B. FORMAT PENGKAJIAN

Transkripsi

1 Lampiran 1 B. FORMAT PENGKAJIAN I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Status Perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ratnawati : Wanita : 41 tahun : Belum Menikah : Islam : SMP : Tidak Ada : Dusun II desa Sugiharjo Batang Kuis Tanggal Masuk : 23 Maret 2015 No Registrasi : Ruangan : Kamboja Tanggal Pengkajian : 19 Mei 22 Mei 2015 Diagnosa Medis : Skizofrenia II. Keluhan Utama Hasil pengkajian status dari keluarga mengatakan bahwa klien telah sering marah-marah tidak jelas, melempari rumah, merusaki tanaman, dan memukuli 34

2 keluarga sejak 2 tahun ini. Tetapi semenjak 8 tahun klien sudah sering mendengar suara-suara aneh yang tidak ada wujudnya. Dan klien belum pernah berobat sebelumnya. III. Riwayat Kesehatan Sekarang A. Provocative/ palliative 1. Apa penyebabnya : Klien tidak mengetahui apa penyebab utama dari penyakitnya 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Klien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa IV. Riwayat Masa Lalu a. Penyakit yang pernah di alami Klien tidak pernah mengalami penyakit di masa lalu kecuali penyakit yang sekarang di derita klien b. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Tidak ada pengobatan yang dilakukan kepada klien c. Pernah dirawat atau dioperasi Klien tidak pernah pernah dirawat dan dioperasi sebelumnya V. Riwayat Kesehatan Keluarga a. Orang tua Klien mengatakan bahwa orang tuanya tidak menderita penyakit apapun b. Saudara Kandung Klien saudara kandungnya tidak ada yang sakit c. Penyakit Keturunan 35

3 Tidak ada penyakit keturunan pada keluarga klien d. Anggota Keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa e. Anggota Keluarga yang meninggal Klien mengatakan bahwa bapak klien sudah meninggal f. Penyebab Penyakit Klien mengatakan Bapaknya meninggal karena sakit VI. Riwayat Keadaan Psikososial a. Persepsi pasien tentang penyakitnya Klien mengatakan bahwa penyakitnya ini adalah takdir yang diberikan oleh Tuhan b. Konsep Diri - Gambaran Diri : Klien mengatakan bahwa dia menyukai semua anggota tubuhnya. - Ideal Diri : Klien mengatakan dia ingin cepat sembuh dan dapat bekerja - Peran Diri : Klien mengatakan perannya sebagai anak di dalam keluarga baik - Identitas : Klien mengatakan identitasnya sebagai wanita baik c. Keadaan Emosi Klien mengatakan bahwa keadaan emosinya sangat labil. Muncul tiba-tiba dan tidak tau apa penyebabnya dengan jelas d. Hubungan Sosial 36

4 - Orang yang berarti Klien mengatakan bahwa orang yang berarti itu baginya adalah keluarganya - Hubungan dengan Keluaga Hubungan klien dengan keluarga baik - Hubungan dengan orang lain Hubungan klien dengan orang lain biasa saja - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Klien mengatakan bahwa dirinya tidak terlalu biasa berbicara dengan orang lain e. Spiritual - Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan bahwa dia beragama Islam dan penyakit ini adalah sebuah takdir Tuhan - Kegiatan Ibadah : Saat di rumah klien mau melakukan ibadah sholat VII. Status Mental - Tingkat kesadaran klien Tingkat kesadaran klien baik - Penampilan Penampilan klien tidak rapi, rambut kotor, dan pakaian kusut - Pembicaraan Saat di wawancara klien tidak mampu memulai pembicaraan dan jawaban klien hanya seadanya 37

