Ri w D M TDS TDD KOL Total MM 6 PR 65 53 40 00 35 0 39 DH 60 PR 73 55 80 0 64 45 4 3 WB 54 LK 70

Lebih terperinci

LAMPIRAN TABEL DATA INDUK. KGD KGD Puasa Kategori. Jenis Tipe DM. HbA1c. KGD 2 Jam PP. No. Nama Umur. HbA1c. 2 Jam PP Kategori

LAMPIRAN TABEL DATA INDUK. KGD KGD Puasa Kategori. Jenis Tipe DM. HbA1c. KGD 2 Jam PP. No. Nama Umur. HbA1c. 2 Jam PP Kategori LAMPIRAN TABEL DATA INDUK No. Nama Umur Jenis Tipe DM KGD Puasa KGD Puasa Kategori KGD 2 Jam PP KGD HbA1c HbA1c Kelamin 2 Jam PP Kategori Kategori 1 SHS 35 perempuan DM1 156 Tinggi 192.0 Normal 13.3 Kontrol

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Assalamu alaikum Wr. Wb / Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Sri Wahyuni., sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan.

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP Data Pribadi Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Warga Negara Status Agama Alamat Mobile E-mail : CARINA SHELIA : Perempuan : Medan, 08 April 1993 : Indonesia : Belum Menikah

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN TINGKAT KEPERCAYAAN TERHADAP PENGOBATAN MEDIS PADA PASIEN KANKER PAYUDARA DI RSUP H.ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2012

LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN TINGKAT KEPERCAYAAN TERHADAP PENGOBATAN MEDIS PADA PASIEN KANKER PAYUDARA DI RSUP H.ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2012 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN TINGKAT KEPERCAYAAN TERHADAP PENGOBATAN MEDIS PADA PASIEN KANKER PAYUDARA DI RSUP H.ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2012 Bapak/Ibu/Sdr/I yang terhormat, Saya sedang

Lebih terperinci

Terima kasih atas pertisipasi Bapk/Ibu dalam penelitian ini. Tanda Tangan : Tanggal :

Terima kasih atas pertisipasi Bapk/Ibu dalam penelitian ini. Tanda Tangan : Tanggal : Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre Operasi di Ruangan RB2 RSUP HAM Saya adalah Mahasiswi S1 Ekstensi Fakultas Keperawatan

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Betsy Yosia Nadeak. Tempat/ Tanggal Lahir : Pematangsiantar, 28 Juli : Jln. Melanthon Siregar, Pematangsiantar

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Betsy Yosia Nadeak. Tempat/ Tanggal Lahir : Pematangsiantar, 28 Juli : Jln. Melanthon Siregar, Pematangsiantar Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Betsy Yosia Nadeak Tempat/ Tanggal Lahir : Pematangsiantar, 28 Juli 1994 Agama Alamat Alamat Email : Katolik : Jln. Melanthon Siregar, Pematangsiantar : nadeak.betsy@gmail.com

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN 37 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Judul Penelitian : Intensitas Nyeri dan Perilaku Nyeri Pasien Post Operasi di RSUP Haji Adam Malik Medan Peneliti : Vovy Permata Sari NIM : 141121087

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Nama saya dr. Arvitamuriany Triyanthi Lubis, saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di bidang kebidanan dan penyakit

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANG TUA / KELUARGA PASIEN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANG TUA / KELUARGA PASIEN LAMPIRAN 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANG TUA / KELUARGA PASIEN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Wahyuni Widiyanti Suhoyo. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter

Lebih terperinci

Data Survey Kendaraan Yang Keluar Areal Parkir

Data Survey Kendaraan Yang Keluar Areal Parkir LAMPIRAN E.2-1 Data Survey Kendaraan Yang Keluar Areal Parkir Lokasi Survey : Areal Parkir Bagian Depan Jenis Kendaraan : Sepeda Motor Hari/Tanggal : Senin, 10 Juli 2006 Surveyor : Heri Plat Kendaraan

