BAB III TINJAUAN KASUS. Pengkajian awal dilakukan pada tanggal 05 April 2010 diruang Fatimah RS

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Pengkajian awal dilakukan pada tanggal 05 April 2010 diruang Fatimah RS Roemani Semarang. 1. Biodata a. Identitas Pasien Nama: Ny. R, umur: 30 tahun, jenis kelamin: Perempuan, pendidikan : SMP, pekerjaan: Tidak bekerja, alamat: Pedurungan, tanggal masuk : 3 April 2010, tanggal Sectio Cesarea: 4 April 2010, diagnosa Medis: Post Sectio Caesaria Indikasi preeklampsia berat hari ke-1, dengan no register: b. Identitas Penanggung Jawab Nama: Tn. S, umur: 38 tahun, pekerjaan: Swasta, pendidikan: SMA, hub. Dengan pasien: Suami 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Klien mengatakan nyeri pada area abdomen post Sectio Caesaria, nyeri bertambah ketika bergerak / melakukan aktifitas yang berlebihan dimana skala nyerinya 5, nyeri hilang timbul dan rasanya seperti diremas-remas. 63

2 b. Riwayat Kehamilan Klien hamil 37 minggu, G 1 PoAo HPHT 31 juni 2009, taksiran persalinan normal tanggal 8 April Klien mengatakan sering memeriksakan kehamilannya secara teratur sebulan sekali ke Puskesmas atau Bidan desa. Tanggal 3 April 2010 : klien mengeluh keluar air dari jalan lahir, ngrembes, belum kencang-kencang, belum keluar darah dan ketuban, kemudian klien periksa ke bidan desa, oleh bidan desa dirujuk ke RS Roemani Semarang untuk mendapatkan perawatan, oleh dokter didiagnosa ada kelainan letak yaitu letak sungsang, pre eklampsia berat dan ketuban pecah dini. Klien dan keluarga memutuskan untuk di operasi dan dijadwalkan pada tanggal 4 April 2010 jam WIB. c. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya klien tidak pernah sakit yang mengharuskan klien dibawa ke Rumah Sakit. Ini merupakan operasi Sectio Caesarea yang pertama. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi sebelumnya, penyakit jantung, asam urat, maupun Diabetes mellitus. Hanya saja klien saat hamil ini mengalami preeklamsia. d. Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami persalinan dengan cara Sectio Caesaria. Ayah klien tidak punya penyakit hipertensi, DM maupun jantung. 64

3 e. Riwayat Persalinan Pada saat dikaji tanggal 5 april 2010 klien berada di ruang Fatimah keadaan ibu pasca persalinan Sectio Caesaria dengan kondisi lemah, terpasang infus RL 30 tetes / menit di tangan kanan dan terpasang kateter warna kuning jernih dan volume 500 cc. Terdapat luka insisi Sectio Caesaria sepanjang 10 cm dan 3 cm diatas simfisis pubis terbalut kasa, jenis anestesi lokal dan Sectio Caesarea transperitoneal. Dan pengukuran tanda-tanda vital TD : 170 / 120 mmhg, N : 108 x / mnt, S: 37,5 0 C, RR: 24 x / mnt, plasenta bentuk cakram dengan ukuran 20 x 20 x 1,5, jumlah kotiledon lengkap, panjang tali pusat 50 cm. Bayi lahir dengan jenis kelamin perempuan, BBL: 2100 gr, nilai APGAR SCORE lahir pada tanggal 4 april 2010 pukul WIB. f. Riwayat haid / menstruasi Menarche umur 11 tahun, lamanya 7 hari dengan siklus 28 hari, haid teratur, saat haid tidak ada keluhan. g. Riwayat KB Klien belum pernah menjadi akseptor KB. Klien mengatakan akan mengikuti KB 3 bulanan karena klien mengatakan ingin menyusui secara eksklusif. Rencana klien memiliki anak kira-kira 4 tahun lagi. 3. Pengkajian Pola Fungsional menurut Gordon a. Pola Persepsi terhadap kesehatan Klien menganggap bahwa kesehatan itu penting sehingga klien 65

