BAB II PENGELOLAAN KASUS

Transkripsi

1 BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Personal Hygiene 1. Pengertian Personal Hygiene Personal hygiene merupakan perawatan diri sendiri yang dilakukan untuk mempertahankan kesehatan, baik secara fisik maupun psikologis (Alimul, 2006). Personal hygiene adalah perawatan diri dimana individu mempertahankan kesehatannya, dan dipengaruhi oleh nilai serta keterampilan (Mosby, 1994 dalam Pratiwi, 2008). Menurut Mubarak (2008), Personal hygiene adalah upaya seseorang dalam memelihara kebersihan dan kesehatan dirinya untuk memperoleh kesejahteraan fisik dan psikologis. Pemenuhan personal hygiene diperlukan untuk kenyamanan individu, keamanan, dan kesehatan kebutuhan personal hygiene juga diperlukan baik pada orang sehat maupun pada orang sakit (Tarwoto, 2004). Praktik personal hygiene bertujuan untuk peningkatan kesehatan dimana kulit merupakan garis tubuh pertama dari pertahanan melawan infeksi.dan menambah tingkat kesembuhan pasien (Potter & Perry, 2005). 1.1 Jenis-Jenis Personal Hygiene dan Manfaatnya Pemeliharaan personal hygiene berarti tindakan memelihara kebersihan dan kesehatan diri seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikisnya. Seseorang dikatakan memiliki personal hygiene baik apabila, orang tersebut dapat menjaga kebersihan tubuhnya yang meliputi kebersihan kulit, gigi dan mulut, rambut, mata, hidung, dan telinga, kaki dan kuku, genitalia, serta kebersihan dan kerapihan pakaiannya (Tarwoto & Wartonah, 2006). Menurut Potter dan Perry (2005), macam-macam personal hygiene dan tujuannya adalah: a. Perawatan kulit Kulit merupakan organ aktif yang berfungsi sebagai pelindung dari berbagai kuman atau trauma, sekresi, eksresi, pengatur temperature, dan sensasi, sehingga diperlukan perawatan yang adekuat dalam mempertahankan fungsinya. Kulit memiliki 3 lapisan utama yaitu epidermis, dermis, dan subkutan. Ketika pasien tidak mampu atau melakukan perawatan kulit pribadi maka perawat memberikan bantuan atau mengajarkan keluarga bagaimana melaksanakan personal hygiene. Seorang pasien yang tidak mampu bergerak bebas karena penyakit akan beresiko terjadinya kerusakan kulit. Bagian badan yang tergantung dan terpapar tekanan dari dasar 4

2 5 permukaan tubuh (misalnya, matrasi gips) tubuh atau lapisan linen yang berkerut), akan mengurangi sirkulasi pada bagian tubuh yang terkena sehingga dapat menyebabkan dekubitus. Pelembab pada permukaan kulit merupakan media pertumbuhan bakteri dan menyebabkan iritasi lokal, menghaluskan sel epidermis, dan dapat menyebabkan maserasi kulit. Keringat, urine, material fekal berair, dan drainase luka dapat mengakumulasikan pada permukaan infeksi. Pasien yang menggunakan beberapa jenis alat eksternal pada kulit seperti gips, baju pengikat, pembalut, balutan, dan jaket ortopedik dapat menimbulkan tekanan atau friksi terhadap permukaan kulit sehinggga menyebabkan kerusakan kulit. Tujuan perawatan kulit adalah pasien akan memiliki kulit yang utuh, bebas bau badan, pasien dapat mempertahankan rentang gerak, merasa nyaman dan sejahtera, serta dapat berpartisifasi dan memahami metode perawatan kulit. b. Hygiene mulut Pasien immobilisasi terlalu lemah untuk melakukan perawatan mulut, sebagai akibatnya mulut menjadi terlalu kering atau teriritasi dan menimbulkan bau tidak enak. Masalah ini dapat meningkat akibat penyakit atau medikasi yang digunakan pasien. Perawatan mulut harus dilakukan setiap hari dan bergantung terhadap keadaan mulut pasien. Gigi dan mulut merupakan bagian penting yang harus dipertahankan kebersihannya sebab melalui organ ini berbagai kuman dapat masuk. Hygiene mulut membantu mempertahankan status kesehatan mulut, gigi, gusi, dan bibir, menggosok membersihkan gigi dari partikel-partikel makanan, plak, bakteri, memasase gusi, dan mengurangi ketidaknyamanan yang dihasilkan dari bau dan rasa yang tidak nyaman Beberapa penyakit yang mungkin muncul akibat perawatan gigi dan mulut yang buruk adalah karies, gingivitis (radang gusi), dan sariawan. Hygiene mulut yang baik memberikan rasa sehat dan selanjutnya menstimulasi nafsu makan. Tujuan perawatan hygiene mulut pasien adalah pasien akan memiliki mukosa mulut utuh yang terhidrasi baik serta untuk mencegah penyebaran penyakit yang ditularkan melalui mulut (misalnya tifus, hepatitis), mencegah penyakit mulut dan gigi, meningkatkan daya tahan tubuh, mencapai rasa nyaman, memahami praktik hygiene mulut dan mampu melakukan sendiri perawatan hygiene mulut dengan benar. c. Perawatan mata, hidung, dan telinga Perhatian khusus diberikan untuk membersihkan mata, hidung, dan telinga selama pasien mandi. Secara normal tidak ada perawatan khusus yang diperlukan

