BAB II PENGELOLAAN KASUS

Transkripsi

1 BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep DasarKebutuhan Dasar Aktifitas Dalam buku yang ditulis oleh Effendy(1998), manusia sebagai makhluk biopsiko-sosial-spiritual yang utuh dan unik.teori kebutuhan dasar manusia memandang manusia sebagai suatu keterpaduan, keseluruhan yang terorganisir yang mendorong untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia.kebutuhan Dasar Manusia bila dipandang dari aspek keperawatan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan keperawatan dan kesehatan individu,keluarga, kelompok, maupun masyarakat yang menjadi sasaran dalam perawatan masyarakat. Kebutuhan dasar tersebut dirumuskan menurut Hirarki Maslow(1967), yang kemudian dikembangkan oleh Richard A. Khalish(1973), dimana tingkatan kebutuhan dasar manusia yang akan dibahas yaitu sebagai berikut: 1. Kebutuhan Fisiologis a. Kebutuhan oksigen b. Kebutuhan cairan dan elektrolit c. Kebutuhan nutrisi d. Kebutuhan eliminasi e. Kebutuhan istirahat f. Kebutuhan menghindari dari rasa nyeri g. Kebutuhan regulasi suhu badan h. Kebutuhan stimulasi i. Kebutuhan melaksanakan Aktivitas/kegiatan(toleransi aktifitas) j. Kebutuhan eksplorasi dan manipulasi k. Kebutuhan seksualitas Kebanyakan orang menilai tingkat kesehatannya berdasarkan kemampuannya untuk melakukan aktivitas sehari-hari.kemampuan beraktivitas merupakan kebutuhan dasar yang mutlak diharapkan oleh setiap manusia.kemampuan tersebut meliputi, berdiri,berjalan,bekerja dan lain sebagainya.dengan beraktivitas tubuh akan menjadi sehat,sistem pernapasan dan sirkulasi tubuh akan berfungsi dengan baik, metabolisme tubuh dapat optimal. Disamping itu, kemampuan bergerak juga akan mempengaruhi harga diri dan citra tubuh seseorang. Dalam hal ini,kemampuan beraktivitas tidak lepas dari sistem persarafan dan muskuloskletal(mubarak,2007).

2 Aktivitas adalah suatu energi atau keadaan bergerak, dimana manusia memerlukan energi untuk dapat memenuhi kebutuhan hidup (Tarwoto Wartonah,2006). I. Fisiologi Pergerakan Pergerakan merupakan rangkaian yang terintegrasi antara sistem musculoskletal dan persarafan.sistem skelet berfungsi untuk mendukung dan memberi bentuk jaringan tubuh, melindung bagian tubuh tertentu seperti(hati, jantung, paru, ginjal dan otak),tempat melekatnya otot dan tendon serta tempat produksi sel darah.sedangkan persarafan berfungsi untuk menerima rangsangan dari luar, kemudian diteruskan ke susunan saraf pusat.saraf pusat memproses implus dan kemudian memberikan respon melalui saraf efferent, sehingga saraf efferent menerima respon dan diteruskan ke otot rangka (Tarwoto Wartonah, 2006). II. Konsep Mekanika Tubuh Mekanika tubuh adalah pengunaan organ tubuh secara efesien dan efektif sesuai dengan fungsinya.dengan melakukan aktivitas secara benar dan beristirahat dalam posisi yang benar dapat meningkatkan kesehatan tubuh dan mencegah timbulnya penyait.gangguan mekanika tubuh dapat terjadi pada individu yang mengalami tirah baring lama, karena dapat terjadi penurunan kemampuan tonus otot(mubarak,2007). III. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Mekanika Tubuh dan Pergerakan Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi mekanika tubuh dan pergerakan yaitu sebagai berikut: a. Tingkat Pertumbuhan dan Perkembangan tubuh Usia akan mempengaruhi tingkat perkembangan neuromuskular dan tubuh secara proporsional, postur, pergerakan dan reflek akan berfungsi secara optimal(mubarak,2007). b. Kesehatan Fisik Ganguan pada sistem muskuloskelatal atau persarafan dapat menimbulkan dampak negatip pada pergerakan dan mekaniak tubuh seseorang, misalnya penyakit,cacat tubuh, dan immobilisasi akan mempengaruhi pergerakan tubuh. Karenanya, untuk memberikan intervensi yang tepat pada klien, perawat perlu mengkaji respon klien terkait dengan hambatan mobilitas yang dialaminya. c. Keadaan Nutrisi Nutrisi berguna bagi organ tubuh untuk mempertahankan status kesehatan. Apabila pemenuhan nutrisi tidak adekuat, hal ini dapat menyebabkan kelelahan dan kelemahan otot yang akan mengakibatkan penurunan aktivitas atau

3 pergerakan(mubarak,2007).kurang nutrisi dapat menyebabkan kelemahan otot, dan obesitas dapat menyebabkan pergerakan jadi kurang bebas(tarwoto&wartonah,2006). d. Emosi Rasa aman dan gembira dapat mempengaruhi aktifitas tubuhseseorang.keresahan dan kecemasan dapat menghilangkan semangat, yang kemudian sering dimanifestasikan dengan kurangnya aktivitas (Tarwoto&Wartonah,2006). Jika konsep aktifitas tersebut terganggua, maka akan muncul masalah kesehatan yaitu intoleransi aktivitas. Menurut NANDA, , intoleransi aktifitas adalah ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan. Menurut Tarwoto&Wartonah(2006), intoleransi aktivitas adalah kondisi dimana seseorang mengalami penurunan energi fisiologis dan psikologis untuk melakukan aktivitas sehari-hari. IV. Asuhan Keperawatan dengan Masalah Keperawatan Intoleransi Aktivitas pada pasien Gagal Jantung Kongestif Gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi (Smeltzer & Bare,2001). Gejala klinis gagal jantung kongestif adalah adanya edema yang terjadi dimulai pada kaki dan tumit dan secara bertahap bertambah ke atas tungkai dan paha dan akhirnya ke genitalia ekterna dan tubuh bagian bawah(a.gede,1993).pitting edema adalah edema yang tetap cekung bahkan setelah penekanan ringan dengan ujung jari. Sedangkan kelelahan yang menyertai gagal jantung sisi kanan, disebabkan karena menurunnya curah jantung, gangguan sirkulasi dan pembuangan produk sampah katabolisme yang tidak adekuat dari jaringan(smeltzer & Bare,2001). Kasus yang dijelaskan dalam karya tulis ilmiah inimengangkat satu diagnosa yang menjadi prioritas masalah dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia yaitu aktifitas(intoleransi aktifitas). Proses pelaksanaan Asuhan Keperawatan pastinya akan diperlukan suatu proses dalam pembuatan asuhan keperawatan, dimana akan dimulai dengan proses pengkajian, analaisa data, perencanaan pelaksanaan dan implementasi keperawatan.dan berikut ini adalah data pengkajian sampai perencanaan untuk masalah kebutuhan dasar aktivitas.