4 selalu memeriksakan kehamilannya ke Puskesmas / Bidan untuk mengetahui status kesehatan klien dan janinnya. Jika klien sakit, langsung periksa ke Bidan. Saat ini klien mengatakan tidak tahu bagaimana cara menyusui yang benar dan apa manfaat dari pemberian ASI. b. Pola Aktifitas dan Latihan Klien mengatakan ketika hamil sering susah tidur terutama pada malam hari, klien selalu melaksanakan pekerjaan rumah seperti biasanya dan kadang-kadang dibantu oleh suaminya. Di rumah sakit klien tidak bisa leluasa bergerak karena merasakan nyeri pada luka post section caesaria, klien terlihat lemas dan sedikit aktifitas. c. Pola istirahat dan tidur Pada waktu hamil klien kurang tidur karena tidak nyaman dengan posisi perutnya, sehingga klien hanya tidur malam kurang lebih 4 jam, dan tidur siang kurang lebih 2 jam. Ketika di rumah sakit klien susah tidur karena merasa tidak nyaman dengan luka di perutnya dan klien tidur kurang lebih 4 ½ jam. d. Pola Nutrisi dan Metabolik Di rumah sakit klien mau makan, makan habis 1 porsi sesuai yang disediakan dari RS. Klien mengatakan ketika hamil, klien tidak ada keluhan nafsu makan, klien juga minum 12 jam kurang lebih 600 cc berupa air putih dan teh. 66

5 e. Pola Eliminasi BAK / BAB Sebelum operasi klien mengatakan BAB 1-2 x/hari dengan konsistensi lembek, bau khas. Klien mengatakan setelah operasi klien belum BAB sampai hari ini dan klien mengatakan belum flatus atau kentut. Sebelum operasi klien BAK dengan lancar sehari 3-4 x sehari, setelah operasi klien BAK dengan terpasang kateter. Saat dilakukan pengkajian volume urine 500 cc/ dalam 12 jam dan warna kuning jernih. f. Pola persepsi sensori kognitif Klien mengatakan belum tahu bagaimana cara menyusui yang benar. Persepsi terhadap nyeri P: nyeri meningkat jika melakukan aktfitas dan berkurang saat klien berbaring dan diam, Q: nyeri seperti diremas-remas lamanya kurang lebih 10 menit, R: nyeri diarea abdomen diatas shimphisis pubis tepatnya luka operasi, S: skala nyeri 5, T: nyeri dirasakan setiap saat klien bergerak atau melakukan aktifitas. g. Pola Konsep Diri 1. Harga diri Klien senang dan bangga bisa melahirkan dengan selamat meskipun bukan dengan persalinan normal melainkan dengan Sectio Caesaria atas Indikasi preeklampsia berat. 2. Ideal diri 67

6 Klien berharap terhadap dirinya supaya menjadi seorang ibu yang bisa mengasuh anaknya dengan baik. 3. Identitas diri Klien sebagai seorang istri sekaligus seorang ibu bagi anaknya. 4. Gambaran diri Klien menerima kondisinya saat ini walaupun klien melahirkan dengan Sectio Caesaria. 5. Peran Klien berperan sebagai istri dan sekarang klien juga berperan sebagai ibu bagi anaknya yang baru saja lahir meskipun peran ibu belum dijalani secara maksimal (yaitu ingin merawat dan menyusui anaknya secara teratur). h. Pola Koping Klien mengatakan bahwa untuk memutuskan sesuatu klien membicarakan dengan suaminya dan orang tuanya secara musyawarah. i. Pola Hubungan Sosial Klien dalam berhubungan dengan orang lain baik dengan keluarga, tetangga maupun dengan pasien lain dan perawat yang ada di rumah sakit. j. Pola Seksual Reproduksi Klien mengatakan tidak ada masalah dengan hubungan seksual dengan suaminya, tidak ada keluhan terkait dengan reproduksi, klien 68

