Universitas Sumatera Utara

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Konsep Dasar Nyeri Defenisi Nyeri Definisi Secara Medis International Association for Study of Pain (1979) mendefinisikan nyeri sebagai suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang bersifat aktual maupun potensial yang dirasakan dalam kejadian dimana terjadi kerusakan, sedangkan menurut Curton (1983), nyeri merupakan suatu produksi mekanisme bagi tubuh, timbul ketika jaringan rusak yang menyebabkan individu bereaksi untuk menghilangkan nyeri (Prasetyo, 2010) Definisi Secara Psikologis Mahon menemukan empat atribut pasti untuk pengalaman nyeri yaitu, bersifat subjektif, tidak menyenangkan, merupakan suatu kekuatan yang mendominasi, dan bersifat tidak berkesudahan (Prasetyo, 2010) Definisi Keperawatan Nyeri merupakan apapun yang menyakitkan tubuh yang dikatakan oleh individu yang mengalaminya, yang ada kapanpun individu mengatakannya (Smeltzer & Bare, 2002). Definisi ini menempatkan seorang pasien sebagai seorang yang ahli di bidang nyeri, karena hanya pasien yang tahu seperti apa nyeri yang dirasakan (Prasetyo, 2010) Fisiologi Nyeri Nyeri merupakan campuran reaksi fisik, emosi, dan perilaku. Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer. Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa rute saraf dan akhirnya sampai di dalam massa berwarna abu-abu di medula spinalis. Terdapat pesan nyeri yang dapat berinteraksi dengan sel-sel saraf inhibitor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau ditransmisi tanpa hambatan korteks serebral. Sekali stimulus nyeri mencapai korteks serebral, maka otak menginterpretasi kualitas nyeri dan memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta asosiasi kebudayaan dalam upaya mempersepsikan nyeri (Potter & Perry, 2005; McNair, 1990). 5

2 2.1.3 Klasifikasi Nyeri Menurut Hidayat 2009, nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam beberapa golongan berdasarkan pada tempat, sifat, berat ringannya nyeri, dan waktu lamanya serangan. 1. Nyeri berdasarkan tempatnya: a. Pheriperal pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh misalnya pada kulit, mukosa. b. Deep pain, yaitu nyeri yang tersa pada permukaan tubuh yang lebih dalam atau pada organ-organ tubuh visceral. c. Refered pain, yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan ke bagian tubuh di daerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri. d. Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena pemasangan pada sistem saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus. 2. Nyeri berdasarkan sifatnya: a. Incedental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang. b. Steady pain, yaitu nyeri yang timbul akan menetap serta dirasakan dalam waktu yang lama. c. Paroxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali. Nyeri tersebut biasanya menetap ±10-15 menit, lalu menghilang, kemudian timbul lagi. 3. Nyeri berdasarkan berat ringannya: a. Nyeri ringan, yaitu nyeri dengan intensitas rendah b. Nyeri sedang, yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi c. Nyeri berat, yaitu nyeri dengan intensitas yang tinggi 4. Nyeri berdasarkan waktu lamamnya serangan : a. Nyeri akut, yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan berakhir kurang dari enam bulan, sumber dan daerah nyeri diketahui dengan jelas. Karakteristik : Nyeri akut. Tujuan : Memperingatkan klien terhadap adanya cedera / masalah. Awitan : Mendadak. Durasi dan intensitas : Durasi singkat (dari beberapa detik sampai 6 bulan), ringan sampai berat. 6

3 Respon otonom : Frekuensi jantung meningkat, volume sekuncup meningkat, tekanan darah meningkat, dilatasi pupil meningkat, tegangan otot meningkat, motilitas gastrointestinal meningkat, respon otonom, respon psikologis Respon psikologis : Anxietas Contoh : Nyeri bedah, trauma b. Nyeri kronis, yaitu nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyeri kronis ini polanya beragam dan berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Karakteristik : Nyeri kronik Tujuan : Memberikan alasan pada klien untuk mencari informasi berkaitan dengan perawatan dirinya Awitan : Terus menerus Durasi dan intensitas : Durasi lama (6 bulan / lebih), ringan sampai berat Respon otonom : Tidak terdapat respon otonom, vital sign dalam batas normal Respon psikologis : Depresi, keputusasaan, mudah tersinggung dan menarik diri Contoh : Nyeri kanker, arthritis, neuralgia terminal Teori Nyeri Barbara C. Long (1989) dalam Hidayat (2009), mengungkapkan terdapat beberapa teori tentang terjadinya rangasangan nyeri, diantaranya, yaitu: 1. Teori Pemisahan (Specificity Theory) Menurut teori ini, rangasangan sakit masuk ke medulla spinalis (spinal cord) melalui kornu dorsalis yang bersinaps di daerah posterior, kemudian naik ke tractus lissur dan menyilang di garis median ke sisi lainnya, dan berakhir di korteks sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut diteruskan. 2. Teori Pola (Pattern Theory) Rangsangan nyeri masuk melalui akar gangglion dorsal ke medulla spinalis dan merangsang aktivitas sel T. Hal ini mengakibatkan suatu respons yang merangsang ke bagian yang lebih tinggi, yaitu korteks serebri, serta kontraksi menimbulkan persepsi dan otot berkontraksi sehingga menimbulkan nyeri. Persepsi dipengaruhi oleh modalitas respon dari reaksi sel T. 7

