LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Klien resume 4

Transkripsi

1 LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Klien resume 4 Nama Mahasiswa : Uci Ramadhani Tanggal : 24 Juli 2008 NPM : Ruangan : IGD Nama psien Umur Diagnosa medis : An.M : 7 tahun : CKR Pengkajian ABCD Airway Jalan napas paten Breathing Pernapasan spontan, frekuensi 28 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan. Circulation Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir kering, akral dingin, suhu 36,6 0 C, turgor elastis, nadi cepat dan kuat, frekuensi 98x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak anemis. Disability and drug Klien mengalami kecelakaan lalu lintas, terdapat hematom dan luka robek di baian temporal kiri, ukuran 2x1x1cm, kondisi klien lemah, tingkat kesadaran compos mentis (E4 V5 M6), klien dianjurkan beristirahat. Klien tidak ada menggunakan obat-obatan sebelumnya. Diagnosa keperawatan Analisa data 1. -Data subjektif Klien mengatakan badannya terasa lemah dan kepalanya terasa pusing dan klien tidak tidak begitu ingat dengan kejadian yang dialaminya. -Data Objektif Klien lebih banyak diam, tingkat kesadaran compos mentis, pernapasan 28x/m, mual dan muntah tidak ada, nadi 98x/m. Diagnosa keperawatan : Risiko perfusi jaringan cerebral b/d kerusakan aliran darah otak

2 2.-Data Subjektif Ibu Klien mengatakan kepala anaknya bengkak dan terdapat luka robek pada kepala klien. -Data Objektif Terdapat hematom dan luka robek ukuran 2x1x1 pada bagian temporal sebelah kiri, kondisi luka kotor dan tertutup kain yang dipenuhi darah. Diagnosa keperawatan : Risiko terjadi infeksi b/d luka robek dikepala Implementasi dan evaluasi Tanggal No dx Implementasi Evaluasi 24/7/08 Jam WIB 1 1.Mengatur posisi klien yang dapat memfasilitasi drainase vena dari otak : posisi kepala ditinggikan Memberikan oksigen 2l/m 3.Mengkaji tingkat kesadaran klien : tingkat kesadaran compos mentis 4.Mengkaji reflek kornea dan pupil serta gerakan mata klien dengan memberikan rangsangan cahaya dan sensasi Subjektif -Klien mengatakan kepalanya masih terasa pusing Objektif -Posisi klien berbaring dengan kepala ditinggikan Oksigen terpasang 2l/m -Tingkat keadaran klien compos mentis -Pupil dan kornea berekasi normal saat diberi rangsang cahaya. -Uji Reflek dan motorik klien baik -Hasil CT-Scan : klien mengalami cedera kepala ringan, tidak terjadi EDH ataupun ICH 5.Mengevaluasi gerakan motorik dan sensorik klien : klien diminta menggerakkan seluruh anggota tubuh sesuai dengan perintah perawat 6.Mengantar klien melakukan pemeriksaan CT-Scan Analisa Masalah risiko gangguan perfusi cerebral tidak terjadi Planning Tindakan dipertahankan sebagai upaya preventif, klien dianjurkan kembali ke Rumah Sakit bila klien mengalami nyeri kepala hebat, muntah dan penurunan tingkat kesadaran. 2 1.Mengkaji keadaan luka : kondisi luka sebelumnya kotor dan saat tiba di IGD luka sudah dibersihkan. Subjektif - Objektif -Terdapat 3 buah jahitan pada kepala klien

3 2.Melakukan perawatan luka pada area kepala dengan memperhatikan tekhnik septik dan aseptik : luka dianestesi, dibersihkan dengan H2O2 lalu dibilas dengan NaCl 3.Membantu melakukan anestesi lokal dan hecting dikepala 4.Menutup area luka dengan kassa steril 5.Memberikan injeksi ATS sesuai program pengobatan 1 ampul -Luka sudah dijahit, dibersihkan dan ditutupi kassa steril -Klien sudah mendapatkan injeksi ATS 1 ampul -Klien menganggukkan kepalanya saat diberitahu agar tidak memegang area luka Analisa Masalah risiko terjadinya infeksi untuk sementara tidak terjadi, klien diperbolehkan pulang Planning Ibu klien diingatkan kembali untuk kontrol ulang ke Rumah Sakit atau Puskesmas. 6.Menganjurkan kepada ibu klien dan klien selalu menjaga kebersihan area luka dan melakukan kontrol ulang ke Rumah Sakit atau Puskesmas (membuka jahitan dan melanjutkan pengobatan) Evaluasi diagnostik - Hasil pemeriksaan CT-Scan : klien mengalami cedera kepala ringan, tidak terdapat adanya fraktur, edema dan perdarahan di otak. - Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan Hasil Nilai normal Analisa HB 13 gr% gr% Leucocit /mm /mm3 Trombocyt /mm Hematokrit 39% 36-46%

4 Analisis : Hasil pemeriksaan diagnostik dan labratorium klien beradadalam batas normal.

5 Please download full document at Thanks