7 sudah merasa senang sekali dengan punya anak yang sehat dan normal. k. Pola Nilai dan Kepercayaan Klien beragama Islam dan klien mengatakan melaksanakan sholat 5 waktu. Sedangkan di rumah sakit klien hanya terbaring memohon kepada Allah agar cepat diberi kesembuhan sehingga dapat cepat mengurus anaknya di rumah. 4. Pemeriksaan Fisik Ibu a. Keadaan Umum : Tampak lemah b. Kesadaran: Composmentis, TTV: TD: 170 / 120 mmhg, Nadi: 108 x / menit, Suhu: 37,5 0 C, Respirasi: 24 x / menit, c. Kepala: Bentuk kepala mesochepal, kulit kepala terdapat ketombe, rambut kotor dan mudah rontok, Wajah: Nampak bercak kecoklatan, wajah nampak kusam dan berminyak, Mata: Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pandangan jelas, tidak terdapat secret, nampak bersih, Hidung: Bersih, tidak ada polip maupun nafas cuping hidung, Telinga: Bersih, tidak ada serumen, pendengaran jelas, Mulut: Bersih, mukosa bibir kering, tidak sianosis, lidah kotor, Leher dan tenggorok: Tidak ada pembesaran tyroid d. Dada: Simetris 1) Payudara : Putting menonjol, aerola hitam, bengkak, ASI keluar sedikit. 69

8 2) Paru-paru : Inspeksi: Simetris, tidak menggunakan alat Bantu pernafasan, Palpasi: Vocal fremitus kanan dan kiri sama, Perfusi: Sonor seluruh lapang paru, Auskultasi: Vesikuler 3) Jantung : Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak, Palpasi: Tidak teraba iktus cordis, Perkusi: Pekak, Auskultasi: Tidak ada suara gallop dan tidak ada suara tambahan e. Abdomen Inspeksi: bentuk cembung, terdapat luka jahitan post section caesaria, balutan tampak kotor, panjang 10 cm dan 3 cm diatas simpisis pubis, nampak terdapat striae pada kulit abdomen. Auskultasi: peristaltik ada dan terdengar kuat, Palpasi: terdapat nyeri tekan, tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat atau kurang lebih 14cm, kontraksi uterus kuat, Perkusi: terdengar suara kembung f. Ekstremitas atas: Tidak ada edema, tangan kanan terpasang infus RL 20 tetes / menit, akral hangat tidak terdapat luka. Ekstremitas bawah: tidak terdapat edema, akral dingin, tidak terpasang infus. g. Genitalia : Lochea Rubra (60 cc), warna merah segar, terpasang kateter, bau amis, klien dalam sehari ganti pembalut sebanyak 4 kali h. Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit baik. 70

9 i. Perineum : Tidak terdapat luka, hanya terkena darah dari vagina. 5. Pemeriksaan Fisik Bayi (tanggal 4 april 2010) a. Keadaan Umum Baik, Kesadaran: Composmentis, Jenis kelamin: Perempuan, Berat badan: 2100 gram, Panjang badan: 44 cm, Lingkar dada: 30 cm, lingkar kepala: 33 cm, Suhu: 37 0 C, Kepala: bentuk caput, Nampak masih ada sisa air ketuban yang mengering, tidak terdapat luka. Mata: Tidak juling, tidak ada perdarahan, tidak ikterik. Telinga: Simetris, terdapat lubang telinga. Hidung: Tidak ada pernafasan cuping hidung, simetris, tidak ada polip dan secret, terdapat bercak putih. Leher: Tidak ada pembesaran tyroid, vena jugularis nampak. Dada: Simetris, pergerakan sama, tidak terdapat luka. Abdomen: Tidak ada lesi, tali pusat berwarna putih, tiga pembuluh darah nampak pada puntung talu pusat, tidak nampak perdarahan serta terbungkus kassa steril, tidak ada pus, peristaltic usus ada. Genitalia: perempuan, terdapat vulva, terdapat lubang anus, tidak ada luka, tidak kemerahan. Ektremitas: Jari utuh yaitu 20, tidak ada edema, akral dingin 6. Pemeriksaan Diagnostik dan Laboratorium a. Pemeriksaan diagnostik pada tanggal 04 april 2010 jam WIB. Kesan: Tidak tampak kelainan pada janin, jenis kelamin perempuan. b. Pemeriksaan Laboratorium, tanggal 05 april 2010 jam WIB Analyzer hematology: Hemoglobin 11,30 g/dl (normal: 12,00 71