4 3. Teori Pengendalian Gerbang (Gate Control Theory) Menurut teori ini, nyeri tergantung dari kerja seart saraf besar dan kecil yang keduanya berada dalam akar ganglion dorsalis. Rangasangan pada serat saraf besar akan meningkatkan aktivitas substansia gelatinosa yang mengakibatkan tertutupnya pintu mekanisme sehingga aktivitas sel T terhambat dan menyebablan hantaran rangasangan ikut terhambat. Rangsangan serat besar dapat langsung merangsang korteks serebri. Hasil persepsi ini akan dikembalikan ke dalam medulla spinalis melalui serat eferendan reaksinya memengaruhi aktivitas substansia gelatinosa dan membuka pintu mekanisme, sehingga merangsang aktivitas sel T yang selanjutnya akan menghantarkan rangsangan nyeri. 4. Teori Transmisi dan Inhibisi Adanya stimulus pada nociceptor memulai transmisi impuls-implus saraf, sehingga transmisi implus nyeri menjadi efektif oleh neurotransmiter yang spesifik. Kemudian, inhibisi implus nyeri menjadi efektif oleh implus-implus pada serabutserabut besar yang memblok implus-implus pada serabut lamban dan endogen opiate sistem supresif Faktor yang Mempengaruhi Nyeri Menurut Prasetyo (2010), terdapat berbagai faktor yang dapat mempengaruhi persepsi dan reaksi masing-masing individu terhadapa nyeri, diantaranya: 1. Usia Usia merupakan variabel yang paling penting dalam mempengaruhi nyeri pada individu. 2. Jenis kelamin Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam berespon terhadapa nyeri. Hanya beberapa budaya yang mengganggap bahwa seorang anak laki-laki harus lebih berani dan tidak boleh menangis dibandingkan anak perempuan dalam situasi yang sama ketika merasakan nyeri. 3. Kebudayaan Banyak yang berasumsi bahwa cara berespon pada setiap individu dalam masalah nyeri adalah sama, sehingga mencoba mengira bagaimana pasien berespon terhadap nyeri. 8

5 4. Makna nyeri Makna nyeri pada seseorang mempengaruhui pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. 5. Lokasi dan tingkat keparahan nyeri Nyeri yang dirasakan mungkin terasa ringan, sedang atau bisa jadi merupakan nyeri yang berat. 6. Perhatian Tingkat perhatian seseorang terhadap nyeri akan mempengaruhi persepsi nyeri. 7. Ansietas (kecemasan) Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks, ansietas yang dirasakan seseorang seringkali meningkatkan persepsi nyeri, akan tetapi nyeri juga akan menimbulkan ansietas. 8. Keletihan Keletihan yang dirasakan seseorang akan meningkatkan sensasi nyeri dan menurunkan kemampuan koping individu. 9. Pengalaman sebelumnya Seseorang yang terbiasa merasakan nyeri akan lebih siap dan mudah mengantisipasi nyeri daripada individu yang mempunyai pengalaman tentang nyeri. 2.2 Proses Keperawatan dan Nyeri Pengkajian Nyeri Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan mempermudah di dalam menetapkan data dasar, dalam menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok, dan memudahkan dalam mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan (Prasetyo, 2010). Yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri akut dalah : 1. Mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul). 2. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri. 3. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri. Pengkajian selama episode nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat klien dalam keadaan waspada (perhatian penuh pada nyeri), sebaiknya mengurangi kecemasan klien terlebih dahulu sebelum mencoba mengkaji kuantitas persepsi klien terhadap nyeri. 9