4 a. Pengkajian 1. Riwayat Penyakit Saat ini Konsep pengkajian PGRST yang dikutip dari buku, Muttaqin, 2009 yaitu sebagai berikut: Provoking incident : kelemahan fisik terjadi setelah melakukan aktivitas ringan sampai berat. Quality of pain : seperti apa keluhan kelemahan dalam melakukan aktivitas yang dirasakan atau digambarkan klien. Region : apakah kelemahan fisik bersifat lokal atau mempengaruhi keseluruhan sistem otot rangka, apakah disertai ketidakmampuan dalam melakukan pergerakan. Severity of pain : kaji rentang kemampuan klien dalam melakukan aktivitas seharihari. Biasanya kemampuan aktivitas klien menurun sesuai drajat perfusi jaringan yang dialami. Time : sifat mula timbulnya, keluhan kelemahan beraktivitas biasanya timbul perlahan. 2. Riwayat Penyakit Dahulu Pengkajian RPD yang mendukung, dikaji dengan menanyakan apakah sebelumnya klien pernah menderita hipertensi, iskemia miokardium, diabetes mellitus dan hiperlipidemia (Muttaqin, 2009). 3. Tingkat aktivitas sehari-hari Yang harus dikaji yaitu pola aktivitas sehari-hari,latihan fisik(jenis, frekuensi dan lamanya aktifitas fisik),(tarwoto&wartonah,2007). 4. Tingkat kelelahan Yang harus dikaji, yaitu aktivitas yang membuat lelah, riwayat sesak napas serta kelelahan/keletihan sepanjang hari(tarwoto&wartonah,2007). 5. Gangguan pergerakan Yang dikaji adalah penyebab gangguan pergerakan, tanda dan gejala serta efek dari gangguan pergerakan tersebut (Tarwoto&Wartonah,2007). 6. Pemeriksaan fisik Yang dikaji adalah tingkat kesadaran, postur/bentuk tubuh(skoliosis, kifosis, lordosis dan cara berjalan) ektremitas (kelemahan, gangguan sensorik, tonus otot, atropi, tremor, dan kekuatan otot), kemampuan jalan, kemampuan duduk, kemampuan berdiri, nyeri sendi dan kekakuan sendi (Tarwoto&Wartonah,2007).

5 7. Kelelahan Kelelahan dapat terlihat jelas, yang disebabkan oleh curah jantung yang rendah akibat gejala sekunder penyakit jantung, sehingga menyebabkan suplai oksigen ke jaringan tidak adekuat.klien mungkin mengalami kaheksia, yaitu terdapat penurunan berat badan yang parah dan adanyaatropi otot.kelainan ini sering disebabkan oleh penyakit keganasan dan gagal jantung yang parah dapat menimbulkan efek ini dan mungkin pula adanya peningkatan kecepatan metabolisme akibat kebutuhan oksigen yang meningkatoleh jantung yang hipertropik(muttaqin,2009). 8. Kaji sirkulasi Adanya riwayat hipertensi, Impark Miokard akut/kronik, endokarditis, anemia, serta syok septik, tandanya adanya bengkak pada kaki, telapak kaki atau abdomen(gagal jantung kanan), adanya pitting edema(doengoes,2000). 9. Integritas Ego Adanya gejala cemas, khawatir, takut, stres yang berhubungan dengan penyakit.tanda-tanda yang ditunjukkan berupa marah,ketakutan dan mudah tersinggung(doengoes,2000). 10. Neurosensori Adanya gejala berupa kelemahan, pingsan,pening, perubahan prilaku serta mudah tersinggung(doengoes,2000), bila volume darah dan cairan dalam pembuluh darah meningkat, maka darah yang beredar menjadi lebih encer dan kapasitas transport oksigen akan berkurang, sehingga otak tidak dapat bertoleransi terhadap kekurangan oksigen dan pasien akan mengalami konfusi (Smeltzer & Bare, 2001). 11. Nyeri/kenyamanan Adanya gejala berupa nyeri dada, angina akut/kronis, serta sakit pada otot.dengan tanda-tanda, tidak tenang, gelisah, menarik diri serta prilaku melindungi diri (Doengoes,2000). 12. Keamanan Adanya gejala berupa perubahan fungsi mental, kehilangan kekuatan/tonus otot(doengoes,2000).

6 b. Analisa Data Analisa data dapat menunjukkan diagnosa perawatan aktual dari hasil data pengkajian yang diperoleh, yaitu mengenai intoleransi aktivitas. Dengan pohon masalah yaitu sebagai berikut: Kelainan fungsi jantung/otot jantung Hipertensi peradangan faktor sistemik Meningkatkan kerja jantung yang akhirnyamengakibatkan hipertropiserabut otot jantung dan dianggap sebagai mekanisme kompensasi dari jantung, tapi untuk alasan yang tidak jelas, hipertropi jantung tadi tidak dapat berfungsi secara normal dan terjadi gagal jantung. (ventrikel kanan gagal memompa darah) Kontraktilitas jantung Kongesti visera dan jaringan perifer kerena sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume darah dengan adekuat, sehingga tidak dapat mengakomodasikan semua darah secara normal kembali dari sirkulasi vena. Sirkulasi sistemik melambat, aliran darah ke vena akhirnya melemah, dan tekanan hidrostatik meninggi menyebabkan cairan terakumulasi di jaringan perifer. Penurunan curah jantungtergantung pada volume sekuncup, yaitu jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi tergantung pada tiga faktor(preload yaitu jumlah darah yang mengisi jantung, kontraktilitas yaitu perubahan kekuatan kontraksi jantung dan afterload mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darah melawan perbedaan yang ditimbulkan oleh tekanan arteriole.

7 (pusing,konfusi,kelelahan, tidak toleran terhadap latihan dan panas,anoreksia,mual,nokturia dan pitting edema) INTOLERANSI AKTIVITAS (Smeltzer & Bare, 2001). Kemungkinan data yang ditemukan pada diagnosa intoleransi aktivitas ini adalah secara verbal mengatakan adanya kelelahan, kesulitan dalam pergerakan, abnormal nadi dan tekanan darah terhadap respon aktivitas(tarwoto&wartonah,2006). Dan kondisi klinis yang terjadi terkait diagnosa intoleransi aktivitas, terjadi pada pasien anemia, gagal ginjal kronis, gangguan jantung, kardiak aritmia, gangguan metabolisme dan gangguan musculoskeletal(tarwoto&wartonah,2006). c. Penetapan Diagnosa atau Rumusan Masalah Menurut NANDA(2003), yang dituliskan dalam bukumubarak, 2007, diagnosa keperawatan yang terkait dengan masalah aktivitas dan olahraga antara lain: 1. Intoleransi aktivitas 2. Resiko intoleransi aktivitas 3. Hambatan mobilitas fisik 4. Resiko disuse syndrome Menurut Mubarak,2007 sebagai bagian dari asuhan keperawatan, perawat bertanggung jawab mengidentifikasi klien yang membutuhkan bantuan dengan postur tubuh dan menentukan besarnya bantuan yang mereka butuhkan. Secara umum tujuan asuhan keperawatan untuk klien dengan masalah aktivitas bervariasi, tergantung pada diagnosa dan karakteristik masing-masing individu. Salah satu diagnosa pada masalah keperawatan aktifitas adalah intoleransi aktifitas, yang dapat berhubungan dengan: 1. Gangguan sistem traspor oksigen, sekunder gagal jantung kongestif,atelektasis,anemia,hipovolemia,gangguan endokrin atau metabolik. 2. Ketidakadekuatan sumber energi, sekunder akibat obesitas, malnutrisi dan diet yang tidak adekuat. 3. Peningkatan kebutuhan metabolik, sekunder stres ekstrim, nyeri,suhu yang ekstrim, polusi udara dan sebaginya. 4. Inaktivitas, sekunder kurang motivasi.

