TINJAUAN KASUS A. Pengkajian I. IdentitasPasien II. Identitas Penanggung Jawab III. Pemeriksaan tanda tanda vital IV.

Transkripsi

1 TINJAUAN KASUS A. Pengkajian I. IdentitasPasien Nama : Bp S Umur : 48th Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Katolik Pendidikan : S1 Pekerjaan : Petani Suku / Ras : Jawa Alamat : Bringin Kulon, Bringin, Srumbung, Sleman No RekamMedis : Diadnosa Medis : DHS (Drug Hipersensitivity Sindrom ) Ruang/RS : Bangsal Dahlia 4 RSUP Dr.Sardjito Tgl masuk RS : 31 Juli 2012 Tgl pengkajian : 23 Juli 2012 II. Identitas Penanggung Jawab Nama : Bp. S Umur : 48 th Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan : S1 Umur : 31 Pekerjaan : Petani Agama : Katolik Alamat : Bringin Kulon, Bringin, Srumbung, Sleman III. Pemeriksaan tanda tanda vital Kesadaran :Composmentis Tekanan darah : 120/80 mmhg Suhu badan : 37,3C Nadi : 80 x/menit Respirasi : 24 x/menit IV. Riwayat Masuk RS Pasien mengatakan 1 bulan yang lalu pernah dirawat di RS Panti Rapih dengan radang tumor intrakranial.tiga hari sebelum masuk rumah sakit seluruh badan kering dan mengelupas, bibir sariawan, gatal-gatal disekujurtubuh periksa ke dokter kemudian di rujuk RS Sardjito. V. Keluhan Utama

2 Pasien mengeluh telinga sakit, bengkak, terasa kaku, dan batuk. VI. Pengkajian 13 Domain NANDA 1. Promosi Kesehatan a) Riwayat penyakit yang lalu : Pasien mengatakan sebelum pasien opname di RSUP Dr.Sardjito,Pasien opname di RS Panti Rapih tanggal 17 Juli b) Penjelasan status kesehatan akhir-akhir ini Pasien mengatakan saat ini status kesehatannya sedang sakit c) Perlindungan kesehatan (progam test kesehatan, diet, latihan, dan olahraga,kebiasaan dan manajemen stres) : Pasien mengatakan sebelum sakit biasanya tiap pagi berolahraga asal sudah minum air putih satu gelas. d) Pengetahuan tentang pemeriksaan diri sendiri Pasien mengatakan kalau sakit langsung periksa ke dokter e) Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan (diet, latihan, pengobatan, obat-obatan) : Pasien mengatakan patuh terhadap pengobatan yang sedang dijalani. d) Faktor risiko sehubungan dengan kesehatan : Pasien mengatakan tidak ada faktor resiko dengan kesehatan saat ini b) Genogram a) Perilaku kepatuhan terhadap program terapi yang diberikan : Pasien patuh terhadap terapi yang diberikan b) Non verbal pasien terhadap perilaku dalam memenuhi kesehatannya: Pasien patuh saat akan dilakukan pengobatan 2. Nutrisi Data subyektif a) Berat badan : Pasien mengatakan sebelum sakitberat badan sebelum sakit 50 kg b) Kebiasaan makan sehari-hari sebelum sakit dan sejak sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3 kali sehari,dengan lauk nasi dan sayur, tahu tempe biasanya makannya banyak tapi selama sakit pasien mengatakan tidak ada nafsu makan buat menelan tenggorokan terasa sakit c) Kebiasaan minum sehari-hari sebelum sakit dan sejak sakit Pasien mengatakan sebelum sakit minum air teh dan air putih seharihari,selama sakit minum air teh dan air putih yang dikasih dari RS d) Perubahan nafsu makan

