ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN RK DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN DI IRD BP. RSUD WANGAYA DENPASAR TANGGAL JUNI 2008

Transkripsi

1 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN RK DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN DI IRD BP. RSUD WANGAYA DENPASAR TANGGAL JUNI 2008 OLEH: Ni Kadek Sawitri Alam Mamera Ni Made Sinta Kartikasari 05C C10061 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI DENPASAR 2008

2 TINJAUAN TEORITIS A. Tinjauan Teori 1 Pengertian a. Pengertian Cedera Kepala Cedera kepala adalah adanya deformasi berupa penyimpangan garis pada tulang tengkorak percepatan dan perlambatan (aselerasi dan deselerasi) yang merupakan perubahan bentuk yang dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan percepatan serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan (Price, 2000). Cedera kepala adalah suatu trauma yang terjadi pada kepala yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak (Brunner & Suddarth, 2006). Cedera kepala adalah salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer, 2000). 2 WOC

3 3 Pemeriksaan Diagnostik a. CT SCAN (dengan atau tanpa kontras) Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler dan perubahan jaringan otak. Untuk mengetahui adanya infark atau iskemia jaringan dilakukan pada jam setelah injuri. b. MRI Digunakan sama seperti CT Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif c. Cerebral Angiography Menunjukkan anomali sirkulasi serebral seperti: perubahan jaringan otak sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma. d. Serial EEG Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis e. X-ray Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan atau edema), fragmen tulang. f. BAER Mengoreksi perubahan metabolisme otak g. PET Mendeteksi metabolisme otak h. Lumbal Fungsi Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid i. ABGs

4 Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intra kranial j. Kadar Elektrolit Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intra kranial k. Screentoxicology Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga mengakibatkan penurunan kesadaran l. Pemeriksaan darah (hematokrit, pemeriksaan darah perifer lengkap, masa protrombin atau tromboplastin partial) dan pemeriksaan kadar alkohol 4 Penatalaksanaan Medis a. Menilai tingkat kesadaran b. Pada semua pasien dengan cedera kepala sedang atau berat dilakukan prosedur berikut: 1). Pasang jalur intravena dari larutan salin normal (NaCl 0,9%) atau larutan Ringer laktan. Cairan isotonis lebih efektif mengganti volume intravaskuler dari pada cairan hipotonis dan larutan ini tidak menambah edema serebri. 2). Lakukan pemeriksaan Ht, trmbosit, masa tromboplastin parsial, skrining toksikologi dan kadar alkohol

5 c. Pada semua pasien cedera kepala dan atau leher, lakukan foto tulang belakang servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh tulang servikal C1-C7 normal d. Lakukan Ct Scan dengan jendela tulang: foto rontgen kepala tidak diperlukan jika Ct Scan dilakukan. Pasien dengan cedera kepala ringan, sedang atau berat harus dievaluasi adanya: 1). Hematoma epidural 2). Darah dalam subarachnoid dan intraventrial 3). Kontusio dan perdarahan jaringan otak 4). Edema serebri 5). Obliterasi sisterna permesensefalik 6). Pergeseran garis tengah 7). Raktur kranium, fneumosenfalus e. Pada pasien yang koma (skor GCS < 8 ) atau pasien dengan tanda-tanda herniasi, lakukan tindakan berikut ini 1). Elevasi kepala 30 2). Hiperventilasi: intubasi dan berikan ventilasi mendatorik intermiten dengan kecepatan x/menit dengan volume tidal ml/kg atur tekana CO 2 sampai mmhg. Hipokapnea berat (PCO 2 < 25 mmhg) harus dihindari karena dapat menyebabkan vasokontriksi dan iskemia serebri