10 15,00), Hematokrit 34,10 % (normal: 35,00-47,00), Eritrosit 4,20 jt/mnt (normal: 3,90-5,90), MCH 28,00 pg (normal :27,00-32,00), MCV 84,10 fl (normal: 76,00-96,00), MCHC 33,30 fl (normal: 29,00-36,00), leukosit 4,00 ribu/mmk (normal: 4,00-11,00), trombosit 173,0 ribu/mmk (normal: ,0) 7. Therapy 5 April 2010 Asam mefenamat: 3 x 500 mg, Cefadroksil: 3 x 1 tab, Methylergo: 3 x 500 mg, Ferofax: 3 x 1 tab, Infus RL: 20 tpm, MgSO4 10 mg, perdipril 3x500mg B. Analisa Data No Tgl Data Problem Etiologi 1 05/04/ DS: Klien mengatakan nyeri di daerah Gangguan Terputusnya 2010 sekitar abdomen rasa nyaman: kontinuitas DO: peristaltic terdengar ada dan kuat, Nyeri jaringan perut kembung, P: nyeri sekunder meningkat jika melakukan akibat aktfitas dan berkurang saat klien pembedahan berbaring dan diam, Q: nyeri seperti diremas-remas lamanya kurang lebih 10 menit, R: nyeri diarea abdomen diatas shimphisis 72

11 pubis tepatnya luka operasi, S: skala nyeri 5, T: nyeri dirasakan setiap saat klien bergerak atau melakukan aktifitas, klien mengatakan belum flatus atau belum kentut, TD : 170 / 120 mmhg, Nadi: 108 x / menit, Suhu: 37,5 0 C, RR: 24 x / menit 2 05/04/ DS : Klien mengatakan tidak bisa Defisit Kelemahan 2010 beraktifitas karena sakit di perawatan diri fisik abdomen namun klien ingin mandi. DO : Klien hanya tidur diatas tempat tidur, klien terpasang DC, adanya luka post operasi terbalut kasa, badan klien bau tak sedap. 3 05/04/ DS : Klien mengatakan Tidak Suplai ASI 2010 payudaranya sakit jika disentuh, saat dikaji klien tidak mengetahui efektifnya laktasi tidak adekuat bagaimana cara menyusui yang benar DO : Payudara bengkak, ASI tidak keluar, klien Nampak bingung 73

12 saat anaknya ingin menyusu, refleks hisap bayi kurang baik, bayi sering tidur saat didekatkan pada putting ibu. 4 05/04/ DS : klien mengeluh nyeri pada luka Resiko peningkatan 2010 post SC dengan indikasi letak infeksi kerentanan sungsang. tubuh DO : ada luka post SC dengan luka terhadap tertutup kasa, infus RL di bakteri tangan sebelah kanan, terpasang sekunder kateter, TD : 170 / 120 mmhg, akibat Nadi: 108 x / menit, Suhu: 37,5 0 pembedahan C, Respirasi : 24 x / menit. leukosit 4000 mm/ /4/ DS: Resiko Regulasi 2010 DO: BB bayi 2100 gram, suhu bayi 37 0 C, bayi dibedong. Dan diruang hipotermia suhu tak efektif sekunder bayi nampak diletakkan pada akibat inkubator. prematurisasi C. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya continuitas jaringan sekunder akibat pembedahan. 74