Lebih terperinci

L A M P I R A N. Universitas Sumatera Utara

L A M P I R A N. Universitas Sumatera Utara L A M P I R A N 54 Lampiran 1 Tabel Rekomendasi Rentang Peningkatan Berat Badan Total Untuk Wanita Hamil berdasarkan IMT IMT Total Penambahan BB (kg) Penambahan BB TM 1 (kg) TM 2 (kg) TM 3 (kg) Rendah

Lebih terperinci

Penjelasan Tentang Penelitian

Penjelasan Tentang Penelitian Lampiran 1 Penjelasan Tentang Penelitian Saya bernama Monica Sales Sipayung, mahasiswi S1 Keperawatan, Fakultas Keperawatan, Medan. Saya ingin melakukan penelitian di Desa Pagar Manik dengan tujuan untuk

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN Nama saya siska lestari sitepu saat ini saya sedang menjalani program pendidikan D-IV bidan pendidik di fakultas keperawatan Universitas Sumatera Utara untuk

Lebih terperinci

LEMBARAN PENJELASAN EKSPRESI MATRIKS METALLOPROTEINASE-9 PADA PENDERITA KARSINOMA NASOFARING DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

LEMBARAN PENJELASAN EKSPRESI MATRIKS METALLOPROTEINASE-9 PADA PENDERITA KARSINOMA NASOFARING DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN LAMPIRAN 1 LEMBARAN PENJELASAN EKSPRESI MATRIKS METALLOPROTEINASE-9 PADA PENDERITA KARSINOMA NASOFARING DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya dr. Dewi Puspitasari, Peserta Program

Lebih terperinci

Terima kasih atas waktu dan kerjasama ibu. Nama Peneliti Tanda tangan Hari/tgl. (Hidayatna Husni) ( ) ( ) Tanda tangan partisipan ( )

Terima kasih atas waktu dan kerjasama ibu. Nama Peneliti Tanda tangan Hari/tgl. (Hidayatna Husni) ( ) ( ) Tanda tangan partisipan ( ) FORMULIR PERSETUJUAN PENELITIAN PENGALAMAN IBU PRIMIPARA YANG MELAKSANAKAN INISIASI MENYUSU DINI (IMD) DI KLINIK BERSALIN SEULANGA KOTA BANDA ACEH TAHUN 2008 Saya yang bernama Hidayatna Husni/ 085102095

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN LAMPIRAN 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Dina Arwina Dalimunthe. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Magister

Lebih terperinci

STATUS PENELITIAN. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan. 4.Hindu 5. Budha. 2. SD / sederajat. 5. Perguruan tinggi. 2.

STATUS PENELITIAN. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan. 4.Hindu 5. Budha. 2. SD / sederajat. 5. Perguruan tinggi. 2. LAMPIRAN 1. STATUS PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : IDENTITAS Nama : Alamat : Telp. : Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Jenis kelamin : 1. Laki-laki

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONSENT) yang sedang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONSENT) yang sedang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Nama : Atikah Nasution Judul Penelitian : Pengetahuan Lansia Tentang Posyandu Lansia Di Lingkungan XII Kelurahan Pangkalan Masyhur Kecamatan

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN 63 LAMPIRAN 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN Kepada yth, Bapak/Ibu/Saudara/i Selamat pagi/siang, Bapak/Ibu/Saudara/i. Nama saya dr. Wisyanti Mian Uli Siahaan, yang bertugas di Departemen Ilmu

Lebih terperinci

1 JADWAL TENTATIF PENELITIAN

1 JADWAL TENTATIF PENELITIAN Lampiran 1 JADWAL TENTATIF PENELITIAN N o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 Aktivitas Penelitian September 2015 Oktober 2015 November 2015 Desember 2015 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli

Lebih terperinci

Lampiran 1. LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent)