5 - Alam perasaan Alam perasaan klien tampak Lesu - Afek Keadaan afek klien tampak Labil - Interaksi selama wawancara Selama interaksi wawancara dengan klien Kontak mata klien tampak kurang dan klien mau menundukkan kepala, klien termasuk kooperatif - Persepsi Klien mengalami gangguan pendengaran yang tiba-tiba muncul tanpa diketahui wujudnya - Proses Pikir Saat ditanya klien sering berhenti tiba-tiba saat menjelaskan sesuatu dan beberapa saat kemudian menjawab kembali dengan jawaban yang singakat - Isi pikir Klien mengatakan bahwa dirinya ingin pulang ke rumah - Waham Klien tidak mengalami waham - Memori Klien mengalami gangguan ingat jangka panjang. Sebab klien tidak mampu menyebutkan tanggal dan tahun lahirnya dengan benar 38

6 VIII. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum Keadaan umum klien tampak lesu, lemas B. Tanda-tanda Vital - Suhu Tubuh : - Tekanan Darah : 110/70 mmhg - Nadi : 80x/menit - Pernafasan : 20x/menit - TB : 155 cm - BB : 40 kg C. Pemeriksaan Head to Toe a. Kepala Bentuk kepala simetris tetapi kulit kepala tampak kotor b. Rambut Rambut tampak kasar dan kusut. Adanya bau dan kotor c. Wajah Warna kulit normal dan struktur wajah normal d. Mata Penglihatan klien normal dan konjungtiva klien tampak pucat e. Hidung Tidak ada terdapat secret pada hidung, lubang dan cuping hidung normal f. Telinga Bentuk telinga simetris, dan pendengaran normal 39

7 g. Mulut Bibir telihat kering dan pecah-pecah. Keadaan gusi dan gigi terdapat karies gigi h. Leher Tidak terdapat pembengkakan pada leher, keadaan leher normal i. Pemeriksaan Integumen Kulit tampak kering dan kurang adanya kebersihan j. Pemeriksaan abdomen Perut kembung IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum - Frekuensi makan/ hari : Klien biasa makan 3 kali sehari - Nafsu/ selera makan : Nafsu makan klien berkurang - Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati. - Alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi - Mual dan muntah : Adanya rasa mual - Tampak makan memisahkan diri : Klien tampak memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) - Waktu pemberian makan : Pagi, siang dan malam. - Jumlah dan jenis makan : Satu piring makanan biasa. - Waktu pemberian cairan/ minum : Sebelum dan sesudah makan kurang lebih 1 L/ hari - Masalah makan dan minum 40

8 (kesulitan menelan, mengunyah : Tidak ada masalah atau kesulitan dalam menelan dan tidak mengalami kesulitan dalam mengunyah makanan A. Perawatan diri/ personal hygiene - Kebersihan tubuh : Tubuh klien tampak kurang bersih - Kebersihan gigi dan mulut : Mulut kotor dan tidak rajin sikat gigi - Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan tampak panjang B. Pola kegiatan/ Aktivitas - Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total: Secara umum aktivitas pasien sebagian besar dibantu oleh perawat - Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/ sakit: Selama dirawat pasien tetap melakukan tidak melakukan ibadahnya III. Pola eliminasi 1. BAB - Pola BAB : 1 kali/ hari - Karakter feses : Lunak - Riwayat perdarahan : Tidak ada riwayat perdarahan - Diare : Tidak ada diare - Penggunaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksatif 2. BAK 41

9 - Pola BAK : Tidak menentu - Karakter urine : Kuning pucat - Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK - Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih :Tidak ada riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih - Penggunaan diuretik : tidak menggunakan diuretik IV. Mekanisme Koping - Adaptif : Bicara dengan orang lain - Maladaptif : Menghindar 42

10 Lampiran 2 CATATAN PERKEMBANGAN Hari/ Tanggal Selasa, 19 Mei 2015 No. Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi I Memberikan S: Klien komunikasi mengatakan teraupetik kepada nafsu makan pasien masih belum Mengkaji riwayat membaik nutrisi, termasuk makanan yang O: Klien masih disukai tampak lemas Menjaga kebersihan TTV: mulut pasien TD : 100/ Mengukur tandatanda mmhg vital HR : 80x/menit Menganjurkan pasien RR : 20x/menit untuk makan sedikit T : 36,6 o C tapi sering BB : 40 kg Menganjurkan pasien TB : 155 kg untuk makan makanan dalam A: Masalah teratasi keadaan hangat sebagian Mengajarkan pasien selingi makan P: Intervensi dengan minum keperawatan dilanjutkan 43

