PRESENTASI KASUS. Oleh: Arga Gabriel P. ( ) Erwin Alvih T.H. ( ) Jessica Santoso ( ) Cindy Caroline ( )

Transkripsi

1 PRESENTASI KASUS Oleh: Arga Gabriel P. ( ) Erwin Alvih T.H. ( ) Jessica Santoso ( ) Cindy Caroline ( ) Pembimbing: dr. Herry Apriadi, Sp.PD BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA RUMAH SAKIT IMMANUEL BANDUNG 2013

2 I. IDENTITAS PASIEN Nama penderita : Ny. NN (00220xxx) Jenis kelamin : Perempuan Umur : 56 tahun Alamat : Pasir Salam Raya II, Bandung Pekerjaan : Ibu rumah tangga DPJP : dr. PR, Sp.PD Tanggal dirawat : 3 Desember 2012 Tanggal diperiksa : 11 Desember 2012 Berat badan : 40 kg Tinggi badan : 158 cm BMI : 16,0 (underweight) 2

3 II. ANAMNESIS 2.1. Autoanamnesis diberikan oleh : pasien Tanggal diperiksa : 11 Desember Keluhan Utama : sesak napas 2.3. Riwayat Perjalanan Penyakit : Seorang perempuan, berusia 56 tahun, datang dengan keluhan sesak napas. Sesak napas dirasakan sejak 3 hari SMRSI, sepanjang hari, tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi maupun cuaca, makin hari makin berat terutama saat beraktivitas, dan tidak berkurang saat istirahat, sesak nafas tidak disertai dengan bunyi mengi, dan bila tidur lebih nyaman memakai 2-3 bantal. Pasien merasa kedua kakinya menjadi bengkak. Pasien juga mengeluh nyeri kepala, dada berdebar-debar, dan lemas badan yang dirasakan terutama saat aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu pasien mengeluh nyeri daerah pinggang. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan sangat ngilu. Nyeri dirasakan terutama ketika sedang berubah posisi, dari membungkuk menjadi berdiri. Jika nyeri timbul, pasien biasa mengkonsumsi obat anti nyeri (ibuprofen). Sejak kurang lebih 1 bulan lalu pasien mengaku menjadi jarang kencing, frekuensi 2-3x/hari, warna kuning pekat, volume sedikit, tidak ada darah, tidak nyeri. BAB dalam batas normal. Pasien mengaku mengalami penurunan berat badan 6 kg dalam 2 bulan. Pasien menyangkal adanya mual, muntah, demam, batuk, pilek, gangguan penglihatan. Riw. Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien tidak menderita hipertensi, DM, asma, penyakit jantung Riw. Penyakit Keluarga : hipertensi (-), DM (-), asma (-), penyakit jantung (-) Riwayat kebiasaan : merokok (-), alkohol (-) Usaha Berobat : langsung berobat ke RSI 3

4 III. PEMERIKSAAN FISIK 3.1. Keadaan Umum Kesan sakit : sakit berat Kesadaran : compos mentis Posisi serta aktifitas : tidak ada letak paksa Penampilan umum : mental : baik fisik : baik 3.2. Tanda-tanda Vital Nadi Suhu tubuh Pernapasan Tekanan darah : 84 x/menit, regular, ekual, isi cukup : 36,2º C (aksiler) : 24 x/ menit, thorakoabdominal : 100/80 mmhg 3.4. Pemeriksaan Sistematik Kulit : pucat (+), sianosis (-), ikterik (-), petechiae (-), rose spot (-), turgor kembali cepat Rambut : hitam, distribusi merata, lebat, tidak mudah rontok KGB : tidak teraba membesar Kepala : bentuk dan ukuran simetris Mata : conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor dengan diameter 2 mm, subconjunctival bleeding -/-, edema palpebra -/- Telinga : sekret -/-, meatus acusticus externus kiri dan kanan bersih Hidung : PCH -/-, sekret -/-, epistaksis -/-, krusta hemorragik -/- Tenggorokan : tonsil tidak membesar, faring normal Mulut : mukosa mulut basah, gusi berdarah -/-, coated tongue (-) bibir kering, krusta hemorragik (-), sianosis (-) Leher : kaku kuduk (-), trachea letak central, retraksi suprasternal (-) Dada : bentuk dan pergerakan simetris kanan = kiri, retraksi suprasternal (+) Paru-paru 4

5 Palpasi : pergerakan simetris kiri = kanan, sela iga tidak melebar Perkusi : sonor (+), dullness (-) Auskultasi : VBS +/+ kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/ Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis kiri, kuat angkat (-) Perkusi : batas jantung : Kanan : ICS IV linea parasternalis kanan Atas : ICS III linea parasternalis kiri Kiri : ICS V 2 cm lateral linea midclavicularis kiri Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, reguler, murmur (-) Perut Inspeksi : datar Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani, ruang traube timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA -/- Palpasi : soepel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar Genital : perempuan Anus : tidak ada kelainan Anggota gerak dan tulang : kelainan bentuk (-), fraktur (-), akral dingin, capillary refill time > 2 detik, anemis, tidak sianosis, tonus otot baik, oedem +/ Neurologis Refleks fisiologis : KPR +/+, APR +/+ Refleks patologis : Babinsky -/- Sensorik : baik Rangsang meningen : Kaku kuduk (-), Brudzinsky I (-), II (-), Kernig (-) Nn. Cranialis : N.I : Tidak dilakukan N. II : Refleks cahaya +/+ N. III, IV, VI : Pergerakan bola mata ke segala arah, strabismus (-) 5