8 5. Kelelahan atau dispnu akibat penurunan curah jantung(smeltzer & Bare, 2001) Kriteria hasil: individu akan meningkatkan aktivitasnya hingga tahap(tetapan aktivitas yang diharapkan). Indikator: 1. Mengidentifikasi faktor yang memperburuk intoleransi aktifitas. 2. Mengidentifikasi metode untuk menurunkan intoleransi aktifitas. 3. Mempertahankan tekanan darah dalam batas normal, 3 menit setelah beraktifitas. d. Perencanaan Keperawatan Hampir semua klien membutuhkan bantuan dan bimbingan perawat untuk mempelajari, memperoleh, serta mempertahankan mekanika tubuh yang tepat. Dalam hal ini perawat dapat mengajarkan anggota keluarga atau pasien berbagai teknik untuk bergerak, mengangkat tubuh atau berpindah tempat disekitar rumah sakit (Mubarak,2007). Intervensi yang disarankan dalam buku yang dibuat oleh(mubarak,2007) terkait dengan intoleransi aktifitas yaitu: 1. Pantau respon klien terhadap aktifitas a. Ukur nadi, tekanan darah, dan pernafasan saat istirahat. b. Minta klien untuk melakukan aktifitas. c. Ukur tanda-tanda vital segera setelah aktivitas(latihan dapat meningkatkan denyut nadi sekitar 50 denyutan). d. Minta klien untuk beristirahat sebanyak 3 menit, ukur tanda-tanda vital kembali. e. Hentikan aktifitas jika terdapat keluhan nyeri dada, vertigo atau konfusi. f. Turunkan intensitas atau durasi aktifitas jika frekuensi pernapasan meningkat secara berlebihan setelah aktivitas. 2. Tingkatkan aktivitas secara bertahap a. Tingkatkan aktivitas toleransi klien dengan memintanya melakukan aktifitas lebih lambat, atau dalam priode waktu yang lebih singkat dengan diselingi istirahat yang lebih banyak atau dengan lebih banyak bantuan. b. Mulai lakukan latihan rentang gerak sendi sekurang-kurangnya 2x/hari. c. Dorong klien untuk melakukan latihan isometrik. d. Dorong klien untuk mengubah posisi dan mengangkat tubuhnya secara aktif jika tidak ada kontraindikasi. e. Tingkatkan keseimbangan dan toleransi duduk secara optimal dengan meningkatkan kekuatan otot.

9 3. Kaji keadekuatan pola tidur klien. a. Rencanakan priode istirahat berdasarkan jadwal harian klien. b. Anjurkan klien untuk istirahat selama satu jam pertama setelah melakukan aktifitas. Istirahat dapat melakukan berbagai cara: tidur sebentar, duduk dan menonton tv, atau duduk dengan kaki ditinggikan. 4. Munculkan sikap bisa melakukan dari dalam diri. a. Identifikasi faktor yang menghambat percaya diri klien(misalnya takut jatuh,persepsi tentang kelemahan,gangguan penglihatan). b. Rencanakan tujuan aktivitas, seperti duduk dikursi sambil makan,berjalan menuju jendela untuk melihat pemandangan, atau berjalan kedapur untuk mengambil minuman. c. Bantu klien untuk mengidentifikasi kemajuan yang didapat. Jangan anggap remeh nilai pujian dan dukungan sebagai suatu teknik motivasi yang efektif. Dalam kasus tertentu, akan sangat membantu jika kita membuat catatan tentang aktivitas yang telah kita lakukan untuk memperlihatkan kemajuan klien. 5. Dorong keluarga untuk menyampaikan masalahnya. 6. Beri penyuluhan pasien dan pertimbangan perawatan dirumah. Setelah gagal jantung terkontrol, pasien dibimbing secara bertahap kembali kegaya hidup dan aktivitas sebelum sakit sedini mungkin.aktivitas kegiatan hidup sehari-hari yang harus direncanakan untuk meminimalkan priode apnue dan kelelahan.setiap aktivitas yang menimbulkan kelelahan harus dihindari atau dilakukan adaptasi.pasien harus dibantu untuk mengidentifikasi stres emosional dan menggali cara-cara menyelesaikannya(smeltzer & Bare, 2001). Dalam buku yang ditulis oleh Tarwoto&Wartonah,2006, untuk diagnosa intoleransi aktivitas disarankan beberapa intervensi diantaranya: 1. Monitor keterbatasan aktivitas, kelemahan saat aktivitas Rasionalnya:merencanakan intervensi dengan tepat 2. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sendiri. Rasionalnya: pasien dapat memilih dan merencanakannya sendiri. 3. Catat tanda-tanda vital sebelum dan sesudah melakukan aktivitas. Rasionalnya: mengkaji sejauh mana perbedaan peningkatan selama aktivitas. 4. Kolaborasi dengan dokter dan fisioterapi dalam latihan aktifitas. Rasionalnya: meningkatkan kerjasama tim dan perawatan holistik. 5. Lakukan istirahat yang adekuat setelah latihan dan aktifitas.

10 Rasionalnya: membantu mengembalikan energi. 6. Berikan diet yang adekuat dengan kolaborasi ahli diet. Rasionalnya: metabolisme membutuhkan energi. 7. Berikan pendidikan kesehatan tentang: Perubahan gaya hidup untuk menyimpan energi dan penggunaan alat bantu pergerakan. Rasionalnya: meningkatkan pengetahuan dalam parawatan diri. e. Evaluasi Hasil yang diharapkan setelah dilakukannya intervensi menurut buku yang ditulis oleh (Smeltzer & Bare, 2001) adalah: a. Mengalami penurunan kelelahan. 1. Mampu beristirahat secara adekuat baik fisik amupun emosional. 2. Berada pada posisi yang tepat yang dapat mengurani kelelahan dan dispnu. b. Mengalami penurunan kecemasan. 1. Menghindari situasi yang menimbulkan stress. 2. Tidur pulas dismalam hari. 3. Melaporkan penurunan stres dan kecemasan. c. Mencapai perfusi jaringan yang normal. 1. Mampu beristirahat dengan cukup. 2. Melakukan aktivitas yang memperbaiki aliran balik vena(latihan harian sedang, rentang gerak ektremitas aktif atau pasif). 3. Kulit hangat dan kering dengan warna normal. 4. Tidak memperlihatkan edema perifer.

11 B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. M Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Pendidikan : Sarjana Ekonomi Pekerjaan : Pensiunan PNS Alamat : Jl. Mushollah, No. 16, Medan Sunggal Tanggal Masuk RS : 31 Mei 2014 No. Register : Ruangan / kamar : Dahlia II/ SVIP Golongan Darah : A Tanggal Pengkajian : 02 Juni 2014 Tanggal operasi : Tidak ada rencana operasi Diagnosa Medis : CHF + DM tipe 2 II. KELUHAN UTAMA Klien tiba dirumah sakit pada tanggal 31 mei 2014, dengan keluhan badan terasa lemas, telapak kaki terasa sakit saat diinjakkan dan tidak dapat digerakkan, dan kedua kaki klien terlihat udem. Dan pada tanggal 02 Juni 2014 dilakukan pengkajian ulang, dengan keadaan diperoleh data klien mengeluh kakinya terasa kaku dan masih sulit digerakan, udem(+),pucat, klien juga mengeluh sedih karena tidak dapat melakukan aktivitas apapun sejak ia dirawat dirumah sakit, tubuhnya terasa lemah dan mudah lelah saat melakukan aktivitas, kaki dan tangan terlihat tremor.