3 6 untuk mata karena secara terus-menerus dibersihkan oleh air mata, kelopak mata dan bulu mata mencegah masuknya partikel asing kedalam mata. Normalnya, telinga tidak terlalu memerlukan pembersihan. Namun, pasien dengan serumen yang terlalu banyak telinganya perlu dibersihkan baik mandiri pasien atau dilakukan oeh perawat dan keluarga. Hygiene telinga mempunyai implikasi untuk ketajaman pendengaran. Bila benda asing berkumpul pada kanal telinga luar, maka akan mengganggu konduksi suara. Hidung berfungsi sebagai indera penciuman, memantau temperature dan kelembapan udara yang dihirup, serta mencegah masuknya partikel asing ke dalam sistem pernapasan. Pasien yang memiliki keterbatasan mobilisasi memerlukan bantuan perawat. d. Perawatan rambut Penampilan dan kesejahteraan seseorang seringkali tergantung dari cara penampilan dan perasaan mengenai rambutnya. Penyakit atau ketidakmampuan mencegah seseorang untuk memelihara perawatan rambut sehari-sehari. Menyikat, menyisir dan bersampo adalah cara-cara dasar hygienis perawatan rambut, distribusi pola rambut dapat menjadi indikator status kesehatan umum, tertentu atau obat obatan dapat mempengaruhi karakteristik rambut. Rambut merupakan bagian dari tubuh yang memiliki fungsi sebagai proteksi serta pengatur suhu, melalui rambut perubahan status kesehatan diri dapat diidentifikasi. Penyakit atau ketidakmampuan menjadikan pasien tidak dapat memelihara perawatan rambut sehari-hari. Pasien immobilisasi rambutnya cenderung terlihat kusut. Menyikat, menyisir, dan bersampo merupakan dasar hygiene rambut untuk semua pasien. Pasien juga harus diizinkan bercukur bila kondisi mengizinkan. Pasien yang mampu melakukan perawatan diri harus dimotivasi untuk memelihara perawatan rambut sehari-hari. Sedangkan pada pasien yang memiliki keterbatasan mobilisasi memerlukan bantuan perawat atau keluarga pasien dalam melakukan hygiene rambut. Tujuan perawatan rambut adalah pasien akan memiliki rambut dan kulit kepala yang bersih dan sehat, pasien akan mencapai rasa nyaman dan harga diri, dan pasien dapat berpartisipasi dalam melakukan praktik perawatan rambut. e. Perawatan kaki dan kuku Kaki dan kuku seringkali memerlukan perhatian khusus untuk mencegah infeksi, bau, dan cedera pada jaringan. Tetapi seringkali orang tidak sadar akan masalah kaki dan kuku sampai terjadi nyeri atau ketidaknyamanan. Menjaga

4 7 kebersihan kuku penting dalam mempertahankan Personal hygiene karena berbagai kuman dapat masuk kedalam tubuh melalui kuku. Oleh sebab itu, kuku seharusnya tetap dalam keadaan sehat dan bersih. Perawatan dapat digabungkan selama mandi atau pada waktu yang terpisah. Tujuan perawatan kaki dan kuku adalah pasien akan memiliki kulit utuh dan permukaan kulit yang lembut, pasien merasa nyaman dan bersih, pasien akan memahami dan melakukan metode perawatan kaki dan kuku dengan benar. 2. Asuhan Keperawatan pada masalah Personal Hygiene 2.1 Pengkajian Tahap pengkajian dalam proses keperawatan merupakan proses dinamis yang terorganisasi dan, meliputi tiga aktivitas dasar yaitu, mengumpulkan data secara sistematis, memilah dan mengatur kembali data dan mendokumentasikan data (Tarwoto & Wartonah, 2006) Faktor yang Berhubungan a. Citra tubuh (Body Image) Penampilan umum pasien dapat menggambarkan pentingnya Personal hygiene pada orang tersebut. Citra tubuh merupakan konsep subjektif seseorang tentang penampilan fisiknya. Personal hygiene yang baik akan mempengaruhi terhadap peningkatan citra tubuh individu (Stuart & Sudeen, 1999 dalam setiadi, 2005). Body image seseorang berpengaruhi dalam pemenuhan personal hygiene karena adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli terhadap kebersihannya (Departemen kesehatan RI/Depkes RI, 2000) b. Praktik sosial Kelompok-kelompok sosial wadah seorang pasien berhubungan dapat mempengaruhi bagaimana pasien dalam pelaksanaan praktik personal hygiene. Pada anak-anak selalu dimanja dalam kebersihan diri, maka kemungkinan akan terjadi perubahan pola personal hygiene (Depkes RI, 2000). c. Status sosial ekonomi Menurut Friedman (1998) dalam Pratiwi (2008), pendapatan keluarga akan mempengaruhi kemampuan keluarga untuk menyediakan fasilitas dan kebutuhankebutuhan yang diperlukan untuk menunjang hidup dan kelangsungan hidup keluarga. Sumber daya ekonomi seseorang mempengaruhi jenis dan tingkatan praktik personal

5 8 hygiene. Untuk melakukan Personal hygiene yang baik dibutuhkan sarana dan prasarana yang memadai, seperti kamar mandi, peralatan mandi, serta perlengkapan mandi yang cukup (mis. sabun, sikat gigi, sampo, dan lain-lain) (Depkes RI, 2000). d. Pengetahuan Pengetahuan tentang personal hygiene sangat penting, karena pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan dan pengetahuan tentang pentingnya hygiene dan implikasinya bagi kesehatan akan mempengaruhi praktik hygiene (Depkes RI, 2000). Kendati demikian, pengetahuan itu sendiri tidaklah cukup, pasien juga harus termotivasi untuk memelihara personal hygiene sebab individu dengan pengetahuan tentang pentingnya personal hygiene dan memiliki motivasi akan selalu menjaga kebersihan dirinya untuk mencegah diri dari keadaan sakit (Notoatmodjo, 1998 dalam Pratiwi, 2008). e. Kebudayaan Kebudayaan dan nilai pribadi mempengaruhi kemampuan perawatan personal hygiene sebab seseorang dari latar belakang kebudayaan yang berbeda akan mengikuti praktik perawatan personal hygiene yang berbeda (Depkes RI, 2000). Dalam merawat pasien dengan praktik higiene yang berbeda, perawat menghindari pembuat keputusan atau mencoba untuk menentukan standar kebersihannya (Potter & Perry, 2005). f. Kebiasaan dan kondisi fisik seseorang Menurut Potter & Perry (2005), setiap pasien memiliki keinginan akan pilihan untuk mandi, bercukur, dan melakukan perawatan rambut. Orang yang menderita penyakit tertentu atau yang menjalani operasi seringkali kekurangan energi fisik atau ketangkasan untuk melakukan personal hygiene. Seorang pasien yang menggunakan gips pada tangannya atau menggunakan traksi membutuhkan bantuan untuk mandi yang lengkap. Kondisi jantung, neurologis, paru-paru, dan metabolik yang serius dapat melemahkan atau menjadikan pasien tidak mampu dan memerlukan perawatan personal hygiene total Pemeriksaan Fisik Menurut Tarwotoh dan Wartonah (2006), pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan pada masalah personal hygiene adalah: 1. Rambut a. Keadaan kesuburan rambut b. Keadaan rambut yang mudah rontok