Lampiran 1. LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent) LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent) Lampiran 1 Gambaran Tingkat Kepuasan Pasien dalam mutu pelayanan keperawatan di Ruang Rawat Jalan RS Adenin Adenan Medan. Peneliti: Azura Ikhlashiah 111121080

Lebih terperinci

Lampiran 1. Surat Persetujuan Komisi Etik

Lampiran 1. Surat Persetujuan Komisi Etik Lampiran 1. Surat Persetujuan Komisi Etik 81 Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian 82 83 84 Lampiran 3. Surat Ijin Pembelian Bakteri 85 Lampiran 4. Rancangan Anggaran Biaya 86 Lampiran 5. Lembar penjelasan

Lebih terperinci

INFORMED CONSENT LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Pengalaman Perawat dalam Menerapkan Atraumatic Care. : Tabita Fitrin Martina Uli Sitorus

INFORMED CONSENT LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Pengalaman Perawat dalam Menerapkan Atraumatic Care. : Tabita Fitrin Martina Uli Sitorus Lampiran 1 INFORMED CONSENT LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Judul Penelitian : Pengalaman Perawat dalam Menerapkan Atraumatic Care pada Anak di RSUP H.Adam Malik Medan NIM : 111101123 Peneliti : Tabita Fitrin

Lebih terperinci

( ) (Diana Margaretha Br Karo- Karo)

( ) (Diana Margaretha Br Karo- Karo) LEMBAR PENJELASAN DAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Diana Margaretha Br Karo-Karo / NIM 101101135 adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang mengadakan penelitian dengan

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CURRICULUM VITAE

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CURRICULUM VITAE Lampiran 1 : DAFTAR RIWAYAT HIDUP CURRICULUM VITAE Nama : Luthfi Wal Ikram Tempat / TanggalLahir : Medan, 16Agustus 1993 Agama : Islam Alamat : Komplek Tasbih Blok YY no. 75 Medan Orang Tua : Ayah : Ir.

Lebih terperinci

Hormat kami, Fajar Efendi

Hormat kami, Fajar Efendi LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PEMBERIAN UPAH PUNGUT TERHADAP KINERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL DENGAN MOTIVASI SEBAGAI VARIABEL PEMEDIASI DAN TEAM WORK SEBAGAI VARIABEL MODERASI (Studi pada Dinas Pendapatan

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN Lampiran 1. NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Rudyn Reymond Panjaitan. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis. di RSUP Haji Adam Malik Medan

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis. di RSUP Haji Adam Malik Medan Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis di RSUP Haji Adam Malik Medan Saya yang bernama A. N. Dahlia Sinambela/071101048 adalah mahasiswa

Lebih terperinci

No. Kode Responden. (Diisi Oleh Peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Tingkat Spiritualitas dan Kecemasan Ibu Primigravida di RSU

No. Kode Responden. (Diisi Oleh Peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Tingkat Spiritualitas dan Kecemasan Ibu Primigravida di RSU No. Kode Responden (Diisi Oleh Peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Judul : Tingkat Spiritualitas dan Kecemasan Ibu Primigravida di RSU dr.pirngadi Medan Nama peneliti : Abdur Rasyid Sirait

Lebih terperinci

Surat Persetujuan Menjadi Responden. menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Sumatera Utara. Penelitian

Surat Persetujuan Menjadi Responden. menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Sumatera Utara. Penelitian Lampiran 1 Surat Persetujuan Menjadi Responden Nama saya Nanda Sartika, mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan

Lebih terperinci

Lampiran 1 Lembar Persetujuan menjadi Responden Penelitian. Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Tingkat Kecemasan

Lampiran 1 Lembar Persetujuan menjadi Responden Penelitian. Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Tingkat Kecemasan LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 1 Lembar Persetujuan menjadi Responden Penelitian Tingkat Kecemasan Orang Tua terhadap Pemasangan Infus pada Anak Usia Prasekolah di Ruang III RSUD Dr. Pirngadi Medan Oleh: Melinda

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Poliklinik Ibu Hamil Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan Tahun 2011.

