LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Transkripsi

1 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat : Telah menerima dan mengerti penjelasan dokter tentang penelitian Prevalensi Kebutaan Akibat Kelainan Refraksi di Kabupaten Tapanuli Selatan. Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia menjadi peserta penelitian tersebut. Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun. Tapanuli Selatan, Yang memberi persetujuan

2 SURVEI PREVALENSI KEBUTAAN REFRAKSI DI KABUPATEN TAPANULI SELATAN PROPINSI SUMATERA UTARA TAHUN 2009 Nama Responden Nomor : I. Pengenalan Tempat a. Kabupaten : Tapanuli Selatan b. Kecamatan c. Desa / Kelurahan d. Daerah 1. Perkantoran 2. Pedesaan e. Letak Geografis 1. Pantai 3. Dataran Rendah 2. Pegunungan 4. Dataran Tinggi II. Fasilitas Rumah Tangga a. Penerangan dirumah tangga 1. Listrik 3. Lampu minyak 2. Petromaks 4. Lainnya b.air bersih untuk mandi 1. Air ledeng 3. Air hujan 5. Sumur bor 2. Sumur tertutup 4. Sungai 6. Lainnya c. Bahan bakar memasak 1. Listrik 3. Kayu 2. Minyak tanah 4. Lainnya III. Keterangan Anggota Rumah Tangga No. Nama Hubungan dengan Kepala Keluarga Umur Jenis kelamin IV. Sosial dan Demografi a. Nama Responden : b. Umur : tahun c. Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan d. Suku 1. Mandailing 3. Jawa 5. Melayu 2. Batak lainnya 4. Minang 6. Lainnya e. Pendidikan 1. Tidak sekolah 3. SLTP 5. Akademi 2. SD 4. SLTA 6. Perguruan Tinggi f. Pekerjaan 1. Petani 3.Dagang 5.Pegawai 7. Lainnya 2. IRT 4. Buruh 6. Pengemudi g. Lama bekerja : tahun : bulan h.lokasi tempat bekerja 1. Terbuka 2. Tertutup

3 Nama Responden Nomor : V. Hasil Pemeriksaan Mata A a. Tandai 1 jika tajam penglihatan <3/60 b. Tandai 2 jika tajam penglihatan 3/60 > Jika dikoreksi Sferis [umur responden > 5 tahun] Silindris Aksis B Bila umur responden > 40 tahun a. Tandai 1 jika tonometri < 21 mmhg b. Tandai 2 jika tonometri > 21 mmhg C Kelainan-kelainan Jawab 2=ya, 1=tidak 1 Kelainan refraksi 2 Sikatriks kornea 3 Katarak 4 Glaukoma 5 Afakia 6 Uveitis 7 Kelainan retina 8 Atropi papil 9 Strabismus 10 Lainnya VI. Kesimpulan Visus <3/60 atau buta apa penyebab kebutaan? 1 Kelainan refraksi 2 Kelainan kornea 3 Kelainan lensa 4 Glaukoma 5 Kelainan retina 6 Peradangan 7 Trauma 8 Kelainan papil optik 9 Lainnya