6 9 c. Keadaan rambut yang kusam d. Keadaan tekstur 2. Kepala a. Botak atau alopesia b. Ketombe c. Berkutu d. Adakah eritema e. Kebersihan 3. Mata a. Apakah sclera ikterika b. Apakah konjugtiva pucat c. Kebersihan mata d. Apakah gatal atau mata merah 4. Hidung a. Adakah pilek b. Adakah alergi c. Adakah perdarahan d. Adakah perubahan penciuman e. Kebersihan hidung f. Bagaimana membrane mukosa g. Adakah septum deviasi 5. Mulut a. Keadaan mukosa mulut b. Kelembapannya c. Adakah lesi d. Kebersihan 6. Gigi a. Adakah karang gigi b. Kelengkapan gigi c. Pertumbuhan d. Kebersihan 7. Telinga a. Adakah kotoran b. Adakah lesi

7 10 c. Bagaimana bentuk telinga d. Adakah infeksi 8. Kulit a. Kebersihan b. Adakah lesi c. Keadaan turgor kulit d. Temperature e. Teksturnya f. Pertumbuhan bulu 9. Kuku tangan dan kaki a. Bentuknya bagaimana b. Warnanya c. Adakah lesi d. Pertumbuhannya. 10. Genetalia a. Kebersihan b. Pertumbuhan rambut pubis c. Keadaan kulit d. Keadaan lubang uretra e. Keadaan skrotum, testis pada pria f. Cairan yang dikeluarkan 11. Tubuh secara umum a. Kebersihan b. Normal c. Keadaan postur tubuh 2.2 Analisa Data Analisa data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan data merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul didapatkan data dasar dan data fokus. Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan

8 11 lainnya. Data fokus adalah tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatanya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien. Data dasar akan digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit (Intial assessment), selama klien dirawat secara terus menerus (Ongoing assasment) serta pengkajian ulang untuk menambah/ melengkapi data (re-assesment) (Sigit, 2010) Tipe Data 1. Data Subjektif Menurut Sigit (2010), data subjektif adalah yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatusituasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatan lainnya. 2. Data Objektif Data objektif adalah data yang didapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/raba) selama pemeriksaan fisik, kemudian mengkaji batasan karakteristik dan faktor yang berhubungan (Wilkinson, 2013) 2.3 Rumusan Masalah Rumusan masalah ini bertujuan untuk mendiskripsikan masalah apa yang akan dicapai. Masalah keperawatan yang akan dicapai dilihat berdasarakan teori kebutuhan dasar dan hasil pengkajian kasus klien. Pada kasus teori kebutuhan dasar yang dibahas adalah kebutuhan dasar personal hygiene. Masalah keperawatan yang sering muncul pada kebutuhan dasar tersebut dijelaskan dengan menggunakan skema yakni sebagai berikut :

9 12

10 13

11 14

12 Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Kebutuhan Dasar Menurut Fortinash dan Holoday-Worret (2000), diagnosa keperawatan berdasarkan NANDA (2012), yang mungkin muncul, yakni: 1. Hambatan komunikasi verbal 2. Keputusasaan 3. Konstipasi 4. Koping defensif 5. Ketidakefektifan koping individu 6. Ketidakberdayaan 7. Defisiensi pengetahuan 8. Ketidakseimbangan nutrisi 9. Defisit perawatan diri : mandi 10. Defisit perawatan diri : berpakaian 11. Defisit perawatan diri : makan 12. Distress spiritual 13. Risiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri 14. Risiko perilaku kekerasan terhadap orang lain 15. Disfungsi seksual Pada masalah kebutuhan dasar personal hygiene diagnosa keperawatan yang mungkin muncul menurut Potter dan Perry (2005) dalam adalah sebagai berikut: 1. Resiko kerusakan integritas kulit 2. Kerusakan integritas kulit 3. Perubahan perfusi jaringan perifer 4. Defisit perawatan diri : mandi 5. Kerusakan integritas jaringan 6. Nyeri 7. Resiko infeksi 8. Defisiensi pengetahuan perawatan kaki dan kuku 9. Perubahan membrane mukosa mulut 10. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh 11. Defesiensi pengetahuan tentang hygiene oral 12. Gangguan citra tubuh 13. Defesit perawatan diri : eliminasi 14. Defisit perawatan diri : makan

13 Perencanaan Rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosis keperawatan Kriteria Hasil Hasil (NOC) yang mungkin diharapkan dengan indikator 5 pada setiap hasil berdasarkan prioritas masalah keperawatan yang telah dipilih melalui analisa data yaitu: Perawatan diri: aktivitas kehidupan kemampuan untuk melakukan tugas fisik sehari-hari (AKS) paling dasar dan aktivitas perawatan pribadi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu Perawatan diri: mandi kemampuan untuk membersihkan tubuh sendiri secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu. Perawatan diri: hygiene kemampuan untuk mempertahankan kebersihan pribadi dan penampilan yang rapi secara mandiri atau dengan alat bantu. Perawatan diri: hygiene oral kemampuan untuk merawat mulut dan gigi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu Perawatan diri: berpakaian kemampuan untuk mengenakan pakaian sendiri secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu Perawatan diri: Makan kemampuan untuk menyiapkan dan memakan makanan dan cairan secara mandiri dengn atau tanpa alat bantu. Perawatan diri: eliminasi kemampuan untuk melakukan aktivitas eliminasi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu Sumber: Maas, 2004.

14 Intervensi Rencana tindakan (NIC) yang mungkin akan dilakukan berdasarkan prioritas masalah keperawatan yang telah dipilih melalui analisa data yaitu: Mandi Membersihkan tubuh yang berguna untuk relaksasi, kebersihan, dan penyembuhan Perawatan kesehatan mulut Pemeliharaan dan promosi hygiene oral dan kesehatan gigi untuk pasien berisiko mengalami lesi mulut atau gigi. Bantuan perawatan diri, mandi/hygiene Membantu pasien untuk melakukan hygiene pribadi Berpakaian Memilihkan, mengenakan pakaian untuk orang yang tidak dapat melakukannya sendiri Perawatan rambut Adanya peningkatan penampilan rambut yang rapi, bersih dan menarik Bantuan perawatan diri: berpakaian/berhias Membantu pasien dalam berpakaian dan berhias Makan Member asupan nutrisi untuk pasien yang tidak mampu makan sendiri. Bantuan perawatan diri : makan Membantu individu untuk makan Konseling nutrisi Penggunaan proses bantuan interaktif yang berfokus kepada kebutuhan modifikasi diet. Pemantauan nutrisi Pengumpulan dan analisis data pasien untuk mencegah dan meminimalkan masalah gizi Manajemen defekasi Penetapan dan pemeliharaan pola eliminasi fekal yang teratur Manajemen lingkungan Modifikasi lingkungan sekitar pasien untuk keperluan terapeutik, stimulasi sensorik, dan kesejahteraan psikologis Bantuan perawatan diri: eliminasi Membantu individu untuk eliminasi Sumber : Dochterman, 2008.