LAMPIRAN. Poliklinik Ibu Hamil Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan Tahun 2011. LAMPIRAN FORMULIR A INFORMED CONSENT Kepada Yth : Calon Responden Penelitian Ibu, Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Akmal Bin Halim NIM : 080100348 Alamat : Jl. Intan, No.

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. melakukan penelitian tentang Hubungan Pola Asuh Orang Tua dengan Sikap Remaja

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. melakukan penelitian tentang Hubungan Pola Asuh Orang Tua dengan Sikap Remaja Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Corah Julianti/105102061 adalah mahasiswa Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent)

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent) Lampiran 1. Kuesioner Penelitian LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent) Saya; Arianto Sidasuha Purba mahasiswa Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat yang sedang

Lebih terperinci

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Tempat / Tanggal Lahir Agama Alamat Nomor Telepon : Ervina. : Medan / 8 Juni 989. : Buddha. : Kompleks Merbau Mas, Tipe Merbau, Nomor, Medan. : 893328888 dan (6)455292

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Kepada Yth. Responden / Siswa/i Di SMP Negeri 2 Blangpidie Saya Afifah Alawiyah, mahasiswa Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Lebih terperinci

A s p e k P a s a r P e r m i n t a a n... 9

A s p e k P a s a r P e r m i n t a a n... 9 P O L A P E M B I A Y A A N U S A H A K E C I L S Y A R I A H ( P P U K -S Y A R I A H ) U S A H A K E R U P U K I K A N P O L A P E M B I A Y A A N U S A H A K E C I L S Y A R I A H ( P P U K -S Y A R

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN PENGISIAN KUESIONER. kesukarelaan dan bersedia mengisi kuesioner ini dengan sebaik-baiknya.

LEMBAR PERSETUJUAN PENGISIAN KUESIONER. kesukarelaan dan bersedia mengisi kuesioner ini dengan sebaik-baiknya. LAMPIRAN 1 KUESIONER LEMBAR PERSETUJUAN PENGISIAN KUESIONER Saya bertandatangan di bawah ini: Nama : Umur : Setelah membaca penjelasan di atas, maka dengan ini menyatakan saya bersedia ikut berpatisipasi

Lebih terperinci

Formulir Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. Persepsi Ibu Tentang Fungsi Keluarga. Oleh : Jemprianto Nababan

Formulir Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. Persepsi Ibu Tentang Fungsi Keluarga. Oleh : Jemprianto Nababan Formulir Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Persepsi Ibu Tentang Fungsi Keluarga Oleh : Jemprianto Nababan Saya adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN / ORANGTUA/KELUARGA CALON SUBJEK PENELITIAN

NASKAH PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN / ORANGTUA/KELUARGA CALON SUBJEK PENELITIAN LAMPIRAN 1. NASKAH PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN / ORANGTUA/KELUARGA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Khairina. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan

Lebih terperinci

INFORMED CONSENT PENJELASAN PENELITIAN. JudulPenelitian : Persepsi Keluarga Pasien Terhadap Caring Perawat Di Ruang ICU. Rumah Sakit Pirngadi Medan

INFORMED CONSENT PENJELASAN PENELITIAN. JudulPenelitian : Persepsi Keluarga Pasien Terhadap Caring Perawat Di Ruang ICU. Rumah Sakit Pirngadi Medan Lampiran 1 INFORMED CONSENT PENJELASAN PENELITIAN JudulPenelitian : Persepsi Keluarga Pasien Terhadap Caring Perawat Di Ruang ICU Rumah Sakit Pirngadi Medan Peneliti : Nadia Safitri S NIM : 101101064 Peneliti

Lebih terperinci

OLEH: NORA ROYEKHA SIAHAAN NIM: Puskesmas Buntu Raja Kecamatan Siempat Nempu Kabupaten Dairi.

