STUDI KASUS Riwayat Penyakit Sekarang Dua (2) hari sebelum masuk rumah sakit, pasien demam dan diberi parasetamol, batuk berdahak dan muntah.

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "STUDI KASUS Riwayat Penyakit Sekarang Dua (2) hari sebelum masuk rumah sakit, pasien demam dan diberi parasetamol, batuk berdahak dan muntah."

Widyawati Hadiman
7 tahun lalu
Tontonan:

1 STUDI KASUS 1.1. Keluhan Utama Tn X 64 tahun masuk RS dengan keluhan demam tinggi yang semakin memberat sejak 1 hari SMRS. Pasien tidak sadarkan diri dan muntah Riwayat Penyakit Sekarang Dua (2) hari sebelum masuk rumah sakit, pasien demam dan diberi parasetamol, batuk berdahak dan muntah Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengalami serangan stroke pertama 7 tahun lalu dan stroke kedua 2 bulan lalu. Dilakukan CT Scan kepala dan ditemukan stroke penyumbatan di region otak yang mengatur pusat bahasa. Pasien tidak pernah menjalani operasi. Riwayat TB, asma, alergi, sakit jantung, sakit ginjal disangkal. HT tidak terkontrol Riwayat Penyakit dalam Keluarga Adik pasien meninggal mendadak akibat sakit jantung. Adik dan anak perempuan pasien mengalami hipertensi dan diabetes. Anak perempuan pasien pernah menderita stroke ringan. Riwayat asma, alergi obat, sakit ginjal, keganasan, dan tuberkulosis tidak ada dalam keluarga Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan, dan Kebiasaan Pasien memiliki kebiasaan merokok selama ±40 tahun, ±1 bungkus per hari, pasien telah berhenti merokok sejak 7 tahun yang lalu (sejak stroke pertama). Pasien tidak pernah minum alkohol. Pasien pernah berobat herbal utnuk menyembuhkan strokenya dan minum jamu scahet selama 6 bulan. Pasien tidak memiliki kebiasaan olahraga apapun. Pasien bekerja sebagai guru tapi saat ini sudah tidak bekerja sejak 7 tahun lalu (stroke pertama). Sebagian besar aktivitas dihabiskan di rumah dan lingkungan sekitar saja. Pasien merupakan duda dengan 3 anak. Istri meninggal akibat stroke enam (6) bulan SMRS. 1

2 1.6. Riwayat Penggunaan Obat Pasien rutin menggunakan alopurinol dan simvastatin. Pasien memiliki tensimeter sendiri sehingga kontrol ke dokter kalau ada keluhan tambahan saja. Pasien pernah mengkonsumsi jamu herbal sachet selama 6 bulan 2 tahun yang lalu. Sejak pulang keperawatan stroke kedua, pasien mendapat obat amoxiclav, sitikolin, asam folat, vitamin B6, vitamin B12, aspilet, simvastatin, kaptopril, dan sertralin Kajian Status Klinis Kesadaran: CM KU: sakit sedang TD: 130/80 mmhg FN: 80 x/menit. FP:20x/menit. Suhu: 37 0 C Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium Status nutrisi (Mini Nutritional Assesment, MNA) Skor: 15,5 (malnutrisi) Indeks ADL Barthel Periode Skor Interpretasi Sebelum masuk RS Ketergantungan Saat masuk RS 1 total Saat ini 2 Pemeriksaan Esophago Gastro Duodenoscopy (hari ke-16) Hasil: esofagitis grade A, gastritis antral sedang, dan ulkus di antrum Forrest Class III. EKG ( ke-7) Hasil: MI akut. CAD anterior ekstensif. Foto toraks Tanggal ke-2 ke-7 ke-16 Kesimpulan Infiltrat parakardial kanan, kardiomegali. Dibandingkan dengan rontgen sebelumnya stqa. Dibandingkan dengan rontgen sebelumnya infiltrat berkurang. 2

3 Konsultasi Mata Hasil: katarak senilis ODS dan retinopati hipertensi ODS mild. Pemeriksaan fungsi luhur (14 hari SMRS) Hasil: Afasia global Konsultasi gastroeneterologi (hari ke-16) Pasien dengan faktor risiko CAD dapat diberikan ascardia kembali tapi dengan pemberian PPI. Echocardiography (hari ke-16) Hasil: hikinetik global terutama arterior sinistra dan septal. EF 20-27%. Spec (+) di LV. Fungsi sistolik RV baik. Fungsi diastolik gangguan relaksasi. Tidak terdapat thrombus. Konsultasi kardiologi (hari ke-16) Pasien dengan CAD, terdapat risiko spec di LV, dan risiko perdarahan HASBLED rendah, dapat diberikan warfarin 1x1. Ascardia dapat digantikan dengan clopidogrel. Analisa Gas Darah Test Nilai Rujukan Unit ke-15 ke-13 ke-12 ke-11 ke-2 ph p CO mm Hg p O mm Hg HCO mmol/l Total CO mmol/l Base Excess mmol/l O2 Saturation % Standard HCO mmol/l Standard Base Excess mmol/l

