: Siriganesan A/L Chandran. Tempat/ TanggalLahir : Malaysia/ 13september : F-06, Villa Abadi 2, JalanAbadi, Setia Budi, Medan.

Transkripsi

1 39 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Curriculum Vitae Nama : Siriganesan A/L Chandran Tempat/ TanggalLahir : Malaysia/ 13september 1993 Suku Agama Alamat : India : Hindu : F-06, Villa Abadi 2, JalanAbadi, Setia Budi, Medan. No.Telp : Orang tua : sri_ganesan@ymail.com : - Bapak Chandran A/L Sinnasamy - Ibu Krishnammal A/P Subramaniam RiwayatPendidikan : 1. SekolahJenisKebangsaan Tamil (T) Taman TunAminah Johor Bahru, Johor, Malaysia( ). 2. SekolahMenengahKebangsaanSkudai, Johor Bahru, Johor, Malaysia( ) 3. Foundation In Science,Nirwana college, Kuala Lumpur, Malaysia (2011 ) 4. Universitas Sumatera Utara (2011 sekarang ) RiwayatOrganisasi : 1. PertubuhanMahasiswa USU 2. PertubuhanKebangsaanPelajar-Pelajar Malaysia di Indonesia Cawangan Medan (PKPMI) 3. KelabKebudayaan India Malaysia.(KKIM)

2 40 Lampiran 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertandatangan di bawahini, Nama : Usia : Kelas : Kelamin : Telah mendapatkan penjelasan sepenuhnya mengenai penelitian, Judul penelitian Nama peneliti Jenis penelitian Lokasi penelitian : Gambaran Gaya Hidup pada Penderita OA yang berobat jalan di Poliklinik Reumatologi RSUD Dr.Pirngadi Medan tahun : Siriganesan a/l Chandran : Deskriptif : Poliklinik Reumatologi RSUD Dr.Pirngadi Medan. Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk mengikuti penelitian. Medan, (Nama dantandatangan)

3 41 Lampiran 3 Surat Persetujuan Ikut Dalam Survey Untuk Mengetahui Gambaran Gaya Hidup Pada Penderita OA Yang Berobat Jalan Di Poliklinik Reumatologi RSUD Dr. Pirngadi, Medan Tahun (Informed Consent) Salam sejahtera, Dengan hormat, Saya, Siri Ganesan Chandran, mahasiswa semester VII Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul Gambaran Gaya Hidup pada Penderita OA yang berobat jalan di Poliklinik Reumatologi RSUD Dr. Pirngadi, Medan tahun Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui gambaran gaya hidup pada penderita OA. Manfaat dari penelitian ini dapat meningkatkan tingkat pengetahuan masyarakat mengenai gaya hidup dan pentingnya pengetahuan tersebut untuk menangani OA serta pencegahannya. Hasil dari penelitian ini juga dapat dijadikan referensi bagi penelitian selanjutnya. Partisipasi Bapak/Ibu/Sdra/Sdri bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Untuk penelitian ini Bapak/Ibu/Sdra/Sdri tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila Bapak/Ibu/Sdra/Sdri membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya: Nama: Siri Ganesan Chandran Alamat: F06, Jalan Abadi, Villa Abadi 2, Setia Budi, Medan, Indonesia. No. HP: Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu/Sdra/Sdri yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Sdra/Sdri dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan Bapak/Ibu/Sdra/Sdri bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan. Medan, Peneliti (Siri Ganesan Chandran)

4 42 Lampiran 4 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Usia : Pekerjaan : Alamat : Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian GAMBARAN GAYA HIDUP PADA PENDERITA OA YANG BEROBAT JALAN DI POLIKLINIK REUMATOLOGI RSUD DR. PIRNGADI, MEDAN PADA TAHUN 2014., maka dengan in saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut berpartisipasi sebagai salah seorang responden dalam penelitian ini. Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Medan, 2014 (.)

5 43 Lampiran 5 KUESIONER GAMBARAN GAYA HIDUP PADA PENDERITA OA YANG BEROBAT JALAN DI POLIKLINIK REUMATOLOGI RSUD DR. PIRNGADI, MEDAN PADA TAHUN 2014 TANGGAL : WAKTU : IDENTITAS PASIEN NAMA : USIA : JENIS KELAMIN : TANGGAL LAHIR : PENDIDIKAN TERAKHIR : Informasi Gaya Hidup 1 Apakah Anda mempunyai kebiasaan merokok? 2 Berapa batang rokok dalam sehari Anda habiskan? Informasi Metabolik Berapakah berat badan 3 Anda sekarang? Berapakah tinggi badan 4 Anda? Informasi Faktor Biomekanis Apakah Anda pernah 5 mengalami trauma lutut? 1. Ya, Sejak kapan? 2. Dulu merokok, sejak kapan? 3. Tidak 1. > 20 btg/hr btg/hr 3. < 10 btg/hr... kg... kg 1. Ya. Kapan? 2. Tidak

6 44 6 Apakah Anda pernah menjalani menisektomi? (operasi pada sendi lutut) 1. Ya 2. Tidak Jika ya, kapan Anda menjalaninya? Tahun... 7 Apakah jenis pekerjaan Anda? 8 Berapa lama / sejak kapan bidang pekerjaan tersebut Anda jalani? 9. Apakah dalam bekerja sehari- hari Anda mengangkat / mendorong objek berat? 10 Apakah sehari-hari Anda melakukan aktivitas berat? (berdiri2 jam/lebih tiap hari, berjalan 2 jam/lebih setiap hari, naik turun tangga setiap hari) 11 Biasanya dalam sehari, berapa kali Anda melakukan aktivitas berat ini? 1. PNS/ABRI 2. Pegawai swasta 3. Wiraswasta 4. Pensiunan / dulu bekerja 5. Tidak bekerja Tahun... s/d... (... th) 1. Ya 2. Dulu ya 3. Tidak 1.Ya 2. Dulu ya 3. Tidak Sebutkan :... kali per hari.

7 45 12 Apakah sehari-hari Anda melakukan aktivitas sedang? (membawa beban ringan, menyapu, mengepel, mencuci pakaian) 13 Apakah Anda berjalan kaki, bersepeda atau menggunakan kendaraan bermotor untuk tiba di tempat pekerjaan? 14. Apakah Anda biasa melakukan kegiatan olah raga? 15 Apabila ya, berapa kali seminggu? 16 Setiap kali berolah raga,berapa lama waktu yang digunakan. 17 Jenis olah raga apa yang sering dilakukan? (joging, senam, lari, jalan kaki, tenis, bersepeda, badminton, renang, fitness, dll) 18 Berapa lama / sejak kapan Anda melakukan olah raga tersebut? 1. Ya 2. Dulu ya 3. Tidak Sebutkan :... 1.tidak 2. Ya 1. <3x/minggu 2. 3x/minggu 3. > 3x/minggu 1. <30 menit menit 3. >90 menit Sebutkan : Tahun... s/d... (... th).

8 46 19 Apakah Anda mempunyai kebiasaan mengkonsumsi makanan/minuman yang mengandung vitamin D? (susu dan produk olahannya, kuning telur, minyak hati ikan kod, kulit/rambak, dll) 20 Apakah Anda mempunyai kebiasaan mengkonsumsi makanan yang mengandungi lemak? (gorengan, kulit ayam, susu kelapa, dll) 1. Tidak pernah 2. Ya, sejak kapan? 1. Tidak pernah 2. Ya, sejak kapan?

9 47

10 48

11 49

12 50

13 51