12 III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/ palliative 1. Apa penyebabnya Klien datang kerumah sakit dengan keadaan badan terasa lemah dan mudah lelah jika banyak bergerak, kemungkinan disebabkan oleh adanya penurunan curah jantung,kaki terlihat udem, kemungkinan disebabkan oleh tekanan hidrostatik yang meninggi menyebabkan cairan terakumulasi di jaringan periferdan tidak dapat digerakan diakibatkan oleh kehilangan kekuatan/tonus otot, serta tekanan darah tinggi, 180/90 mmhg adalah salah satu penyebab terjadinya gagal jantung kongestif. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Klien hanya bedrest/immobilisasi dan terlihat selalu melindungi bagian kakinya yang terasa sakit jika hanya tersentuh saja, dan selalu menangis jika menceritakan kondisi tubuhnya. B. Quantity/ quality 1. Bagaimana dirasakan Saat ingin melakukan aktifitas, saat kaki mulai ingin diinjakkan terasa seperti menebal dan otot-otot dibagian kaki terasa melemah dan rasanya tidak bisa menopang berat tubuh hingga tubuh terasa lelah. 2. Bagaimana dilihat Saat dilakukan pengkajian, klien tidak bersedia untuk berdiri, dan perawat hanya melakukan pemeriksaan dengan menggoreskan secara perlahan telapak kaki dengan mengunakan ujung pena, klien terlihat merintih. C. Region 1. Dimana Lokasinya Udem berada di kedua kaki klien yaitu kaki kanan dan kiri dan itulah yang membuatnya malas untuk melakukan aktivitas. 2. Apakah menyebar Klien mengatakan sakit yang dirasakannya, jika kakinya diinjakkan sampai menyebar ke lutut, dan lutut terasa lemah. D. Severity Klien mengatakan dengan keadaannya yang seperti ini(lemah, mudah lelah saat melakukan aktifitas yang berlebihan, serta ditambah dengan kakinya yang

13 terlihat membengkaksangatlah mengganggua aktifitasnya, karena itu klien memilih untuk bedrest daripada harus terjadi hal-hal yang tidak diinginkan nantinya. E. Time Klien merasakan sakit pada ototnya itu jika, klien terlalu banyak bergerak terutama saat klien akan berdiri. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Klien memiliki riwayat Hipertensi dan Diabetes Melitus sejak 6 tahun yang lalu. B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan Klien rutin melakukan pemeriksaan Kadar Gula Darah ke poli Endokrinologi secara terkontrol. C. Pernah dirawat/dioperasi Satu minggu sebelum tanggal 31 juni 2014, klien sudah pernah dirawat di RS tempat klien berada sekarang dengan diagnosa utama Diabetes Melitus tipe 2. D. Lama dirawat Klien dirawat selama satu minggu di Rumah Sakit. Dan dua hari setelah pulang dari Rumah Sakit tiba-tiba kaki klien tidak bisa digerakkan dan terasa sangat sakit pada telapak kaki jika dinjakkan dan klien memutuskan untuk bedrest, kedua kaki klien juga tampak bengkak, sehingga klien kembali ke Rumah Sakit untuk dirawat inap. E. Alergi Klien tidak memiliki riwayat alergi, baik alergi makanan ataupun obat-obatan. F. Imunisasi Klien tidak bisa mengingat apakah status imunisasi dahulu lengkap, dan klien mengatakan zaman dahulu imunisasi sulit untuk diperoleh. V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Klien mengatakan kedua orangtuanya sudah meninggal pada usia, ayah 60 tahun dan ibu 63 tahun. Diketahui penyebab orang tua klien meninggal bukan karena suatu penyakit yang dialami, tetapi memang karena faktor usia.

14 B. Saudara kandung Klien memiliki empat saudara kandung.dan saudara paling bungsu meninggal dunia sejak baru dilahirkan, sedangkan saudara laki-laki yang sulung saat ini mengalami penyakit Diabetes Melitus. C. Penyakit keturunan yang ada Klien mengatakan selama ini yang ia ketahui tidak ada penyakit keturunan dari kedua orang tua. VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Pasien selalu terlihat sedih dan menangis jika mengingat kondisi kesehatannya sekarang dan pasien merasa bahwa penyakitnya tidak akan pernah sembuh. B. Konsep Diri Gambaran diri:klien mengatakan kalau dulu klien adalah orangyang sangat pekerja keras dan memiliki jabatan dan peran yang paling penting ditempat ia bekerja, tak pernah merasakan sakit sedikit pun. Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sehat, dengan kondisi badan yang kuat dan dapat berjalan karena klien merasa rindu untuk berada dirumah. Harga diri:klien mengatakan kalau dirinya sudah tidak berguna lagi karena kondisi kesehatannya yang semakin lama semakin lemah dan klien juga merasa sangat berdosa karena tidak bisa beribadah lagi dengan total. Peran diri :setelah kondisi kesehatannyasemakin melemah dan bertambah banyak penyakitnya, klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti dahulu bahkan untuk beribadah pun klien susah untuk mengingat bacaan shalat, dan klien juga mengatakan sedih sekali meninggalkan istrinya dirumah, karena klien sering masuk Rumah Sakit. Identitas :klien adalah seorang pensiunan dari PNS, yang selama ini bekerja di sebuah kantor koperasi didaerah sekitar pulau Kalimantan. Klien memiliki jabatan dan peran yang cukup penting ditempat ia bekerja, tetapi sejak kondisi kesehatannya menurun klien mulai dipindahkan ke salah satu kantor koperasi di kota Medan. A. Keadaan emosi:klien memiliki perasaan yang sangat sensitif. Klien selalu menangis jika ditanyai tentang kondisinya sekarang.

15 B. Hubungan sosial: Orang yang berarti: Bagi klien, orang yang paling berarti dalam hidupnya adalah istrinya yang kini sudah tua dan di tinggal dirumah karena sudah tidak mampu lagi jika harus mengurusnya dirumah sakit. Klien tidak memiliki anak selama ini. Hubungan dengan keluarga:klien mengatakan hubungannya dengan semua keluarga selama ini baik-baik saja dan harmonis. Hubungan dengan orang lain :Klien mengatakan selalu berusaha menjaga hubungan baik dengan tetangga maupun dengan orang lain diluar lingkungan rumah sekalipun. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :Klien tidak memiliki hambatan saat berhubungan atau berkomunikasi dengan orang lain. C. Spiritual: Nilai dan keyakinan Klien memiliki nilai spiritual yang tinggi, klien meyakini sekali kalau penyakitnya ini berasal dari Tuhan dan atas dasar karena kasih sayang dari Tuhan pulalah penyakitnya akan sembuh. Kegiatan ibadah Klien memiliki jadwal ibadah yang sama sekali tidak boleh ia tinggalkan walau dalam kondisi apapun, yaitu shalat 5 waktu, walaupun terkadang klien mengatakan kalau ia sering lupa bacaan shalat. VII. STATUS MENTAL Tingkat kesadaran Saat dilakukan pengkajian klien dalam keadaan composmentis.klien menyebutkan namanya, istrinya dan saudara kandungnya yang saat ini sedang menjaganya di Rumah Sakit. Penampilan Klien berpenampilan rapi dan bersih, dan tidak tampak adanya personal hygine yang buruk. Pembicaraan Saat dilakukan wawancara, klien menjawab pertanyaan dengan baik tetapi dengan karakter berbicara yang lambat dan suara yang cukup pelan serta raut wajah yang tampak sedih dan tidak mau tersenyum. Interaksi selama wawancara

