NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ORANG TUA/KELUARGA PASIEN

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ORANG TUA/KELUARGA PASIEN"

Sugiarto Tanuwidjaja
6 tahun lalu
Tontonan:

1 LAMPIRAN 1. NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ORANG TUA/KELUARGA PASIEN Yth, Bapak / Ibu / Saudara / i. Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri, Saya dr. Lodika Handayani. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran / RSUP H. Adam Malik Medan. Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul PERBANDINGAN KADAR INTERLEUKIN-2 SERUM ANTARA PASIEN KONDILOMA AKUMINATA DAN BUKAN PASIEN KONDILOMA AKUMINATA Kondiloma akuminata atau dalam bahasa awam disebut juga dengan jengger ayam/kutil kelamin merupakan penyakit yang ditularkan dari hubungan seksual. Penyakit ini erat kaitannya dengan status kekebalan seseorang. Dimana biasanya muncul pada orang dengan imunitas seluler yang rendah seperti pada penderita HIV dan kehamilan. Interleukin-2 merupakan salah satu komponen imunitas seluler. Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui apakah terdapat perbedaan kadar interleukin-2 serum pada orang yang menderita KA dan yang tidak menderita KA. Selama ini, pengobatan KA hanya bersifat destruktif, menghilangkan kutilnya saja, tidak mengeradikasi virusnya. Diharapkan kedepannya, pengobatan dengan Interleukin-2 ini dapat diterapkan untuk mengeradikasi virus. Nantinya akan dilakukan pengambilan darah dari bagian lengan bawah pasien. Kemudian akan dilakukan pemeriksaan kadar Interleukin-2. Semua prosedur ini dilakukan di Laboratorium Patologi Klinik RSUP H. Adam Malik Medan. Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak terdapat unsur paksaan apapun terhadap Bapak/Ibu/Saudara/i serta kerahasiaan akan tetap dijaga. Bila tidak bersedia,

2 Bapak/Ibu/Saudara/i berhak untuk menolak diikutsertakan dalam penelitian ini, dan apabila di tengah jalannya penelitian, Bapak/Ibu/Saudara/i berubah pikiran dan merasa keberatan untuk melanjutkan keikutsertaannya, Bapak/Ibu/Saudara/i berhak untuk mundur dari penelitian ini dengan menghubungi saya melalui telepon genggam ataupun mengunjungi saya di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK- USU / RSUP Haji Adam Malik Medan. Jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, bersama ini saya memohon izin kepada Bapak/Ibu/Saudara/i untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian. Persetujuan keikutsertaan Bapak / Ibu / Saudara / i terhadap pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan penelitian ini dituangkan dalam naskah Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP).Demikianlah yang dapat saya sampaikan, atas perhatian Bapak / Ibu / Saudara / i diucapkan terima kasih. Hormat Saya, Peneliti dr. Lodika Handayani

3 LAMPIRAN 2. LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORM CONSENT) Saya yang bertandpa tangan di bawah ini : Nama : Umur : Tahun Jenis Kelamin : Alamat : Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk ikut serta. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan dituntut apapun. Demikianlah surat pernyataan persutujuan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari siapapun. Medan, / / 20 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan ( dr. ) (.) *coret yang tidak perlu

4 LAMPIRAN 3. STATUS PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : IDENTITAS Nama : Alamat : Telp : TTL : Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Bangsa/suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu 4. Minangkabau 5. Tionghoa 6. Lainnya Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Hindu 4. Budha Pendidikan : 1. Tidak sekolah 2. SD/ sederajat 3. SMP/ sederajat 4. SMA/sederajat 5. Perguruan tinggi Pekerjaan : 1. Bekerja di salon/pegawai toko/pasar swalayan 2. Pegawai Negeri Sipil/TNI/Polri 3. Pegawai swasta 4. Wiraswasta 5. Petani 6. Pelajar/Mahasiswa 7. Lain-lain:... Status : 1. Sudah menikah 2. Belum menikah 3. Duda/Janda ANAMNESIS RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan utama : Gejala subjektif pada kutil : Gatal : Nyeri : Berdarah : Lain-lain :

