LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Transkripsi

1 64 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya dr M Agung Eka Putra akan melakukan penelitian yang berjudul Hubungan Faktor Resiko Retinopati Hipertensi pada Penderita Hipertensi Esensial di RSUP.H Adam Malik Medan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui Hubungan Faktor Resiko Retinopati Hipertensi pada Penderita Hipertensi Esensial di RSUP.H Adam Malik Medan, sehingga masyarakat dapat melakukan pencegahan terhadap penyakit retinopati hipertensi. Pada Bapak/ Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini secara sukarela nantinya akan diharuskan mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara, dan bersedia untuk diperiksa matanya. Pemeriksaan yang dilakukan adalah Tonometri dan funduskopi. Pemeriksaan Tonometri dilakukan dengan alat tonometri non kontak untuk menilai tekanan bola mata, jika tekanan bola mata < 21 mmhg, lalu dilakukan pemeriksaan funduskopi, yang sebelumnya dilakukan penetesan cendo midriatil 1% ( Tropicamide 10 mg) untuk melebarkan pupil yang berguna untuk mempermudah evaluasi retina dengan menggunakan funduskopi. Selama mengikuti penelitian ini bapak dan ibu tidak dibebankan biaya apapun, Segala biaya pemeriksaan dan penyediaaan obat menjadi tanggung jawab peneliti semua, data bersifat rahasia, tidak diketahui orang lain. Apabila bapak ibu keberatan, maka berhak untuk menolak mengikuti penelitian ini, tanpa khawatir akan mengurangi pelayanan yang kami berikan. Jika sudah mengerti dan bersedia mengikuti penelitian ini maka bapak dan ibu dapat mengisi lembar persetujuan (inform Consent). Pemeriksaan yang akan dilakukan diatas pada lazimnya tidak akan menimbulkan hal yang berbahaya bagi bapak dan ibu sekalian. Bila masih terdapat pertanyaan, maka bapak/ibu dapat menghubungi saya : Nama Alamat : Dr M Agung Eka Putra : Jl flamboyan raya, komplek taman anggrek setiabudi, Catelia no. 25 Telepon/ HP : Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil penelitian ini bermanfaat bagi kita Medan, Juni 2014 Peneliti (dr M Agung Eka Putra)

2 65 Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama :.(L/P) Umur : Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Alamat : Pekerjaan :... Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, saya menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tentang Hubungan faktor resiko Retinopati Hipertensi pada penderita hipertensi esensial di RSUP.H Adam Malik Medan. Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun. Demikian lembar persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Medan, ( )

3 66

4 67 Lampiran 4

5 68 Lampiran 5

6 69 Lampiran 6

7 70 Lampiran 7 : Daftar Riwayat Hidup Peneliti DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Identitas Nama : Dr. M Agung Eka Putra, Mked(Oph) Tempat/Tgl Lahir : Medan/ 19 Oktober 1979 Suku/Bangsa : Aceh/ Indonesia Agama : Islam Alamat : Jalan STM Sukasari No 2 kelurahan Suka Maju kecamatan Medan johor, Medan_SUMUT, kodepos Istri : Dr Arie Tika Anditha Anak : Laquisha Balqis Alika II. Pendidikan SD Negeri 1 Lhokseumawe, Tamat Tahun 1991 SMP Negeri 1 Lhokseumawe, Tamat Tahun 1994 SMU Negeri 1 Lhokseumawe, Tamat Tahun 1997 Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara, Tamat Tahun 2004 Program Magister Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Tamat Tahun 2010 III. Riwayat Pekerjaan Dokter PTT Puskesmas Syamtalira Aron, Aceh Utara, Tahun 2004 Dokter Satgas Bencana Tsunami di Puskesmas Tanah Pasir, seunuddon, Aceh Utara, Tahun 2004 Dokter RS Palang Merah Indonesia dan Dokter Unit Transfusi Darah (UTD) Cabang Aceh Utara Tahun Dokter/Staf PNS di Dinas Kesehatan Aceh Utara, Tahun 2006 s/d Sekarang IV. Perkumpulan Profesi V. Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Aceh Utara Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang Sumatera Utara Anggota Perdami Muda Sumatera Utara VI. Tulisan 1. Anatomi dan Fisiologi Kornea 2. Lensa Kontak Therapeutik 3. Ulkus Kornea Bakterialis 4. Infeksi HIV dengan manifestasi Neuro-Ophthalmik 5. Goldenhar Syndrome 6. Scleral Buckling, Pneumatic Retinopexy and Cryotherapy Surgery in the management of Rhegmatogen Retinal Detachment