4 Darah Perifer Lengkap Test Nilai Rujukan Unit ke-21 ke-17 ke-15 ke-12 ke-11 ke-9 ke-3 Hemoglobin g/dl Hematokrit % Eritrosit ^6/µL MCV/VER fl MCH/HER pg MCHC/KHER g/dl Jumlah Trombosit ^3/µL Jumlah Leukosit ^3/µL Hitung Jenis Basofil 0-1 % Eosinofil 1-3 % Neutrofil % Limfosit % Monosit 2-8 % Laju Endap Darah 0-10 mm Biakan+Res Aerob Darah ( ke-4) Steril Asam laktat Test Nilai Rujukan Unit ke-9 Bahan Darah Plasma Hasil 0,5-1,5 mmol/l 2.9 Asam Urat Test Nilai Rujukan Unit ke-3 Asam Urat < 7.0 /dl 2.1 4

5 Elektrolit (Na, K, Cl) Test Natrium (Na) Darah Nilai Rujukan Unit ke- 21 ke- 17 ke- 11 ke meq/l Kalium (K) Darah meq/l Klorida (Cl) Darah meq/l ke- 3 Kadar Fibrinogen Test Nilai Rujukan Unit ke-17 ke-11 ke-9 ke-3 Kadar Fibrinogen /dl Kadar Lipid Test Nilai Rujukan Unit ke-3 Trigliserida < 150 /dl 107 HDL >= 40 /dl 37 LDL MRR /dl 76 Kolesterol Total /dl 144 Uji Fungsi Ginjal Test Nilai Rujukan Unit ke-21 ke-17 ke-9 ke-3 Kreatinin Darah /dl Ureum Darah < 50 /dl Pasien BB 60 kg. Usia 64 tahun. Scr 0,6 /dl. (140 64) x60 CLcr 105,56ml / menit 72x0,6 5

6 Magnesium (Mg) Darah Test Nilai Rujukan Unit ke-11 ke-3 Magnesium (Mg) Darah /dl PT + INR Test Nilai Rujukan Unit ke-21 ke-17 ke-9 Masa Protrombin (PT) Pasien detik Kontrol detik INR Protein Test Nilai Rujukan Unit ke-3 Protein Total g/dl 5.5 Albumin g/dl 3.07 Globulin g/dl 2.43 Albumin - Globulin Ratio >= AST dan ALT Test Nilai Rujukan Unit ke-3 SGOT (AST) < 33 U/L 32 SGPT (ALT) < 50 U/L 18 D-dimer kuantitatif Test Nilai Rujukan Unit ke-17 ke-11 ke-9 ke-3 d-dimer Kuantitatif µg/l

7 1.9. Masalah Medis HAP perbaikan Riwayat stroke iskemik dengan hemiparesis dekstra dan afasia global Gastritis dan ulkus antrum dengan riwayat hematemesis Riwayat infark miokard (CAD anterior ekstensif) Hipertensi terkontrol Ketergantungan total Imobilisasi dengan riwayat ulkus dekubitus region sacrum Inkontinensia urin et alvi Katarak senilis ODS dan retinopati hipertensi ODS ringan Oral hygiene buruk Gangguan penyesuaian dengan afek depresi Kerangka Masalah Hipertensi Jantung koroner Stroke Instabilitas dan risiko jatuh Gangguan irama dan kontraksi Gangguan menelan Imobilisasi Warfarin & clopidogrel Malnutrisi Immunocompromised Melena Pneumonia Anemia Oral hygiene buruk 7

8 2. Data Penggunaan Obat Nama Obat Rute Regi men Perawatan ke Cefixime 100 Levofloxacin 500 Omeprazol inj.40 Simvastatin 20 Clopidogrel 75 Valsartran 80 Asam folat 5 Warfarin 2 Vitamin B Complex 100 Lactulose 60 ml, syr 3.335/5ml iv 2x100 1x500 2x 40 1x20 1x75 1x80 2x5 1x2 2x100 3x5 ml 8

9 9

dokumen-dokumen yang mirip

1. Nama : Tgl lahir / Umur : Pekerjaan : Alamat :...

1. Nama : Tgl lahir / Umur : Pekerjaan : Alamat :... 1. Nama :... 2. Tgl lahir / Umur :... 3. Pekerjaan :... 4. Alamat :... 5. No telp :... 6. No RM :... 7. Tgl MRS :... 8. Tgl keluar RS :... 9. Onset saat serangan :... 10. Tgl kontrol :... 11. Keadaan setelah