6 N. V : Refleks kornea +/+ N. VII: Plica nasolabialis simetris, lagoftalmus (-) N. VIII : Pendengaran baik N. IX, X : Fungsi menelan (+), keluar makanan dari hidung (-), deviasi uvula (-) N. XI : Sulit untuk ditentukan N. XII: Deviasi lidah (-) 6

7 IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Kimia Klinik Normal 3/12/12 04/12/12 Pemeriksaan Harga Hasil Pemeriksaan SGOT Darah Normal < SGPT Hb (g/dl) Natrium Ht (%) < 41 12,3 15, ,1 29, Kalium L (mm 3 ) ,5 5, Tc (mm 3 ) ,7 Ureum Eritrosit (jt/mm 3 ) 4,910 5,9-50 4,0 62 Kreatinin MCH (pg/ml) 800, ,4 99 1,7 MCV (fl) Trigliserida MCHC (gr/dl) 32 < Kolesterol GDS (gr/dl) total < 100 < Basofil (%) 0,0 1,0 0,2 Kolesterol HDL Eosinofil (%) 2,0 4,0 0,2 35 Kolesterol Neutrofil stab LDL(%) 3,0 < 100 5, Asam Neutrofil Urat segmen (%) 50,0 2,5 70,0 6,0 78,9 7,2 Limfosit (%) 25,0 40,0 13,1 Protein Monosit total (%) 2,06,0 10,0 8,0 7,6 6,8 Albumin Globulin 3,8 5,4 3,3 3,5 Serum protein elektrophoresis Hasil Pemeriksaan Albumin (%) Alpha 1 (%) Alpha 2 (%) Beta 1 (%) Beta 2 (%) Gamma(%) Normal 10/12/12 60,0 71,0 46,60 1,4 2,7 2,7 7,0 11,0 11,4 6,0 9,0 8,8 2,0 5,0 25,6 8,0 16,0 4,9 Foto Lumbosakral AP Lateral Besar, bentuk, dan trabekula normal Kurve lurus, alignment normal Tidak tampak fraktur. Tampak osteovit pada VL 3-4 Pedikel, discii dari faset joint normal Foramen intervertebralis tidak menyempit Tidak tampak lesi litik atau sklerotik yang patologis Titik berat badan jatuh di depan promontorium 7

8 Jaringan lunak paravertebral dalam batas normal Kesan : spondilosis vertebralumbal 3-4. Kurva lurus ec spasme muscular Foto Schedel AP : Besar dan bentuk tulang kalvarium normal Tabula interna externa dan diploe agak melebar. Vascular marking dan sutura normal Tampak bayangan nodul-nodul luscent dengan tepi yang sklerotik disebagian besar tulang kalvarium Kesan : Foto schedel AP mendukung gambaran Multiple Myeloma Pada pemeriksaan penunjang didapatkan : Penurunan hemoglobin, hematokrit, dan jumlah eritrosit Neutropenia, limfopenia Peningkatan ureum dan kreatinin Penurunan albumin Peningkatan globulin Elektoforesa protein: penurunan albumin dan peningkatan beta 2 globulin Foto Schedel AP : Tampak bayangan nodul-nodul luscent dengan tepi yang sklerotik disebagian besar tulang kalvarium Kesan : Foto schedel AP mendukung gambaran Multiple Myeloma V. DIAGNOSIS Diagnosis kerja Diagnosis tambahan : Multiple Myeloma : Decompensatio Cordis dan Anemia VI. USULAN PEMERIKSAAN 8

9 SADT LED Urinalisis rutin + protein Bence Jones CD4 dan CD8 9

10 VIII. FOLLOW UP Tanggal Perjalanan Penyakit Intruksi 03/12/12 * KU : compos mentis * TD : 110/60 mmhg * N: 80x/menit * R: 20x/menit * S : 36,0 o C * Infus RL 1500 cc/24 jam * Terapi tetap dulu *Cek lab: Na, K, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, GDS *Pemeriksaan Echocardiografi 4/12/12 * KU : compos mentis * TD : 110/70 mmhg * N: 88x/menit * S : 36,6 o C 5/12/12 * KU : compos mentis (15.30) * TD : 100/70 mmhg * N: 88x/menit * S : 36,2 o C * Terapi tetap * Cek profil lipid, asam urat, albumin, globulin * Terapi teruskan * Foto thoraco lumbosacral 6/12/12 (16.00) * KU : compos mentis * TD : 100/60 mmhg * N: 80x/menit * R: 20x/menit * S : 36,4 o C * terapi teruskan 7/12/12 * KU : compos mentis (18.40) * TD : 100/70 mmhg * N: 84x/menit * S : 36,4 o C 8/12/12 * KU : compos mentis * TD : 110/80 mmhg * N: 80x/menit * R: 20x/menit * S : 36,0 o C * Terapi teruskan * Periksa elektro foresis * Cek kalsium * Foto skedel AP 8/12/12 (21.45) * KU : compos mentis * TD : 100/70 mmhg * N: 80x/menit * R: 20x/menit *Rencana kemoterapi 10

11 * S : 36,0 o C 9/12/12 * KU : compos mentis * TD : 110/80 mmhg * N: 80x/menit * R: 20x/menit * S : 36,4 o C 10/12/12 * KU : compos mentis * TD : 110/80 mmhg * N: 84x/menit * S : 36,6 o C 11/12/12 * KU : compos mentis * TD : 100/80 mmhg * N: 84x/menit * S : 36,0 o C 12/12/12 * KU : compos mentis * TD : 110/70 mmhg * N: 76x/menit * S : 36,0 o C *Rencana terapi Acabone *Terapi teruskan *pasien meninggal X. PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad functionam : dubia ad malam 11