6 3). Berikan manitol 20% 10/kg intravena dalam menit. Dosis ulangan dapat diberikan 4-6 jam kemudian ¼ dosis 6 jam sampai maksimal 48 jam pertama 4). Pasang kateter foley 5). Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi (hematoma) epidural yang besar, hematoma sub dural, cedera kepala terbuka dan fraktur impresi 5 Penatalaksanaan Keperawatan a. Tirah baring dan mobilisasi bertahap sesuai keadaan jantung b. Melakukan manajemen nyeri c. Memberikan bantuan dalam perawatan diri d. Meningkatkan istirahat e. Membantu dalam pengobatan/menghilangkan penyebab yang mendasari f. Mengatasi penyakit sistemik dasar/mencegah komplikasi g. Memberitahu tentang etiologi penyakit, pengobatan dan pencegahan

7 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN RK DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN DI IRD BP. RSUD WANGAYA DENPASAR TANGGAL JUNI 2008 A. Pengkajian Pengkajian dilakukan pada tanggal 10 Juni 2008, pukul Wita di ruang IRD BP. RSUD Wangaya Denpasar dengan teknik wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan catatan medik keperawatan. 1 Pengumpulan Data a. Identitas Pasien Penanggung (Ayah) Nama : RK PW Umur : 18 tahun 45 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki Status : Belum kawin Kawin Agama : Hindu Hindu Pendidikan : SMA SMA Pekerjaan : Pelajar Swasta Suku Bangsa : Bali/Indonesia Bali/Indonesia Alamat : Jl. Tkd. Balian Jl. Tkd. Balian No. 40 Denpasar No. 40 Denpasar No. Telepon : (0361) (0361)223344

8 No. Register : Tanggal MRS : 10 Juni 2008 b. Riwayat Kesehatan 1). Keluhan utama masuk rumah sakit Pasien mengeluh pusing dan mual karena kecelakaan 2). Keluhan utama saat pengkajian Pasien mengeluh pusing dan mual 3). Riwayat penyakit sekarang Tanggal 10 Juni 2008 pukul Wita pasien pergi ke rumah temannya dengan mengendarai sepeda motor dan tanpa menggunakan helm, saat pasien akan belok ke kanan tiba-tiba ada seseorang yang mengendarai sepeda motor dengan kecepatan ± 80 km/jam menyerempetnya sehingga pasien goyah dan terjatuh, pasien jatuh dengan posisi perutmenghadap ke bawah dan bagian kepala kanan belakang menyentuh aspal, sehingga kepala di daerah tersebut langsung berbenturan dengan aspal. Setelah terjatuh, pasien masih sadar, pasien mual tetapi tidak muntah. Oleh orangorang yang ada di sana pasien langsung dikerumunin dan 3 orang diantara mereka dengan segera membawa pasien ke BP. RSUD Wangaya Denpasar. Selama perjalanan pasien mual tetapi tidak muntah, pasien dalam keadaan sadar, pasien hanya merasakan nyeri pada bekas benturan dikepalanya. Pada pukul pasien

9 tiba di BP. RSUD Wangaya Denpasar dengan di antar oleh 3 orang laki-laki, pasien dipindahkan ke Brankar dengan dibopong. Pasien dibawa oleh perawat menuju kamar 5 dan akan mendapatkan penanganan lebih lanjut. Kemudian selang beberapa detik ke-2 orang tua pasien datang menemani pasien. Saat pengkajian pasien dalam keadaan sadar, namun bila ditanya kadang-kadang tidak mau menjawab. Diagnosa Medis : CKR Therapy tanggal 10 Juni 2008, di UGD: - IVFDRL 28 tts/menit - Cefotaxime 3 x 1 gr - Antrain 2 x 1 ampul - Caltrofensup 2 - Brain act 3 x 500 mg - O 2 4 liter/mnt - Foto Skuul - Cek DL 4). Riwayat penyakit sebelumnya Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami penyakit jantung, DM maupun penyakit berat lainnya, pasien juga tidak menderita hemofilia