6 Dalam mengkaji respon nyeri yang dialami klien ada beberapa komponen yang harus diperhatikan : 1. Karakteristik nyeri ( Metode P, Q, R, S, T) a. Faktor pencetus ( P : Provocate) Mengakaji tentang penyebab atau stimulus- stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini juga dapat melakukan observasi bagian- bagian tubuh yang mengalami cedera. Menanyakan pada klien perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri. b. Kualitas (Q : Quality) Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih tertusuk dimana tiap-tiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan. c. Lokasi (R: Region) Untuk mengakji lokasi nyeri maka meminta klien untuk menunjukkan semua bagian / daerah dirasakan tidak nyaman oleh klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dan titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar). d. Keparahan (S: Severe) Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau berat. Skala nyeri numerik (0-10) : 10

7 Skala nyeri analog visual (VAS) : Skala nyeri wajah : e. Durasi (T: Time) Menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, danrangkaiian nyeri. Menanyakan Kapan nyeri mulai dirasakan?, Sudah berapa lama nyeri dirasakan? (Prasetyo, 2010). 2. Respon perilaku Respon perilaku klien terhadap nyeri dapat mencakup penyataan verbal, vokal, ekspresi wajah, gerakan tubuh, kontak fisik dengan orang lain, ataupun perubahan respon terhadap lingkungan. Individu yang mengalami nyeri akut dapat menangis, merintih, merengut, tidak menggerakkan bagian tubuh, mengepal, atau menarik diri (Smeltzer & Bare, 2002). 3. Respon afektif Respon ini bervariasi sesuai situasi, derajat, durasi, interpretasi, dan faktor lain. Perawat perlu mengeksplor perasaan ansietas, takut, kelelahan, depresi, dan kegagalan klien (Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2010). 4. Pengaruh nyeri terhadap kehidupan kita Klien yang setiap hari merasakan nyeri akan mengalami gangguan dalam kegiatan sehari-harinya. Pengkajian pada perubahan aktivitas ini bertujuan untuk mengetahui kemampuan klien dalam berpartisipasi terhadap kegiatan sehari-hari, sehingga perawat mengetahui sejauh mana ia dapat membantu aktivitas yang dilakukan oleh pasien (Prasetyo, 2010). 11

8 5. Persepsi klien terhadap nyeri Dalam hal ini perawat perlu mengkaji persepsi klien terhadap nyeri, bagaimana klien dapat menghubungkan antara nyeri yang ia rasakan dengan proses penyakit atau hal lain dalam diri maupun lingkungan disekitar klien (Prasetyo, 2010). 6. Mekanisme adaptasi klien teradap nyeri Tiap individu memiliki cara masing-masing dalam beradaptasi terhadap nyeri. Dalam hal ini, perawat perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasanya selalu dilakukan klien untuk menurunkan rasa nyeri yang ia rasakan. Apabila cara yang dilakukan oleh klien tersebut efektif, maka perawat dapat memasukkannya dalam rencana tindakan (Prasetyo, 2010) Analisa Data Analisis data mencakup mengenali pola atau kecenderungan, membandingkan pola ini dengan kesehatan yang normal, dan menarik konklusi tentang respon klien. Perawat memperhatikan pola kecendrungan sambil memeriksa kelompok data. Kelompok data terdiri atas batas karakteristik (Potter & Perry, 2005). Batas karekteristik adalah kriteria klinis yang mendukung adanya kategori diagnostik. Kriteria klinis adalah tanda dan gejala obyektif dan subyektif atau faktor risiko (Capernito, 1995). 12

9 Penyebab Gastritis Obat-obatan AINS Makanan yang merangsang Diet yang tidak baik Stress Kuman ( Analgetik dan Anti Imfflamasi) (Pedas, Asam, Mgndng Gas) (Helicobacter pylorus) Menghambat Prostatglandin Menghambat Sel Epite Lambung Lambung Kosong Merangsang Nervus Vagus Menyerang Mukosa Lambung Vasodilatasi di Lapisan Mukosa Peningkatan Produksi HCL Peradangan Lapisan Mukosa Lambung Produksi Mukus Lambung Turun Iritasi Dinding Lambung Proteksi Lapisan Mukosa Turun Peradangan Lapisan Mukosa Lambung GASTRITIS AKUT HCL Meningkat Peradangan oleh Helicobacter pylorus Sensasi Kenyang Iritasi Menekan refleks muntah Destruksi Kelenjer Mukosa Metaplasia dengan Desquamosa Anoreksia Eksfeliasi (Pengelupasan) Mua l Kerusakan Pembuluh Darah Elastisitas Lambung Turun Kekurangan Volume Cairan Penurunan Nafsu Makan Erosi Lapisan Mukosa Kekakuan Lambung Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh Perdarahan Lambung Nyeri Gangguan Pencernaan Gangguan Perfusi Jaringan Nyeri Akut 13

