Universitas Sumatera Utara

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Universitas Sumatera Utara"

Fanny Sutedja
6 tahun lalu
Tontonan:

1 0

2 LAMPIRAN LEMBAR INFORMASI PASIEN JUDUL PENELITIAN HUBUNGAN KADAR CA 125 PRE OPERATIF DENGAN STADIUM ENDOMETRIOSIS Assalamu alaikum Wr Wb Salam Sejahtera bagi kita semua, Nama saya Dr. Rizka Heriansyah, saat ini saya sedang menjalani pendidikan spesialisasi di bidang kebidanan dan penyakit kandungan di Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran. Penelitian ini akan dilaksanakan di RSUP Haji Adam Malik Medan, RSU Dr. Pirngadi Medan, RSU Permata Bunda Medan dan RSIA Stella Maris Medan dibawah bimbingan langsung dua supervisor penelitian saya yaitu Prof.Dr. Budi R. Hadibroto, SpOG(K) dan Dr. Henry Salim Siregar, SpOG(K). Penelitian ini akan dilakukan pada setiap pasien yang akan menjalani operasi baik laparoskopi maupun laparotomi atas indikasi endometriosis di Rumah Sakit tersebut di atas. Terlebih dahulu akan saya jelaskan mengenai Endometriosis. Endometriosis adalah suatu penyakit dimana dijumpai sel-sel endometrium di luar rongga rahim. Endometriosis juga dapat muncul sebagai kista coklat. Endometriosis terkadang muncul dengan keluhan nyeri haid yang hebat, nyeri pinggang yang menahun, nyeri saat melakukan hubungan seksual dan susah mendapatkan keturunan. Diagnosa pasti dari endometriosis hingga saat ini hanya dapat ditegakkan secara operasi dan endometriosis itu memiliki stadium yang dinilai melalui tindakan operasi. CA 125 merupakan salah satu penanda biokimiawi endometriosis yang diperoleh melalui pemeriksaan darah vena. Dimana kadar CA 125 ini biasanya akan meningkat pada kasus endometriosis stadium lanjut. Pada penelitian ini, akan dilakukan pemeriksaan kadar CA 125 yaitu darah vena sebanyak ± 5 cc, sebelum operasi. Selanjutnya peneliti akan mengambil beberapa data yang dibutuhkan serta melakukan analisa hubungannya terhadap stadium Endometriosis ibu yang akan diperoleh pada setelah operasi. Pemeriksaan kadar CA 125 akan bekerja sama dengan Laboratorium Prodia dimana biaya pemeriksaan CA 125 ditanggung oleh peneliti. Adapun manfaat penelitian ini adalah mengetahui kadar rata rata CA 125 preoperatif pada penderita endometriosis serta ada tidaknya hubungan kadar CA 125 pre-operatif dengan stadium dari endometriosis sehingga dapat dilakukan persiapan operasi yang lebih maksimal karena pada stadium yang lebih tinggi akan didapati 1

3 perlengketan yang lebih luas. Dari hasil penelitian ini juga dapat dilanjutkan penelitian hubungan respon efek pengobatan endometriosis dengan menggunakan CA 125 sebagai markanya sehingga dapat menggantikan laparoskopi ulangan dalam evaluasi pengobatan. Partisipasi ibu dalam penelitian ini sepenuhnya bersifat sukarela, ibu boleh menolak dan juga boleh menghentikan partisipasi dalam penelitian ini setiap saat. Demikian penjelasan saya mengenai penelitian ini, sekali lagi saya mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya untuk kesediaan ibu berpartisipasi dalam penelitian ini. Hormat Saya Dr. Rizka Heriansyah Alamat : Jl. Asrama Gg. Ampera II no. 40 Komplek Bank Indonesia Medan. Telepon : / HP

4 LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN SETELAH PENJELASAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Usia : Alamat : Kepada saya telah diberikan penjelasan mengenai prosedur penelitian yang berjudul; HUBUNGAN KADAR CA 125 PRE OPERATIF DENGAN STADIUM ENDOMETRIOSIS Dan saya telah memahaminya. maka dengan sadar saya menyatakan bersedia mengikuti penelitian ini. Medan, Yang memberi persetujuan (... ) 3

5 KRITERIA PENERIMAAN a. Dugaan endometriosis (nyeri haid, infertilitas dapat disertai kista ovarium ukuran > 2x2 cm maupun tidak) yang akan menjalani laparoskopi atau laparotomi b. Bersedia dilakukan pemeriksaan kadar CA 125 serum sebelum operatif c. Belum mendapatkan terapi hormonal pada saat pemeriksaan kadar CA 125 d. Tidak pernah menjalani operasi laparotomi e. Bersedia ikut dalam penelitian ini. KRITERIA PENOLAKAN a. Dijumpai tanda tanda kemungkinan keganasan dari pemeriksaan USG, seperti septa dan papil. b. Hasil PA merupakan bukan endometriosis c. Dijumpai keganasan pada hasil histopatologi 4

