LAMPIRAN 1 DATA SAMPEL PENELITIAN

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1 DATA SAMPEL PENELITIAN NO NAMA MR UMUR SEX SUKU STADIUM PA (TIPE) EKSPRESI LMP1 1 IH LK BATAK IVC K LK ACEH IVB DP LK BATAK III NS LK BATAK IVB N Br S PR BATAK I SS PR BATAK IVA PH LK BATAK IIA AA LK JAWA IIB GH LK BATAK IVA MS LK BATAK IVB SBR PR ACEH IVB YM PR BATAK IVA SR PR MINANG IVB MM PR BATAK IVB SNRN LK JAWA IVB MT LK BATAK IIB RAM LK MELAYU IIB UB LK MELAYU IVB PS LK BATAK IVB M LK JAWA IVB P LK JAWA IVB A LK JAWA IVB AH LK ACEH IVB SB LK JAWA IVB I LK JAWA III SO LK JAWA IVB SA PR JAWA IVB SZ LK BATAK IVA EB LK BATAK IVA NGB PR BATAK IVA MTH PR MELAYU IVB SAP LK BATAK IVB MAR PR BATAK III NB PR ACEH IVB MANG LK BATAK IVA BD LK BATAK IIA I Br N PR BATAK IVB SY LK ACEH IVA TS LK BATAK IVB E LK BATAK IVB MY LK ACEH IIA SHR LK ACEH IIB MN LK BATAK IVA SW LK JAWA IVB MHS LK ACEH IVC T Br G PR BATAK III 3 2

2 NO NAMA MR UMUR SEX SUKU STADIUM PA (TIPE) EKSPRESI LMP1 47 SKN LK JAWA III KMH PR ACEH III SUG LK JAWA IVB BAH LK ACEH III DAH PR JAWA IVA R Br T PR BATAK IVB NUR PR JAWA IIB ADM LK BATAK III MES PR BATAK IIA ARP LK JAWA III SEL LK BATAK IVA ABD LK JAWA IVA LIN PR BATAK IVB SUO LK JAWA IVB BANG PR ACEH III SUR LK JAWA III DENG LK BATAK IVA MRL LK BATAK III AP LK BATAK III SUP PR ACEH III SUW LK JAWA IVB SYAM LK JAWA IVB SRI PR ACEH III JUL LK BATAK IVA LBR PR BATAK III BH LK JAWA III Y LK MELAYU IVB J LK ACEH III BER LK BATAK IVA RB PR MELAYU IVC SYAH LK BATAK I BO LK JAWA III UW PR JAWA IVC MJMS LK ACEH IVB BB LK BATAK III R LK MELAYU IVA SUN LK JAWA IVB SIR PR ACEH IIA RN PR BATAK I MUH LK ACEH I DS LK BATAK IVB PF LK ACEH III EE PR JAWA IVC PAR LK BATAK IIA 3 3 KETERANGAN : LK : Laki-Laki, PR : Perempuan, PA : Patologi Anatomi, TIPE 1 : SCC; TIPE 2 : NKC; TIPE 3 : UC, EKSPRESI LMP1 : 0= 10% terekspresi; 1=11-30% terekspresi; 2=31-60% terekspresi; 3=>60% terekspresi

3 LAMPIRAN 2 STATUS PENELITIAN Tanggal No. Penelitian No. Rekam Medis :. :. :. I. IDENTITAS Nama :... Umur :... tahun Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Pendidikan : 1. Tak sekolah 2. SD 3. SMP 4. SMA 5. PT Pekerjaan : 1. PNS 2. Swasta 3. Wiraswasta 4. Buruh 5. Tani 6. Tak bekerja Bangsa : 1. Indonesia 2. Indonesia keturunan/cina Suku : 1. Batak 2. Melayu 3. Jawa 4. Aceh 5. Minang Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Hindu 4. Buddha Alamat : Jl.... RT...RW... Kel...Kec...Kab... Telp... II. ANAMNESIS 1. Keluhan telinga : a. Telinga berdengung : 1. Ya 2. Tidak b. Rasa penuh di telinga : 1. Ya 2. Tidak c. Pendengaran berkurang : 1. Ya 2. Tidak d. Telinga berair : 1. Ya 2. Tidak e. Lama Keluhan : 1. <6 bulan bulan 3. >12 bulan 2. Keluhan hidung : a. Epistaksis : 1. Ya 2. Tidak