8 71 7. Frontalis Suspension Surgery in Upper Eyelid Surgery Blepharoptosis 8. Effects of oxidative stress in Trabecular Meshwork cell are reduced by Prostaglandin Analoques 9. Rhabdomiosarcoma 10. Prevalensi kebutaan akibat katarak di poliklinik RSUP H Adam Malik Medan Tahun 2008 VII. Karya Ilmiah 1. M Agung Eka Putra, Zaldi, Nurhaida Djamil, Goldenhar Syndrome, Laporan Kasus. 12 TH National Congress & 35 TH Annual Scientific Meeting of Indonesian Ophthalmologist Association, Semarang, july M Agung Eka Putra, Vanda Virgayanti, Delfi, Laporan Kasus. Functional and Anatomical OutCome of Scleral Buckling with Tire, external Drainage,Cryotherapy and intravitreal injection in the management of rhegmatogen retinal detachment. The 36 TH Annual Scientific Meeting of Indonesian Ophthalmologist Association, Manado, 29 September 2 Oktober M Agung Eka Putra, Chitra Wulandari, Marina Yusnita Albar, Laporan Kasus. Management of perforated corneal Ulcer with periosteal graft. The 37 TH Annual Scientific Meeting of Indonesian Ophthalmologist Association, Surabaya, 5 7 July 2012 VIII. Partisipasi Dalam Kegiatan Ilmiah 1. Peserta The 6 th Sumatera Ophthalmologist Meeting, Medan, Januari Peserta The 7 th Sumatera Ophthalmologist Meeting, Pekan Baru, 9-11 Januari Peserta The 8 th Sumatera Ophthalmologist Meeting, Bukit Tinggi, Maret Peserta 12 TH National Congress & 35 TH Annual Scientific Meeting of Indonesian Ophthalmologist Association, Semarang, july Peserta The 36 TH Annual Scientific Meeting of Indonesian Ophthalmologist Association, Manado, 29 September 2 Oktober Peserta The 37 TH Annual Scientific Meeting of Indonesian Ophthalmologist Association, Surabaya, 5 7 July Peserta The 9 th Sumatera Ophthalmologist Meeting, Palembang, 9-11 Maret Peserta Ministry of Health HMDP Visiting Expert, Prof David B. Garnet s Programe, National University Health System, Singapore, 7-9 Mai 2012

9 72 Lampiran 8 STATUS PENDERITA HIPERTENSI RETINOPATI Tanggal pemeriksaan No M R :. :. I.Data Demografi Nama Nama Suami/Istri/ortu Alamat lengkap Jenis kelamin Pekerjaan Umur Suku :. :. :. : laki-laki/perempuan :. :. :. II.Anamnesis 1. Keluhan Utama : 2. Riwayat Penyakit Sekarang: 3. Riwayat Penyakit Dahulu: III.Pemeriksaan Umum Keadaan Umum: Kesadaran: Tekanan darah: mmhg Nadi: x/menit Pernapasan : x/menit Suhu: 0 C

10 73 IV.Status Ophthalmicus : Keterangan OD OS Visus Palpebra Superior Palpebra Inferior Conjungtiva Tars. Superior Conjungtiva Tars. Inferior Conjungtiva Bulbi Cornea COA Iris Pupil Lensa Pemeriksaan Oftalmoskopi : Media : Papil : Retina : Makula : VII.Diagnosis :