15 18 B. Asuhan Keperawatan Kasus Pengkajian dalam laporan karya tulis ilmiah ini menggunakan format yang telah ditentukan seperti berikut ini. FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DR.PIRNGADI MEDAN I. BIODATA INDENTITAS PASIEN Nama : Ny. O Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 60 tahun Status Perkawaninan : Belum Menikah Agama : Kristen Katolik Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Teluk GONG Jl. D.GG. F/8 Tanggal Masuk RS : 17/05/2014 No. Register : Ruangan/Kamar : RRG Golongan Darah : - Tanggal Pengkajian : 02 Juni 2014 Tanggal Operasi : - Diagnosa Keperawatan : Gangguan Afek Bipolar II. KELUHAN UTAMA Ny.O dibawa ke rumah sakit dengan keadaan depresi berat dan ada luka tusukan dibagian dada karena pencobaan bunuh diri yang pertama kali dilakukan dirumah klien. III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit serius sebelumnya.

16 19 B. Pengobatan /tindakan yang dilakukan : Klien tidak pernah mendapatkan tindakan pengobatan. C. Pernah dirawat/dioperasi Klien pernah mengalami kecelakaan yang mengakibatkan luka ringan. D. Lama dirawat Klien dirawat selama 2 hari di rumah sakit. E. Alergi Klien alergi makanan seafood seperti udang dan kerang. IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang Tua Kedua orang tua klien meninggal karena penyakit hipertensi dan Diabetes Millietus/ DM B. Saudara Kandung Klien mempunyai saudara kandung yang juga menderita penyakit DM. C. Penyakit keturunan yang ada Keluarga klien mempunyai penyakit keturunan DM D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada anggota keluarga klien yang mengalami gangguan jiwa. E. Anggota keluarga yang meninggal Tidak ada anggota keluarga yang sudah meninggal F. Penyebab meninggal Tidak ada V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi tentang penyakitnya Klien mengatakan bahwa penyakitnya dapat segera disembuhkan, jika terus melakukan pengobatan dirumah sakit. B. Konsep diri Gambaran diri : Klien merasa malu karena fungsi tubuh kaki kanannya yang melemah hanya menyusahkan orang lain.

17 20 Ideal diri : Klien berprilaku baik terhadap orang lain dan tidak ingin lagi mengakhiri hidupnya. Harga diri : Klien mengatakan apa yang menjadi haknya harus kembali padanya dan orang yang menipu dirinya mendapatkan hukuman. Peran diri : Klien berharap dapat kembali berkerja dan berguna bagi masyarakat. Identitas diri : Klien menyadari keputusan mengakhiri hidup itu adalah salah dan ingin menjalani kehidupannya dengan baik. C. Keadaan emosi : Labil, klien terkadang merasa senang, kadang juga merasa sedih. D. Hubungan sosial: Orang yang berarti: Orangtua klien Hubungan dengan keluarga: kurang baik, karena klien mengatakan sudah ditipu oleh keluarganya sendiri yaitu adik kandunngnya. Hubungan dalam berhubungan dengan orang lain: Cukup baik, karena klien mau berinteraksi dengan orang di ruangan klien dirawat. E. Spritual Nilai dan keyakinan: klien menganut agama Kristen Katolik Kegiatan ibadah: selama dirawat dirumah sakit klien tidak pernah beribadah karena ketidakmampuan fisik klien VI. STATUS MENTAL Tingkat kesadaran : Compos mentis, pasien dalam keadaan sadar ketika di beri pertanyaan Penampilan : Tidak rapi, klien berpenampilan acak-acakan Alam perasaan : Lesu, saat diajak berbicara klien tampak lemah dan putus asa Pembicaraan : Cepat, klien menjawab pertanyaan dengan cepat sehingga apa yang klien ucapkan kadang tidak jelas.

18 21 Afek : Labil, klien tampak sedih, tetapi kadang senang. Interaksi selama wawancara : Mudah tersingung, klien mudah sedih ketika diingatkan masalah lalunya. Proses piker : Flight of ideas, klien sering tidak mau melanjutkan pembicaraan yang masih dibahas, dan langsung membuka pembicaraan yang baru. Isi piker : obsesi, klien selalu berkeinginan untuk menemui adiknya. VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Klien sulit untuk mengerakkan kakinya sehingga hanya dapat terbaring di tempat tidur dan tidak dapat melakukan aktivitas apapun tanpa bantuan orang lain. B. Tanda-tanda Vital Suhu tubuh : 36,5 0 C Tekanan darah : 130/90 mmhg Nadi : 74x/i Pernafasan : 14x/i TB : 150 cm BB : 60 kg C. Pemeriksaan Head to Toe Kepala Bentuk : Simetris, Kulit kepala : kurang bersih, ditemukan banyak ketombe Rambut Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut subur, mudah rontok, rambut kusam Bau : berbau apek Warna rambut : warna rambut putih

19 22 Wajah Warna kulit : putih Struktur wajah : struktur wajah bulat Mata Kelengkapan dan kesimetrisan : kedua mata lengkap dan simetris Konjungtiva dan sclera : konjungtiva tidak anemis, sclera bewarna putih dan tidak ikterik Pupil : tidak dilakukan pemeriksaan Cornea dan iris : tidak dilakukan pemeriksaan Visus : tidak dilakukan pemeriksaan Tekanan bola mata : tidak ada Hidung Tulang hidung dan posisi septum nasi : tulang hidung dan septum nasi berada dalam posisi normal Lubang hidung : tidak ada perdarahan, kebersihan kurang baik Cuping hidung : tidak ada Telinga Bentuk telinga : normal dan simetris Ukuran telinga : ukuran telinga dalam batas normal Lubang telinga : ada kotoran, tidak ada infeksi Ketajaman pendengaran : tidak dilakukan pemeriksaan Mulut dan Faring Keadaan bibir : mukosa bibir kering, Keadaan gusi dan gigi : menggunakan gigi palsu, tidak ada perdarahan pada gusi Keadaan lidah : tidak ada lesi dan perdarahan pada lidah Orofaring : tidak ada peradangan