16 Saat dilakukan wawancara, klien tampak kooperatif dengan bersedia menjawab pertanyaan yang diajukan perawat.kontak mata baik dan klien memiliki tingkat perasaan yang sensitif dan mudah tersinggung. VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Kedaaan Umum Klien tampak composmentis, lemah, terlihat kelelahan saat diajak berbicara, merasa takut jika kakinya disentuh karena akan terasa sakit, udem (+)pada ektremitas bawah. B. Tanda-tanda vital Suhu tubuh : 36 0 C Tekanan darah : 110/ 90 mmhg Nadi : 84x/menit Pernafasan : 22x/menit TB : 170 cm BB : 80 kg C. PemeriksaanHead to toe Kepala dan rambut Bentuk : bulat dan simetris. Ubun-ubun :fontanel anterior(-). Kulit kepala : kulit kepala bersih. Rambut Penyebaran dan keadaan rambut: setengah dari rambut klien warnanya sudah berubah menjadi uban dan penyebaran rambut merata diseluruh kepala. Bau: tidak tercium bau yang tidak sedap pada kulit kepala/rambut klien. Wajah Warna kulit : warna kulit klien kuning langsat. Struktur wajah : simetris, wajah berbentuk persegi, Mata Kelengkapan dan kesimetrisan: klien memiliki sepasang mata(kanan-kiri) yang masih berfungsi secara baik, dan memiliki ukuran yang simetris kanan dan kiri.

17 Palpebra: kelopak mata berfungsi dengan baik(reflek berkedip baik),posisi kelopak mata simetris, warna anemis,serta pertumbuhan bulu mata merata pada bagian kanan dan kiri. Konjungtiva dan sclera: infeksi(-), pus (-) dan warna anemis (-) Pupil: isokor(+)simetris antara kiri dan kanan, reflek pupil bagus(mengedip saat diberi cahaya) Kornea dan iris: tanda-tanda radang(-), fotofobia(-) bila melihat cahaya terang Tekanan bola mata: bola mata dapat melihat ke segala arah. Hidung Tulang hidung dan posisi septum nasi Terdapat tulang hidung dengan posisi septum nasi tepat ditengah(medialis) Lubang hidung Posisis lubang hidung simetris,tidak ditemukan adanya pembengkakan, pernafasan cuping hidung(-), tidak terdapat pengeluaran sekret atau darah serta tidak diemukan adanya massa. Cuping hidung Pernapasan cuping hidung(-). Mulut dan Faring Keadaan bibir Tidak terdapat adanya lesi, bekas trauma atau massa. Mukosa bibir tampak kering. Keadaan gusi dan gigi Tidak ditemukan adanya pendarahan, keadaan gigi masih bagus(bersih,karang gigi(-), warna tampak putih) Keadaan lidah Warna permukaan lidah merah keputih-putihan,penumpukan slem/secret(-) Orofaring Normal, tidak ada ditemukan tanda-tanda peradangan serta uvula sejajar di medialis. Leher Posisi trakea Posisi trakea tepat berada di midline, pembengkakan (-), kekakuan pada leher(-).

18 Thyroid Dinyatakan besar dan bentuknya normal,difusa dan nodular (- ),konsistensi(kenyal,dan keras). Suara Saat berbicara klien mengelurkan kata-kata yang jelas, tetapi dengan nada suara yang kecil dan lambat. Vena jugularis Vena jugularis eksterna teraba lemah, bendungan vena-vena jugularis(+), teraba jika klien batuk. Denyut nadi karotis Dapat teraba vulsasi arteri karotis ekterna pada leher. Pemeriksaan integumen Kebersihan Kulit tampak bersih,pruritus(-), ruam(-) Kehangatan Kulit teraba dingin dan tidak berkeringat. Warna Warna kulit pucat kerena vaskularisasi yang abnormal akibat menurunnya pasokan darah (albumin)dan kurangnya pasokan O2 kedalam darah. Turgor Saat dilakukan tes (cubitan) teraba turgor kulit kembali selama 3 menit. Kelembaban Kulit terasa sedikit kering, karena kurangnya keinginan untuk minum dan proses penyakit serta adanya indikasi medis untuk pembatasan cairan. Kelainan pada kulit Vertiligo(-), hiperfigmentasi(-), hipopigmentasi(-) Pemeriksaan thoraks/dada Inspeksi thoraxs(normal, burrel chest (-), funnel chest (-), pigeon chest(-), flail chest(-), kifosis koliasis(-) Bentuk dada normal (Ratio A-P lateral) Pernafasan(frekuensi, irama) Frekuensi pernafasan dalam batas normal 22x/menit, bradipnea(-), apnea(-), takipnea(-)

19 Tanda kesulitan bernafas Ortopnea(-),chyne stone(-), kussmaul(-). Pemeriksaan paru Palpasi getaran suara Fremitus taktil normal, tidak terjadi peningkatan(adanya penimbunan cairan pada rongga dada), tidak terjadi penurunan (atelektasis). Perkusi Perkusi dada anterior terdengar suara resonan. Auskultasi(suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) Tidak terdengar adanya suara tambahan(ronchi, wheezing,friction rub). Suara nafas terdengar bronkovesikuler: intensitas sedang, ratio I/E= 1/1. Pemeriksaan jantung Inspeksi Wajah anemis, konjungtiva anemis, bibir sianosis(-), pembengkakan di wajah(+),pulsasi arteri karotis eksterna (+) Palpasi Tekanan darah: 110/90 mmhg, HR: 72x/menit, pulsasi arteri radialis dan dorsalis pedis(+) tetapi lemah. Auskultasi Terdengar suara jantung S1 (lub),s2 (dub) serta S3(gallop) S1 dan S2 terdengar melemah. Pemeriksaan abdomen Inspeksi (bentuk, benjolan) Simetris antara kanan dan kiri, tidak terlihat adanya trauma dan pembengkakan. Auskultasi Tidak terdengar adanya suara borborigmus/ indikasi klien mengalami diare. Palpasi(tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar) Melakukan pemeriksaan dengan teknik ballottement maka diperoleh tidak terdapat nyeri tekan serta benjolan.

20 Perkusi Saat diperkusi pada bagian punggung belakang paling bawah, maka diperoleh hasil klien merasakan sakit yang menandakan bahwa terjadi gangguan dibagian ginjal. Pemeriksaan musculoskeletal/ektremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) Ektremitas atas: simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat adanya bekas trauma, kekuatan otot: 3 (dapat bergerak serta dapat melawan tahanan dengan kekuatan minimal),edema(-) Ekstremitas bawah:simetris antara kanan dan kiri,adanya bekas trauma akibat sering jatuh, kekuatan otot: 3 (dapat bergerak serta dapat melawan tahanan dengan kekuatan minimal),edema(+). Pemeriksaan neurologi(nervus kranial) NervusOlfaktorius Fungsi normal,klien dapat mengidentifikasi bau kopi. Nervus Optikus Fungsi normal, klien dapat melihat dengan jarak 4m Nervus Okulomotorius,Trochlearis,Abdusen Fungsi normal,klien dapat menggerakkan bola mata dengan teori Point of Gaze. Nervus Trigeminus Normal,klien dapat merasakan adanya sentuhan kapas, tajam-tumpul, dan panas serta mengatakan anggota tubuh yang disentuh. Nervus Facialis Fungsi normal, klien dapat mengidentifikasi rasa pedas,manis serta menggembungkan pipi dan menutup mata dengan rapat. Nervus vestibulocochlearis Fungsi normal, klien dapat mendengar dengan baik, tetapi klien belum mampu untuk berdiri secara seimbang. Nervus Glossopharingeus, Nervus Vagus Fungsi normal,klien dapat membuka mulut dan pada saat makan dan minum tidak terlihat adanya reflek gag.