4 b. Hidung tersumbat : 1. Ya 2. Tidak 1. Kanan 2.Kiri 3. Bilateral c. Gangguan penciuman : 1. Ya 2. Tidak d. Lama Keluhan : 1. <6 bulan bulan 3. >12 bulan 3. Benjolan di leher : 1. Ya 2. Tidak 4. Sakit Kepala : 1. Ya 2. Tidak 5. Diplopia : 1. Ya 2. Tidak 6. Riwayat keluarga : 1. Ya 2. Tidak 7. Makan ikan asin sejak kecil : 1. Ya 2. Tidak 8. Riwayat merokok : 1. Ya, Banyaknya Tidak 9. Riwayat minum alkohol : 1. Ya 2. Tidak III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Nasofaring : lokasi massa : 1. Atap 2. Fossa Rossenmuller a. Ka b. Ki c. Bilateral 3. Dinding posterior Orofaring : massa : 1. Ya 2. Tidak Rongga hidung : massa : 2. Mata : Parese : 1. Ya 2. Tidak 3. Saraf : Parese : 1. II 2. III 3. IV 4. V 5. VI 4. Kelenjar getah bening leher : 6. VII 7. VIII 8. IX 9. X 10. XI 11. XII Kanan : ukuran :... x...x... cm, konsistensi..., mobile/immobile, permukaan..., nyeri tekan... Kiri : ukuran :... x...x... cm, konsistensi..., mobile/immobile, permukaan..., nyeri tekan... IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Radiologi

5 a. Foto Toraks : Metastasis : 1. Ya 2. Tidak b. CT Scan :. Massa : Lokasi : Nasofaring : 1. Atap 2. Fossa Rossenmuller 3. Dinding Posterior Orofaring : massa : 1. Ya 2. Tidak Parafaring : Hipofaring : 1. Ya 2. Tidak Fossa nasalis : 1. kanan 2. Kiri 3. Bilateral Sinus Paranasal : Perluasan intrakranial : 1. Ya 2. Tidak Fossa infratemporal : Ruang mastikator : Orbita : c. USG Abdomen : Metastasis : 1. Ya 2. Tidak V. STADIUM T : 1. T1 2. T2a 3. T2b 4. T3 5.T4 N : 1. N0 2. N1 3. N2 4. N3a 5. N3b M : 1. M0 2. M1 Stadium : 1. I 2. II A 3. II B 4.III 5.IVA 6. IV B 7. IV C VI. PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI a. Hasil PA : No:... Tanggal :... Jenis Histopatologi : 1. Tipe 1 : karsinoma sel skuamosa berkeratin 2. Tipe 2 : karsinoma sel skuamosa tidak berkeratin

6 3. Tipe 3 : karsinoma tidak berdiferensiasi b. Pemeriksaan Imunohistokimia : - LMP 1 (+) : 1 : lemah (11% - 30% ekspresi pada sel-sel tumor) 2 : sedang (31%-60% ekspresi pada sel-sel tumor) 3 : kuat (>60% ekspresi pada sel-sel tumor) - LMP 1 (-) : 0 : negatif/<10% ekspresi pada sel-sel tumor

7 LAMPIRAN 3 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN Hubungan Latent Membrane Protein 1 (LMP 1) dengan Berbagai Stadium Tumor dan Jenis Histopatologi pada Karsinoma Nasofaring Assalamu alaikum Wr.Wb Salam Sejahtera Saya dr. Sri Juli Astuty saat ini sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan THT di RSUP H. Adam Malik Medan dan saya sedang melakukan penelitian yang berjudul : Hubungan Latent Membrane Protein 1 (LMP 1) dengan Berbagai Stadium Tumor dan Jenis Histopatologi pada Karsinoma Nasofaring. Penelitian ini mengenai adanya daging tumbuh yang berada di tenggorok, yang mungkin Bapak/Ibu selama ini mengenalnya sebagai tumor. Yang mana tumor tenggorok ini merupakan tumor yang ganas. Sebelum ditegakkan bahwa itu adalah tumor tenggorok, dilakukan beberapa pemeriksaan. Pada penelitian ini, saya akan melakukan pengambilan daging tumbuh pada daerah tenggorok secukupnya dengan menggunakan alat khusus dan dilakukan dengan bius lokal, kemudian daging tumbuh tersebut akan di kirim ke tempat pemeriksaan daging tumbuh. Dan akan didapatkan hasil yang mendukung bahwa itu adalah tumor tenggorok yang ganas. Kemudian pemeriksaan yang lain juga dilakukan yaitu dilakukan foto CT Scan daerah tenggorok untuk mengetahui letak tumor dan penyebarannya kemana saja, pemeriksaan darah, jantung, dan foto paru untuk mengetahui apakah ada kelainan dan penyebaran tumor, sehingga akan diketahui Bapak/Ibu menderita tumor masih pada derajat yang ringan atau yang sudah parah. Hal ini di periksa untuk mengetahui tindakan pengobatan apa yang nantinya akan diberikan.