OLEH: NORA ROYEKHA SIAHAAN NIM: Puskesmas Buntu Raja Kecamatan Siempat Nempu Kabupaten Dairi. LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN PELAKSANAAN PROGRAM POSYANDU LANSIA DAN TINGKAT KEPUASAN LANSIA PENGGUNA POSYANDU DI PUSKESMAS BUNTU RAJA KECAMATAN SIEMPAT NEMPU KABUPATEN DAIRI OLEH: NORA

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Hubungan Dukungan Keluarga dengan Harga Diri Pasien Kanker Payudara yang Menjalani Kemoterapi di Bagian Kemoterapi RSUP H. Adam Malik Medan Oleh

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. hospitalisasi pada anak di RSUP Haji Adam Malik Medan.Penelitian ini

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. hospitalisasi pada anak di RSUP Haji Adam Malik Medan.Penelitian ini 65 Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Haryati Oktavia Simatupang/111101120adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan.Saat ini saya sedang melakukan penelitian mengenai Peran perawat

Lebih terperinci

(Ilham Andika hasibuan) (...)

(Ilham Andika hasibuan) (...) LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Judul : Perilaku Ibu Dalam Melakukan Perawatan Kehamilan dan Persalinan di Wilah kerja Puskesmas Simpang Gambir Kecamatan Linggabayu kabupaten Mandailing

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP 50 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Dian Eriyanti Doloksaribu Tempat, Tanggal Lahir : Pematangsiantar, 19 Mei 1993 Alamat : Jalan Jamin Ginting Gang Dipanegara No. 17C Agama : Protestan Jenis Kelamin

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP 37 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Aarchana A/P Papaiya Tempat/ tangal lahir : Perak / 06 JUNI 1992 Pekerjaan Agama Alamat : Mahasiswa : Hindu : Jl. Dr. Mansur, Gg.Berkat No.5, Medan Nomor Telepon : +6283197535006

Lebih terperinci

Lampiran 1 Peta Desa Ciaruteun Ilir

Lampiran 1 Peta Desa Ciaruteun Ilir LAMPIRAN 61 62 Lampiran 1 Peta Desa Ciaruteun Ilir 63 Lampiran 2 Kuesioner Penelitiann KUESIONER ANALISIS HUBUNGAN ANTARA SIKAP TERHADAP IMPLEMENTASI OTONOMI DAERAH DENGAN KEPUASA AN MASYARAKAT DESA CIARUTEUN

Lebih terperinci

BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN

BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Lampiran 1 BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur

Lebih terperinci

Lampiran 1 Strategi kampanye Earth Hour Indonesia

Lampiran 1 Strategi kampanye Earth Hour Indonesia 59 Lampiran 1 Strategi kampanye Earth Hour Indonesia 2012-2014 Sumber: WWF-Indonesia 2012 (http://www.earthhour.wwf.or.id/tentang) Lampiran 2 Dokumentasi kegiatan Earth Hour Indonesia 2012 Sumber: WWF-Indonesia

Lebih terperinci

Lampiran 1. JADWAL TENTATIF PENELITIAN

Lampiran 1. JADWAL TENTATIF PENELITIAN 58 Lampiran 1. JADWAL TENTATIF PENELITIAN No Aktivitas Penelitian September Oktober November Desember Januari Februari Maret April Mei Juni Juli 2014 2014 2014 2014 2015 2015 2015 2015 2015 2015 2015 Minggu

Lebih terperinci

Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Mutia Fri Fahrunnisa NIM : Tempat, Tanggal Lahir : Solok, 13 Mei 1993

Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Mutia Fri Fahrunnisa NIM : Tempat, Tanggal Lahir : Solok, 13 Mei 1993 Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Mutia Fri Fahrunnisa NIM : 110100071 Tempat, Tanggal Lahir : Solok, 13 Mei 1993 Agama : Islam Alamat : Jl. Pembangunan USU No. 120, Medan Jenis