21 Nervus Asesorius klien dapat mengangkat bahu secara bersamaan dan melakukan pertahanan minimal saat diberikan perlawanan kekuatan otot(3). Nervus Hipoglosus Fungsi normal, klien mampu menjulurkan lidah dan mampu mendorong salah satu bagian pipi dengan lidah. Fungsi motorik Cara berjalan Klien berjalan dengan lambat serta dibantu/dipapah oleh orang lain. Romberg test Pemeriksaan ini tidak dapat dilakukan karena klien tidak bersedia/ tidak mampu Tes jari-hidung Koordinasi baik Pronasi- supinasi test Hanya dilakukan pada ekstremitas bawah dan hasilnya klien mampu melakukan test. Fungsi sensori (pemeriksaan adanya sentuhan tajam-tumpul serta sentuhan) Klien dapat mengidentifikasi dengan baik adanya sentuhan tanjam-tumpul serta sentuhan kapas dan mampu mengidentifikasi dimana sentuhan tersebut dilakukan. Refleks (biseps, triseps, brachioradialis, patelar, tendon achiles, plantar) Pada saat pemeriksaan reflex ektremitas bagian bawah sedang terjadi nyeri sehingga klien tidak bersedia dilakukan pemeriksaan. IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum - Frekuensi makan/hari: 3(tiga) kali - Nafsu/ selera makan:klien hanya menghabiskan 1/3 dari porsi nasi yang diberikan. - Nyeri ulu hati: klien mengatakan tidak merasakan adanya nyeri ulu hati. - Alergi: klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi akan makanan - Mual dan muntah: klien mengatakan tidak pernah muntah tetapi jika ia makan nasi dicampur dengan lauk pauk maka akan timbul perasaan ingin muntah dan abdomennya terasa mual. - Waktu pemberian makan : pagi 08.00, siang 13.00,malam Jumlah dan jenis makanan: satu porsi nasi,lauk-pauk, sayuran dan buah-buahan.

22 - Waktu pemberian cairan/minum: ketika klien merasa haus dan saat datang jadwal makan atau minum obat. - Masalah makan dan minum (kesulitan menelan atau mengunyah):klien mengatakan tidak memiliki masalah kesulitan menelan atau mengunyah. II. Perawatan Diri - Kebersihan tubuh: klien mengatakan akan mandi satu kali dalam sehari walau dalam kondisi sakit. - Kebersihan gigi dan mulut: klien selalu menyikat giginya setiap kali ia mandi jika ia mampu. - Kebersihan kuku kaki dan tangan: kuku kaki dan tangan klien terlihat pendek dan bersih. III. Pola kegiatan/aktivitas - Untuk kegiatan makan,mandi,mengganti pakaian serta eliminasi terkadang klien melakukannya dengan sendiri jika klien merasa ia mampu, tetapi jika tidak klien akan meminta bantuan kepada orang lain. - Untuk aktivitas ibadah, klien ini sangat rajin beribadah. Walaupun sakit klien merasa wajib untuk tetap beribadah walau harus melakukannya diatas tempat tidur. Klien hanya banyak tidur beraktivitas ditempat tidur karena takut kelelahan dan jatuh. IV. Pola Eliminasi 1. BAB - Pola BAB: sejak dua hari yang lalu pola BAB klien lebih dari 3x sehari. - Karakter feses: cair dan agak kehitaman. - Riwayat perdarahan: klien tidak memiliki riwayat perdarahan saat BAB. - BAB terakhir: konsistensinya masih cair. - Diare : klien terkena diare sejak dua hari yang lalu. 2. BAK - Pola BAK: 2-4 kali perhari - Karakter urine: kuning dengan jumlah urin sedikit - Nyeri /rasa terbakar/kesulitan BAK: klien mengatakan tidak ada kesulitan untuk BAK.

23 ANALISA DATA No Symptom Etiologi Problem 1 DS: Klien mengatakan mudah lelah serta badan terasa lemah dan sesak yang masih dapat ditoleransi setelah melakukan aktivitas,kaki sulit digerakkan DO: PX bedrest Klien tampak lelah, pucat, HR: 70 x/i RR: 25 x/i TD: 110/90 mmhg HR: 70 x/i Temp: 37 0 C Piting edema +3 (menghilang dalam waktu 1 menit) KGD: 243mm/dl(rando m) Albumin 2,9 g/dl Globulin 1,7 g/dl Kelainan fungsi jantung/otot jantung Hipertensi peradangan faktor sistemik Meningkatkan kerja jantung yang akhirnya mengakibatkan hipertropi serabut otot jantung dan dianggap sebagai mekanisme kompensasi dari jantung, tapi untuk alasan yang tidak jelas, hipertropi jantung tadi tidak dapat berfungsi secara normal dan terjadi gagal jantung (ventrikel kanan gagal memompa darah) Kontraktilitas jantung Kongesti visera dan jaringan perifer kerena sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume darah dengan adekuat sehingga tidak dapat mengakomodasikan semua darah secara normal kembali dari sirkulasi vena Sirkulasi sistemik melambat Intoleransi aktivitas

24 2 DS: Klien mengatakan sering berkeringat dingin, lemah, haluaran urin berkurang (oliguri) DO: RR: 23 x/i TD: 107 / 90 mmhg HR: 70 x/i Temp:37 0 C Piting edema +3 (menghilang dalam waktu 1 menit) aliran darah ke vena akhirnya melemah, dan tekanan hidrostatik meninggi menyebabkan cairan terakumulasi di jaringan perifer Penurunan curah jantug (anoreksia,mual, kelelahan dan keletihan, edema pada tungkai, pucat dan berkeringat) INTOLERANSI AKTIVITAS Kontraktilitas jantung Kerusakan serabut otot jantung Volume sekuncup berkurang pada preload, kontraktilitas dan afterload Penurunan curah jantung Penurunan curah jantung

25 MASALAH KEPERAWATAN 1. Intoleransi aktivitas 2. Penurunan curah jantung DIAGNOSA KEPERAWATAN(PRIORITAS) Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum,gaya hidup kurang gerak d/d Klien mengatakan mudah lelah setelah beraktivitas serta badan terasa lemah dan sesak yang masih dapat ditoleransi setelah melakukan aktivitas,kaki sulit digerakkan, klien bedrest, TTV(HR:70x/menit,RR:25x/menit,TD:110/90 mmhg,hr:70 x/menit,temp: 37 0 C,Piting edema grade(+3).