8 Bapak /Ibu Yth. Pada penelitian ini akan diperiksa suatu kadar yang terdapat dalam daging tumbuh tersebut yaitu LMP 1 yang nantinya akan menentukan bagaimana kemungkinan kesembuhan dari penyakit yang di derita Bapak/Ibu dan pemberian pengobatan yang lebih tepat dan canggih. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kadar LMP 1 pada tumor tenggorok dan ingin mengetahui apakah benar ada hubungan antara LMP 1 dengan derajat tumor dan jenis tumor pada penderita tumor tenggorok. Yang manfaatnya apabila sudah diketahui kadar LMP 1 dari daging tumor tersebut, akan bisa diketahui kemungkinan kesembuhan Bapak/Ibu dan pengobatan apa yang tepat yang akan diberikan. Bapak/ibu Yth, Tindakan pengambilan daging tumbuh di daerah tenggorok ini menggunakan suatu alat khusus yang dimasukkan melalui hidung untuk melihat daging tumbuh tersebut dan kemudian daging tumbuh tersebut diambil dengan menggunakan alat pengambil, yang mana tindakan tersebut dapat menyebabkan perdarahan yang banyak, dan juga dapat mengakibatkan pingsan. Perdarahan yang banyak ini dapat diatasi dengan pemasangan kain kasa yang padat pada hidung untuk memberhentikan perdarahan dan diberikan obat anti perdarahan. Dan Bapak/Ibu juga ditidurkan, di pasang infus, dan pemberian oksigen. Bapak/ibu Yth, Bila hal ini terjadi selama penelitian berlangsung, bapak/ibu dapat menghubungi saya dr. Sri Juli Astuty ( HP , ) Departemen THT-KL RSUP H. Adam Malik Medan jam s/d wib ( hari senin s/d kamis ) dan jam s/d wib ( hari jumat dan sabtu ) setiap hari kerja atau setiap waktu dapat menghubungi nomor telpon / HP saya untuk mendapatkan pertolongan. Saya akan bertanggung jawab untuk memberikan biaya pelayanan / pengobatan / membantu untuk mengatasi masalah/efek samping/resiko tersebut sesuai dengan masalah / efek samping yang terjadi.

9 Bapak/ibu Yth, Partisipasi bapak/ibu bersifat sukarela, semua biaya penelitian ini tidak dibebankan kepada bapak/ibu. Tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter, apabila bapak/ibu tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/ibu akan tetap mendapat pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan. Bila bapak/ibu masih belum jelas menyangkut tentang penelitian ini, maka setiap saat dapat ditanyakan langsung kepada saya (dr. Sri Juli Astuty) Setelah bapak/ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Medan, 2009 Peneliti (dr. Sri Juli Astuty)

10 LAMPIRAN 4 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN ( INFORMED CONSENT ) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Jenis kelamin : Alamat : Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk ikut serta. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan dituntut apapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan. Dokter peneliti Medan, 2009 Peserta penelitian dr. Sri Juli Astuty (..) Departemen THT-KL RSUP HAM Jl. Amal Luhur No. 22 Medan /

11 RIWAYAT HIDUP DATA PRIBADI Nama : dr. Sri Juli Astuty Tempat/Tanggal Lahir : Medan/18 JULI 1979 Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Nama Suami : Perempuan : Islam : Kawin : Brigadir Polisi Yadi Supriadinata Alamat : Jl. Amal Luhur No. 22 Medan PENDIDIKAN FORMAL : SD TP Mardi Lestari Medan : SMP Negeri 6 Medan : SMA Negeri 1 Medan : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara : Asisten dokter (PPDS) Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan