BAB II PENGELOLAAN KASUS

Transkripsi

1 BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Personal Hygiene 1. Definisi Personal Hygiene Personal hygiene merupakan perawatan diri sendiri yang dilakukan untuk mempertahankan kesehatan, baik secara fisik maupun psikologis (Alimul, 2006). Personal hygiene adalah perawatan diri dimana individu mempertahankan kesehatannya, dan dipengaruhi oleh nilai serta keterampilan (Mosby, 1994 dalam Pratiwi, 2008). Menurut Mubarak (2008) personal hygiene adalah upaya seseorang dalam memelihara kebersihan dan kesehatan dirinya untuk memperoleh kesejahteraan fisik dan psikologis. Pemenuhan personal hygiene diperlukan untuk kenyamanan individu, keamanan, dan kesehatan. Kebutuhan personal hygiene ini diperlukan baik pada orang sehat maupun pada orang sakit. Praktik personal hygiene bertujuan untuk peningkatan kesehatan dimana kulit merupakan garis tubuh pertama dari pertahanan melawan infeksi. Dengan implementasi tindakan hygiene pasien, atau membantu anggota keluarga untuk melakukan tindakan itu maka akan menambah tingkat kesembuhan pasien (Potter & Perry, 2005). 2. Faktor-faktor yang mempengaruhi personal hygiene Menurut Potter & Perry (2005), sikap seseorang melakukan personal hygiene dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain: a. Citra tubuh (Body Image) Citra tubuh merupakan konsep subjektif seseorang tentang penampilan fisiknya. Personal hygiene yang baik akan mempengaruhi terhadap peningkatan citra tubuh individu (Stuart & Sudden, 1999 dalam Setiadi, 2005). Citra tubuh dapat berubah, karena operasi, pembedahan atau penyakit fisik maka perawat harus membuat suatu usaha ekstra untuk meningkatkan hygiene dimana citra tubuh mempengaruhi cara mempertahankan hygiene.

2 Citra tubuh seseorang berpengaruhi dalam pemenuhan personal hygiene karena adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli terhadap kebersihannya. b. Praktik sosial Kelompok-kelompok sosial wadah seorang pasien berhubungan dapat mempengaruhi bagaimana pasien dalam pelaksanaan praktik personal hygiene. Perawat harus menentukan apakah pasien dapat menyediakan bahan-bahan yang penting seperti deodorant, sampo, pasta gigi, dan kosmetik. Perawat juga harus menentukan jika penggunaan dari produk-produk ini merupakan bagian dari kebiasaan sosial yang dipraktekkan oleh kelompok sosial pasien. c. Status sosial ekonomi Menurut Friedman (1998) dalam Pratiwi (2008), pendapatan keluarga akan mempengaruhi kemampuan keluarga untuk menyediakan fasilitas dan kebutuhankebutuhan yang diperlukan untuk menunjang hidup dan kelangsungan hidup keluarga. Sumber daya ekonomi seseorang mempengaruhi jenis dan tingkatan praktik personal hygiene. Untuk melakukan personal hygiene yang baik dibutuhkan sarana dan prasarana yang memadai, seperti kamar mandi, peralatan mandi, serta perlengkapan mandi yang cukup (mis. sabun, sikat gigi, sampo, dll). d. Pengetahuan Pengetahuan tentang personal hygiene sangat penting, karena pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan. Pengetahuan tentang pentingnya hygiene dan implikasinya bagi kesehatan mempengaruhi praktik hygiene. Kendati demikian, pengetahuan itu sendiri tidaklah cukup, pasien juga harus termotivasi untuk memelihara personal higiene. Individu dengan pengetahuan tentang pentingnya personal higene akan selalu menjaga kebersihan dirinya untuk mencegah dari kondisi atau keadaan sakit (Notoatmodjo, 1998 dalam Pratiwi, 2008).

3 e. Kebudayaan Kebudayaan dan nilai pribadi mempengaruhi kemampuan perawatan personal higiene. Seseorang dari latar belakang kebudayaan yang berbeda, mengikuti praktek perawatan personal higiene yang berbeda. Keyakinan yang didasari kultur sering menentukan defenisi tentang kesehatan dan perawatan diri. Dalam merawat pasien dengan praktik higiene yang berbeda, perawat menghindari menjadi pembuat keputusan atau mencoba untuk menentukan standar kebersihannya (Potter & Perry, 2005). f. Kebiasaan dan kondisi fisik seseorang Setiap pasien memiliki keinginan individu dan pilihan tentang kapan untuk mandi, bercukur, dan melakukan perawatan rambut. Orang yang menderita penyakit tertentu atau yang menjalani operasi seringkali kekurangan energi fisik atau ketangkasan untuk melakukan personal higiene. Seorang pasien yang menggunakan gips pada tangannya atau menggunakan traksi membutuhkan bantuan untuk mandi yang lengkap. Kondisi jantung, neurologis, paru-paru, dan metabolik yang serius dapat melemahkan atau menjadikan pasien tidak mampu dan memerlukan perawatan personal higiene total. 3. Macam-Macam Personal Hygiene dan Manfaatnya Pemeliharaan personal hygiene berarti tindakan memelihara kebersihan dan kesehatan diri seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikisnya. Seseorang dikatakan memiliki personal hygiene baik apabila, orang tersebut dapat menjaga kebersihan tubuhnya yang meliputi kebersihan kulit, gigi dan mulut, rambut, mata, hidung, dan telinga, kaki dan kuku, genitalia, serta kebersihan dan kerapihan pakaiannya. Menurut Potter & Perry (2005) macam-macam personal hygiene adalah: a. Perawatan kulit Kulit merupakan organ aktif yang berfungsi sebagai pelindung dari berbagai kuman atau trauma, sekresi, eksresi, pengatur temperature, dan sensasi, sehingga diperlukan perawatan yang adekuat dalam mempertahankan fungsinya. Kulit memiliki 3 lapisan utama yaitu epidermis, dermis, dan subkutan. Ketika pasien tidak mampu atau melakukan perawatan kulit pribadi maka perawat memberikan bantuan atau mengajarkan keluarga bagaimana melaksanakan personal higiene. Seorang pasien yang tidak mampu bergerak bebas karena penyakit akan beresiko terjadinya kerusakan kulit. Bagian badan yang tergantung dan terpapar tekanan dari dasar permukaan tubuh (misalnya maturasi gips

4 tubuh atau lapisan linen yang berkerut), akan mengurangi sirkulasi pada bagian tubuh yang terkena sehingga dapat menyebabkan dekubitus. Pelembab pada permukaan kulit merupakan media pertumbuhan bakteri dan menyebabkan iritasi lokal, menghaluskan sel epidermis, dan dapat menyebabkan maserasi kulit. Keringat, urine, material fekal berair, dan drainase luka dapat mengakumulasikan pada permukaan kulit dan akan menyebabkan kerusakan kulit dan infeksi. Pasien yang menggunakan beberapa jenis alat eksternal pada kulit seperti gips, baju pengikat, pembalut, balutan, dan jaket ortopedik dapat menimbulkan tekanan atau friksi terhadap permukaan kulit sehinggga menyebabkan kerusakan kulit. Tujuan perawatan kulit adalah pasien akan memiliki kulit yang utuh, bebas bau badan, pasien dapat mempertahankan rentang gerak, merasa nyaman dan sejahtera, serta dapat berpartisipasi dan memahami metode perawatan kulit. b. Mandi Memandikan pasien merupakan perawatan higienis total. Mandi dapat dikategorikan sebagai pembersihan atau terapeutik. Mandi ditempat tidur yang lengkap diperlukan bagi pasien dengan ketergantungan total dan memerlukan personal higiene total. Keluasan mandi pasien dan metode yang digunakan untuk mandi berdasarkan pada kemampuan fisik pasien dan kebutuhan tingkat hygiene yang dibutuhkan. Pasien yang bergantung dalam pemenuhan kebutuhan personal higiene, terbaring ditempat tidur dan tidak mampu mencapai semua anggota badan dapat memperoleh mandi sebagian di tempat tidur. Tujuan memandikan pasien ditempat tidur adalah untuk menjaga kebersihan tubuh, mengurangi infeksi akibat kulit kotor, memperlancar sistem peredaran darah, dan menambah kenyamanan pasien. Mandi dapat menghilangkan mikroorganisme dari kulit serta sekresi tubuh, menghilangkan bau tidak enak, memperbaiki sirkulasi darah ke kulit, dan membuat pasien merasa lebih rileks dan segar. Pasien dapat dimandikan setiap hari di rumah sakit. Namun, bila kulit pasien kering, mandi mungkin dibatasi sekali atau dua kali seminggu sehingga tidak akan menambah kulit menjadi kering. Perawat atau anggota keluarga mungkin perlu membantu pasien berjalan ke kamar mandi atau kembali dari kamar mandi. Perawat atau anggota keluarga harus ada untuk membantu pasien mengguyur atau mengeringkan bila perlu atau mengganti pakaian bersih setelah mandi.