11 Rabu, 20 I Melakukan S: Klien Mei 2015 komunikasi mengatakan teraupetik mual ketika Memberikan mencium bau informasi kepada yang menyengat klien tentang dan saat makan pentingnya terlalu banyak kebersihan mulut O: Klien masih saat makan belum bisa Menganjurkan menghabiskan klien untuk porsi makanan membersihkan yang telah tangan sebelum diberikan makan TTV: Menganjurkan TD : 110/70 klien untuk mmhg mencuci tangan HR : 84x/menit setelah selesai RR : 22x/menit makan T : 35, 5 o C Mengukur tanda vital A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi Keperawatan dilanjutkan 44

12 II Mengkaji S: Pasien pengetahuan mengatakan pasien mengenai mulai mengerti riwayat mandi cara mandi yang Memantau klien baik M dalam melakukan kebersihan kuku, O: Klien masih sesuai kemampuan tampak belum perawatan diri mandiri pasien melakukan Menganjurkan tindakan yang klien untuk diajarkan mencuci tangan setelah eliminasi A: Masalah teratasi dan sebelum sebagian maupun sesudah makan P: Intervensi keperawatan dilanjutkan Kamis, 21 I Melakukan S: Klien Mei 2015 komukasi mengatakan teraupetik mulai terbiasa Mengkaji perilaku menghabiskan klien saat makan porsi makanan dengan cara yang sudah memperhatikan disediakan perilaku klien saat makan O: Nafsu makan Menganjurkan klien tampak klien untuk membaik 45

13 mengunyah makanan dengan perlahan-lahan tanpa terburu-buru 4. Menganjurkan klien untuk menghabiskan porsi makanan yang sudah disediakan 5. Menganjurkan klien untuk memakan sayur dan buah-buahan yang sudah disediakan A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi Keperawatan dipertahankan II Memberikan informasi kepada klien tentang manfaat kebersihan tubuh 2. Menganjurkan klien untuk mandi dengan baik dan bersih 3. Mengajurkan klien membersihkan mengeringkan badan setelah S: Klien mengatakan malas mandi O: Klien tampak mandi terburuburu, seluruh badan tidak basah, rambut tidak bersih A: Masalah teratasi sebagian 46

14 selesai mandi Mengajurkan klien P: Intervensi untuk Keperawatan menggunakan dilanjutkan pakaian dengan rapi dan benar III Mengkaji S: Klien penyebab mengatakan gangguan tidur susah tidur di Menanyakan malam hari pengetahuan klien karena tentang aktivitas mendengarkan tidur di malam suara-suara hari tanpa wujud Menganjurkan klien untuk tidak O: Klien masih banyak tidur saat tampak siang hari menyendiri Mengajarkan klien melakukan A: Masalah tindakan teratasi keperawatan saat sebagian halusinasinya timbul P: Intervensi Keperawatan dilanjutkan Jumat, 22 II Melakukan S: Klien Mei 2015 komunikasi mengatakan 47

15 teraupetik 2. Mengobservasi pengetahuan klien tentang manfaat mandi dan merawat diri 3. Menganjurkan klien untuk mandi dengan bersih dan berdandan dengan baik mulai mengerti cara mandi yang baik dan benar A: Klien tampak lebih bersih, rapi, dan mulai mengerti dengan kebersihan diri O: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dipertahankan III Mengobservasi pengetahuan klien saat melakukan tindakan keperawatan ketika halusinasi timbul 2. Menganjurkan klien untuk berinteraksi dengan orang lain 3. Menganjurkan S: Klien mengatakan sudah bisa tidur saat malam hari O: Klien tampak bisa mengatasi halusinasinya A: Masalah teratasi sebagian 48

16 10.00 klien untuk melakukan aktivitas yang bermanfaat 4. Menganjurkan klien untuk tidak menyendiri P: Intervensi dipertahankan 49

17 50