13 2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik. 3. Gangguan laktasi berhubungan dengan, suplay atau produksi ASI tidak adekuat. 4. Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan tubuh terhadap bakteri sekunder akibat pembedahan. 5. Resiko hipotermia berhubungan dengan regulasi suhu takefektif sekunder akibat prematurisasi D. Intervensi Keperawatan Intervensi akan dilakukan pada tanggal 5 april 2010 hari senin : a. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, nyeri berkurang / hilang. Kriteria hasil : a. Klien merasa nyeri berkurang / hilang b. Klien tampak rileks,ekspresi wajah tenang Intervensi : a. Tentukan karakteristik dan lokasi nyeri Rasional: Membedakan karakteristik khusus dari nyeri, membedakan nyeri pasca operasi dan terjadinya komplikasi (misal : ileus, retensi kandung kemih) b. Monitor tekanan darah dan nadi 75

14 Rasional: Nyeri dapat menyebabkan gelisah serta TD dan nadi meningkat. c. Anjurkan penggunaan tehknik nafas dalam, relaksasi dan distraksi. Rasional: Merilekskan otot dan mengalihkan perhatian dan sensori nyaman d. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi Rasional: Meningkatkan kenyamanan b. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik. Intervensi akan dilakukan pada tanggal 05 April 2010 hari senin Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit,klien tidak ada defisit perawatan diri. Kriteria hasil : a. Klien mendemonstrasikan tekhnik-tekhnik untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri. b. Klien mengidentifikasi / menggunakan sumber-sumber yang ada. Intervensi : a. Pastikan berat / durasi ketidaknyamanan Rasional: Nyeri dapat mempengaruhi respon emosi dan perilaku, sehingga klien mungkin tidak mampu berfokus pada perawatan diri sampai kebutuhan fisik. b. Tentukan tipe-tipe anestesi Rasional: Klien yang telah menjalani anestesi spinal dapat diarahkan untuk berbaring datar dan tanpa bantal untuk 6-7 jam 76

15 setelah pemberian anestesi c. Ubah posisi klien setiap 1-2 jam Rasional: Membantu mencegah komplikasi bedah seperti flebitis d. Berikan bantuan sesuai kebutuhan (perawatan mulut, mandi, gosokan pada punggung dan perawatan perineal) Rasional: Menongkatkan harga diri, meningkatkan perasaan kesejahteraan e. Berikan pilihan bila mungkin (jadwal mandi, jarak selama ambulasi) Rasional: Mengizinkan beberapa otonomi meskipun tergantung pada bantuan professional f. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi Rasional: Menurunkan krtidaknyamanan yang dapat mempengaruhi kemampuan untuk melaksanakan perawatan diri c. Gangguan laktasi berhubungan dengan suplay atau poduksi ASI adekuat. Intervensi dilakukan pada tanggal 06 April 2010 hari selasa : Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit, ASI dapat keluar secara lancar. Kriteria hasil : ibu merasa senang,bayi tidak rewel, bayi tidur nyenyak, dan ASI dapat keluar. Intervensi : a. Kaji isapan bayi, jika ada lecet pada putting Rasional: Menentukan untuk memberikan perawatan yang tepat 77

16 b. Anjurkan tekhnik breast care dan cara menyusui yang benar Rasional: Memperlancar laktasi c. Anjurkan pada klien untuk memberikan ASI eksklusif Rasional: ASI dapat memenuhi kebutuhan nutrisi bagi bayi secara optimal d. Berikan informasi untuk rawat gabung Rasional: Menjaga, meminimalkan tidak efektifnya laktasi e. Anjurkan bagaimana cara memeras, menangani, menyimpan dan memberikan ASI dengan aman Rasional: Menjaga agar ASI tetap bisa digunakan dan tetap higienis bagi bayi d. Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan tubuh terhadap bakteri sekunder pembedahan. Intervensi dilakukan pada tanggal 06 April 2010 : Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan infeksi tidak terjadi. Kriteria Hasil: a. Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor dan fungsio laesa) b. Tanda-tanda vital normal terutama suhu ( C) Intervensi : a. Monitor tanda-tanda vital Rasional: Suhu yang meningkat, dapat menunjukkan terjadinya infeksi (color) 78