10 2.2.3 Rumusan Masalah Perumusan masalah keperawatan didasarkan pada identifikasi kebutuhan klien. Bila data pengkajian mulai menunjukkan masalah, perawat diarahkan pada pemilihan diagnosa yang sesuai. Diagnosa keperawatan berfokus pada mendefinisikan kebutuhan dasar keperawatan dari klien (Gordon, 1994). Untuk mengidentifikasi kebutuhan klien, perawat harus lebih dulu menentukan apa masalah kesehatan klien dan apakah masalah tersebut potensial atau aktual (Potter & Perry, 2005). Herdman (2012), menyebutkan batas karakteristik nyeri akut, antara lain: 1. Perubahan selera makan 2. Perubahan tekanan darah 3. Perubahan frekuensi jantung 4. Perubahan frekuensi pernafasan 5. Laporan isyarat 6. Diaforesis 7. Perilaku Distraksi (mis, berjalan mondar-mandir, mencari orang lain dan/atau aktivitas lain, aktivitas yang brerulang) 8. Mengespresikan perilaku (mis, gelisah, merengek, menangis, waspada, iritabilitas, mendesah) 9. Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpancar atau tetap pada satu fokus, meringis). 10. Sikap melindungi area nyeri 11. Fokus menyempit (mis, gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan). 12. Indikasi nyeri yang dapat diamati 13. Perubahan posisi untuk menghindari nyeri 14. Sikap tubuh melindungi 15. Dilatasi pupil 16. Melaporkan nyeri secara verbal 17. Fokus pada diri sendiri 18. Gangguan tidur 14

11 2.2.4 Diagnosa Keperawatan Suratun dan Lusianah (2010), mengatakan bahwa diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gastritis adalah: 1. Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa gaster. 2. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhungan dengan tindakan pembatasan intake nutrisi. 3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output cairan yang berlebihan (muntah, perdarahan), intake cairan yang tidak adekuat. Berdasarkan Mubarak (2005), diagnosa keperawatan yang muncul pada pengkajian nyeri adalah nyeri akut, yang berhubungan dengan: 1. Trauma pada perineum selama persalinan dan pelahiran. 2. Trauma jaringan dan refleks spasme otot, sekunder akibat gangguan musculoskeletal, gangguan visceral, kanker, gangguan vascular. 3. Inflamasi (saraf, sendi, tendon, otot). 4. Efek kanker 5. Kram abdomen, diare, dan muntah, sekunder akibat (gastroenteritis, influenza, ulkus lambung). 6. Inflamasi dan spasme otot polos, sekunder akibat (batu ginjal, infeksi pencernaan. 7. Trauma jaringan dan spasme otot reflex, sekunder akibat (pembedahan, kecelakaan, terbakar, tes diagnostik). 8. Respon alergi. 9. Iritan kimia Perencanaan Untuk setiap diagnosa keperawatan yang telah teridentifikasi, perawat mengembangkan rencana keperawatan untuk kebutuhan klien. Hasil akhir yang diharapkan dan tujuan perawatan diseleksi berdasarkan pada diagnosa keperawatan dan kondisi klien. Terapi yang tepat dipilih berdasarkan pada diagnosa keperawatan dan kondisi klien. Terapi yang tepat dipilih berdasarkan pada faktor-faktor terkait yang menyebabkan nyeri atau masalah kesehatan klien (Potter & Perry, 2005) Perawat memberi asuhan keperawatan pada klien yang mengalami nyeri, tujuan berorientasi pada klien dapat mencakup hal-hal berikut: 1. Klien menyatakan merasa sehat dan nyaman 2. Klien mempertahankan kemampuan untuk melakukan perawatan diri 15

12 3. Klien mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki saat ini 4. Klien menjelaskan faktor-faktor penyebab ia merasa nyeri 5. Klien menggunakan terapi yang diberikan di rumah dengan aman. (Potter & Perry, 2005) Implementasi Berbagai tindakan yang dilakukan perawat untuk mengurangi rasa nyeri yang klien derita, tindakan tersebut meliputi tindakan non farmakologis dan tindakan farmakologis (Prasetyo, 2008) Evaluasi Evaluasi keperawatan terhadap pasien dengan masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan klien dalam merespon rangsangan nyeri, mampu mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki, mampu menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri (Prasetyo, 2008). 16