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Peserta Penelitian Dampak Kelahiran Anak Pertama pada Ibu yang Melahirkan di RSUD Kumpulan Pane Tebing Tinggi

Lembar Persetujuan Menjadi Peserta Penelitian Dampak Kelahiran Anak Pertama pada Ibu yang Melahirkan di RSUD Kumpulan Pane Tebing Tinggi Lembar Persetujuan Menjadi Peserta Penelitian Dampak Kelahiran Anak Pertama pada Ibu yang Melahirkan di RSUD Kumpulan Pane Tebing Tinggi Saya adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan Medan. Penelitian ini

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN. saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul Perbandingan efektivitas

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN. saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul Perbandingan efektivitas LAMPIRAN 1. NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN Selamat pagi/siang, Perkenalkan nama saya dr. Meilania Hasnatasha. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Perbedaan Tekanan Darah Sisi Tangan Yang Lumpuh Dengan Sisi Tangan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Perbedaan Tekanan Darah Sisi Tangan Yang Lumpuh Dengan Sisi Tangan Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Perbedaan Tekanan Darah Sisi Tangan Yang Lumpuh Dengan Sisi Tangan Yang Normal Pada Pasien Stroke Di Ruangan Ra4 Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 PROFIL SEKOLAH SMK X KABUPATEN INDRAMAYU. dan sistem pendidikan nasional, bertujuan : mengembangkan sikap professional

LAMPIRAN 1 PROFIL SEKOLAH SMK X KABUPATEN INDRAMAYU. dan sistem pendidikan nasional, bertujuan : mengembangkan sikap professional LAMPIRAN LAMPIRAN 1 1.1 Profil Sekolah PROFIL SEKOLAH SMK X KABUPATEN INDRAMAYU I. Tujuan SMK Sekolah menengah kejuruan merupakan bagian dari pendidikan menengah dan sistem pendidikan nasional, bertujuan

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN 48 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang, Bapak/Ibu Pada hari ini, saya dr.evi Musafni S, saat ini sedang menjalani pendidikan Dokter Spesialis patologi Klinik

Lebih terperinci

Tanda Tangan : Tanggal : No. Responden : Universitas sumatera Utara

Tanda Tangan : Tanggal : No. Responden : Universitas sumatera Utara FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Gambaran kebutuhan keluarga pasien yang menunggu keluarganya yang di rawat di ruang ICU RSUP Haji Adam Malik Medan Oleh : Teti Hariani Pane Saya adalah mahasiswi

Lebih terperinci

USAHA PENANGKAPAN IKAN PELAGIS DENGAN ALAT TANGKAP GILLNET

USAHA PENANGKAPAN IKAN PELAGIS DENGAN ALAT TANGKAP GILLNET P O L A P E M B I A Y A A N U S A H A K E C I L ( P P U K ) P E N A N G K A P A N I K A N P E L A G I S D E N G A N A L A T T A N G K A P G I L L N E T P O L A P E M B I A Y A A N U S A H A K E C I L (

Lebih terperinci

L A M P I R A N. Universitas Sumatera Utara

L A M P I R A N. Universitas Sumatera Utara L A M P I R A N LEMBAR PERSETUJUAN Setelah membaca penjelasan penelitian ini dan mendapatkan jawaban atas pernyataan yang saya ajukan, maka saya mengetahui manfaat dan tujuan penelitian ini, saya mengerti

Lebih terperinci

( Rahmad Edi Sembiring) ( )

( Rahmad Edi Sembiring) ( ) Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Pelaksanaan Tugas Kesehatan Keluarga pada Suku Karo Oleh : Rahmad Edi Sembiring Saya adalah mahasiswi Program S-1 Keperawatan Fakultas Keperawatan yang sedang