3 Pasien mengatakan setelah dilakukan penyinaran makan menjadi sulit, hanya habis ½ porsi dan tenggorokan serasa sakit e) Kesulitan menelan, mengunyah, dan mencerna makanan atau minuman Pasien mengatakan buat menelan tenggorokan terasa sakit f) Pembatasan diit atau makanan yang dianjurkan, termasuk alerg makanan Pasien mengatakan tidak ada pembatasan diit,dan tidak ada alergi makanan g) Penggunaan suplemen, vitamin, dan makanan energi Pasien mengatakan pasien tidak pernah menggunakan vitamin, suplemen dan makanan berenergi a) Keadaan Umum: Wajah pasien tampak sayu, lemah, pucat, konjungtiva tampak merah muda pucat b) BB dan TB: BMI 46 kg, IMT : 17,1 (normal 18-23) c) Kelengkapan dan keutuhan gigi dan mulut : Gigi tidak lengkap, tampak luka pada mukosa bibir, gigi berlubang disebalah kiri bagian bawah. d) Penampilan kulit : Kulit tampak kemerahan, turgor kulit cepat kembali, ada luka dimukosa bibir. e) Kondisi sclera dan konjungtiva : Sklera keruh dan konjungtiva anemis f) Kondisi rambut dan kuku : Rambut pendek terlihat bersih tidak berbau, kuku tampak kotor dan panjang-panjang. g) Observasi adanya oedema : Ada oedema di kedua kaki h) Program diit saat ini : Diit TKTP dan EPT i) Hasil laboratorium : Tanggal 2 Agustus 2012 : HCT : 31,0 (37-47), GDS : 89 (74-106) Hb : 10,3 (12-16), Albumin : 2,74,AL : 8,76 3. Eliminasi a) BAB dan BAK sebelum sakit dan selama sakit : Pasien mengatakan tidak ada kesulitan untuk BAB dan BAK sebelum dan selama sakit, saat dilakukan pengkajian pasien BAK 500 cc dengan warna kuning keruh dan bau yang khas. b) Adanya kelihan dispnea, sakit kepala, gangguan penglihatan : Tidak ada keluhan a) Alat bantu BAB atau BAK

4 Pasien tidk menggunakan alat bantu BAK atau BAB b) Pengkajian gastrointestinal : Bising usus : tidak ada c) Palpasi kandung kemih Kandung kemih kosong d) Observasi produk BAB,BAK, keringat, tingkat kesadaran, tanda-tnda sianosis : Produk BAK kuning keruh,kesadaran composmentis,tidak ada tandatanda sianosis e) Hasil laboratorium : AGD : Tidk dilakukan pemeriksaan f) Frekuensi pernafasan dan nadi : Nadi : 80 x/menit, RR : 24x/menit 4. Aktivitas/Istirahat Aktivitas-latihan a) Tipe dan keteraturan latihan : Pasien mengatakan sebelum ataupun selama sakit semua kegiatan dilakukan dengan mandiri tanpa bantuan. b) Perasaan/persepsi respon terhadap aktivitas : Tidak ada keluhan. c) Riwayat penyakit : Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan. a. Kajitingkatketergantunganpasien : Level 0 : (Mandiri) b. Test range of motion sendi : Sendi mampu bergerak c. Test kekuatan otot : d. Test keseimbangan : Pasien mampu berdiri e. Observasi personal hygiene pasien : Terlihat bersih, namun kuku tangan dan kaki tampak panjang-panjang. f. Penyakit saat ini, penanganan, pola hidup : Pasien tidak merokok Hasil Laboratorium : terlampir 4. Istirahat-tidur a. Tidur sebelum dan selama sakit :