13 PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU 2.3 Asuhan Keperawatan Kasus Pengkajian BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. H Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur : 40 Tahun Statur Perkawinan : Sudah Menikah Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jln. Aceh Kec. Percut Tanggal Masuk RS : 1 Juni 2014 No.Register : Ruangan/Kamar : Ruang E.Terpadu/ Kamar 2 Golongan Darah : - Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2014 Tanggal Operasi : - Diagnosa Medis : Gastritis I. KELUHAN UTAMA : Saat dikaji Tn. H terlihat gelisah, klien mengatakan nyeri pada daerah epigastrik dan tidak menyebar, nyeri seperti perih dan terbakar, nyeri hilang timbul, nyeri lebih terasa setelah makan. Selain itu klien mengeluhkan perubahan selera makan dan mual (nausea). 17

14 II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya Tn.H mengatakan penyebabnya di karenakan terlambat makan dan sering mengkonsumsi obat pereda nyeri untuk asam urat selama 10 tahun. Obat yang dikonsumsi Tn.H seperti piroxicam (obat golongan NSAID). 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Tn. H mengatakan hal yang memperbaiki keadaan adalah saat di berikan obat antasid. B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan Tn. H mengatakan nyeri pada daerah epigastrik (pada daerah abdomen kuadran kiri atas) seperti rasa perih dan terbakar, skala nyeri 6 (sedang) dari skala nyeri Bagaimana dilihat Terlihat wajahnya Tn.H tampak meringis kesakitan dan telihat memegangi daerah yang sakit C. Region 1. Dimana lokasinya Pada daerah epigastrik (pada abdomen kuadran kiri atas). 2. Apakah menyebar Tidak adanya penyebaran nyeri yang dialami. D. Severity Tn.H mengatakan keadaan nyeri yang dialami sekarang mengganggu aktivitas. E. Time Tn. H mengatakan nyeri hilang timbul. Tetapi akan terasa nyeri apabila setelah makan. III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Tn. H mengatakan pernah menderita asam urat. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Tn. H mengatakan jika sakit Tn.H pergi ke puskesmas di sekitar rumah. 18

15 C. Pernah dirawat/dioperasi Tn. H mengatakan pernah dirawat di rumah sakit. D. Lama dirawat Tn. H mengatakan pernah dirawat selama 2 minggu karena gastritis. E. Alergi Tn. H tidak mengalami riwayat alergi. F. Imunisasi Tn. H tidak mendapatkan imunisasi lengkap. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Orang Tua Tn. H mengatakan orang tua (ayah Tn.H) menderita penyakit hipertensi. B. Saudara Kandung Saudara kandung Tn. H tidak ada mengalami penyakit yg berarti C. Penyakit keturunan yang ada Pada garis keturunan, keluarga Tn.H memiliki penyakit keturunan yaitu hipertensi yang diturunkan oleh ayah Tn.H D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Jika ada, hubungan keluarga : tidak ada Gejala : tidak ada Riwayat pengobatan/perawatan : tidak ada E. Anggota keluarga yang meninggal Tn. H mengatakan ada anggota keluarga yg meninggal yaitu kakak Tn. H. F. Penyebab meninggal Tn. H mengatakan Tidak tahu apa penyebabnya meninggal. V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOLOGI A. Persepsi Pasien tentang penyakitnya Tn.H mengatakan keadaan sekarang yang dialami adalah akibat kelalaiannya. B. Konsep Diri Gambaran Diri : Tn. H mengatakan ingin segera sembuh. Ideal Diri : Tn. H percaya bahwa ia akan segera sembuh. 19

16 Harga Diri : Tn. H mengatakan tidak malu dengan kondisinya sekarang. Peran Diri : Tn. H merupakan seorang ayah dalam keluarganya. Identitas : Tn. H ingin cepat sembuh dan segera pulang C. Keadaan Emosi Keadaan emosi masih dapat terkontrol. D. Hubungan Sosial Orang yang berarti : Tn. H mengatakan orang yang berarti adalah keluarganya seperti ibu, istri dan anak-anaknya Hubungan dengan keluarga : Tn. H mengatakan menjalin hubungan baik dengan keluarga Hubungan dengan orang lain : Tn. H dapat berinteraksi dengan orang yang ada di sekitarnya Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada hambatan dalam berhubungan, keluarga dan tetangga sering menjenguk klien selama dirawat di rumah sakit. E. Spiritual Nilai dan keyakinan Tn. H beragama Islam. Kegiatan ibadah Tn. H mengatakan selama dirawat, Tn. H tidak melakukan sholat hanya berdoa saja untuk kesembuhannya. VI. STATUS MENTAL Tingkat Kesadaran : Composmentis Penampilan : Rapi Pembicaraan : Sesuai Alam kesadaran : Lesu Afek : Sesuai Interaksi selama wawancara : Kooperatif dan Kontak mata ada 20