26 PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari/ tanggal No.Dx Perencanaan Keperawatan I Tujuan : Tujuan Jangka Panjang: Dapat mentoleransi aktivitas yang biasa dilakukan. Tujuan Jangka Pendek: klien mampu menyadari keterbatasan energi, menyeimbangkan aktivitas dengan istirahat, serta mengatur jadwal aktivitas untuk menghemat energi. Kriteria Hasil: Setelah dilakukan intervensi diharapkan klien mampu: 1. Mengidentifikasi aktivitas atau situasi yang menimbulkan kecemasan yang dapat mengakibatkan intoleransi aktivitas. 2. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan peningkatan normal denyut jantung, frekuensi pernafasan, dan tekanan darah dalam batas normal. 3. Mengatur kehilangan tenaga yang minimal. 4. Menampilkan aktivitas kehidupan sehari-hari dengan beberapa bantuan(misalnya, eliminasi dengan bantuan ambulasi untuk ke kamar mandi). 5. Dapat memenuhi kebutuhan perawatan diri secara mandiri. Rencana tindakan Rasional MANDIRI 1. Terapi aktifitas(kaji tingkat kemampuan klien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi dan melakukan aktivitas kebutuhan sehari-hari, respon emosi, sosial dan spiritual). - Memberi anjuran tentang dan bantuan dalam aktivitas fisik,sosial serta spiritual yang spesifik untuk meningkatkan rentang frekuensi atau durasi aktivitas individu.

27 2. Manajemen energi(bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktifitas, bantu dengan aktifitas fisik teratur misalnya; ambulasi,berpindah,mengu bah posisi dan perawatan personal jika perlu,pantau TTV(TD,HR,RR) sebelum dan sesudah melakukan aktivitas perawatan diri atau aktivitas keperawatan(misalnya nyeri dada,pucat,vertigo,dispnea ),bantu pasien untuk melakukan pemantauan mandiri dengan membuatdan menggunakan dokumentasi tertulis yang mencatat asupan kalori dan energi, jika perlu. Pantau dan dokumentasikan pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur dalam jam). 3. Terapi latihan fisik mobilitas sendi dan pengendalian otot(misalnya latihan ROM (Range of Motion)pasif(ektremitas - Mengatur penggunaan energi untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi aktifitas. - Menggunakan gerakan tubuh aktif dan pasif untuk mempertahankan atau memperbaiki fleksibilitas sendi,

28 atas; abduksi, adduksi, supinasi, pronasi, rotasi serta fleksi dan ektensi, ektremitas bawah; fleksi dan ektensi sesuai rentang kamampuan klien. menggunakan aktifitas atau protokol latihan yang spesifik untuk meningkatkan atau memulihkan gerakan tubuh yang terkontrol. KOLABORASI 4. Berikan obat nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan salah satu faktor penyebab. 5. Pantau hasil lab darah rutin, Kadar Gula Darah, Urinalisis, EKG (Elektrokardiogram). - Kecemasan atau nyeri dapat mengakibatkan intoleransi aktifitas. - Mengidentifikasi adanya komplikasi penyakit atau pengaruh dari pemenuhan kebutuhan aktivitas yang berlebihan. 6. Rujuk pasien ke ahli gizi untuk perencanaan diet. - Meningkatkan asupan makanan yang kaya energi. PENYULUHAN UNTUK PASIEN DAN KELUARGA 7. Ajarkan kepada pasien dan orang-orang terdekat tentang teknik perawatan diri, pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu dalam beraktivitas. - Untuk mencegah adanya kelelahan.

29 8. Ajarkan/anjurkan keluarga atau pasien untuk melakukan teknik relaksasi misalnya distraksi atau visualisasi Mengalihkan fikiran klien tentang aktivitas yang dikerjakan tanpa menimbulkan kelelahan yang berlebihan dan efektif juga untuk mengatasi sesak yang berasal dari nyeri.

30 Hari/ tanggal No.Dx II Perencanaan Keperawatan Tujuan :menunjukkan curah jantung yang adekuat, dibuktikan oleh efektifitas perfusi jaringan (perifer); status tanda-tanda vital dalam rentang normal. Kriteria Hasil: Setelah dilakukan intervensi diharapkan klien akan: 1. Mempunyai warna kulit yang normal 2. Menunjukkan toleransi terhadap aktivitas fisik(tidak mengalami dispnue, kelelahan, sinkop dan lain-lain) 3. Mengidentifikasi tanda dan gejala perburukan kondisi yang dapat dilaporkan Menunjukkkan status sirkulasi yang adekuat dengan indikator: 1. Tidak ditemukan adanya edema perifer 2. Suara napas tambahan 3. Asites 4. Distensi vena jugularis Rencana tindakan MANDIRI 1. Pemantauan tanda-tanda vital(td, HR, RR, T, dan nyeri). 2. Perawatan embolus perifer (ubah posisi pasien ke posisi datar atau trendelenburgketika tekanan Rasional - Mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular, pernapasan, dan suhu tubuh untuk mengidentifikasi, menentukan dan mencegah adanya komplikasi. Membatasi komplikasi untuk pasien yang mengalami, atau beresikon mengalami

31 darah klien berada pada rentang lebih rendah dibandingkan dengan biasanya. Ubah posisi klien setiap daua jam atau pertahankan aktivitas lainnya yang sesuai atau dibutuhkan untuk menurunkan stasis sirkulasi perifer misalnya memberikan posisi dengan meninggikan kaki yang udem. 3. Perawatan jantung (kaji dan dokumentasikan TD, adanya sianosis dan status mental, kaji toleransi aktivitas dengan perhatikan adanya awitan napas pendek, nyeri, palpitasi, pantau denyut perifer,suhu serta warna ektremitas. Pantau haluaran urin dan berat badan jika perlu. Auskultasi suara paru apakah ada suara tambahan seperti creakels). KOLABORASI 4. Berikan obat antikoagulan jika dibutuhkan. sumbatan sirkulasi perifer. Membatasi komplikasi akibatketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan nutrisi atau oksigen miokard pada pasien yang mengalami kerusakan fungsi jantung. Mencegah pembentukan trombus/edema perifer.

32 PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/ Tanggal Senin,02 Juni 2014 No. Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) MANDIRI I 1. Mengkaji tingkat kemampuan S: klien mengatakan klien untuk berpindah dari tempat tubuhnya sangat lemas tidur, berdiri, ambulasi dan dan tidak bertenaga dan melakukan aktivitas kebutuhan kakinya terasa sakit sehari-hari, respon emosi, sosial dan saat diinjakkan spiritual). sehingga klien tidak 2. Membantu pasien untuk bersedia bergerak dan mengidentifikasi pilihan aktifitas, merasakan perasaan bantu dengan aktifitas fisik teratur yang sangat sedih misalnya;ambulasi,berpindah, karena tidak dapat mengubah posisi dan perawatan melakukan aktivitas personal jika perlu,pantau apapun. TTV(TD,HR,RR) sebelum dan O: klien tampak sedih, sesudah melakukan aktivitas lemas, skala nyeri perawatan diri atau aktivitas 5(saat dilakukan ROM), keperawatan(misalnya nyeri Klien tampak tenang dada,pucat,vertigo,dispnea). setelah diberikan Memantau pola tidur pasien dan mendengarkan musik lamanya waktu tidur dalam jam. religi. 3. Melatih aktivitas fisik mobilitas TD:107/90 mmhg sendi dan pengendalian RR:23x/menit otot(misalnya latihan HR: 72x/menit. ROMpasif(ektremitas atas; abduksi, A: masalah belum adduksi, supinasi, pronasi, rotasi teratasi serta fleksi dan ektensi, ektremitas P: intervensi bawah; fleksi dan ektensi sesuai dilanjutkan rentang kamampuan klien.

33 PENYULUHAN UNTUK PASIEN DAN KELUARGA 4. mengajarkan/menganjurkan keluarga atau pasien untuk melakukan teknik relaksasi misalnya distraksi atau visualisasi(mendengarkan musik). Selasa, 03 Juni 2014 I MANDIRI 1. Mengkaji tingkat kemampuan klien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi dan melakukan aktivitas kebutuhan sehari-hari, respon emosi, sosial dan spiritual). 2. Membantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktifitas, bantu dengan aktifitas fisik teratur misalnya;ambulasi,berpindah, mengubah posisi dan perawatan personal, jika perlu. Memantau TTV(HR,RR,TD) sebelum dan sesudah melakukan aktivitas perawatan diri atau aktivitas keperawatan(misalnya nyeri dada,pucat,vertigo,dispnea). Memantau pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur dalam jam. S: klien mengtakan perasaannya senang karena sudah bisa berjalan walaupun harus dibantu, dan sudah dapat melakukan personal hygine dikamar mandi dengan bantuan adiknya, dan sudah dapat makan sendiri. Klien juga mengungkapkan sangat lelah jika banyak bergerak dan hal tersebutlah yang membuat klien selalu bersedih dan berkecil hati. Klien mengatakan waktu tidur malamnya tercukupi yaitu 7

34 3. Melatih aktivitas fisik mobilitas sendi dan pengendalian otot(misal nya latihan ROM pasif(ektremitas atas; abduksi, adduksi,supinasi, p ronasi, rotasi serta fleksi dan ektensi, ektremitas bawah; fleksi dan ektensi sesuai rentang kamampuan klien. KOLABORASI: Memantau hasil lab Kadar Gula Darah. jam/hari. O: klien tampak sedikit gembira, tidak mengeluh nyeri saat dilakukan ROM,TD: 110/90 mmhg RR: 24x/menit HR:72x/menit KGD: 239 mm/dl A: sebagian masalah teratasi P: intervensi dilanjutkan Rabu, 04 Juni 2014 I MANDIRI 1. Mengkaji tingkat kemampuan klien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi dan melakukan aktivitas kebutuhan sehari-hari, respon emosi, sosial dan spiritual). 2. Membantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktifitas, bantu dengan aktifitas fisik teratur misalnya;ambulasi,berpindah, mengubah posisi dan perawatan personal, jika perlu, pantau TTV(TD,HR,RR) sebelum dan sesudah melakukan aktivitas perawatan diri atau aktivitas S : klien mengatakan hari ini tubuhnya terasa lemas dan tidak mau banyak bergerak seperti berpindah dari tempat tidur ataupun berdiri karena jari-jari tangannya dan kakinya terasa kebas, tetapi setelah dilakukan latihan ROM terasa berkurang, klien mengatakan tadi malam ia pulas tidurnya. O: tangan klien terlihat gemetar, wajah pucat, cemas, klien tidak

35 keperawatan(misalnya nyeri mengeluh kesakitan dada,pucat,vertigo,dispnea). saat dilakukan latihan Memantau pola tidur pasien dan ROM. lamanya waktu tidur dalam jam. TD: 110/80mmHg 3. Melatih aktivitas fisik mobilitas HR: 68x/menit sendi dan pengendalian otot(misal RR: 20x/menit nya latihan ROM pasif(ektremitas Albumin: 2,9g/dl atas; abduksi, adduksi,supinasi, p Globulin: 1,7g/dl ronasi, rotasi serta fleksi dan SGOT : 53 /I ektensi, ektremitas bawah; fleksi dan ektensi sesuai rentang kamampuan klien. KOLABORASI: Memantau hasil lab Kadar Gula Darah, Darah Rutin dan Urinalisis. Ureum: 74 /I KGD: 243 mm/dl A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan. Jum at, 06 Juni 2014 I MANDIRI 1. Mengkaji tingkat kemampuan klien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi dan melakukan aktivitas kebutuhan sehari-hari, respon emosi, sosial dan spiritual). 2. Membantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktifitas, bantu dengan aktifitas fisik teratur misalnya;ambulasi,berpindah, mengubah posisi dan perawatan personal, jika perlu, pantau TTV(TD, HR, RR,) sebelum dan sesudah melakukan aktivitas S: klien mengtakan susah untuk bernapas, tidak bisa tidur, dan dada terasa nyeri sejak tadi malam, serta klien tidak mampu untuk menggerakkan kedua kakinya dan terasa amat nyeri saat disentuh dan berjalan. O: klien tampak lemah, tangan masih bergetar, pucat,cemas,sedih, tidak mampu melakukan aktivitas, dan tidak mau

36 perawatan diri atau aktivitas keperawatan(misalnya nyeri dada,pucat,vertigo,dispnea). Memantau pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur dalam jam. 3. Melatih aktivitas fisik mobilitas sendi dan pengendalian otot(misal nya latihan ROMpasif(ektremitas atas; abduksi, adduksi,supinasi, pr onasi, rotasi serta fleksi dan ektensi, ektremitas bawah; fleksi dan ektensi sesuai rentang kamampuan klien. 4. Mengkaji tingkat pitting edema KOLABORASI 1. Memberikan obat nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan salah satu faktor penyebab. 2. Memberikan oksigen jika diperlukan(2l,4l atau 6l sesuai kebutuhan). PENYULUHAN UNTUK PASIEN DAN KELUARGA 3. mengajarkan/menganjurkanan keluarga atau pasien untuk melakukan teknik relaksasi misalnya distraksi atau visualisasi. dilakukan latihan ROM pada ektremitas bawah. TD: 110/90mmHg HR: 82x/menit RR: 23x/menit Nyeri: 7 Pitting edema: grade 3 A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan

37 Senin,02 Juni 2014 Selasa,3 Juni 2014 II II MANDIRI 1. Memantau tanda-tanda vital(td, HR, RR, T, dan nyeri) 2. Ubah posisi klien setiap dua jam atau pertahankan aktivitas lainnya yang sesuai atau dibutuhkan untuk menurunkan stasis sirkulasi perifer misalnya memberikan posisi dengan meninggikan kaki yang udem. 3. Mengkaji dan dokumentasikan TD, adanya sianosis dan perubahan status mental,mengkaji toleransi aktivitas dengan perhatikan adanya awitan napas pendek, nyeri, palpitasi. Memantaudenyut perifer,suhu serta warna ektremitas. Auskultasi suara paru apakah ada suara tambahan seperti creakels. MANDIRI 1. Memantau tanda-tanda vital (TD, HR, RR, T, dan nyeri) 2. Mengkaji dan dokumentasikan TD, adanya sianosis dan perubahan status mental,mengkaji toleransi aktivitas dengan perhatikan adanya awitan napas pendek, nyeri, palpitasi. memantau denyut perifer, S: klien mengatakan tubuhnya sangat lemas dan tidak bertenaga dan kakinya terasa sakit saat diinjakkan sehingga klien tidak bersedia bergerak. O: sianosis(-), creakels(-),skala nyeri 5(saat dilakukan ROM), TD:107/90 mmhg RR:23x/menit HR: 72x/menit. A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan S: Klien mengungkapkan sangat lelah jika banyak bergerak dan hal tersebutlah yang membuat klien selalu bersedih dan berkecil hati. O: klien tampak sedikit