5 Kadang pasien dapat mandi sendiri di tempat tidur atau mereka memerlukan bantuan dari perawat atau anggota keluarga untuk memandikan bagian punggung atau kakinya. Kadang pasien tidak dapat mandi sendiri dan perawat atau anggota keluarga memandikan pasien di tempat tidur. c. Hygiene mulut Pasien immobilisasi terlalu lemah untuk melakukan perawatan mulut, sebagai akibatnya mulut menjadi terlalu kering atau teriritasi dan menimbulkan bau tidak enak. Masalah ini dapat meningkat akibat penyakit atau medikasi yang digunakan pasien. Perawatan mulut harus dilakukan setiap hari dan bergantung terhadap keadaan mulut pasien. Gigi dan mulut merupakan bagian penting yang harus dipertahankan kebersihannya sebab melalui organ ini berbagai kuman dapat masuk. Hygiene mulut membantu mempertahankan status kesehatan mulut, gigi, gusi, dan bibir, menggosok membersihkan gigi dari partikel partikel makanan, plak, bakteri, dan mengurangi ketidaknyamanan yang dihasilkan dari bau dan rasa yang tidak nyaman. Beberapa penyakit yang mungkin muncul akibat perawatan gigi dan mulut yang buruk adalah karies, gingivitis (radang gusi), dan sariawan. Hygiene mulut yang baik memberikan rasa sehat dan selanjutnya menstimulasi nafsu makan. Tujuan perawatan hygiene mulut pasien adalah pasien akan memiliki mukosa mulut utuh yang terhidrasi baik serta untuk mencegah penyebaran penyakit yang ditularkan melalui mulut (misalnya tifus, hepatitis), mencegah penyakit mulut dan gigi, meningkatkan daya tahan tubuh, mencapai rasa nyaman, memahami praktik hygiene mulut dan mampu melakukan sendiri perawatan hygiene mulut dengan benar. d. Perawatan mata, hidung, dan telinga Perhatian khusus diberikan untuk membersihkan mata, hidung, dan telinga selama pasien mandi. Secara normal tidak ada perawatan khusus yang diperlukan untuk mata karena secara terus menerus dibersihkan oleh air mata, kelopak mata dan bulu mata mencegah masuknya partikel asing kedalam mata. Normalnya, telinga tidak terlalu memerlukan pembersihan. Namun, pasien dengan serumen yang terlalu banyak telinganya perlu dibersihkan baik mandiri pasien atau dilakukan oeh perawat dan keluarga. Hygiene telinga mempunyai implikasi untuk ketajaman pendengaran. Bila benda asing berkumpul pada kanal telinga luar, maka akan mengganggu konduksi suara.