17 Persepsi : Tidak ada Proses piker : Sesuai pembicaraan Isi piker : Pasien tidak menunjukan gejalagejala diatas Waham : Tidak ada waham Memori : Masih dapat mengingat kejadian dulu dan sekarang VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Tingkat kesadaran composmentis dengan GCS: 15 (E4V5M6), terlihat lemah, pucat, megurangi aktifitas dengan orang lain. B. Tanda-tanda vital Suhu tubuh : 37,5 o C Tekanan darah : 110/80 mmhg Nadi : 80x/menit Pernafasan : 22x/menit Skala nyeri : 6 TB : 165 cm BB : 70 kg C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut Bentuk : Simetris Ubun-ubun : Normal, tidak ada ditemukan tonjolan Kulit kepala : Bersih, tidak ada di temukan ketombe Rambut Penyebaran dan keadaan rambut : rambut bersih dan rapi Bau : tidak ada bau Warna kulit : hitam 21

18 Wajah Warna kulit : sawo matang Struktur wajah : simetris Mata Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris antara mata kiri dan kanan Palpebra : tidak dilakukan pemeriksaan Konjungtiva dan sclera : konjungtiva tidak pucat dan skelera berwarna putih Pupil : tidak dilakukan pemeriksaan Kornea dan iris : transparan, halus, bersih dan jernih Visus : tidak dilakukan pemeriksaan Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan Hidung Tulang hidung dan posisi septum nasi : tidak ditemukan adanya kelainan dan letaknya di medial Lubang hidung cuping hidung : simetris antara keduanya, tidak ada sekret Cuping hidung : normal dan tidak ada pernafasan cuping hidung Telinga Bentuk telinga : Normal, simetris antara telinga kiri dan kanan Ukuran telinga : Normal, sama ukurannya antara telinga kiri dan kanan Lubang telinga : bersih, tidak ada terlihat serumen Ketajaman pendengaran : dapat mendengarkan dengan baik Mulut dan faring Keadaan bibir : bibir tampak lembab Keadaan gusi dan gigi : gusi dan gigi terlihat bersih, tidak ditemukan adanya karies pada gigi. 22

19 Keadaan lidah : berwarna merah muda dan terlihat bersih Leher Posisi trachea / thyroid : normal, teraba pada kedua sisi Suara : normal, suara terdengar dengan jelas Kelenjar limfa : tidak ada pembesaran kelelenjar getah bening Vena jugularis : tampak ketika berbicara Denyut nadi karotis : teraba Pemeriksaan integument Kebersihan : kulit bersih Kehangatan : kulit klien teraba hangat Warna : kulit berwarna sawo matang Turgor : kembali < 2 detik Kelembaban : baik Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit Pemeriksaan thoraks/dada Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis): normal Pernafasa (frekwensi,irama): frekwensi 22x/menit, irama vesikuler Tanda kesulitan bernafas: tidak ada tanda kesulitan bernafas ditandai dengan cuping hidung tidak ada. Pemeriksaan abdomen Inspeksi (bentuk, benjolan): bentuk normal dan tidak ada terlihat kelainan Auskultasi: 13 kali/menit Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : terdapat nyeri tekan pada abdomen kuadran kiri atas (daerah ulu hati), tidak ada benjolan. Perkusi (suara abdomen): suara tympani 23

20 VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum Frekuensi makan/hari : 3 kali / hari Nafsu/selera makan : tidak baik, terlihat pasien hanya menghabiskan ¼ porsi nasi Nyeri ulu hati : ada nyeri ulu hati Alergi : klien tidak ada riwayat alergi mual dan muntah : ada mual tetapi tidak muntah Waktu pemberian makanan : pagi: wib, siang: wib, malam: wib Jumlah dan jenis makanan : Jenis makanan yang diberikan yaitu nasi bubur, dengan lauk 1 tahu dan 1 potong ikan gulai tanpa santan, dan 1 potong buah semangka. Waktu pemberian cairan/minuman : pasien terpasang cairan infuse RL 20 tetes / menit, minum apabila haus dan dalam sehari klien menghabiskan 8 gelas air mineral. Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : Tidak ada kesulitan untuk makan dan minum, tidak ada kesulitan menelan dan mengunyah II. Perawatan diri/personal hygiene Kebersihan tubuh : klien tidak mandi selama dirawat di rumah sakit, klien hanya dilap saja pada pagi hari oleh keluarga. Kebersihan gigi dan mulut : bersih, tidak terdapat plak gigi dan karies Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih, tidak ada terdapat kotoran pada kuku 24

21 III. Pola kegiatan/aktivitas Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian atau total : Saat ini pasien dalam melakukan kegiatan membutuhkan bantuan dari orang lain. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : Untuk saat ini pasien tidak ada melakukan kegiatan ibadah tetapi hanya berdoa saja. IV. Pola eliminasi 1. BAB Pola BAB : 1 kali / hari Karakter feses : normal Riwayat perdarahan : tidak ada pendarahan BAB terakhir : tanggal 31 may 2014 Diare : tidak ada diare Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif 2. BAK Pola BAK : 5 kali / hari Karakter urine : normal nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada Penggunaan diuretic : tidak ada penggunaan diuretik Upaya mengatasi masalah : tidak ada V. Mekanisme koping Adaptif o Bicara dengan orang lain 25

22 2.3.2 Analisa Data No. Data Etiologi Masalah 1. DS: Klien mengatakan nyeri di daerah ulu hati (epigastrik) dan tidak menyebar, nyeri dirasakan seperti perih dan terbakar, keadaan nyeri hilang timbul, nyeri lebih terasa setelah makan, klien mengatakan mengkonsumsi obat pereda nyeri asam urat yaitu piroxicam. DO : Wajah klien terlihat meringgis kesakitan Klien terlihat memegangi daerah yang sakit Berfokus pada diri sendiri Perubahan selera makan Mengurangi interaksi dengan oran lain Prilaku ekspresif (gelisah) TD : 110/80 mmhg Teamperature: c HR: 80 kali / menit RR : 22 kali / menit Skala nyeri: 6 Obat-obatan AINS (Analgetik dan Anti Inflamasi) Menghambat prostaglandin Vasodilatasi di lapisan mukosa Produksi mukus lambung turun Proteksi lapisan mukosa turun Peningkatan produksi asam lambung Iritasi dinding lambung Peradangan lapisan mukosa lambung Nyeri Nyeri akut 26

23 2. DS : Klien mengeluh nyeri pada ulu hati (epigastrik) Klien mengatakan tidak selera makan DO : Klien terlihat lemah Klien terlihat mual Membran mukosa pucat Klien hanya mengahabiskan ¼ porsi makan Terpasang cairan infuse RL 20 tetes/menit Diet nyang tidak baik Lambung kosong Peningkatan produksi asam lambung Iritasi dinding lambung Peradangan lapisan mukosa lambung Asam lambung meningkat Sensasi kenyang Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Anoreksia Penurunan selera makan Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Rumusan Masalah Keperawatan 1. Nyeri akut 2. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Diagnosa Keperawatan (Prioritas) a. Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen penyebab cedera kimia ditandai dengan skala nyeri 6, klien tampak meringis, perubahan selera makan, gelisah, mengurangi interaksi dengan orang lain, TD : 110/80 mmhg, Temp: c, HR: 80 kali / menit, RR : 22 kali / menit. b. Resiko ketidakseimbangan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pemenuhan nutrisi tidak adekuat ditandai dengan klien mengeluh nyeri 27

24 pada epigestrik, klien mengatakan tidak selera makan, klien terlihat lemah, mual, membran mukosa pucat, klien hanya mengahabiskan ¼ porsi makan Perencanaan Keperawatan Dan Rasional Hari/Tanggal No. Dx Perencanaan Keperawatan Senin, 02 Juni Tujuan dan Kriteria Hasil : 1. Mempertahankan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan. 2. Mempertahankan tingkat nyeri pada skala 2 atau kurang ( dengan skala 0-10). 3. Melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis. 4. Melaporkan nyeri kepada penyedia pelayanan kesehatan. 5. Menggunakan tindakan mengurangi nyeri dengan anlgetik dan nonanalgetik dengan tepat. 6. Tanda- tanda vital dalam batas normal. Rencana Tindakan Rasional NIC Manajemen nyeri; dengan aktivitas; a. Lakukan pengkajian nyeri a. Untuk mengetahui tingkat nyeri pasien yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor prespitasinya. b. Lakukan perubahan posisi dan relaksasi b. Untuk mengurangi tingkat nyeri pasien, memperlancar sirkulasi darah dan merileksasikan otot-otot yang kaku. 28