20 23 Leher Posisi trachea : dalam posisi normal Thyroid : tidak ada pembesaran thyroid Suara : klien dapat berbicara dengan jelas Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar Vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis Denyut nadi karotis : denyut nadi teraba Pemeriksaan integumen Kebersihan : kurang bersih, kulit kotor Kehangatan : kulit hangat Warna : putih Turgor : kulit kembali cepat Kelembaban : lembab Kelainan pada kulit : lecet pada kaki, pungung. Pemeriksaan payudara dan ketiak Ukuran dan bentuk : normal Warna payudara dan areola : putih kemerahan, areola cokelat Kondisi payudara dan putting : benjolan tidak ada, putting bewarna cokelat Pemeriksaan thoraks/dada Inspeksi thoraks : dada simetris Pernafasan (frekuensi, irama) : 14x/i, irama normal Tanda kesulitan bernafas : tidak ditemukan kesulitan Pemeriksaan paru Palpasi getaran suara : getaran suara sama Perkusi : bunyi resonan Auskultasi : vesikular Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : tidak ada benjolan, dan tidak ada distensi pada abdomen Auskultasi : peristaltik 5x/i

21 24 Palpasi : nyeri tekan tidak dirasakan oleh klien. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya Genetalia : rambut pubis sedikit, kebersihan kurang baik, Anus dan perineum : tidak dilakukan pemeriksaan karena kelemahan fisik klien Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas Fungsi motorik : pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada ektremitas atas kekuatan otot : 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi Fungsi sensorik : Klien dapat mengindentifikasi sentuhan tes tajam, tumpul, panas, dingin, getaran. VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum Frekuensi makan/hari : 3x/hari Nafsu/ selera makan : baik, klien memakan habis porsi makanannya. Nyeri ulu hati : tidak ada Alergi : seafood seperti udang dan kerang Mual dan muntah : tidak ada Tampak makan memisahkan diri : klien makan bersama dengan teman sekamarnya Waktu pemberian makan : pagi pukul wib, siang pukul wib, malam pukul wib Jumlah dan jenis makanan : 1 porsi jenis makanan nasi Waktu pemberian minum : sesering mungkin Masalah makan dan minum : tidak ada masalah

22 25 II. Perawatan diri/personal Hygiene Kebersihan tubuh : kurang bersih, kotor Kebersihan gigi dan mulut : mulut berbau, gigi kotor, ada caries pada gigi Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku panjang dan kotor III. Pola kegiatan/aktivitas Uraian aktivitas klien pasien untuk mandi makan,eliminasi,ganti pakaian dilakukan secara mandiri,sebagian, atau total : Klien melakukan aktivitas makan secara sebagian dikarenakan klien tidak mampu untuk mengambil makanannya sendiri, untuk aktivitas eliminasi urine klien menggunakan kateter urine dan eliminasi fekal dibantu secara total, aktivitas mandi dilakukan secara total dikarenakan klien sama sekali tidak mampu untuk mengakses kamar mandi ganti pakaian dilakukan klien secara sebagian dengan bantuan orang lain. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : Selama dirawat dirumah sakit klien tidak pernah melakukan kegiatan ibadah IV. Pola eliminasi 1. BAB Pola BAB : 1x/hari Karakter feses : tidak dilakukan pemeriksaan Riwayat pendarahan : tidak ada perdarahan BAB terakhir : sehari yang lalu Diare : tidak pernah Penggunaan laksatif : tidak ada 2. BAK Pola BAK Karakter urine : warna urine kuning pekat Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada V. Mekanisme koping Adaptif : bicara dengan orang lain

23 26 2. Analisa Data No. Data Penyebab 1. DS: klien mengatakan Gangguan Muskuloskletal sulit untuk berjalan sehingga hanya dapat Pada eksteremitas bawah terbaring ditempat tidur kekuatan otot: 1 dimana DO: otot klien tidak dapat kebersihan tubuh: berpindah tetapi kontraksi kurang baik otot dapat dirasakan. Pada kuku kaki dan ektremitas atas kekuatan tangan panjang otot: 3 dimana otot klien mulut: mukosa dapat bergerak secara kering, berbau bebas dan hanya dapat gigi : kotor melawan gravitasi Rambut : berbau, ketombe (+) Kulit : ada lecet Ketidakmampuan pada punggung, mengakses kamar mandi dan gatal-gatal pada kaki. Fungsi motorik/kekuatan otot : pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada Masalah Keperawatan Defisit perawatan diri : Mandi

24 27 ektremitas atas kekuatan otot: 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi 2 DS: klien mengatakan Gangguan Muskuloskletal Defisit perawatan diri: tidak mampu mengambil makan makanannya sendiri. Pada eksteremitas bawah DO: kekuatan otot: 1 dimana Fungsi otot klien tidak dapat motorik/kekuatan berpindah tetapi kontraksi otot : pada otot dapat dirasakan. Pada eksteremitas bawah ektremitas atas kekuatan kekuatan otot: 1 otot: 3 dimana otot klien dimana otot klien dapat bergerak secara tidak dapat bebas dan hanya dapat berpindah tetapi melawan gravitasi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada ektremitas atas Ketidakmampuan kekuatan otot: 3 mengambil makanan dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya. Klien tampak lemah dan hanya dapat terbaring ditempat tidur

25 28 3 DS: klien mengatakan tidak dapat mengenakan pakaian tanpa bantuan orang lain DO : Klien tampak tidak rapi Rambut klien acaacakan Klien tidak mampu mengambil pakaian sendiri Fungsi motorik/kekuatan otot : pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada ektremitas atas kekuatan otot: 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya. Klien tampak lemah dan hanya dapat terbaring ditempat tidur Gangguan Muskuloskletal Pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada ektremitas atas kekuatan otot: 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi Ketidakmampuan mengenakan atribut pakaian Defisit perawatan diri: berpakaian

26 29 4. DS: klien mengatakan tidak mampu berpindah ke kamar mandi untuk melakukan eliminasi DO: Fungsi motorik/kekuatan otot : pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada ektremitas atas kekuatan otot: 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya. Klien tampak lemah dan hanya dapat terbaring ditempat tidur Klien tidak mampu membersihkan diri setelah melakukan eliminasi tanpa bantuan orang lain Gangguan Muskuloskletal Pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada ektremitas atas kekuatan otot: 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi Ketidakmampuan naik ketoilet, melakukan hygiene eliminasi yang tepat Defisit perawatan diri: eliminasi