6 Hidung berfungsi sebagai indera penciuman, memantau temperature dan kelembapan udara yang dihirup, serta mencegah masuknya partikel asing ke dalam sistem pernapasan. Pasien yang memiliki keterbatasan mobilisasi memerlukan bantuan perawat atau anggota keluarga untuk melakukan perawatan mata, hidung, dan telinga. Tujuan perawatan mata, hidung, dan telinga adalah pasien akan memiliki organ sensorik yang berfungsi normal, mata, hidung, dan telinga pasien akan bebas dari infeksi, dan pasien akan mampu melakukan perawatan mata, hidung, dan telinga sehari hari. e. Perawatan rambut Penampilan dan kesejahteraan seseorang seringkali tergantung dari cara penampilan dan perasaan mengenai rambutnya. Penyakit atau ketidakmampuan mencegah seseorang untuk memelihara perawatan rambut sehari-sehari. Menyikat, menyisir dan bersampo adalah cara-cara dasar higienis perawatan rambut, distribusi pola rambut dapat menjadi indikator status kesehatan umum, perubahan hormonal, stress emosional maupun fisik, penuaan, infeksi dan penyakit tertentu atau obat obatan dapat mempengaruhi karakteristik rambut. Rambut merupakan bagian dari tubuh yang memiliki fungsi sebagai proteksi serta pengatur suhu, melalui rambut perubahan status kesehatan diri dapat di identifikasi. Penyakit atau ketidakmampuan menjadikan pasien tidak dapat memelihara perawatan rambut sehari hari. Pasien immobilisasi rambutnya cenderung terlihat kusut. Menyikat, menyisir, dan bersampo merupakan dasar higyene rambut untuk semua pasien. Pasien juga harus diizinkan bercukur bila kondisi mengizinkan. Pasien yang mampu melakukan perawatan diri harus dimotivasi untuk memelihara perawatan rambut sehari hari. Sedangkan pada pasien yang memiliki keterbatasan mobilisasi memerlukan bantuan perawat atau keluarga pasien dalam melakukan higyene rambut. Tujuan perawatan rambut adalah pasien akan memiliki rambut dan kulit kepala yang bersih dan sehat, pasien akan mencapai rasa nyaman dan harga diri, dan pasien dapat berpartisipasi dalam melakukan praktik perawatan rambut. f. Perawatan kaki dan kuku Kaki dan kuku sering kali memerlukan perhatian khusus untuk mencegah infeksi, bau, dan cedera pada jaringan. Tetapi sering kali orang tidak sadar akan masalah kaki dan kuku sampai terjadi nyeri atau ketidaknyamanan. Menjaga kebersihan kuku penting dalam mempertahankan personal hygiene karena berbagai kuman dapat masuk kedalam

7 tubuh melalui kuku. Oleh sebab itu, kuku seharusnya tetap dalam keadaan sehat dan bersih. Perawatan dapat digabungkan selama mandi atau pada waktu yang terpisah. Tujuan perawatan kaki dan kuku adalah pasien akan memiliki kulit utuh dan permukaan kulit yang lembut, pasien merasa nyaman dan bersih, pasien akan memahami dan melakukan metode perawatan kaki dan kuku dengan benar. g. Perawatan genitalia Perawatan genitalia merupakan bagian dari mandi lengkap. Pasien yang paling butuh perawatan genitalia yang teliti adalah pasien yang beresiko terbesar memperoleh infeksi. Pasien yang mampu melakukan perawatan diri dapat diizinkan untuk melakukannya sendiri. Perawat mungkin menjadi malu untuk memberikan perawatan genitalia, terutama pada pasien yang berlainan jenis kelamin. Dapat membantu jika memiliki perawat yang sama jenis kelamin dengan pasien dalam ruangan pada saat memberikan perawatan genitalia. Tujuan perawatan genitalia adalah untuk mencegah terjadinya infeksi, mempertahankan kebersihan genitalia, meningkatkan kenyamanan serta mempertahankan personal higiene. 4. Jenis personal hygiene berdasarkan waktu pelaksanaannya Menurut Alimul (2006) personal hygiene berdasarkan waktu pelaksanaannya dibagi menjadi empat yaitu: a. Perawatan dini hari Perawatan dini hari merupakan personal hygiene yang dilakukan pada waktu bangun tidur, untuk melakukan tindakan untuk tes yang terjadwal seperti dalam pengambilan bahan pemeriksaan (urine atau feses), memberikan pertolongan seperti menawarkan bedpan atau urinal jika pasien tidak mampu ambulasi, mempersiapkan pasien dalam melakukan sarapan atau makan pagi dengan melakukan tindakan personal hygiene, seperti mencuci muka, tangan, menjaga kebersihan mulut,. b. Perawatan pagi hari Perawatan pagi hari merupakan personal hygiene yang dilakukan setelah melakukan sarapan atau makan pagi seperti melakukan pertolongan dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi (BAB / BAK), mandi atau mencuci rambut, melakukan perawatan kulit, melakukan