5 Pasien mengatakan sebelum sakit tidur 8 jam, selama sakit pasien mengatakan sering kebangun karena batuk, setelah bangun tidur terasa segar. b. Masalah tidur, kesulitan tidur, dan sering terbangun lebih awal : Pasien mengatakan pasien sering terbangun karena batuk a. Observasi kebutuhan tidur : Kebutuhan tidur pasien cukup b. Observasi nonverbal pasien : Mata pasien nampak sayu, lelah 5. Persepsi Kognisi a) Masalah dengan perabaan, baal, dan kesemutan, pendengaran, penglihatan, pembau, dan, pengecapan : Pasien mengatakan pasien tidak ada keluhan gangguan penglihatan, pendengaran, maupun perabaan, namun pasien sering mengeluh kesemutan. b) Kemampuan untuk membuat keputusan atau memecahkan masalah : Pasien mengatakan untuk memecahkan masalah ditanggapi secara positif dan semua pengambilan keputusan dilakukan sendiri jika ada masalah yang terlalu besar biasanya dimusyarawahkan bersama keluarga besar, pasien mengatakan saat ini belum tahu proses awal dari penyakitnya c) Kemampuan membaca dan menulis : Pasien mengatakan pasien mampu membaca dan menulis. Data obyektif a) Test pendengaran, penglihatan, peraba, pembau, dan pengecapan : Tidak ada gangguan penglihatan, pendengaran, dan pembau. b) Test orientasi : waktu, tempat, dan orang : Test orientasi baik c) Kaji tingkat kesadaran : GCS : E : 4, V : 5, M : 6 = Composmentis d) Test memori sekarang : Pasien mampu mengingat tanggal masuk kerumah sakit e) Observasi kemampuan membuat kalimat atau bicara, membaca, menulis, proses berfikir : Pasien mampu membuat kalimat atau bicara, membaca, menulis f) Observasi terhadap penggunaan alat bantu : mata, telinga Pasien menngunakan alat bantu yaitu kaca mata g) Observasi terhadap memori jangka panjang dan jangka pendek : Saat ditanya tentang kejadian masa lalu, pasien mampu menjelaskan dengan baik

6 6. Persepsi Diri a) Bagaimana perasaan anda saat ini : Pasien mengatakan perasaan saat ini baik-baik saja. b) Apakah masalah sakit saat ini mempengaruhi kehidupan anda : Pasien mengatakan penyakitnya membuat pasien tidak bisa melakukan kegiatan sehari sehari dikebun tembakau, c) Bagaimana penilaian anda terhadap diri anda 1. Identitas personal : Pasien mengatakan selama sakit pasien tidak punya semangat karena sakit 2. Citra tubuh Pasien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya, karena semua pemberian Tuhan 3. Harga diri Pasien mengatakan positif terhadap dirinya sendiri. 4. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera sembuh agar bisa kembali pada kegiatan sehari-hari a) Amati respon pasien saat berinteraksi : Saat diajak bicara ada kontak mata, tidak ada pengalihan perhatian, intonasi suara jelas b) Ukur skala kecemasan : Skala 1 : antisipasi/releks c) Observasi tnda-tanda verbal dan non verbal yang mengindikasikan ekspresi diri : Pasien sangat kooperatif saat dilakukan interaksi maupun saat dilakukan pengobatan. 7. Peranhubungan a) Bentuk struktur keluarga b) Status perkawinan : Pasien mengatakan sruktur keluarga inti yang terdiri dari ibu dan adiknya, ayahnya sudah meninggal 2 tahun yang lalu, pasien mengatakan berstatus lajang c) Cara hidup : Pasien mengatakan hidup bersama dengan keluarga dan para tetangganya d) Apakah ada dukungan dari keluarga atau orang-orang terdekat: Pasien mengatakan keluarga dan para tetangga terdekat selalu memberi dukungan dan perhatian atas kesehatanya. e) Apakah anda merasa ada perubahan peran : Pasien mengatakan semua keputusan ringan diambil alih setelah ayahnya meninggal karena pasien menjadi kakak