27 30 5. DS: klien mengatakan Imobilisasi Fisik Kerusakan integritas sulit untuk berjalan kulit sehingga hanya dapat terbaring ditempat tidur Penekanan tubuh yang DO: terlalu lama Terdapat luka lecet pada lapisan kulit (epidermis) yang terkelupas pada Kerusakan pada bagian punggung. permukaan kulit Warna kulit yang (epidermis) terkelupas bewarna merah. Kehangatan kulit normal Tekstur kulit kasar 3. Masalah Keperawatan a. Defisit perawatan diri: mandi b. Defisit perawatan diri: berpakaian c. Defisit perawatan diri: eliminasi d. Defisit perawatan diri: makan e. Kerusakan integritas kulit 4. Diagnosa Keperawatan 1. Defisit perawatan diri: mandi b/d gangguan muskuloskletal d/d pada ekstremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan, pada ektremitas atas kekuatan otot 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi, klien tidak mampu untuk mandi sendiri,

28 31 2. Defisit perawatan diri: berpakaian b/d gangguan muskuloskletal d/d pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan, pada ektremitas atas kekuatan otot 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi, klien 1. Defisit perawatan diri : eliminasi b/d gangguan muskuloskletal d/d pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan, pada ektremitas atas kekuatan otot 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi, ktidak mampu berpindah ke toilet 2. Defisit perawatan diri : makan b/d gangguan muskuloskletal d/d pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan, pada ektremitas atas kekuatan otot 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi, klien tidak mampu makan sendiri. 3. Kerusakan integritas kulit b/d imbobilisasi fisik d/d adanya luka lecet dan kulit terkelupas pada lapisan kulit (epidermis) di bagian punggung.

29 32 5. Perencanaan Hari/ No. Tanggal Dx Perencanaan keperawatan Selasa Tujuan dan kriteria hasil Tujun dan Kriteria Hasil : Dalam 1x8 jam klien akan mampu mendemonstrasikan Mobilitas dengan indikator 2 pada kriteria hasil: Klien akan mampu melakukan pergerakan otot dan sendi. Tujuan dan Kriteria Hasil Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan Perawatan diri mandi dengan indikator 5 pada kriteria hasil : Klien akan menerima bantuan atau perawatan total dtari pemberi asuhan, jika diperlukan Klien akan mampu membersihkan dan mengeringkan tubuh Klien akan mampu melakukan perawatan mulut Klien akan mampu mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk kamar mandi dan menyediakan perlangkapan mandi 2 Tujuan dan Kriteria Hasil Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan Perawatan diri berpakaian dengan indikator 5 pada kriteria hasil : Klien akan menerima perawatan dari pemberi asuhan Mengenakan pakain secara rapi Menunjukkan rambut yang dan bersih. 3 Tujuan dan Kriteria Hasil Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan Perawatan diri makan dengan indikator 5 pada kriteria hasil : Klien akan mampu makan secara mandiri ; memasukkan makanan ke dalam mulut Klien akan mengungkapkan kepuasan makan dan terhadap kemampuan untuk makan sendiri

30 33 Selasa Tujuan dan Kriteria Hasil Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan Perawatan diri eliminasi dengan indikator 5 pada kriteria hasil : Klien akan menerima bantuan dari pemberi asuhan Klien akan mampu mengenali dan mengetahui kebutuhan untuk eliminasi Klien akan mengenali dan berespon terhadap urgensi untuk berkemih dan/atau defekasi Klien akan mampu memebersihkan diri setelah eliminasi No. Dx Rencana tindakan Rasional 1 NIC : Terapi latihan fisik; mobilitas 1. Range of motion sendi/ Exercise theraphy; joint berguna melatih mobility kekuatan otot dan Dengan aktivitas: persendian klien 1. Mendorong klien untuk melakukan 2. Agar klien dapat aktivitas range of motion secara melakukan terartur. aktivitas ROM 2. Memperagakan aktivitas range of secara mandiri atau motion kepada klien, dengan dengan bantuan bantuan sesuai indikasi dengan orang lain NIC:Bantuan perawatan mand/ Self assistance bathing Dengan aktivitas: 1. Pertimbangkan budaya pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri. 1. Kebudayaan dan nilai pribadi mempengaruhi kemampuan perawatan Personal hygiene sebab seseorang

31 34 2. Pertimbangkan usia klien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri. 3. Pertimbangkan privacy klien ketika melakukan aktivitas perawatan diri. 4. Tentukan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan. 5. Pantau integritas kulit. dari latar belakang kebudayaan yang berbeda akan mengikuti praktik perawatan Personal higiene yang berbeda. 2. Perubahan fisik karena faktor usia membuat seseorang tidak perduli akan kebersihan tubunhya 3. Tanpa memperhatikan kecacatannya, klien harus mendapatkan privasi yang diperlukan dengan hormat saat melakukan perawatan diri. 4. Perawatan diri tidak berarti klien harus melakukan segala sesuatu untuk dirinya sesuai dengan rencana perawat. 5. Kerusakan kulit mungkin terjadi

32 35 6. Letakkan handuk, sabun dan peralatan lain yang diperlukan di didekat kamar mandi. 7. Pantau pembersihan kuku sesuai dengan kemampuan perawatan diri. 8. Fasilitasi sikat gigi yang sesuai. 9. Fasilitasi klien untuk mandi sendiri. 10. Pertahankan ritual kebersihan 2 NIC:Bantuan perawatan diri berpakaian/self assistance dressing Dengan aktivitas: 1. Fasilitasi klien untuk memilih pakaian yang tersedia. karena imobilisasi tubuh yang terlalu lama. 6. Mengurangi resiko cidera karena kelemahan fisik saat melakukan perawatan diri. 7. Kebersihan gigi penting untuk meningkatkan kenyamanan, dan selera makan klien. 8. Kebersihan kuku sangat penting dalam mencegah resiko terjadinya penyakit. 9. Meningkatkan kemandirian pasien dalam melakukan perawatan diri. 10. Mempertahankan rutinitas perawatan diri klien. 1. Memberi pilihan kepada individu dan melibatkannya dalam rencana perawatannya