5 RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU Keluar cairan dari kemaluan : Nyeri pada kemaluan : Luka pada kemaluan : Bintil berisi air : Kutil pada kemaluan : PEMERIKSAAN FISIK Status generalisata Keadaan umum : Gizi : Tekanan darah : Frekuensi nadi : Suhu : Frekuensi pernapasan : Status dermatovenereologi Lokasi : Bentuk lesi : Ukuran lesi : Jumlah lesi : Inspeksi : Eritema ( ) Sekret ( ) Lain-lain... PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tes Acetowhite : 1. Positif 2. Negatif Kadar interleukin-2 : pg/ml DIAGNOSIS BANDING DIAGNOSIS KERJA PENATALAKSANAAN PROGNOSIS Quo ad vitam : Quo ad functionam : Quo ad sanationam :

6 LAMPIRAN 4

7 LAMPIRAN 5 Data Pasien Kondiloma Akuminata DATA PASIEN NO Status Pernikahan Kadar IL-2 INISIAL USIA JK PENDIDIKAN (pg/ml) 1 SO 50 L SD Duda NY 26 P SD Menikah NT 29 P SLTA Menikah MB 33 P SLTP Menikah KP 32 L SLTA Menikah FN 38 L SLTA Menikah FR 22 L SLTA Belum menikah WS 23 P PT Belum menikah ST 24 L PT Belum menikah SB 67 L PT Duda EW 27 P SLTP Menikah EF 48 L SLTA Menikah CN 46 P SLTA Menikah AS 65 L SD Belum menikah NJ 21 P SLTA Belum menikah AH 23 L SLTA Belum menikah YS 32 P D3 Menikah IL 64 P SLTP Menikah AS 23 L SLTA Belum menikah HY 22 P SLTA Menikah RM 28 P SLTA Menikah JH 55 L SLTA Menikah RA 20 L SLTP Belum menikah PR 36 L SLTA Duda AN 24 P D3 Menikah 22.38

8 Data Pasien Kontrol NO Status Pernikahan Kadar IL-2 INISIAL USIA JK PENDIDIKAN (pg/ml) 1 DS 26 L SD Belum menikah TH 48 L SD Menikah AA 21 L SLTP Belum menikah HR 22 L SLTP Menikah DG 34 L SLTP Belum menikah SN 62 L SD Menikah EW 61 P SD Menikah NY 54 P SLTA Janda MR 30 L SLTP Menikah MI 23 P PT Belum menikah MO 26 P PT Belum menikah GP 33 P PT Menikah WS 40 P PT Menikah EP 40 P PT Menikah DP 27 L PT Menikah FA 26 P PT Belum menikah LH 29 P PT Menikah KQ 25 L SLTP Menikah SM 21 P SLTP Belum menikah AD 35 L SLTP Menikah AI 22 P SD Belum menikah SH 23 P SD Belum menikah SS 64 L SD Menikah IE 29 L PT Belum menikah ET 34 L SLTP Menikah 20.64

9 LAMPIRAN 6 ANALISIS DATA Frequency Table Pasien KA (+) Umur Valid < ,0 52,0 52,0 >= ,0 48,0 100,0 Total ,0 100,0 Jenis Kel Valid Laki-laki 13 52,0 52,0 52,0 Perempuan 12 48,0 48,0 100,0 Total ,0 100,0 Pendidikan KA Valid SD/sederajat SLTP/sederajat SLTA/sederajat Perguruan tinggi Total Status Pernikahan Valid Menikah Belum menikah Duda/Janda Total

10 Frequency Table KA(-) Umur Valid < ,0 52,0 52,0 >= ,0 48,0 100,0 Total ,0 100,0 Jenis Kel Valid Laki-laki 13 52,0 52,0 52,0 Perempuan 12 48,0 48,0 100,0 Total ,0 100,0 Pendidikan Valid SD/sederajat SLTP/sederajat SLTA/sederajat Perguruan tinggi Total Status Pernikahan Valid Menikah Belum menikah Duda/Janda Total