10 5). Riwayat penyakit keluarga Keluarga pasien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang menderita penyakit kronis maupun penyakit keturunan seperti DM, penyakit jantung dan hipertensi c. Pola Kebiasaan 1). Bernafas Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien tidak mengalami kesulitan dalam bernafas, baik saat menghirup maupun menghembuskan nafas. Saat pengkajian pasien tidak sesak 2). Makan dan Minum - Makan Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien makan 3 x sehari dengan nasi, sayur dan daging. Pasien makan habis 1 porsi tiap kali makan. Saat pengkajian, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien makan terakhir pukul Wita, saat pengkajian pasien mengalami mual tapi tidak muntah - Minum Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien biasa minum air putih ± 7-8 gelas per hari ( cc per hari). Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan pasien minum terakhir pukul Wita 3). Eliminasi

11 - BAB Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien biasa BAB sekali dalam sehari di pagi hari dengan konsistensi lembek, warna kekuningan dan bau khas faeses. Pada saat pengkajian keluarga pasien mengatakan bahwa tadi pagi pasien sudah BAB - BAK Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien biasa BAK 4-5 x sehari dengan volume ± 150cc tiap kali kencing. Dengan keadaan warna kekuningan bau pesing dan rasa sakit saat kencing tidak ada 4). Gerak dan Aktivitas Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien bisa pergi ke sekolah, melakukan pekerjaan rumah sehari-hari seperti menyapu dan mengepel. Pada saat pengkajian pasien mampu melakukan perlawanan juga bisa bergerak pelan-pelan dalam mengubah posisinya 5). Istirahat dan Tidur Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien biasa tidur mulai dari pukul Wita sampai dengan Wita. Pasien biasa tidur siang, lamanya tidur pasien sehari adalah ± 9 jam. Saat pengkajian pasien dalam keadaan bingung 6). Kebersihan diri

12 Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien biasa mandi 2 x sehari, ganti pakaian dalam sehari, cuci rambut 3 hari sekali. Saat pengkajian pasien tampak bersih 7). Pengaturan suhu tubuh Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien tidak pernah mengalami peningkatan suhu tubuh. Saat pengkajian pasien juga tidak panas 8). Rasa Nyaman Pada saat pengkajian pasien tampak memegangi kepalanya dan mengeluh kesakitan. Nyeri pasien bertambah saat kepalanya disentuh. Skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri yang diberikan, pasien tampak meringis dan berusaha menjauhkan kepalanya saat disentuh 9). Rasa aman Keluarga pasien mengatakan bahwa ia sangat mengkhawatirkan keadaan pasien, keluarga pasien tampak bertanya-tanya tentang keadaan pasien, keluarga pasien tampak bingung, serta ibu pasien menangis dan hampir pingsan saat melihat keadaan anaknya 10).Data sosial Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien biasa berinteraksi dengan orang disekitarnya, hubungannya dengan keluarga dan teman-temannya sejauh ini baik-baik saja. Saat pengkajian pasien tidak bisa melakukan interaksi dengan orang lain

13 dan orang disekitarnya karena pasien dalam keadaan bingung. Keluarga pasien mengatakan bahwa orang yang sering diajak bertukar pikiran menceritakan masalah adalah ibunya 11).Prestasi dan produktivitas Pasien mengatakan dapat mengikuti pelajaran disekolahnya dulu, namun belum pernah berprestasi. Setelah sakit pasien tidak dapat bersekolah seperti biasa 12).Rekreasi Sebelum sakit pasien biasa berekreasi dengan keluarga dan temantemannya. Namun, setelah sakit pasien tidak dapat bersekolah seperti biasa. 13).Belajar Pasien mengatakan tidak mengerti tentang penyakitnya. Pasien tampak bertanya-tanya tentang penyakitnya 14).Ibadah Pasien beragama Hindu, dan setelah sakit pasien hanya dapat berdoa dari tempat tidur d. Pemeriksaan Fisik 1). Keadaan umum pasien a) Kesadaran : CM dengan GCS 14 E=3, V=5, M=6 b) Bangun tubuh : Sedang