Lebih terperinci

LAMPIRAN. VEG F HY L 42 Melayu III NK SCC 2 2. No MR Nama Sex Usia Suku Std PA. Adeno P 22. Jawa. Jawa. Adenoid P 70

LAMPIRAN. VEG F HY L 42 Melayu III NK SCC 2 2. No MR Nama Sex Usia Suku Std PA. Adeno P 22. Jawa. Jawa. Adenoid P 70 Lampiran 1 Data Sampel Penelitian LAMPIRAN No MR Nama Sex Usia Suku Std PA VEG F 1 7.57.97 HY L 42 Melayu III NK SCC 2 2 7.72.01 SD Jawa Adeno P 22 IVb 8.4.47 SS Jawa Adenoid P 70 IVb cystic 4 8.46.18

Lebih terperinci

INSTRUMEN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR PENGHAMBAT IBU DALAM PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN

INSTRUMEN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR PENGHAMBAT IBU DALAM PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN INSTRUMEN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR PENGHAMBAT IBU DALAM PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN I. DATA DEMOGRAFI Petunjuk pengisian : TUNTUNGAN Jawablah pertanyaan di bawah

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Alasan Pasien Memilih Terapi Pijat dalam Perawatan Stroke di Kecamatan. Gunungsitoli.

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Alasan Pasien Memilih Terapi Pijat dalam Perawatan Stroke di Kecamatan. Gunungsitoli. LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Alasan Pasien Memilih Terapi Pijat dalam Perawatan Stroke di Kecamatan Gunungsitoli Oleh Kalvin Waasaro Lombu Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan

Lebih terperinci

! 39! LAMPIRAN I LEMBAR PENJELASAN

! 39! LAMPIRAN I LEMBAR PENJELASAN ! 39! LAMPIRAN I LEMBAR PENJELASAN Dengan hormat, Saya, Stefen Andrianus mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (FK USU) angkatan 2011. Saat ini, saya sedang menjalankan penelitian dengan

Lebih terperinci

DAFTAR SISA PANJAR YANG TELAH DIKEMBALIKAN KEPADA PENGGUGAT/PEMOHON BULAN JANUARI TAHUN 2012 OLEH PENGADILAN AGAMA LEBONG

DAFTAR SISA PANJAR YANG TELAH DIKEMBALIKAN KEPADA PENGGUGAT/PEMOHON BULAN JANUARI TAHUN 2012 OLEH PENGADILAN AGAMA LEBONG BULAN JANUARI TAHUN 2012 OLEH PENGADILAN AGAMA LEBONG Mengetahui, Lebong, 31 Januari 2012 BULAN FEBRUARITAHUN 2012 OLEH PENGADILAN AGAMA LEBONG 1. 0001/Pdt.G/2012/PA.Lbg RA Bin N X RPW BINTI SU Rp. 690.000,-

Lebih terperinci

LAMPIRAN. 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Cherie Nurul F Lubis Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM

LAMPIRAN. 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Cherie Nurul F Lubis Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Cherie Nurul F Lubis Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. dr. Ridwan M Daulay, SpA(K) 2. dr. Selvi

Lebih terperinci

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN A. Hasil Penelitian 1. Penyajian Data Penelitian Penelitian ini dilakukan di MTs N Kanigoro Kras Kediri dengan mengambil populasi seluruh siswa kelas VII. Sedangkan

Lebih terperinci

PERNYATAAN PERSETUJUAN (Informed Consent)

PERNYATAAN PERSETUJUAN (Informed Consent) 91 Lampiran 1. Kuisioner/Alat Ukur Penelitian PERNYATAAN PERSETUJUAN (Informed Consent) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: No. : Tanggal: Setelah membaca dengan seksama, mengerti dan memahami penjelasan