8 pijatan pada punggung, membersihkan mulut, kuku, rambut, serta merapikan tempat tidur pasien. Hal ini sering disebut sebagai perawatan pagi yang lengkap. c. Perawatan siang hari Perawatan siang hari merupakan personal hygiene yang dilakukan setelah melakukan berbagai tindakan pengobatan atau pemeriksaan dan setelah makan siang dimana pasien yang dirawat di rumah sakit seringkali menjalani banyak tes diagnostik yang melelahkan atau prosedur di pagi hari. Berbagai tindakan personal hygiene yang dapat dilakukan, antara lain mencuci muka dan tangan, membersihkan mulut, merapikan tempat tidur, dan melakukan pemeliharaan kebersihan lingkungan kesehatan pasien. d. Perawatan menjelang tidur Perawatan menjelang tidur merupakan personal hygiene yang dilakukan pada saat menjelang tidur agar pasien relaks sehingga dapat tidur atau istirahat dengan tenang. Berbagai kegiatan yang dapat dilakukan, antara lain pemenuhan kebutuhan eliminasi (BAB / BAK), mencuci tangan dan muka, membersihkan mulut, dan memijat daerah punggung. 5. Dampak yang sering timbul pada masalah personal hygiene Menurut Tarwoto (2004) dampak yang sering timbul pada masalah personal hygiene adalah : a. Dampak fisik Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak terpeliharanya personal higiene dengan baik. Gangguan fisik yang sering terjadi adalah gangguan integritas kulit, gangguan membran mukosa mulut, infeksi pada mata dan telinga, dan gangguan fisik pada kuku. b. Dampak psikososial Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene pada pasien immobilisasi adalah gangguan kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan harga diri, aktualisasi diri, dan gangguan interaksi social.

9 6. Proses Asuhan Keperawatan dengan Prioritas Masalah Personal Hygiene a. Pengkajian 1. Riwayat Keperawatan Tanyakan tentang pola kebersihan individu sehari-hari, sarana dan prasarana yang dimiliki, serta faktor-faktor yang mempengaruhi personal hygiene individu baik faktor pendukung maupun faktor pencetus. 2. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik, kaji personal hygiene individu, mulai dari ekstremitas atas sampai bawah: a) Rambut : Amati kondisi rambut (warna, tekstur, kualitas), apakah tampak kusam? Apakah ditemukan kerontokan? b) Kepala : Amati dengan seksama kebersihan kulit kepala. Perhatikan adanya ketombe, kebotakan, atau tanda-tanda kemerahan. c) Mata : Amati adanya tanda-tanda ikterus., konjungtiva pucat, sekret pada kelopak mata, kemerahan dan gatal-gatal pada kelopak mata. d) Hidung : Amati kondisi kebersihan hidung, kaji adanya sinusitis, perdarahan hidung, tanda-tanda pilek yang tak kunjung sembuh, tanda-tanda alergi, atau perubahan pada daya penciuman. e) Mulut : Amati kondisi mulut dan amati kelembabannya. Perhatikan adanya lesi, tanda-tanda radang gusi atau sariawan, kekeringan atau pecah-pecah. f) Gigi : Amati kondisi dan kebersihan gigi. Perhatikan adanya tanda-tanda karang gigi, karies, gigi pecah-pecah, tidak lengkap atau gigi palsu. g) Telinga : Amati kondisi dan kebersihan telinga. Perhatikan adanya serumen atau kotoran pada telinga, lesi, infeksi, atau perubahan pada daya pendengaran. h) Kulit : Amati kondisi kulit (tekstur, turgor, kelembaban) dan kebersihannya. Perhatikan adanya perubahan warna kulit, kulit keriput, lesi, atau pruritus. i) Kuku tangan dan kaki : Amati bentuk dan kebersihan kuku. Perhatikan adanya kelainan atau luka. j) Genetalia : Amati kondisi dan kebersihan genetalia berikut area perineum. Perhatikan pola rambut pubis. Pada laki-laki perhatikan kondisi skrotum dan testisnya.

10 k) Personal hygiene secara umum : Amati kondisi dan kebersihan kulit secara umum. Perhatikan adanya kelainan kulit atau bentuk tubuh. b. Analisa data Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan terhdap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah tentang perubahanperubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatanya serta halhal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Potter&Perry, 2005). Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalahmasalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus menerus (on going assessment), serta pengakajian ulang untuk menambah/melangkapi data re-assessment (Potter & Perry, 2005).

11 Tujuan pengumpulan data 1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien. 2. Untuk menetukan masalah keperawatan dan kesehatan klien. 3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien. 4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menetukan langkah-langkah berikutnya. Tipe data: 1. Data Subjektif - Klien mengatakan malas mandi karena jika ia mandi maka kekuatannya akan hilang - Klien mengatakan untuk apa berdandan, karena tidak mau kemana-mana. Klien mau berdandan jika orang tuanya nanti menjemputnya. 2. Data objektif - Klien tampak kotor, rambut panjang gersang, gigi kotor, kulit berdaki dan bau. - Rambut acak-acakan, pakaian kotor, tidak rapi dan tidak sesuai, tidak bercukur, setelah mandi tidak mau memekai handuk.