4 Nama Responden Nomor : VII. Pemeriksaan Refraksi & Tonometri 01. Visus tanpa koreksi Visus dengan koreksi lensa : Sferis Silindris Aksis Visus dengan koreksi Bila visus dengan koreksi 3/60 beri stabilo jingga Bila visus dengan koreksi pinhole tetap < 6/6 dan kornea jernih, beri 1 tetes Midriatil; sampaikan ke responden bahwa penglihatan akan kabur sampai ± 4 jam mendatang 02. Bila umur tahun : Presbiopia Tidak -1 Ya Hasil Tonometri: Kurang dari 21 mmhg mmhg -2 Tak diukur -3 VIII. Anamnesa Kesehatan Mata Kelainan Refraksi 01. Apakah orangtua saudara sehari-harinya ada yang berkacamata? Tidak tahu -0 Bila ya siapa? Bapak dan Ibu -2 Salah satu Apakah saudara berkacamata? Bila Ya, sudah berapa tahun saudara berkacamata? 03. Apakah saudara sering makan sayuran? Warna sayuran dan buah yang biasa dikonsumsi : a. Sayuran warna hijau Ya-2 Tidak -1 b. Pepaya / Mangga 04. a. Mana yang lebih sering dimakan? Daging (sapi, ayam, ikan dll) b. Dalam bentuk apa? Segar -1 Diawetkan Dapat membaca dan menulis? 06. Bagaimana sikap badan biasanya saat membaca / menulis? Duduk -1 Berbaring/tiduran -2 Lainnya Jenis penerangan yang biasanya digunakan pada waktu membaca & menulis? Sinar matahari -1 Lampu TL/Neon -3 Lampu teplok/senter/lilin -5 Listrik dengan lampu pijar -2 Lampu gas/petromaks -4 Lainnya Apakah biasa membaca / menulis dikendaraan bergerak? Ya -2 Tidak Apakah saudara suka / sering menonton tv? Berapa jam rata-rata lama menonton tv secara terus menerus? Berapa jarak tv dengan saudara? - < kali lebar diagonal tv -1-5 kali lebar diagonal tv Menurut saudara, apakah anak-anak bisa mengalami gangguan penglihatan? 11. Bila Ya, apa gejala yang saudara ketahui dan biasanya dilakukan oleh anak? Membaca terlalu dekat -1 Menonton tv terlalu dekat -2 Lainnya Apakah gangguan penglihatan pada anak-anak dapat diatasi? Bila ya, bagaimana cara mengatasinya? Pakai kacamata -1 Diberi obat -2 Dilakukan operasi -3 Tidak tahu -4 Lainnya Bila saudara mempunyai keluhan pada mata, kemana biasanya berobat untuk mengatasi keluhan mata. Tulis Kode ya -2 Tidak -1 Tempat Berobat Puskesmas RS Pemerintah RS / Klinik / BP Swasta Praktek Swasta Tradisional Mengobati sendiri Tidak melakukan pengobatan Petugas pemberi pelayanan Dokter Spesialis Mata Dokter Umum Paramedis Dukun / Sinshe Lainnya

5 14. Bila Saudara mengobati sendiri keluhan tersebut, sebutkan obat apa? Obat tetes/salep mata -1 Obat cuci mata (boorwater) -2 Ramuan tumbuhan -3 Lainnya Apakah Saudara saat ini mempunyai keluhan pada mata? 16. Keluhan mata apakah yang saudara rasakan? (Jawaban bisa lebih dari satu ) Nyeri pada mata -1 Merah -2 Juling -4 Menonjol -8 Gangguan penglihatan -16 Lainnya -32 Keterangan : Bila pilihan hanya satu, tuliskan kode; bila pilihan lebih dari satu, jumlahkan kode 17. Bila ada gangguan penglihatan, bagaimana mula terjadinya gangguan tersebut? Mendadak -1 Perlahan-lahan -2 Tidak Tahu Bila memandang cahaya, apakah saudara ada melihat (pilih salah satu) Pelangi -1 Tirai air hujan -2 Silau -3 Tidak Tahu -4 Tak ada Bagaimana keadaan mata sebelum penglihatan saudara seperti ini Merah -1 Sakit -2 Merah dengan kotoran -3 Tidak tahu -4 Lainnya -16 Keterangan : Bila pilihan hanya satu, tuliskan kode; bila pilihan lebih dari satu, jumlahkan kode 20. Bagaimana keadaan kesehatan tubuh sebelum penglihatan saudara seperti ini? Sakit kepala & mata merah -1 Sakit darah tinggi [Hipertensi] -6 Keracunan minuman/makanan -2 Sakit campak -7 Sakit panas -3 Trauma -8 Sakit mata -4 Lainnya -9 Sakit gula [Diabetes Mellitus] Sudah berapa lama saudara menderita kelainan/gangguan penglihatan seperti ini? 22. Jika saudara memerlukan kacamata apakah sulit mendapatkannya di daerah saudara? 23. Jika sudah berkaca mata, apa alasan untuk tidak memakainya Berat -1 Mahal -2 Tidak enak dipakai -3 Bertambah pusing jika dipakai -4 Malu -5 Lainnya -6 IX. Pemeriksaan Mata Kelainan Refraksi 1. Hasil / / 1. Kelainan refraksi (tanpa Presbiopia) 2. Konjungtivitis 3. Pterigiun & Pinquekula 4. Katarak 5. Sikatriks Kornea 6. Defisiensi Vitamin A 7. Trakhoma 8. Blefaritis 9. Hordeolum & Khalazion 10. Glaukoma 11. Afakia 12. Uveitis 13. Skleritis / Episkleritis 14. Ablasio Retina 15. Retinopati Diabetik / Hipertensi 16. Ptisis bulbi 17. Atrofi papil/ Neuritis optika 18. Strabismus/ Juling 19. Endoftalmitis 20. Lainnya 24. Bila visus dengan koreksi 0,05 atau buta, apa penyebab kebutaan? Miopia -1 Hipemetropia -2 Afakia -3 Astigmatisma -4 Lainnya -5 Paraf Pemeriksa