14 c) Postur tubuh : Tegak d) Keadaan kulit : Turgor kulit elastis 2). Gejala kardinal - Suhu : 36 C - Nadi : 72 x/menit - Respirasi : 20 x/menit - Tekanan darah: 110/70 mmhg 3). Ukuran lain - TB : 155 cm - BB sebelum sakit : 48 kg - BB saat sakit : tidak dapat diukur 4). Keadaan Fisik a. Kepala : Terdapat hematoma dan luka robek dengan ukuran 2 cm pada temporal parietal. Nyeri tekan disekitar luka, terdapat perdarahan pada luka b. Muka : Lesi tidak ada, edema tidak ada, nyeri tekan tidak ada, masa tidak ada c. Mata : Bentuk simetris antara kanan dan kiri, buka

15 mata spontan, penglihatan baik, konjungtiva anemis, pupil isokor, sklera anloterik, nyeri tekan tidak ada d. Hidung : Lesi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, mukosa hidung merah muda, sekret ada, pernafasan cuping hidung tidak ada e. Telinga : Pendengaran baik, seruman ada, kebersihan cukup, nyeri tekan tidak ada f. Mulut : Mukosa bibir lembab, mulut bersih, jumlah gigi lengkap g. Leher : Pembesaran vena jugularis tidak ada, lesi tidak ada, edema tidak ada, nyeri tekan tidak ada h. Thorax : Nyeri tekan tidak ada, lesi tidak ada, edema tidak ada, ronchi -/-, wheezing -/-, jantung S 1 S 2 tunggal reguler, jejas tidak ada i. Abdomen : Distensi abdomen tidak ada, lesi tidak ada,

16 bising usus 3x/20 detik, nyeri tekan tidak ada dan jejas tidak ada j. Ekstremitas: Atas : Cianosis tidak ada, kuku bersih, edema tidak ada Bawah : Cianosis tidak ada, kuku bersih, edema tidak ada k. Genitalia : Kebersihan cukup l. Anus : Hemoroid tidak ada, kebersihan cukup 5). Pemeriksaan penunjang - 2 Analisa Data ANALISA DATA PADA PASIEN RK DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN DI IRD BP.RSUD WANGAYA DENPASAR TANGGAL JUNI 2008 No Data Subjektif Data Objektif Kesimpulan Pada saat pengkajian pasien Perubahan tampak memegang kepalanya perfusi jaringan - Pada saat pengkajian pasien serebral dalam keadaan bingung - GCS= 14, E=3, V=5, M=6 - TD=110/70 mmhg - Nadi=72 x/mnt Pada saat pengkajian pasien tampak memegangi kepalanya - Pasien datang dalam keadaan sadar - TD=110/70 mmhg - Nadi=72 x/mnt Resiko terjadinya peningkatan tekanan intra kranial

17 3 - Pasien mengeluh kesakitan - RR=20 x/mnt - S=36 C - GCS= 14, E=3, V=5, M=6 - Saat pengkajian pasien tampak memegangi kepalanya - Skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri yang diberikan - Pasien tampak meringis dan berusaha menjauhkan kepalanya saat kepalanya disentuh - Terdapat hematoma dengan ukuran diameter ± 5 cm kepala bagian kanan - Terdapat luka robek dengan ukuran 2 cm di kepala bagian kanan Terdapat hematoma dengan ukuran diameter ± 5 cm kepala bagian kanan - Terdapat luka robek dengan ukuran 2 cm di kepala bagian kanan 5 - Keluarga pasien mengatakan sangat khawatir dengan keadaan anaknya - Keluarga tampak menangis dan hampir pingsan saat melihat keadaan anaknya - Keluarga pasien tampak bertanya-tanya tentang keadaan pasien Nyeri akut Resiko infeksi Kecemasan keluarga 3 Rumusan Masalah 1). Perubahan perfusi jaringan serebral 2). Resiko terjadinya peningkatan tekanan intra kranial 3). Nyeri akut 4). Resiko infeksi 5). Kecemasan keluarga 4 Analisa Masalah