33 36 2. Sediakan pakaian pasien ditempat yang mudah untuk dijangkau. 3. Beri bantuan dalam berpakaian jika diperlukan. 4. Fasilitasi klien untuk menyisir rambutnya sendiri. 5. Pertahankan privasi klien ketika klien berpakaian 3 NIC : Bantuan perawatan diri makan/ Self care assistance feeding Dengan aktivitas: 1. Buka penutup makanan 2. Beri tempat, dan posisi yang nyaman kepada klien untuk makan sendiri akan mengurangi perasaan tidak berdaya. 2. Mengurangi resiko cidera karena kelemahan fisik saat melakukan perawatan diri. 3. Meningkatkan kemandirian pasien dalam melakukan perawatan diri. 4. Meningkatkan kemandirian pasien dalam melakukan perawatan diri. 5. Klien harus mendapatkan privasi yang diperlukan dengan hormat saat melakukan perawatan diri. 1. Memudahkan klien untuk memulai makan. 2. Memberikan kenyamanan kepada klien saat

34 37 3. Gunakan peralatan makan yang tidak mudah pecah jika diperlukan 4 NIC : Bantuan perawatan diri eliminasi/ Self assistance toileting 1. Bantu pasien ke kamar mandi 2. Bantu membuka pakaian klien saat melakukan eliminasi 3. Pertahankan privacy klien selama melakukan eliminasi 4. Fasilititasi alat kebersihan eliminasi setelah selesai melakukan eliminasi 5. Bantu untuk membersihkan atau menyiram kamar mandi setelah selesai. mengkonsumsi makanannya. 3. Mencegah terjadi kecelakaan yang berakibat resiko kecelakaan. 1. Memudahkan klien untuk melakukan eliminasi 2. Kelemahan fisik yang dialami klien akan membuat kesulitan membuka pakaian sebelum melakukan eliminasi. 3. Klien harus mendapatkan privasi yang diperlukan dengan hormat saat melakukan perawatan diri. 4. Mempertahankan kebersihan diri klien 5. Mempertahankan kebersihan lingkungan disekitar klien.

35 38 Selasa Selasa Tujuan:. Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan integeritas jaringan : kulit dan membran mukosa yang dibuktikan oleh indikator 5 dengan kriteria hasil: Klien akan mampu menunjukkan rutinitas perawatan kulit atau perawatan kulit yang optimal Keutuhan kulit membaik. Rencana tindakan Rasional NIC : Surveilans kulit/ Skin Surveillance Dengan aktivitas: 1. Observasi perbedaan warna, kehangatan, 1. Perbedaan bengkak, pulsasi, teksture, edema warna, adanya ruam dan luka lecet pada kulit kehangatan yang abnormal dll, menunjukkan adanya kerusakan pada integritas kulit. 2. Periksa kesesakan dari dari pakaian 2. Kesesakan pakaian akan meningkatkan keperahan dari kerusakan kulit. 3. Bersihkan kulit dengan sabun anti 3. Mencegah bakteri yang cocok. terjadinya resiko infeksi

36 39 NIC: Manajemen area penekanan/ Pressure management Dengan aktivitas: 1. Berikan tindakan untuk mencegah keparahan yang lebih lanjut seperti terlalu lama berbaring, membuat jadwal perpindahan posisi. 1. Terlalu lama berbaring meningkatkan kerusakan pada kulit. 2. Jaga tempat tidur klien tetap bersih dan kering 3. Ubah imobilisasi pasien setiap 2 jam menurut jadwal yang telah ditentukan. NIC : Pemberian obat/ Skin care; topical treatment Dengan aktivitas: 1. Memberikan obat kulit anti inflamasi yang cocok, pada area kulit yang rusak. 2. Kebersihan tempat tidur berpengaruh terhadap. 3. Mobilisasi mencegah terjadinya kerusakan kulit. 1. Mempercepat penyembuhan luka dan mencegah infeksi

37 40 6. Pelaksanaan Keperawatan No. Dx Hari/Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) 1 Rabu Bantuan perawatan diri S: Klien mengatakan merasa mandi : segar dan nyaman setelah 1. Mempertimbangkan budaya mandi pasien ketika O: mempromosikan aktivitas Klien tampak perawatan diri. 2. Mempertimbangkan usia berpakaian dengan rapi dan bersih. klien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri. 3. Mempertimbangkan privacy Ketombe pada rambut berkurang. Kulit klien terlihat klien ketika melakukan bersih. aktivitas perawatan diri Klien mampu 4. Menentukan jumlah dan melakukan perawatan jenis bantuan yang mulut secara mandiri dibutuhkan 5. Memantau integritas kulit. Klien masih sangat membutuhkan bantuan 6. Meletakkan handuk,sabun pemberi asuhan. dan peralatan lain yang A: Masalah teratasi diperlukan di didekat kamar mandi 7. Memantau pembersihan kuku sesuai dengan kemampuan perawatan diri. 8. Memfasilitasi sikat gigi yang sesuai sebagian P: Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan perawatan diri: mandi dengan indikator 5. Rencana tindakan selanjutnya: 9. Memfasilitasi klien untuk 1. Bantuan perawatan diri mandi sendiri mandi 10. Mempertahankan ritual kebersihan

38 41 2 Rabu Rabu Bantuan perawatan diri berpakaian: 1. Memfasilitasi klien untuk memilih pakaian yang tersedia. 2. Menyediakan pakaian pasien ditempat yang mudah untuk dijangkau 3. Memberi bantuan dalam berpakaian jika diperlukan 4. Memfasilitasi klien untuk menyisir rambutnya sendiri 5. Mempertahankan privasi klien ketika klien berpakaian Bantuan perawatan diri eliminasi : 1. Membantu pasien ke kamar mandi 2. Membantu membuka pakaian klien saat melakukan eliminasi 3. Mempertahankan privacy klien selama melakukan eliminasi 4. Memfasilitasi alat kebersihan eliminasi S: O: Klien terlihat rapi setelah dibantu mengenakan pakaian Rambut tertata dengan baik Klien masih belum berpakaian secara mandiri A: masalah teratasi sebagian P: Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan perawatan diri: berpakaian dengan indikator 5. Rencana tindakan selanjutnya: 1. Bantuan perawatan diri: berpakaian S: klien mengatakan ingin melakukan eliminasi O: Eliminasi klien berjalan dengan baik setelah dibantu berpindah ke kamar mandi Klien belum mampu melakukan hygiene eliminasi dengan benar