17 b. Kaji luka pada abdomen dan balutan Rasional: Mengidentifikasi apakah ada tanda-tanda infeksi adanya pus. c. Menjaga kebersihan sekitar luka dan lingkungan klien, rawat luka dengan teknik aseptik. Rasional: Mencegah kontaminasi silang / penyebaran organisme infeksius. d. Catat / pantau kadar Hb dan Ht Rasional: Resiko infeksi post partum dan penyembuhan buruk meningkat bila kadar Hb rendah dan kehilangan darah berlebihan. e. Kolaborasi pemberian antibiotik Rasional: Antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi. e. Resiko hipotermia berhubungan dengan regulasi suhu takefektif sekunder akibat prematurisasi Tujan: setelah dilakukan tindakan selama 1x24 jam diharapkan hipotermi tidak terjadi. kriteria hasil : bayi tidak rewel, tidak lemas, hisapan kuat, mempertahankan dalam suhu normal C Intervensi: a. Ajarkan klien untuk mengurangi pemajanan terhadap lingkungan dingin yang lama R: suhu ruangan yang dapat mnurunkan suhu tubuh dapat meningkatkan hipotermia. b. Ajarkan kepada ibu tanda-tanda hipotermia 79

18 R: agar ibu dapat mengantisiapasi saat berada di sisinya c. Ajarkan pentingnya masukan cairan untuk mengurangi hipotermia R: Cairan melalui kehilangan air tak kasat matayang membutuhkan penggantian. E. Implementasi No DX I Hari / tgl Senin, 05 April Implementasi Evaluasi TTD 1. Kaji skala nyeri P: Nyeri berkurang bila untuk tidur dan setelah minum obat, nyeri bertambah bila untuk beraktivitas Q: Nyeri dirasakan seperti diremasremas R: Nyeri terasa di abdomen bagian bawah S: Skala nyeri 5 T: Nyeri hilang timbul 2. Memberikan Asam mefenamat tablet S: - O: Obat masuk & agak tenang 3. Monitor TTV S: Pasien mengatakan masih terasa nyeri namun sekarang sedikit berkurang O: TD = 150 / 100 mmhg N = 80 x/menit t = 37 0 C RR = 20x/menit 80

19 4. Mengubah posisi yang S: - nyaman pada pasien, O: Pasien mencoba melakukan, mengajarkan teknik tampak lebih rileks nafas dalam II 1. Mengkaji personal S: Klien mengatakan belum mandi hyiene klien dan belum berani mandi sendiri O: Klien nampak bau dan kotor S: Pasien mengatakan sekarang lebih 2. Membantu personal segar hygiene klien (sibin) O: pasien tampak lebih segar, tidak bau dan tampak bersih I Selasa, 1. Mengkaji nyeri klien S : Klien mengatakan nyeri masih 6 April sdikit nyeri 2010 O : klien terkadang kesakitan jika mencoba duduk. 2. Memonitor tanda-tanda S : - vital O : TD : 150/100mmHg, N : 86 x/ menit, S : 36 0 C, RR : 20 X/menit II 1. Mengkaji personal S : klien mengatakan belum mandi, hygiene pasien klien merasa tidak nyaman O : Klien Nampak kotor dan bau 2. Membantu personal S : Klien mengatakan nyaman hygiene pasien setelah disibin dan segar O : Klien tampak bersih dan segar 81

20 serta tidak bau 3. Mengganti alat tenun klien S : Klien mengatakan spreinya terkena darah O : sprei nampak kusut dan tidak tertata rapi, klien mencoba untuk miring. III 1. Meletakkan bayi didekat ibu pada tempat yang sama (Rooming In) S : Pasien mengatakan senang apabila bayinya mau menyusu & tidak rewel O : Pasien menyusui bayinya 2. Mengkaji putting susu & reflek sucking bayi S : Klien mengatakan bayinya sering menyusu namun keluarnya masih sedikit O : Putting susu menonjol, payudara nyeri saat ditekan & kencang 3. Melakukan breast care S : Klien mengatakan lebih nyaman, payudara tidak terasa kencang tapi masih nyeri bila ditekan O : Payudara bengkak, kolostrum keluar, klien tampak tenang 4. Mengajarkan tekhnik menyusui dengan benar S : Klien mengatakan sudah mengerti tentang teknik menyusui & akan melakukan O : - 82

21 5. Memberi reinforcement S : Klien mengucapkan terima (+) atas usaha klien dan kasih menganjurkan pada klien O : - untuk menyusui secara eksklusif. 6. Memberikan leaflet S : Klien mengatkan senang diberi tentang breast care & leaflet. teknik menyusui O : klien Nampak menyusui anaknya I Rabu, 1. Mengkaji keluhan nyeri S : Pasien mengatakan masih 7 April klien sedikit nyeri, namun klien 2010 mampu melakukan aktifitas secara mandiri. O : Klien mencoba kekamar mandi sendiri II 1. Mengakaji personal S : Klien mengatakan sudah mandi hygiene klien dikamar mandi O : Klien Nampak bersih dan segar S : Klien mengatakan ASI sudah III 1. Mengkaji keefektifan keluar namun tidak banyak laktasi klien O : ASI keluar, Payudara tidak bengkak ataupun kemerahan 2. Motivasi klien untuk S : Klien mengatakan ingin menyusui menyusui anaknya anaknya secara eksklusif O : Klien mencoba menyusui anaknya 83

22 3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang nutrisi ibu menyusui S : klien mengatakan akan mencoba makan sayuran dan mencoba makan yang mengandung protein sesuai dengan yang disarankan. O : klien mendengarkan materi pendidikan kesehatan. 4. Mengukur tanda-tanda vital S : - O : TD : 140/90 mmhg, S: 36,8, N: 80, RR:20 IV 1. Melakukan ganti balut dengan tekhnik aseptik 2. mengkaji kondisi luka S : Klien mengatakan lebih nyaman klien mengatakan hari ini akan pulang O : Balutan bersih dan sudah diganti. Luka nampak bersih tidak ada pus F. Evaluasi No. Hari / DX tanggal I Senin, 5 april Evaluasi S : Pasien mengatakan tidak nyeri skala nyeri 1, tapi marah suka muncul sewaktu-waktu O : Klien tampak tenang A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi anjurkan untuk melakukan teknik relaksasi dan distraksi TTD II S : Klien mengatakan lebih segar O : Pasien tampak segar, tampak bersih, tidak bau 84

23 I Selasa. 6 april A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi motivasi klien untuk memenuhi kebutuhan dasarnya secara mandiri S : Klien mengatakan tidak sakit lagi O : klien Nampak tenang A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi motivasi untuk melakukan aktifitas sesuai kemampuan II III Rabu, 7 april S : Klien mengatakan akan mencoba mandi sendiri O : Pasien tampak segar, baluan tampak bersih, A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi anjurkan klien untuk berhatihati setiap melakukan tindakan S : Klien mengatakan ASI msih belum keluar banyak, klien mengatkan sekarang sudah tahu bagaimana cara menyusui yang benar dan manfaat ASI O : Payudara sudah tidak bengkak dan sakit mulai berkurang, Klien menyusui anaknya dengan benar, leaflet telah diberikan A : masalah teratasi sebagian P : motivasi klien untuk melakukan ASI eksklusif. IV S : Klien mengatakan sekarang lebih nyaman dan klien mengatakan hari ini ingin pulang O : balutan bersih dan sudah diganti, luka tidak terdapat pus. A : masalah teratasi P : anjurkan klien untuk menjaga luka insisi, menganjurkan agar tidak melakukan aktifitas yang terlalu berat seperti mencuci dan pekerjaan rumah lainnya. 85