18 1). P : Perubahan perfusi jaringan serebral E : Penghentian aliran darah oleh hematoma S : Pada saat pengkajian pasien tampak memegang kepalanya, pasien dalam keadaan bingung, GCS= 14, E=3, V=5, M=6, TD=110/70 mmhg, Nadi=72 x/mnt Proses terjadi : Karena adanya hematoma pada pembuluh darah otah sehingga suplai darah menuju ke otak berhenti, sehingga menyebabkan aliran O2 terhambat ke otak sehingga menyebabkan terjadinya perfusi jaringan serebral Akibat bila tidak ditanggulangi : Dapat menyebabkan nekrosis pada otak 2). P : Resiko terjadinya peningkatan tekanan intra kranial Faktor resiko : Pada saat pengkajian pasien tampak memegangi kepalanya, Pasien datang dalam keadaan sadar, TD=110/70 mmhg, Nadi=72 x/mnt, RR=20 x/mnt, S=36 C, GCS= 14, E=3, V=5, M=6 Proses terjadinya : Karena adanya benturan pada kepala mengakibatkan goncangan pada otak sehingga mempengaruhi tekanan pada cairan serebrospinal. Hal itu dapat mengakibatkan resiko peningkatan TIK

19 Akibat bila tidak ditanggulangi : Akan terjadi kekurangan volume cairan 3). P : Nyeri akut E : Kerusakan jaringan otak S : Pasien mengeluh kesakitan, saat pengkajian pasien tampak memegangi kepalanya, skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri yang diberikan, pasien tampak meringis dan berusaha menjauhkan kepalanya saat kepalanya disentuh, terdapat hematoma dengan ukuran diameter ± 5 cm kepala bagian kanan, terdapat luka robek dengan ukuran 2 cm di kepala bagian kanan Proses terjadinya : Karena adanya kerusakan kontinuitas jaringan otak menyebabkan area tersebut terangsang untuk mengeluarkan zat-zat kimia (neurotransmiter) seperti histamin, bradikinin dan prostaglandin, rangsangan ini akan dibawa ke thalamus kemudian dari thalamus diteruskan ke korteks serebri dan apabila terjadinya mekanisme gate control maka nyeri dihantarkan ke thalamus dan diinterpretasikan sebagai rangsang nyeri Akibat bila tidak ditanggulangi : Mengganggu istirahat tidur pasien serta gerak aktivitas pasien 4). P : Resiko infeksi Faktor resiko : Terdapat hematoma dengan ukuran diameter

20 ± 5 cm kepala bagian kanan, terdapat luka robek dengan ukuran 2 cm di kepala bagian kanan Proses terjadi : Karena adanya luka/terputusnya jaringan dan luka terbuka serta mendapat kontak dengan lingkungan luar memungkinkan kuman masuk ke dalam luka. Hal inilah yang dapat menimbulkan infeksi. Akibat bila tidak ditanggulangi : Akan terjadi infeksi dan menghambat penyembuhan 5). P : Kecemasan keluarga E : Adanya perubahan situasi dan krisis S : Keluarga pasien mengatakan sangat khawatir dengan keadaan anaknya, keluarga tampak menangis dan hampir pingsan saat melihat keadaan anaknya, keluarga pasien tampak bertanya-tanya tentang keadaan pasien Proses terjadinya : Karena adanya perubahan situasi dan krisis serta diimbangi dengan koping keluarga yang tidak efektif dalam menghadapi situasi dan krisis menyebabkan terjadinya kecemasan keluarga Akibat bila tidak titanggulangi : Menghambat proses pengobatan 5 Diagnosa Keperawatan