11 Case Processing Summary Cases Valid Missing Total Penyakit kondiloma N N N Kadar IL-2 Kondiloma ,0% 0 0,0% ,0% Bukan Kondiloma ,0% 0 0,0% ,0% Descriptives Penyakit kondiloma Statistic Std. Error Kadar IL-2 Kondiloma Mean 26,8112 1, % Confidence Interval for Mean Lower Bound 24,7327 Upper Bound 28,8897 5% Trimmed Mean 26,5508 Median 27,3600 Variance 25,355 Std. Deviation 5,03542 Minimum 18,19 Maximum 41,04 Range 22,85 Interquartile Range 6,92 Skewness,730,464 Kurtosis 1,440,902 Bukan Kondiloma Mean 35,7712 2, % Confidence Interval for Mean Lower Bound 30,6976 Upper Bound 40,8448 5% Trimmed Mean 35,2248 Median 30,9800 Variance 151,078 Std. Deviation 12,29138 Minimum 20,64 Maximum 61,16 Range 40,52 Interquartile Range 17,84 Skewness,695,464 Kurtosis -,563,902

12 Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Penyakit kondiloma Statistic df Sig. Statistic df Sig. Kadar IL-2 Kondiloma,107 25,200 *,958 25,372 Bukan Kondiloma,172 25,056,915 25,040 *. This is a lower bound of the true significance. a. Lilliefors Significance Correction T-Test Group Statistics Penyakit kondiloma N Mean Std. Deviation Std. Error Mean Kadar IL-2 Kondiloma 25 26,8112 5, ,00708 Bukan Kondiloma 25 35, , ,45828 Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means 95% Confidence Mean Std. Error Interval of the Difference Sig. (2- Differenc Differenc F Sig. t df tailed) e e Lower Upper Kadar IL-2 Equal variances assumed 17,047,000-3,373 48,001-8, , , ,61862 Equal variances not assumed - 3,373 31,83 5,002-8, , , ,54765 Pasien KA Kadar IL-2 * Usia

13 Kadar IL-2 Umur Mean N Std. Deviation Median < >= Total Std. Error Minimu of Mean m Maximu Varianc m Range e Std. Error of Kurtosis Std. Error of Skewness Pasien Bukan KA IL-2*Usia Kadar IL-2 Std. Grouped Minimu Maximu Varianc Umur Mean N Deviation Median Median m m Range e < >= Total

14 Kadar IL-2 Pasien KA IL-2*Jenis Kelamin Std. Error Std. Error of Jenis Std. Media Std. Error Minim Maxim Rang Varian of Skewnes Kelamin Mean N Deviation n of Mean um um e ce Kurtosis s Laki-laki Perempu an Total Kadar IL-2 Bukan Pasien KA Kadar IL-2 * Jenis Kelamin Jenis Std. Grouped Maximu Varianc Kelamin Mean N Deviation Median Median Minimum m Range e Laki-laki Perempuan Total

15 LAMPIRAN 7. DAFTAR RIWAYAT HIDUP Data Pribadi 1. Nama : dr. Lodika Handayani 2. Tempat & Tanggal lahir : Pekanbaru, 06 Juli Usia : 29 tahun 4. Jenis Kelamin : Perempuan 5. Status : Menikah 6. Pendidikan : S1 Kedokteran 7. Agama : Islam 8. Kebangsaan : Indonesia 9. Alamat : Komp.Asoka Raya Residence Blok D Telp. : Pendidikan Formal 1. SD : SD 001 Rintis Pekanbaru 2. SMP : SMP Negeri 1 Pekanbaru 3. SMA : SMU Negeri 1 Pekanbaru 4. S1 : Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta

dokumen-dokumen yang mirip

Naskah Penjelasan kepada Peserta Penelitian

53 LAMPIRAN 1 Naskah Penjelasan kepada Peserta Penelitian Yth, Bapak/ Ibu/ Saudara/ i. Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri, saya dr. Wan Tisya Muhaira yang sedang mengikuti Program Pendidikan Dokter