6 DATA PASIEN No. DATA PRIBADI Nama : Tanggal lahir : Alamat : No. Telepon : Status : Menikah / Belum Menikah Paritas : Haid Terakhir : Tanggal pengambilan darah : Tanggal operasi : Rumah Sakit : RSHAM / RSPM / RS Permata Bunda / RSIA Stella Maris Operator : Stadium Endometriosis (ASRM) : KELUHAN KLINIS Dysmenorhea Dyspareunia : Ada / Tidak Ada : Ada / Tidak Ada Nyeri pelvis kronis : Ada / Tidak Ada Infertilitas : Ada / Tidak Ada HASIL USG : HASIL LABORATORIUM CA 125 = 5

7 6

8 NO NAMA USIA (TAHUN) STATUS (MENIKAH/ BELUM MENIKAH) RUMAH SAKIT OPERATOR DYSMENORE DYSPARENI NYERI PELVIS KRONIS INFERTILITAS KISTA ENDOMETRIOSIS CA 125 (U/mL) STADIUM ENDOMETRIOSIS 1 WT 33 Menikah SM BIN (+) ( ) ( ) (+) (+) 29.7 I 2 SS 29 Menikah SM BIN (+) ( ) ( ) (+) (+) 8.7 II 3 SO 29 Menikah SM BIN (+) ( ) (+) (+) (+) IV 4 EW 37 Menikah SM BIN (+) (+) ( ) (+) (+) IV 5 WL 29 Menikah SM BIN (+) ( ) ( ) (+) ( ) 37.9 III 6 KP 26 Menikah SM BIN ( ) ( ) ( ) (+) ( ) 21.7 II 7 IH 24 Menikah SM BIN (+) ( ) ( ) (+) (+) 37.1 IV 8 YT 34 Menikah SM BIN (+) ( ) ( ) (+) (+) 32.5 II 9 AER 37 Menikah SM BIN ( ) ( ) ( ) (+) (+) IV 10 MH 32 Menikah SM BIN (+) ( ) ( ) (+) (+) IV 11 WY 39 Menikah SM BIN (+) ( ) ( ) ( ) (+) 63.8 III 12 FS 18 Menikah SM BIN (+) ( ) ( ) ( ) (+) 66.3 III 13 NS 27 Menikah PB IA (+) ( ) ( ) ( ) (+) III 14 SUM 38 Menikah HAM IA (+) (+) ( ) ( ) (+) III 15 SL 31 Menikah HAM FGS (+) (+) (+) (+) (+) IV 16 JG 29 Menikah HAM FGS (+) (+) (+) (+) (+) IV 17 ZM 27 Menikah SM BIN (+) (+) ( ) ( ) (+) 37.1 III 18 DR 30 Menikah SM BIN (+) ( ) ( ) (+) (+) 55.2 III 19 PL 29 Menikah SM BIN (+) (+) (+) (+) (+) 97.9 IV 20 MGG 43 Menikah SM BIN (+) (+) (+) (+) ( ) 38.8 III 21 SW 31 Menikah SM BIN ( ) ( ) ( ) (+) ( ) 20.3 III 22 FKT 32 Menikah SM BIN (+) ( ) ( ) ( ) (+) 24 I 23 JMS 33 Menikah SM BIN (+) ( ) (+) ( ) (+) 79.5 III 24 RI 36 Menikah SM BIN (+) (+) (+) (+) ( ) 238 IV 25 MG 38 Menikah SM BIN (+) (+) (+) ( ) (+) 51.9 III 26 NS 32 Menikah SM BIN ( ) ( ) ( ) (+) ( ) 26.8 IV 27 DSN 30 Menikah SM BIN (+) (+) ( ) (+) (+) 27.4 IV 28 RA 35 Menikah SM BIN ( ) ( ) ( ) (+) (+) 33.4 IV 29 LM 46 Menikah HAM FGS (+) ( ) ( ) (+) (+) 115,6 IV 30 JA 25 Menikah SM BIN (+) ( ) ( ) (+) (+) 14.6 I 31 RD 43 Menikah HAM FGS (+) ( ) (+) (+) (+) 77.3 IV 32 MIS 44 Menikah HAM FGS (+) ( ) ( ) (+) (+) 58 III

dokumen-dokumen yang mirip

BAB 1 PENDAHULUAN. 5 15% wanita usia reproduktif pada populasi umum. rumah sakit pemerintah adalah sebagai berikut : di RSUD dr.

BAB 1 PENDAHULUAN. 5 15% wanita usia reproduktif pada populasi umum. rumah sakit pemerintah adalah sebagai berikut : di RSUD dr. 1 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Penelitian Kista coklat ovarium adalah salah satu entitas atau jenis kista ovarium yang paling sering ditemukan para klinisi dalam bidang obstetri dan ginekologi.