25 c. Bantu pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman dengan melakukan pengalihan melalui televisi, radio, tape, dan interaksi dengan pengunjung. d. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat memengaruhi respons pasien terhadap ketidaknyaman (misalnya, suhu ruangan, pencahayaan, dan kegaduhan). Aktifitas kolaboratif; Kolaborasi dalam pemberian analgetik. c. Metode distraksi untuk mengalihkan fokus pasien terhadap nyeri. d. Suhu, lingkungan dan pencahayaan yang kurang baik dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya nyeri. e. Membantu mempercepat meredanya nyeri secara farmakologi. 29

26 Hari/Tanggal Selasa, 03 Juni 2014 No. Dx Perencanaan Keperawatan 2. Tujuan dan Kriteria Hasil : 1. Melaporkan tingkat energi yang adekuat. 2. Mengungkapkan tekad untuk mematuhi diet. 3. Menoleransi diet yang dianjurkan. Rencana Tindakan Rasional Manajemen nutrisi; dengan aktivitas; a. Identifikasi faktor pencetus a. Mengetahui intervensi mual selanjutnya. b. Ketahui makanan kesukaan b. Meningkatkan selera pasien makan sehingga meningkatkan intake bagi tubuh. c. Tentukan kemampuan pasien c. Memudahkan dalam untuk memenuhi kebutuhan memenuhi kebutuhan nutrisi. dan membantu dalam intervensi selanjutnya. d. Berikan pasien minuman dan d. Meningkatkan asupan makanan bergizi, tinggi gizi yang adekuat protein, tinggi kalori yang siap mempercepat proses dikonsumsi. penyembuhan e. Pertahankan makan pasien e. Meningkatkan proses sesuai jadwal makan. pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan Aktivitas kolaboratif ; kerjasama pasien saat Berikan obat antiemetik makan. dan/atau analgesik sebelum f. Sebagai terapi untuk makan atau sesuai dengan menghambat rangsangan jadwal yang dianjurkan mual dan muntah. 30

27 2.3.5 Pelaksanaan Keperawatan Hari/ No. Tanggal Dx Implementasi keperawatan Selasa/ 1. Manajemen nyeri; dengan aktivitas; 03 Juni Melakukan pengkajian nyeri yang 2014 komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor prespitasinya. Melakukan perubahan posisi dan relaksasi Membantu pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman dengan melakukan pengalihan melalui televisi, radio, tape, dan interaksi dengan pengunjung. Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat memengaruhi respons pasien terhadap ketidaknyaman (misalnya, suhu ruangan, pencahayaan, dan kegaduhan) Aktifitas kolaboratif ; Berkolaborasi dalam pemberian analgetik. Evaluasi (SOAP) S: Klien mengatakan nyeri pada daerah epigastrik bersifat perih dan terbakar, intensitas nyeri hilang timbul, nyeri lebih terasa setelah makan O: Klien tampak meringis kesakitan, berkeringat dingin, memegangi area yang sakit, merubah posisi, saat nyeri muncul klien tidak menggunkan teknik relaksasi dan tidak mengikuti arahan dari perawat, masih berfokus pada diri sendiri, skala nyeri 6. Namun, setelah pemberian obat analgesik klien terlihat lebih nyaman. TD : 120/90 mmhg HR : 80 kali/menit RR : 20 Kali/menit T : 37 0 C A: Masalah belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan. 31

28 2. Manajemen nutrisi; dengan aktivitas; Mengidentifikasi faktor pencetus mual Mengetahui makanan kesukaan pasien Menentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. Memberikan pasien minuman dan makanan bergizi, tinggi protein, tinggi kalori yang siap dikonsumsi. Mempertahankan makan pasien sesuai jadwal makan. Aktivitas kolaboratif; Memberikan obat antiemetik dan/atau analgesik sebelum makan atau sesuai dengan jadwal yang dianjurkan. S : Klien mengatakan nyeri pada epigastrik. Klien mengatakan mual dan tidak selera makan O : Klien terlihat lemah Klien hanya menghabiskan ¼ porsi makan. A : Masalah belum teratasi. P: Intevernsi dilanjutkan. 32