21 1). Perubahan perfusi jaringan serebral b/d penghentian aliran darah oleh hematoma d/d, pada saat pengkajian pasien tampak memegang kepalanya, pasien dalam keadaan bingung, GCS= 14, E=3, V=5, M=6, TD=110/70 mmhg, Nadi=72 x/mnt. 2). Resiko terjadinya peningkatan tekanan intra kranial b/d pada saat pengkajian pasien tampak memegangi kepalanya, pasien datang dalam keadaan sadar, TD=110/70 mmhg, Nadi=72 x/mnt, RR=20 x/mnt, S=36 C, GCS= 14, E=3, V=5, M=6 3). Nyeri akut b/d kerusakan jaringan otak d/d pasien mengeluh kesakitan, saat pengkajian pasien tampak memegangi kepalanya, skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri yang diberikan, pasien tampak meringis dan berusaha menjauhkan kepalanya saat kepalanya disentuh, terdapat hematoma dengan ukuran diameter ± 5 cm kepala bagian kanan, terdapat luka robek dengan ukuran 2 cm di kepala bagian kanan 4). Resiko infeksi b/d terdapat hematoma dengan ukuran diameter ± 5 cm kepala bagian kanan, terdapat luka robek dengan ukuran 2 cm di kepala bagian kanan 5). Kecemasan keluarga b/d adanya perubahan situasi dan krisis d/d keluarga pasien mengatakan sangat khawatir dengan keadaan anaknya, keluarga tampak menangis dan hampir pingsan saat melihat keadaan anaknya, keluarga pasien tampak bertanya-tanya tentang keadaan pasien

22 B. PERENCANAAN Prioritas Diagnosa Keperawatan berdasarkan berat ringannya masalah yang dihadapi pasien yaitu: 1 Dx 1 2 Dx 2 3 Dx 3 4 Dx 4 5 Dx 5 PERENCANAAN KEPERAWATAN PADA PASIEN RK DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN DI IRD BP. RSUD WANGAYA DENPASAR TANGGAL 10 JUNI 2008 Hari/Tgl/Jam Dx Rencana Tujuan Rencana Tindakan Rasional Selasa 10 Juni 2008 Pk Wita 1 Setelah diberikan askep selama 2x24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral adekuat dengan kriteria hasil: 1 GCS 15 (E=4, V=5, M=6) 2 TD (110/70-120/80 mmhg) - Pantau KU pasien dan TTV - Pantau/cat at status neurologis secara teratur (GCS) - Catat ada/tidaknya - Mengetahui perkembangan kesehatan pasien - Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan perkembangan kerusakan SSP - Penurunan

23 Selasa 10 Juni 2008 Pk Wita 2 3 N=60-80 x/mnt 4 S=36-37 C 5 R=16-20 x/mnt 6 Pasien tidak bingung 7 Pasien mampu membuka mata secara spontan 8 Pasien mampu berkomunikasi dengan baik 9 Pasien mampu mengikuti perintah Setelah diberikan askep selama 2x24 jam diharapkan peningkatan TIK tidak terjadi dengan kriteria hasil: 1 Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial - TD=110/70-120/80mmH g - N=60-80 x/mnt - R=16-20 x/mnt - Kesadaran pasien baik - GCS=15 (E=4, V=5, reflek-reflek tertentu seperti reflek menelan, batuk dan babinski - Delegatif dalam pemberian Brainact 3 x 500 mg - Pantau TTV - Kaji status neurologis yang berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan TIK seperti GCS - Beri posisi kepala Delegatif dalam pemberian Brainact 3 x 500 mg - Delegatif dalam pemeriksaan rontgen (foto scull) dan pelaporan reflek menandakan adanya kerusakan pada otak tengah/batang otak dan sangat berpengaruh langsung terhadap keamanan pasien - Membantu memperlancar sirkulasi darah ke otak - Dapat mendeteksi secara dini tanda-tanda peningkatan TIK - Adanya penurunan nilai GCS menandakan adanya peningkatan TIK - Melancarkan aliran balik vena kepala sehingga mengurangi edema dan mencegah peningkatan TIK - Membantu memperlancar sirkulasi darah ke otak - Mengetahui adanya perdarahan/lesi pada otak