39 42 4 Rabu setelah selesai melakukan eliminasi 5. Membantu untuk membersihkan atau menyiram kamar mandi setelah selesai. Bantuan perawatan diri makan: 1. Membuka penutup makanan 2. Memberi tempat, dan posisi yang nyaman kepada klien untuk makan. 3. Menggunakan peralatan makan yang tidak mudah pecah jika diperlukan Klien belum mampu menyiram toilet setelah melakukan eliminasi A: masalah teratasi sebagian P: Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan perawatan diri: eliminasi dengan indikator 5. Rencana tindakan selanjutnya: 1. Bantuan perawatan diri : eliminasi S: O: Klien menghabiskan porsi makanannya dengan baik Klien masih memerlukan bantuan orang saat makan A: masalah teratasi sebagian P: Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan perawatan diri: makan dengan indikator 5. Rencana tindakan selanjutnya: 1. Bantuan perawatan diri: makan

40 43 5 Rabu Surveilans kulit : 1. Mengobservasi perbedaan warna, kehangatan, bengkak, pulsasi, teksture, edema dan ulkus. 2. Memonitor adanya ruam dan luka lecet pada kulit 3. Memeriksa kesesakan dari dari pakaian 4. Membersihkan kulit dengan sabun anti bakteri yang cocok. Manajemen area penekanan: 1. Memberikan tindakan untuk mencegah keparahan yang lebih lanjut seperti terlalu lama berbaring, membuat jadwal perpindahan posisi. 2. Menjaga tempat tidur klien tetap bersih dan kering 3. Mengubah imobilisasi pasien setiap 2 jam menurut jadwal yang telah ditentukan. S: - O: Perbedaan warna kulit masih tampak.. Lecet pada kulit belum sembuh, kulit yang terkelupas mulai membaik. A: masalah teratasi sebagian P: Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan integritas jaringan : kulit dan membran mukosa yang dibuktikan oleh indikator 5 Rencana tindakan selanjutnya: 1. Survelians kulit. 2. Manajemen area penekanan 3. Pemberian obat Pemberian Obat: 1. Memberikan obat kulit anti radang hidrocortisol sesuai dengan resep dokter, pada area kulit yang rusak.

41 44 No. Hari/ Dx Tanggal 1 Kamis Kamis Implementasi keperawatan Evaluasi ( SOAP ) Bantuan perawatan diri S: klien merasa senang karena mandi: diberi bantuan asuhan dalam 1. Meletakkan handuk, sabun perawatan tidurnya dan peralatan lain yang O: diperlukan di didekat kamar Klien tampak berpakaian mandi dengan rapi dan bersih 2. Memantau pembersihan kuku Ketombe pada rambut sesuai dengan kemampuan berkurang. perawatan diri Kulit klien terlihat 3. Memfasilitasi sikat gigi yang bersih. sesuai Klien mampu 4. Memfasilitasi klien untuk melakukan perawatan mandi sendiri mulut secara mandiri 5. Mempertahankan ritual Klien masih sangat kebersihan membutuhkan bantuan pemberi asuhan. A: masalah teratasi sebagian P: Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan perawatan diri: mandi dengan indikator 5. Rencana tindakan selanjutnya: 1. Bantuan perawatan diri mandi Bantuan perawatan diri S: berpakaian: O: 1. Memfasilitasi klien untuk - Klien terlihat rapi memilih pakaian yang setelah dibantu tersedia. mengenakan pakaian

42 45 3. Kamis Menyediakan pakaian pasien ditempat yang mudah untuk dijangkau 3. Memberi bantuan dalam berpakaian jika diperlukan 4. Memfasilitasi klien untuk menyisir rambutnya sendiri 5. Mempertahankan privasi klien ketika klien berpakaian Bantuan perawatan diri eliminasi : 1. Membantu pasien ke kamar mandi 2. Membantu membuka pakaian klien saat melakukan eliminasi 3. Mempertahankan privacy klien selama melakukan eliminasi 4. Memfasilitasi alat kebersihan eliminasi setelah selesai melakukan eliminasi 5. Membantu untuk membersihkan atau menyiram kamar mandi - Rambut tertata dengan baik - Klien masih belum berpakaian secara mandiri A: masalah teratasi sebagian P: Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan perawatan diri: berpakaian dengan indikator 5. Rencana tindakan selanjutnya: 1. Bantuan perawatan diri: berpakaian S: klien mengatakan ingin melakukan eliminasi O: Eliminasi klien berjalan dengan baik setelah dibantu berpindah ke kamar mandi Klien belum mampu melakukan hygiene eliminasi dengan benar Klien belum mampu menyiram toilet setelah melakukan eliminasi A: masalah teratasi sebagian P: Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan

43 46 4. Kamis Kamis setelah selesai. Bantuan perawatan diri makan: 1. Membuka penutup makanan. 2. Memberi tempat, dan posisi yang nyaman kepada klien untuk makan. 3. Menggunakan peralatan makan yang tidak mudah pecah jika diperlukan Surveilans kulit : 1. Mengobservasi perbedaan warna, kehangatan, bengkak, pulsasi, teksture, edema dan ulkus. 2. Memonitor adanya ruam dan luka lecet pada kulit 3. Memeriksa kesesakan dari dari pakaian perawatan diri: eliminasi dengan indikator 5. Rencana tindakan selanjutnya: 1. Bantuan perawatan diri : eliminasi S: O: Klien menghabiskan porsi makanannya dengan baik Klien masih memerlukan bantuan orang saat makan A: masalah teratasi sebagian P: Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan perawatan diri: makan dengan indikator 5. Rencana tindakan selanjutnya: 1. Bantuan perawatan diri: makan S: - O: Perbedaan warna kulit masih tampak, Lecet pada kulit belum sembuh, kulit yang terkelupas mulai utuh dengan baik.

44 47 4. Membersihkan kulit dengan sabun anti bacteri yang cocok. Manajemen area penekanan: 1. Berikan tindakan untuk mencegah keparahan yang lebih lanjut seperti terlalu lama berbaring, membuat jadwal perpindahan posisi 2. Jaga tempat tidur klien tetap bersih dan kering. 3. Ubah imobilisasi pasien setiap 2 jam menurut jadwal yang telah ditentukan. Pemberian Obat: Memberikan obat kulit anti radang hidrocortisol sesuai dengan resep dokter pada area kulit yang rusak. A: masalah teratasi sebagian P : Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan integritas jaringan : kulit dan membran mukosa yang dibuktikan oleh indikator 5 Rencana tindakan selanjutnya: 1. Survelians kulit. 2. Manajemen area penekanan 3. Pemberian obat