7 f) Selama sakit, apakah anda dapat menjalankan peran anda saat ini dengan baik : Pasien mengatakan selama sakit pasien menjadi tidak mampu melakukan aktifitas dan peran seperti biasanya. g) Keluhan klien tentang perasaan saat ini : pasien mengatakan tidak ada keluhan. a) Amati hubungan atau interaksi pasien dengan pasien lain, petugas, pengunjung : Hubungan pasien dan petugas kesehatan baik b) Amati komunikasi antar anggota keluarga, teman satu ruangan ataupun teman sebaya : Komunikasi pasien dan keluarga baik 8. Seksualitas a) Riwayat menstruasi : Tidak dilakukan pengkajian b) Hubungan seksual yang dilakukan pasien : Pasien mengatakan tidak pernah melakukan hubungan seksual c) Keluhan-keluhan kaitannya dengan reproduksi : Pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan reproduksi d) Penggunaan KB : Tidak dilakukan pengkajian e) Pengetahuan pasien tentang seksualitas dan reproduksi : Pasien mengatakan kurang paham tentang seksualitas dan reproduksi a) Observasi adanya pengeluaran cairan dari vagina : Tidak dilakukan pengkajian b) Tinggi fundus uteri : Tidak terkaji 9. Koping atau toleransi stress a) Apakah perubahan status kesehatan saat ini menyebabkan anda stress : Pasien mengatakan tidak ada perubahan status sosial, ekonomi, lingkungan atau ancaman kematian b) Penggunaan obat atau alkohol untuk koping stress : Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu atau obat tidur c) Apa yang anda rasakan saat mengalami stress : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami stress d) Apa mekanisme strategi koping saat menghadapi stress : Pasien mengatakan hanya bisa berdoa saat mengalami stress

8 e) Apakah upaya yang anda lakukan selama ini dapat mengurangi stress : Pasien mengatakan merasa lebih tenang jika sudah berdoa f) Persepsi tentang status keamanan di rumah(mengurangi stres atau tidak): Pasien mengatakan tidak ada keluhan g) Persepsi tentang status keamanan di rumah(kekerasan fisik dalam keluarga) : Pasien mengatakan tidak ada keluhan h) Apakah ada keluhan kesulitan membina hubungan, waham, gangguan tidur, letih, menyatakan ketakutan : Tidak ada keluhan Catat perilaku atau manifestasi dari mood, afek, kecemasan, dan stress : Tidak ada keluhan ataupun perubahan tanda tanda vital 10. Prinsip-prinsip Hidup a) Bagaimana pandangan anda terhadap kesehatan sesuai keyakinan anda : Pasien mengatakan sakit ini adalah cobaan dari Tuhan b) Apa yang anda hargai dalam hidup ini : Pasien mengatakan agama dan keluarga sangat penting dalam hidupnya c) Bagaimana kepatuhan anda dengan pola diit dan pengobatan yang berkaitan dengan keyakinan hidup anda : Pasien mengatakan pola diit dan pengobatan dari rumah sakit selalu dipatuhi d) Apakah kebiasaan atau ada tradisi yang dianut : pasien mengatakan biasanya ada kebiasaan yaitu pangropti loyo e) Apakah status kesehatan saat ini mempengaruhi aktifitas spiritual anda : Pasien mengatakan semenjak sakit, waktu pasien untuk beribadah menjadi berkurang f) Kegiatan keagamaan yang sering diikuti, peran dalam kegiatan keagamaan tersebut : Pasien mengatakan kalau malam senin biasanya sembahyangan lingkungan g) Bagaimana kesadaran anda akan perintah tuhan : Pasien mengatakan akan selalu berusaha untuk melakukan perintah Tuhan a) Perilaku beribadah pasien : Pasien nampak sedang berdoa b) Amati perilaku kepatuhan program terapi : Pasien nampak patuh terhadap terapi yang diberikan 11. Keamanan

9 a) Adakah riwayat cedera, kecelakaan risiko jatuh : Pasien mengatakan tidak ada riwayat cidera, namun sudah memakai kaca mata sejak 2 tahun yang lalu b) Adakah keluhan sesak nafas, perubahan suhu badan, berkunangkunang, dll : Pasien mengatakan badannya terasa lemas, suhu 37,3 c) Riwayat terpapar dengan bahaya saat dirumah atau tempat kerja atau di rumah sakit : Pasien mengatakan ada riwayat terkena radiasi waktu penyinaran d) Kemungkinan terpapar penyakit menular dan patogen : Pasien mengatakan belumpernah transfusi darah e) Riwayat penggunaan obat-obatan imunosupresan : Tidak ada f) Riwayat alergi, penyakit menular, imunisasi, defisiensi imun atau penyakit auto imun, perdarahan : Pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada alergi obat atau penyakit menular a) Keadaan umum pasien : Pasien nampak lemah, composmentis, N: 88 x/menit, S: 37,3, R:24x/menit b) Adakah tanda-tanda infeksi : Rubor : kemerahan, dolor : bengkak di kedua kaki, tumor : tidak ada, kulit tampak bersisik dan mengelupas c) Amati adanya edema dan luka : Terdapat oedema di kaki kanan dan kiri d) Observasi pemasangan/tindakan invasif : Terpasang infus Nacl 20 tpm di tangan kirim sajak tanggal 31 juli 2012 e) Observasi suara nafas : Suara nafas vesikuler f) Observasi adanya perdarahan : Tidak ada perdarahan g) Faktor lingkungan yang membahayakan :Tidak terdapat restrein di tempat tidur h) Periksa keadaan kondisi gigi Terdapat caries i) Hasil pemeriksaan laboratorium : Hasil laboratorium tanggal : 20 juli 2012 WBC : 8,76(4,8-10,8) Hb : 10,3 ( ) RBC : 4,19 ( 4,2-5,4) AT : 63 ( ) 12. Kenyamanan a) Bagaimana perasaan anda terhadap keadaan saat ini : Pasien mengatakan cemas akan penyakitnya, karena baru pertama kali menderita penyakit ini, pasien mengatakan takut b) Bagaimana perasaan anda selama dirawat di rumah sakit : Pasien mengatakan merasa lebih terawat jika dirawat di rumah sakit

10 c) Bagaimana hubungan anda dengan keluarga, teman, petugas kesehatan : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga, teman, da petugas kesehatan baik d) Apa saja yang menyebabkan anda merasa tidak nyaman : Pasien mengatakan tidak nyaman karena kedua telinganya sakit bila dibuat miring kanan maypun miring kiri, pasien mengatakan merasa dingin dan gatal. e) Adakah peningkatan produksi saliva : Pasien mengatakan tidak keluhan f) Apakah anda merasa mual : Pasien mengatakan tidak ada keluhan g) Adakah nyeri, jika ada kaji PQRST : Pasien mengatakan tidak ada keluhan nyeri h) Apa tindakan yang anda lakukan ketika nyeri, bagaimana efektifitas dari tindakan tersebut : Pasien mengatakan tidak ada keluhan nyeri a) Amati respon terhadap ketidaknyamanan : Pasien mengungkapkan ketidaknyamanan, pasien terlihat gelisah b) Amati respon terhadap nyeri : Tidak ad keluhan nyeri. c) Observasi adanya perubahan nafsu makan, aktifitas, dll : Nafsu makan pasien berkurang, hanya habis setengah porsi diit d) Observasi interaksi pasien dengan orang lain : Pasien mampu berinteraksi dengan baik 13. Pertumbuhan dan perkembangan a) Perubahan kondisi mood : Pasien mengatakan selama sakit tidak ada perubahan mood b) Penurunan kognitif Pasien mengatakan tidak ada keluhan c) Penurunan partisipasi dalam aktifitas hidup sehari-hari : Pasien mengatakan selama sakit tidak bisa ikut berpartisipasi dalm masyarakat dan tidak bisa berkebun seprti biasanya d) Penurunan ketrampilan sosial : Pasien mengatakan tidak ada keluhan e) Ungkapan kehilangan minat pada hal-hal yang menyenangkan: Pasien mengatakan tidak mengalami kehilangan minat f) Asupan nutrisi tidak adekuat : Pasien mengatakan semenjak sakit nafsu makan berkurang g) Mengabaikan lingkungan rumah : Pasien mengatakan selama sakit tidak bisa melakukan kegiatan sehari-hari

11 h) Mengabaikan tanggung jawab finansial : Pasien mengatakan selama sakit semua biaya ditanggung sendiri i) Penurunan kondisi fisik : Pasien mengatakan selama sakit kondisi fisiknya menurun 51 j) Menarik diri dari lingkungan sosial : Pasien mengatakan tidak menarik diri dari lingkungan sosial k) Mengatakan keinginan untuk mati : Pasien mengatakan tidak pernah menyatakan keinginan untuk mati l) Kemampuan melakukan aktifitas perawatan diri yang sesuai dengan usianya Pasien mengatakan mampu melakukan perawatan diri tanpa bantuan orang lain Penyakit mental : Pasien tidak mempunyai penyakit mental ANALISA DATA NO DATA PENYEBAB MASALAH 1 DS: 1. Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3 kali sehari,dengan lauk nasi dan sayur, tahu tempe biasanya makannya banyak tapi selama sakit pasien mengatakan tidak ada nafsu makan buat menelan tenggorokan terasa sakit 2. Pasien mengatakan setelah dilakukan penyinaran makan menjadi sulit, hanya habis ½ porsi dan tenggorokan serasa sakit DO: Pasien terlihat 1. Gigi tidak lengkap, tampak luka pada mukosa bibir, gigi berlubang disebalah kiri bagian bawah. 2. Wajah pasien tampak sayu, lemah, pucat, konjungtiva tampak merah muda pucat kg, IMT : 17,1 (normal 18- Kekurangan nutrisi Kesulitan menelan

12 23) 4. Kulit tampak kemerahan, turgor kulit cepat kembali, ada luka dimukosa bibir. 5. Sklera keruh dan konjungtiva anemis 6. Ada oedema di kedua kaki 7. Tanggal 2 Agustus 2012 : HCT : 31,0 (37-47), GDS : 89 (74-106) Hb : 10,3 (12-16), Albumin : 2,74,AL : 8,76 DS : a. Pasien mengatakan sebelum sakit tidur 8 jam, selama sakit pasien mengatakan sering kebangun karena batuk, setelah bangun tidur terasa segar. b. Pasien mengatakan pasien sering terbangun karena batuk DO : a. Observasi kebutuhan tidur : Kebutuhan tidur pasien cukup b. Observasi nonverbal pasien : Mata pasien nampak sayu, lelah Gangguan pola tidur Posse penyakit NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN 1. Kekurang Nutrisi b,d Kesulitan Menelan Ditandai Dengan DS: 1 Pasien mengatakan sebelum sakit

13 makan 3 kali sehari,dengan lauk nasi dan sayur, tahu tempe biasanya makannya banyak tapi selama sakit pasien mengatakan tidak ada nafsu makan buat menelan tenggorokan terasa sakit 2 Pasien mengatakan setelah dilakukan penyinaran makan menjadi sulit, hanya habis ½ porsi dan tenggorokan serasa sakit DO: Pasien terlihat 1 Gigi tidak lengkap, tampak luka pada mukosa bibir, gigi berlubang disebalah kiri bagian bawah. 2 Wajah pasien tampak sayu, lemah, pucat, konjungtiva tampak merah muda pucat 3 46 kg, IMT : 17,1 (normal 18-23) 4 Kulit tampak kemerahan, turgor kulit cepat kembali, ada luka

14 2. dimukosa bibir. 5 Sklera keruh dan konjungtiva anemis 6 Ada oedema di kedua kaki 7 Tanggal 2 Agustus 2012 : HCT : 31,0 (37-47), GDS : 89 (74-106) Hb : 10,3 (12-16), Albumin : 2,74,AL : 8,76