24 Selasa 10 Juni 2008 Pk Wita 3 M=6) - Tidak terdapat papil edema - Muntah proyektil tidak terjadi - Pasien tidak mengeluh nyeri kepala hebat 2 Pasien mampu membuka mata secara spontan 3 Pasien dapat berkomunikasi dengan baik 4 Pasien mampu mengikuti perintah Setelah diberikan askep selama 2x24 jam diharapkan nyeri pasien berkurang dengan kriteria hasil: 1 Pasien tidak mengeluh kesakitan 2 Skala nyeri 2 dari 10 skala nyeri yang diberikan 3 Pasien tidak meringis hasil rontgen - Kaji ulang mengenai lokasi, intensitas, penyebaran, tingkat kegawatan dan keluhankeluhan pasien dan ukur TTV - Ajarkan teknik relaksasi seperti nafas dalam dan relaksasi otot-otot - Pertahank an posisi semi fowler - Delegatif dalam pemberian antrain 2x1 ampul, kaltrofen - Untuk mempermudah membuat intervensi - Latihan ini dapat mengurangi ketegangan saraf sehingga pasien jadi lebih rileks dan nyeri kepala hilang - Posisi ini meningkatkan dan memlancarkan aliran balik pembuluh darah vena sehingga mengurangi nyeri - Obat analgetik dapat meningkatkan ambang nyeri

25 Selasa 10 Juni 2008 Pk Wita Selasa 10 Juni 2008 Pk Wita 4 5 Setelah diberikan askep selama 2x24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil: 1 TTV dalam batas normal terutama suhu (36-37 C) 2 Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (kalor, rubor, dolor, tumor dan fungsiolaesa) 3 WBC dalam batas normal: /ml 1 Setelah diberikan askep selama 2 sup2/rektal - Ukur TTV tiap jam, terutama suhu - Observasi tanda-tanda infeksi - Lakukan perawatan luka dan heeting - Delegatif dalam pemeriksaan Lab (WBC) - Pantau hasil Lab (WBC) - Lapor hasil lab kepada dokter jaga - Delegatif dalam pemberian antibiotik yaitu cepotaxime 3x1 gr - Kaji perasaan keluarga dan beri rasa empati serta dengarkan seluruh keluhan - Beri penjelasan pada keluarga - Untuk mengetahui perkembangan kesehatan pasien - Menentukan intervensi secara dini - Mencegah infasi kuman - Mengetahui kadar WBC dalam darah - Peningkatan WBC menandakan terjadinya infeksi - Menentukan terapi lebih lanjut - Antibiotika dapat mencegah terjadinya infeksi - Tindakan ini dapat mengurangi kecemasan pasien - Beri informasi bila situasi dan kondisi dan benar-benar memungkinkan agar tidak menimbulkan

26 1x15 menit diharapkan cemas keluarga berkurang/hilang dengan kriteria hasil: 1 Keluarga pasien tampak tenang mengenai kondisi, luasnya trauma, rencana perawatan dan prognosa pasien secara akurat - Libatkan keluarga dalam pengambilan keputusan dan perencanaan salah persepsi - Memungkinka n keluarga pasien menjadi bagian integral dari program yang dilakukan C. Pelaksanaan PELAKSANAAN KEPERAWATAN PADA PASIEN RK DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN DI IRD BP. RSUD WANGAYA DENPASAR TANGGAL JUNI 2008 Sesuai dengan perencanaan keperawatan

27 D. Evaluasi EVALUASI KEPERAWATAN PADA PASIEN RK DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN DI IRD BP. RSUD WANGAYA DENPASAR TANGGAL JUNI 2008 Sesuai dengan kriteria hasil pada masing-masing diagnosa