12 c. Rumusan Masalah 1. Gangguan kebutuhan dasar personal hygiene Definisi: kondisi dimana klien tidak mampu melekukan atau memenuhi aktivitas mandi dan terhambatnya kemampuan untuk memenuhi aktivitas berpakaian lengkap dan berhias diri. d. Perencanaan 1. Membantu klien mengenali halusinasi yang membuat klien merasa tidak mau memperhatikan kebersihan dirinya, untuk membantu klien mengenali halusinasi, perawat dapat melakukan dengan cara berdiskusi dengan klien tentang isi halusinasi (apa yang didengar/dilihat), waktu, frekuensi, situasi yang memicu dan perasaan klien saat halusinasi muncul sehingga hal tersebut membuat klien tidak memeperhatikan kebersihan dirinya. Melatih klien melakukan kebersihan diri yaitu mandi dan berdandan.

13 Strategi Pertemuan Pada Pasien Defisit Perawatan Diri (Mandi dan berdandan) No. Kemampuan Klien Strategi Pertemuan 1 1 Menjelaskan pentingnya kebersihan diri 2 Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri 3 Membantu pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri 4 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian Strategi Pertemuan 4 1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2 Menjelaskan cara berdandan 3 Membantu pasien mempraktekkan cara berdandan 4 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

14 PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Status Perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn.A : Laki-laki : 20 Tahun : Belum Menikah : Islam : SMK : Tidak Bekerja : Sipirok Tanggal Masuk RS : 19 Maret 2014 No. Register : Ruang/Kamar : Bukit Barisan Tanggal Pengkajian : 03 Juni 2014 Diagnosa Medis : Skizofrenia paranoid II. KELUHAN UTAMA :

15 Klien suka jalan-jalan, sulit tidur, sering bicara sendiri, mulut komat-kamit, tidak mau mandi dengan alasan mendengar suara yang melarang ia mandi karena mandi dapat menghilangkan kekeuatannya, suara-suara tersebut sering muncul jika klien sedang sendiri dan saat klien akan melakukan sesuatu. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative /palliative 1. Apa penyebabnya Klien suka jalan-jalan, sulit tidur, sering bicara sendiri,mulut komat-kamit, tidak mau mandi dengan alasan suara yang ia dengar melarang ia mandi dan suara tersebut sangat mengganggunya saat klien beraktivitas. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Klien mengatakan dengan menyendiri keadaan dapat kembali baik. B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan Klien mengatakan dirinya tidak sakit hanya sering menangis semenjak ibunya meninggal dan tidak perlu dirawat di rumah sakit 2. Bagaimana dilihat Klien tampak lebih senang menyendiri dan suka termenung C. Severity Klien merasa terganggu dengan kondisinya sekarang D. Time Sampai saat ini klien masih mengalami kondisi tersebut IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

16 A. Penyakit yang pernah dialami Hal ini sudah dialami klien sejak satu tahun yang lalu. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Sebelum klien dibawa oleh keluarganya ke rumah sakit jiwa medan, klien pernah berobat ke psikiater, sembuh, tetapi kambuh lagi. C. Pernah dirawat/dioperasi Klien pernah dirawat di klinik psikiater. D. Lama dirawat Klien dirawat sekitar 3 bulan E. Alergi Klien tidak memiliki riwayat alergi V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit gangguan jiwa seperti klien B. Saudara kandung Klien tidak mempunyai saudara yang mengalami gangguan seperti klien. C. Penyakit keturunan yang ada Keluarga klien tidak memiliki penyakit keturunan D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan E. Anggota keluarga yang meninggal Tidak ada. VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

17 A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Klien merasa terganggu dengan keadaanya sekarang B. Konsep diri Gambaran diri Klien tidak merasakan ada yang kurang dari dirinya Ideal diri Klien ingin cepat sembuh dan ingin segera pulang kerumahnya Harga diri Klien mengatakan ingin pulang kerumah dan tidak senang tinggal di rumah sakit jiwa Peran diri Klien sebagai anak laki-laki yang belum menikah Identitas Klien merupakan anak kedua dari 3 orang bersaudara dengan 1 orang laki-laki dan 2 orang perempuan C. Keadaan emosional Keadaan emosional klien tampak labil dilihat dari saat bercerita klien terkadang tertawa tiba-tiba, namun klien kooperatif D. Hubungan sosial Orang yang berarti Menurut klien orang yang paling berarti adalah orang tuanya terutama ibunya Hubungan dengan keluarga Menurut klien hubungan dengan keluarganya baik dan harmonis Hubungan dengan orang lain Selama klien dirawat di rumah sakit jiwa hubungan sosial dengan orang lain kurang baik karena klien lebih banyak menyendiri Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Klien tidak suka bersosialisasi dengan teman-teman diruangan. Karena klien menganggap teman-temannya jahat kepadanya

18 E. Spiritual Nilai dan keyakinan Klien menganut agama Islam Kegiatan ibadah Klien rajin beribadah dan cukup mau ikut kegiatan keagamaan yang diadakan di rumah sakit. VII. STATUS MENTAL A. Tingkat kesadaran Klien sadar penuh (compos mentis), tidak mengalami disorientasi B. Penampilan Klien tidak berpakaian dengan rapi, kuku tampak panjang dan kotor C. Pembicaraan Selama wawancara klien mudah diajak berbicara D. Alam perasaan Klien tampak lesu dan tidak bersemangat E. Afek Afek klien labil, klien saat wawancara terkadang senang dan tiba-tiba bisa menangis F. Interaksi selama wawancara Selama wawancara dengan perawat, klien tampak kooperatif dan kontak mata mudah beralih kearah yang tak menentu G. Persepsi Klien mengatakan suara-suara datang tidak tentu, terkadang saat klien akan melakukan kegiatan suara datang melarangnya, isi dari suara itu pun tidak jelas tetapi paling sering melarang klien melakukan kegiatan. Halusinasi datang kurang lebih 7 kali dalam sehari terdengar oleh klien. H. Proses pikir Klien mampu menjawab pertanyaan yang di ajukan perawat I. Isi pikir Saat dilakukan wawancara klien tidak mengalami gangguan isi pikir

19 J. Waham Klien mengalami waham agama. Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang Ustadz. K. Memori Klien memiliki daya ingat yang masih bagus VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umun Compos Mentis (CM) B. Tanda-tanda vital Suhu tubuh : 36,8 o C Tekanan darah : 110 / 79 mmhg Nadi : 86 x/i Pernafasan : 20 x/i C. Pemeriksaan Head to toe 1. Kepala dan rambut Bentuk kepala klien bulat, simetris dan normal dengan kulit kepala kotor. Terdapat ketombe dan kutu rambut 2. Wajah Struktur wajah klien oval dan tidak ada kelainan, dengan warna kulit tampak pucat 3. Mata Klien memiliki dua mata dengan posisi simetris, mata klien tampak sayu, merah dan anemis karena tidak bisa tidur 4. Hidung Posisi hidung klien simetris dengan dua lubang hidung dan cuping hidung normal 5. Telinga Bentuk telinga klien lengkap dan tidak ada kelainan, tetapi klien sering mendengar suara-suara yang orang lain tidak mendengarnya

20 6. Mulut dan Faring Keaadan bibir klien simetris dan tidak ada kelainan, klien mampu membedakan rasa asin dan manis 7. Leher Posisi trachea klien simetris dan normal, suara klien normal dan tidak ada pembengkakan padakelenjar limfa 8. Integument Kulit klien terlihat kotor dan terdapat kudis pada tangan dan badan klien. Akral hangat dan turgor normal IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari Makan memisahkan diri : klien tampak makan memisahkan diri Waktu pemberian makan : pagi, siang dan sore Jumlah dan jenis makan : 1 porsi, jenis nasi + lauk pauk Masalah makan dan minum : tidak ada masalah makan dan minum B. Perawatan diri/personal hygiene Kebersihan tubuh : terdapat kudis pada badan, kulit kotor dan bau. Kebersihan gigi dan mulut : gigi klien kotor, terlihat banyak bekas makanan, mulut klien kotor, terlihat putih-putih di pinggiran bibir klien. Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku terlihat panjang