Lebih terperinci

Tabel Distribusi Frekuensi Data Demografi

Tabel Distribusi Frekuensi Data Demografi Tabel 5.1.1 Distribusi Frekuensi Data Demografi Umur Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 36-55 16 45.7 45.7 45.7 56-75 17 48.6 48.6 94.3 76 ATAU LEBIH 2 5.7 5.7 100.0 Total 35 100.0

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN 45 Lampiran 1. Inform Consent LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Sururi Fathimah Nim : 111101131 No Hp : 082362029720 Alamat : Fak. Keperawatan USU

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Gambaran Tingkat Kecemasan Ibu Primipara dan Multipara dalam Menghadapi Proses Persalinan oleh :

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Gambaran Tingkat Kecemasan Ibu Primipara dan Multipara dalam Menghadapi Proses Persalinan oleh : No. Kode Responden : (Diisi oleh peneliti) Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Gambaran Tingkat Kecemasan Ibu Primipara dan Multipara dalam Menghadapi Proses Persalinan oleh : Astika Handayani/061101077

Lebih terperinci

KUESIONER. Assalamu alaikum Wr. Wb, Salam Sejahtera saya ucapkan kepada seluruh

KUESIONER. Assalamu alaikum Wr. Wb, Salam Sejahtera saya ucapkan kepada seluruh KUESIONER Assalamu alaikum Wr. Wb, Salam Sejahtera saya ucapkan kepada seluruh saudara/i yang ikut ambil bagian dalam mengisi kuesioner saya ini. Saya adalah mahasiswi Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik,

Lebih terperinci

RIWAYAT HIDUP PENELITI

RIWAYAT HIDUP PENELITI RIWAYAT HIDUP PENELITI Nama : Azdkia Yolanda Putri Tempat/tanggal lahir : Padang, 27 Januari 1994 Pekerjaan : Mahasiswa Agama : Islam Alamat : Jln. Dr.Mansyur Gang Idris Achmad No.53 Medan, Kec.Medan Baru,

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. Koping Lansia Terhadap Penyakit Kronis yang Diderita Lansia di Kelurahan

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. Koping Lansia Terhadap Penyakit Kronis yang Diderita Lansia di Kelurahan Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Respnden Penelitian Kping Lansia Terhadap Penyakit Krnis yang Diderita Lansia di Kelurahan Kedai Durian, Kecamatan Medan Jhr, Medan Saya adalah mahasiswa Fakultas

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN PENJELASAN TENTANG PENELITIAN Judul Penelitian : Studi Fenomenologi Pengalaman Keluarga sebagai Cargiver dalam Merawat Pasien Stroke di Rumah Peneliti : Nanda Masraini Daulay

Lebih terperinci

No. Kode Responden : (Diisi oleh peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

No. Kode Responden : (Diisi oleh peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Lampiran 1 No. Kode Responden : (Diisi oleh peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN GAMBARAN PELAKSANAAN RAWAT GABUNG DAN MOTIVASI IBU PASCA SALIN DALAM MEMBERIKAN AIR SUSU IBU (ASI)

Lebih terperinci

Saya yang bernama Elisnawati Ambarita/ adalah mahasiswi. Ilmu Keperawatan USU. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang

Saya yang bernama Elisnawati Ambarita/ adalah mahasiswi. Ilmu Keperawatan USU. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang 62 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN EFEKTIVITAS MINUM AIR PUTIH SETIAP PAGI YANG MENGALAMI KONSTIPASI PADA PASIEN STROKE DI RA4 RUMAH SAKIT UMUM HAJI ADAM MALIK MEDAN Saya yang

Lebih terperinci

INFORMED CONSENT PENJELASAN PENELITIAN

INFORMED CONSENT PENJELASAN PENELITIAN 2 Lampiran 1 INFORMED CONSENT PENJELASAN PENELITIAN Judul Penelitian : Pengalaman Keluarga Dalam Merawat Penderita TB Paru di Rumah Sakit Umum Dr.Ferdinand Lumban Tobing Kota Sibolga Peneliti : Putri Sari

Lebih terperinci