21 C. Pola kegiatan/aktivitas Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian, dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total : Klien melakukan aktivitas mandi, makan, ganti pakaian harus diarahkan terlebih dahulu bahkan lebih sering klien menolak disuruh mandi. Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : Akhir-akhir ini klien sering mengikuti kegiatan ibadah setiap hari Selasa di RSJ D. Pola eliminasi 1. BAB Pola BAB : 1 x sehari Karakter feses : terkadang keras dan terkadang lunak Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat perdarahan BAB terakhir : pagi hari Diare : tidak mengalami diare Penggunaan laktasif : tidak ada penggunaan laktasif 2. BAK Pola BAK : 3-5 x sehari Karakter urin : kuning jernih Kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK Penggunaan diuretik : tidak ada penggunaan diuretik E. Mekanisme koping Saat ada masalah, klien hanya memendam masalahnya sendiri tanpa menceritakan kepada siapa pun

22 ANALISA DATA No. Data Masalah Keperawatan 1 DS: Klien mengatakan malas mandi karena jika ia mandi maka kekuatannya akan hilang. Klien mengatakan untuk apa berdandan, karena tidak mau kemana-mana. Klien mau berdandan jika orang tuanya nanti menjemputnya. DO: Klien tampak kotor, rambut panjang gersang, gigi kotor, kulit berdaki dan bau. Rambut acak-acakan, pakaian kotor, tidak rapi dan tidak sesuai, tidak bercukur, setelah mandi tidak mau memekai handuk. Pengabaian diri 2 DS: Klien mengatakan sulit untuk tidur malam karena selalu ada suara-suara yang mengganggunya DO: - mata tampak cekung dan anemis - klien tampak lemah Resiko pelemahan martabat manusia

23 Masalah Keperawatan 1. Pengabaian diri 2. Resiko pelemahan martabat manusia Diagnosa Keperawatan (Prioritas) 1. Pengabaian diri berhubungan dengan ganguan persepsi sensori dan waham ditandai dengan klien menolak mandi dan menjaga kebersihan diri karena takut ilmunya hilang. 2. Resiko pelemahan martabat manusia berhubungan dengan halusinasi pendengaran ditandai dengan klien selalu mengatakan tidak mau mandi karena klien percaya bahwa ilmu yang diturunkan padanya akan hilang.

24 KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari/Tanggal No. Dx Perencaan Keperawatan Selasa, Pengabaian Diri Tujuan dan Kriteria Hasil : 03 Juni 2014 Tujuan : klien dapat mengontrol dan mengendalikan perilaku dan perasaan yang dialaminya saat halusinasi muncul sehingga klien mampu mandi dan berdandan secara mandiri dan baik. Kriteria hasil : - klien merasa tidak terganggu dengan suarasuara yang datang. - Klien mampu mandi dan berdandan. - Klien mampu menghardik halusinasinya dengan baik. Rencana Tindakan Rasional 1. Strategi Pertemuan 1 - Menjelaskan pentingnya kebersihan diri - Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri - Membantu pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri - Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian Klien mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri, mampu menjaga kebersihan diri dan mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri tanpa menghiraukan gangguan-gangguan yang datang.

25 2. Strategi Pertemuan 2 - Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien - Menjelaskan cara berdandan - Membantu pasien mempraktekkan cara berdandan - Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian Memantau kemajuan serta efektivitas kegiatan yang telah dilakukan dan dilatih kembali. Membantu klien dalam melakukan aktivitas berdandan dan berhias setelah melakukan kebersihan diri

26 PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/ Tanggal Rabu, 04 Juni 2014 No. Dx Implementasi Keperawatan 1. - Menjelaskan pentingnya kebersihan diri - Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri - Membantu pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri - Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian Evaluasi (SOAP) S : klien mengatakan sudah mengeti cara kebersihan diri tetapi masih agak malas melakukannya sendiri O : klien masih tampak enggan dan sedikit harus dipaksa untuk mandi A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan Kamis, 05 Juni Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien - Menjelaskan cara berdandan - Membantu pasien mempraktekkan cara berdandan Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian S : klien mengatakan tidak perlu untuk berdandan karena tidak akan pergi kemana-mana. Klien mengatakan akan berdandan jika di jemput orangtuanya

27 O : klien tidak mau sisiran setelah mandi, dan tidak mau merapikan kumisnya A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan