perkembangan inisiatif terganggu.

Transkripsi

1 A. Konsep Dasar 1. Definisi Personal hygiene berasal dari bahasa yunani yang berarti personal yang artinya perorangan dan hygieneberarti sehat. Kebersihan perorangan adalah suatu tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis (Tarwoto & Wartonah, 2010). Menurut Potter & Perry (2005), personal hygiene adalah suatu tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis, kurang perawatan diri adalah kondisi dimana seseorang tidak mampu melakukan perawatan kebersihan untuk dirinya. Perawatan diri adalah salah satu kemampuan dasar manusia dalam memenuhi kebutuhannya guna mempertahankan kehidupannya, kesehatan dan kesejahteraan sesuai kondisi kesehatannya, klien dinyatakan terganggu keperawatan dirinya jika tidak dapat melakukan diri (Depkes, 2000). 2. Etiologi Menurut Depkes (2000), penyebab kurang perawatan diri adalah: 1. Faktor Predisposisi a. Perkembangan Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien sehingga perkembangan inisiatif terganggu. b. Biologis penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu melakukan perawatan diri.

2 c. Kemampuan realitas turun Klien dengan gangguan jiwa dengan kemampuan realitas yang kurang menyebabkan ketidak pedulian dirinya dan lingkungan termasuk perawatan diri. d. Sosial Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri lingkungannya. Situasi lingkungan mempengaruhi latihan kemampuan dalam perawatan diri. 2. Faktor presipitasi Menurut Wartonah (2006) ada beberapa faktor persipitasi yang dapat menyebabkan seseorang kurang perawatan diri. Faktor-faktor tersebut dapat berasal dari berbagai stressor antara lain: a. Body image Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi kebersihan diri misalnya karena adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli terhadap kebersihannya. b. Praktik sosial Pada anak selalu dimanja dalam kebersihan diri, maka kemungkinan akan terjadi perubahan pola personal hygiene. c. Status sosial-ekonomi.

3 Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta gigi, sikat gigi, shampoo, alat mandi yqang semuanya memerlukan uang untuk menyediakannya. d. Pengetahuan Pengetahuan personal hygiene sangat penting, karena pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan. Misalnya pada pasien penderita Diabetes Millitus ia harus selalu menjaga kebersihan kakinya. 3. Tanda dan Gejala Menurut Fitria (2010). tanda dan gejala defisit perawatan diri adalah: a. Mandi/hygiene Klien mengalami ketidakmampuan dalam membersihkan badan, memperoleh atau mendapatkan sumber air, mengatur suhu atau aliran air mandi, mendapatkan perlengkapan mandi, mengeringkan tubuh, serta masuk dan keluar kamar mandi. b. Berpakaian/berhias Klien mempunyai kelemahan dalam meletakkan atau mengambil potongan pakaian, menanggalkan pakaian, serta memperoleh atau menukar pakaian. Klien juga memiliki ketidakmampuan untuk mengenakan pakaian dalam, memilih pakaian, menggunakan alat tambahan, menggunakan kancing tarik, melepaskan pakaian, menggunakan kaos kaki, mempertahankan penampilan pada tingkat yang memuaskan, mengambil pakaian, dan mengenakan sepatu. c. Makan

4 Klien mempunyai ketidakmampuan dalam menelan makanan, mempersiapkan makanan, menangani perkakas, menguyah makanan, menggunakan alat tambahan, mendapatkan makanan, membuka container, memanipulasi makanan dalam mulut, mengambil makanan dari wadah lalu memasukannya ke mulut, melengkapi makanan, mengambil gelas atau cangkir, serta mencerna cukup makanan dengan aman. d. BAB/BAK klien memiliki keterbatasan atau ketidakmampuan dalam mendaptkan jamban atau kamar kecil, duduk atau bangkit dari jamban, memanipulasi pakaian untuk toileting, membersihkan diri setelah BAB/BAK dengan tepat, dan menyiram toilet atau kamar kecil. Keterbatasan perawatan diri di atas biasanya diakibatkan karena stressor yang cukup berat dan sulit ditangani oleh klien (klien bias mengalami harga diri rendah), sehingga dirinya tidak mau mengurus atau merawat dirinya sendiri baik dal hal mandi, berpakaian, berhias, makan, maupun BAB/BAK. Bila tidak dilakukan intervensi oleh perawat, maka kemungkinan klien bisa mengalami masalah risiko tinggi isolasi sosial. 4. Jenis Personal Hygiene

5 Personal Hygiene merupakan salah satu tindakan keperawatan dasar yang rutin dilakukan oleh perawat setiap dirumah sakit (Depkes RI< 1987). Tindakan tersebut meliputi : a) Perawatan kulit kepala dan rambut serta seluruh tubuh. b) Perawatan mata. c) Perawatan hidung. d) Perawatan telinga. e) Perawatan gigi dan mulut. f) Perawatan kuku tangan dan kaki. g) Perawatan genetalia. h) Perawatan tubuh (mandi). 5. Macam-macam personal hygiene a. Perawatan kulit kepala dan rambut. b. Perawatan mata. c. Perawatan hidung d. Perawatan telinga. e. Perawatan tubuh secara keseluruhan. 6. Dampak Yang Sering Timbul Pada Masalah Personal Hygiene a. Dampak Fisik Banyak gangguan kesehatan yang di derita seseorang karena tidak terpeliharanya kebersihan perorangan dengan baik. Gangguan fisik yang sering terjadi adalah: gangguan integrasi kulit, gangguan membrane mukosa mulut, infeksi pada dan telinga, dan gangguan fisik pada kuku. b. Dampak psikososial

6 Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah gangguan kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan harga diri, aktualisasi diri dan gangguan interaksi sosial (Tarwoto & Wartonah 2010). 7. Manifestasi klinik Menurut Depkes (2000), menifestasi klien dengan defisit perawatan diri adalah: 1. Fisik a. Badan bau, pakaian kotor b. Rambut dan kulit kotor c. Kuku panjang dan kotor d. Gigi kotor disertai mulut bau e. Penampilan tidak rapi 2. Psikologi a. Malas, tidak ada inisiatif b. Menarik diri, isolasi diri c. Merasa tak berdaya, rendah diri dan merasa hina 3. Sosial a. Interaksi kurang b. Kegiatan kurang c. Tidak mampu berprilaku sesuai norma d. Cara makan tidak teratur e. BAB/BAK disembarangan tempat 8. Tujuan perawatan personal hygiene

7 Menurut Tarwoto & Wartonah (2010), tujuan perawatan personal hygiene adalah: a. Meningkatkan derajat kesehtan seseorang. b. Memelihara kebersihan diri seseorang. c. Memperbaiki personal hygiene yang kurang. d. Pencegahan penyakit. e. Meningkatkan percaya diri seseorang. f. Menciptakan keindahan. 9.Asuhan Keperawatan Pada Masalah Personal Hygiene 9.1 Pengkajian Tahap pengkajian dalam proses keperawatan merupakan proses dinamis yang terorganisasi dan, meliputi tiga aktivitas dasar yaitu, mengumpulkan data secara sistematis, memilah dan mengatur kembali data dan mendokumentasikan data (Tarwoto & Wartonah, 2006). 9.2 Faktor yang Berhubungan a. Citra tubuh (Body Image) Penampilan umum pasien dapat menggambarkan pentingnya Personal hygienepada orang tersebut. Citra tubuh merupakan konsep subjektif seseorang tentang penampilan fisiknya. Personal hygiene yang baik akan mempengaruhi terhadap peningkatan citra tubuh individu (Stuart & Sudeen, 1999 dalam Setiadi, 2005). Body image seseorang berpengaruhi dalam pemenuhan personal hygiene karena adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli terhadap kebersihannya (Departemen kesehatan RI/Depkes RI, 2000) b. Praktik sosial

8 Kelompok-kelompok sosial wadah seorang pasien berhubungan dapat mempengaruhi bagaimana pasien dalam pelaksanaan praktik personal hygiene. Pada anak-anak selalu dimanja dalam kebersihan diri, maka kemungkinan akan terjadi perubahan pola personal hygiene (Depkes RI, 2000). c. Status sosial ekonomi Menurut Friedman (1998) dalam Pratiwi (2008), pendapatan keluarga akan mempengaruhi kemampuan keluarga untuk menyediakan fasilitas dan kebutuhan-kebutuhan yang diperlukan untuk menunjang hidup dan kelangsungan hidup keluarga. Sumber daya ekonomi seseorang mempengaruhi jenis dan tingkatan praktik personal hygiene. Untuk melakukan Personal hygiene yang baik dibutuhkan sarana dan prasarana yang memadai, seperti kamar mandi, peralatan mandi, serta perlengkapan mandi yang cukup (misalnya: sabun, sikat gigi, sampo, dan lain-lain) (Depkes RI, 2000). d. Pengetahuan Pengetahuan tentang personal hygiene sangat penting, karena pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan dan pengetahuan tentang pentingnya hygiene dan implikasinya bagi kesehatan akan mempengaruhi praktik hygiene (Depkes RI, 2000). Kendati demikian, pengetahuan itu sendiri tidaklah cukup, pasien juga harus termotivasi untuk memelihara personal hygiene sebab individu dengan pengetahuan tentang pentingnya personal hygiene dan memiliki motivasi akan selalu

9 menjaga kebersihan dirinya untuk mencegah diri dari keadaan sakit (Notoatmodjo, 1998 dalam Pratiwi, 2008). e. Kebiasaan dan kondisi fisik seseorang Menurut Potter & Perry (2005), setiap pasien memiliki keinginan akan pilihan untuk mandi, bercukur, dan melakukan perawatan rambut. Orang yang menderita penyakit tertentu atau yang menjalani operasi seringkali kekurangan energi fisik atau ketangkasan untuk melakukan personal hygiene. Seorang pasien yang menggunakan gips pada tangannya atau menggunakan traksi membutuhkan bantuan untuk mandi yang lengkap. Kondisi jantung, neurologis, paru-paru, dan metabolik yang serius dapat melemahkan atau menjadikan pasien tidak mampu dan memerlukan perawatan personal hygiene total. 9.3 Pemeriksaan Fisik Menurut Tarwoto dan Wartonah (2006), pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan pada masalahpersonal hygiene adalah: 1. Rambut a. Keadaan kesuburan rambut b. Keadaan rambut yang mudah rontok c. Keadaan rambut yang kusam 2. Kepala a. Botak atau alopesia b. Ketombe c. Berkutu d. Adakah eritema

10 e. Kebersihan 3. Mata a. Apakah sclera ikterika b. Apakah konjugtiva pucat c. Kebersihan mata d. Apakah gatal atau mata merah 4. Hidung a. Adakah pilek b. Adakah alergi c. Adakah perdarahan d. Adakah perubahan penciuman e. Kebersihan hidung f. Bagaimana membrane mukosa g. Adakah septum deviasi 5. Mulut a. Keadaan mukosa mulut b. Kelembapannya c. Adakah lesi d. Kebersihannya 6. Gigi a. Adakah karang gigi a. Kelengkapan gigi b. Pertumbuhan gigi c. Kebersihan

11 7. Kuku tangan dan kaki a. Bentuknya bagaimana b. Warnanya c. Adakah lesi 8. Tubuh secara umum a. Kebersihan b. Normal c. Postur tubuh 9.4 Analisa Data Analisa data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan data merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul didapatkan data dasar dan data fokus. Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatanya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien. Data dasar akan digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit (Intial assessment), selama klien dirawat secara terus

12 menerus (Ongoing assasment) serta pengkajian ulang untuk menambah/ melengkapi data (re-assesment) (Sigit, 2010). 9.5 Tipe Data 1. Data Subjektif Menurut Sigit (2010), data subjektif adalah yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatusituasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatan lainnya. 2. Data Objektif Data objektif adalah data yang didapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/raba) selama pemeriksaan fisik, kemudian mengkaji batasan karakteristik dan faktor yang berhubungan (Wilkinson, 2013). 9.6 Rumusan Masalah Rumusan masalah ini bertujuan untuk mendiskripsikan masalah apa yang akan dicapai. Masalah keperawatan yang akan dicapai dilihat berdasarakan teori kebutuhan dasar dan hasil pengkajian kasus klien. Pada kasus teori kebutuhan dasar yang dibahas adalah kebutuhan dasar personal hygiene. Masalah keperawatan yang sering muncul pada kebutuhan dasar tersebut dijelaskan dengan menggunakan skema yakni sebagai berikut :

13 9.7 Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Kebutuhan Dasar Menurut Fortinash dan Holoday-Worret (2000), diagnosa keperawatan berdasarkan NANDA (2012), yang mungkin muncul, yakni: a. Hambatan komunikasi verbal b. Keputusasaan c. Konstipasi d. Koping defensif e. Ketidakefektifan koping individu f. Ketidakberdayaan g. Defisiensi pengetahuan h. Ketidakseimbangan nutrisi i. Defisit perawatan diri : mandi j. Defisit perawatan diri : berpakaian k. Defisit perawatan diri : makan l. Distress spiritual

14 Pada masalah kebutuhan dasar personal hygiene diagnosa keperawatan yang mungkin muncul menurut Potter dan Perry (2005), adalah sebagai berikut: a. Resiko kerusakan integritas kulit b. Kerusakan integritas kulit c. Perubahan perfusi jaringan perifer d. Defisit perawatan diri : mandi e. Kerusakan integritas jaringan f. Nyeri g. Resiko infeksi h. Defisiensi pengetahuan perawatan kaki dan kuku i. Perubahan membrane mukosa mulut j. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh k. Defesiensi pengetahuan tentang hygiene oral l. Gangguan citra tubuh m. Defesit perawatan diri : eliminasi n. Defisit perawatan diri : makan 9.8 Perencanaan Rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosis keperawatan. 9.9 Kriteria Hasil

15 Hasil (NOC) yang mungkin diharapkan dengan indikator 5 pada setiap hasil berdasarkan prioritas masalah keperawatan yang telah dipilih melalui analisa data yaitu: Perawatan diri: aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS) Perawatan diri: mandi kemampuan untuk melakukan tugas fisik paling dasar dan aktivitas perawatan pribadi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu kemampuan untuk membersihkan tubuh sendiri secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu. Perawatan diri:hygiene kemampuan untuk mempertahankan kebersihan pribadi dan penampilan yang rapi secara mandiri atau dengan alat bantu. Perawatan diri:hygiene oral Perawatan diri:berpakaian Perawatan diri:makan Perawatan diri:eliminasi Sumber: Maas (2004). kemampuan untuk merawat mulut dan gigi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu kemampuan untuk mengenakan pakaian sendiri secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu kemampuan untuk menyiapkan dan memakan makanan dan cairan secara mandiri dengn atau tanpa alat bantu. kemampuan untuk melakukan aktivitas eliminasi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu 9.10 Intervensi Rencana tindakan (NIC) yang mungkin akan dilakukan berdasarkan prioritas masalah keperawatan yang telah dipilih melalui analisa data yaitu:

16 Mandi Perawatan kesehatan mulut Bantuan perawatan diri, mandi/hygiene Membersihkan tubuh yang berguna untuk relaksasi, kebersihan, dan penyembuhan Pemeliharaan dan promosi hygiene oral dan kesehatan gigi untuk pasien berisiko mengalami lesi mulut atau gigi. Membantu pasien untuk melakukan hygiene pribadi Berpakaian Memilihkan, mengenakan pakaian untuk orang yang tidak dapat melakukannya sendiri Perawatan rambut Adanya peningkatan penampilan rambut yang rapi, bersih dan menarik Bantuan perawatan diri: Membantu pasien dalam berpakaian berpakaian/berhias dan berhias Makan Member asupan nutrisi untuk pasien yang tidak mampu makan sendiri. Bantuan perawatan diri : makan Membantu individu untuk makan Konseling nutrisi Penggunaan proses bantuan interaktif yang berfokus kepada kebutuhan modifikasi diet. Pemantauan nutrisi Manajemen defekasi Pengumpulan dan analisis data pasien untuk mencegah dan meminimalkan masalah gizi Penetapan dan pemeliharaan pola eliminasi fekal yang teratur Manajemen lingkungan Modifikasi lingkungan sekitar pasien untuk keperluan terapeutik, stimulasi sensorik, dan kesejahteraan psikologis Bantuan perawatan diri: eliminasi Sumber : Dochterman(2008). Membantu individu untuk eliminasi 9.11 Rencana tindakan keperawatan 1. Tujuan Klien mampu melakukan aktivitas perawtan diri secara mandiri seperti mandi/membersihkan diri, berpakaian/berhias, makan dan BAB/BAK.

17 2. Tindakan keperawatan untuk klien a. Memberikan latihan cara melakukan mandi/membersihkan diri, berpakaian/berhias, makan dan BAB/BAK secara mandiri. b. Mengkaji kemampuan melakuakan perawatan diri diri yang meliputi mandi dan membersihkan diri, berpakaian/berhias, makan, dan BAB/BAK seacara mandiri. 3. Tindakan Keperawatan untuk keluarga klien Keluarga dapat meneruskan melatih klien dan mendukung agar kemampuan klien dalam perawatan dirinya meningkat serangkaian intervensi ini dapat saudara lakukan dengan cara sebagai berikut. a. Diskusikan dengan keluarga tentang fasilitas kebersihan diri yang dibutuhkan oleh klien agar dapat menjaga kebersihan diri. b. Anjurkan keluarga untuk terlibat dalam merawat dan membantu klien dalam merawat diri (sesuai jadwal yang telah disepakati). A.Tinjaun Kasus 1. Pengkajian I. Biodata Identitas pasien Nama : Tn, A

18 Jenis kelamin Umur Status Perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk RS No. Register Ruangan/Kamar Golongan Darah Tanggal Pengkajian Tanggal Operasi Diagnosa Medis : : : : : : : : : : : : : : : laki-laki 37 Tahun Menikah Islam SMP Wiraswasta Jln. Brig Katamso, Gg lampu 1 No. 36 Medan 03 November Dolok Martimbang O Mei Skizofrenia Paranoid II. Keluhan Utama Klien mengatakan mendengar suara-suara yang tidak jelas dan klien mengatakan sering pusing ketika malam hari yang, klien mengatakan malas melakukan perawatan diri karena tidak ada peralatan mandi. III. Riwayat Kesehatan Sekarang a. Provocative/palliative

19 1. Apa penyebab: klien mengatakan semenjak menjadi Tenaga Kerja Indonesia (TKI) di Malaysia klien sering dipukuli dengan majikannya dibagian punggung klien sehingga klien merasa tubuhnya tidak tampan lagi karena banyak bekas luka dibagian punggung klien. b. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan: Kien merasa tidak berguna lagi kepada keluarga terutama tidak bertanggung jawab dengan anak istri. 2. Bagaimana dilihat: Klien terlihat lebih banyak diam, sering melamun, jarang berkomunikasi dan bergabung dengan temannya. c. Region 1. Dimana lokasi Klien mengatakan mendengar suara-suara dari jendela kamarnya. 2. Apakah menyebar Klien mengatakan suara yang di dengarnya tidak menyebar dan klien mengatakan suara yang didengarnya hilang-hilang timbul.

20 d. Severety ( mengganggu aktivitas) Klien mengatakan dengan kondisinya seperti ini mengganggu aktivitasnya. e. Time Klien mengatakan sering mendengar suara-suara saat sendiri dan pada malam hari. IV. Riwayat kesehtan Masa Lalu a. Penyakit yang pernah dialami: Klien mengatakan sering pusing terutama pada siang dan malam hari b. Alergi: Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat-obatan. V. Riwayat Kesehatan Keluarga a. Orang tua: Klien mengatakan kedua orang tuanya masih hidup b. Saudara kandung: Klien mengatakan, klien anak ke empat dari tujuh bersaudara c. Penyakit keturunan yang ada: Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan d. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa: Tidak ada e. Anggota keluarga yang meninggal:

21 Klien mengatakan abangnya yang pertama sudah meninggal sewaktu dewasa f. Penyebab meninggal: Klien mengatakan kecelakaan VI. Riwayat Keadaan Psikososial a. Persepsi klien tentang penyakitnya: Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang dan berkumpul dengan keluarga b. Konsep Diri: Gambaran diri :Klien menyukai anggota tubuhnya terutama hidungnya. Ideal diri :Klien berharap agar ia cepat sembuh dan dapat segera pulang agar dapat kembali bekerja dan berkumpul dengan keluarga. Harga diri Peran diri :Klien mengatakan biasa saja. : Klien berperan sebagai anak dan sebagai kakak dan adik-adiknya. Identitas diri : Klien merupakan anak ke empat dari tujuh bersaudara. Klien juga adalah seorang laki-laki yang sudah bekerja di Tenaga Kerja Indonesia selama 3 tahun dan klien hanya tamatan SMP.

22 Keadaan emosi : klien mengatakan kadang-kadang tidak bisa menahan emosinya ketika teman-temannya memaksa dia untuk memijatnya. c. Hubungan sosial: 1. Orang yang berarti: Klien mengatakan bahwa orang yang paling berarti bagi dirinya ialah kedua orang tuanya terutama ibunya, karena klien sering bercerita jika klien mempunyai masalah, klien tidak memiliki teman dekat (sahabat). 2. Hubungan dengan keluarga: klien mengatakan hubungan dengan keluarganya baikbaik saja dan kakak yang nomor dua sering menjenguk kerumah sakit. 3. Hubungan dengan orang lain: Klien mengatakan tidak mau bergaul dengan orang lain karena klien merasa tidak percaya kepada orang lain. Klien juga tidak mengikuti kegiatan/organisasi apapun dilingkunganya. 4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Klien merupakan orang yang pendiam dan mengatakan lebih enak sendiri dari pada bergabung dengan orang lain. d. Spiritual

23 1. Nilai dan Keyakinan: Klien mengatakan yakin dan percaya dengan adanya tuhan. 2. Kegiatan ibadah: Klien tidak mengikuti ibadah dengan cara rutin. VII. Status mental: a. Penampilan : Tidak rapi, dan penggunaan pakaian tidak sesuai rambut acakacakan. b. Tingkat kesadaran : Bingung/orientasi. c. Pembicaraan : Gagap/ lambat dan tidak mampu memulai pembicaraan. d. Alam perasaan : Lesu dan putus asa. e. Afek : datar. f. Interaksi selama wawancara g. Proses pikir : Tidak kooperative dan kontak mata kurang. : Pengulangan pembicaraan dan persepsi. h. Memori i. Isi piker : Gangguan daya saat ini. : Ide yang terkait. VIII. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum Kondisi klien lesu, klien tampak lebih suka menyendiri. Kondisi penampilan tidak rapi, baju bau, kuku panjang dan

24 kotor, gigi kotor dan kuning, bibir kering, lidah kering, rambut terlihat acak-acakan dan rambut berbau. Dan badan tampak berdaki, kotor dan berbau. b. Tanda-tanda Vital 1. Suhu tubuh : 37 o C 2. Tekanan darah : 120/90 Mmhg 3. Nadi : 80x/Menit 4. Pernafasan : 20x/Menit 5. Skala nyeri : - 6. TB : 160 Cm 7. BB : 55 Kg c. Pemeriksaan Head to toe 1. Kepala dan rambut a. Bentuk : Normal dan simetris b. Ubun-ubun : Normal, tertutup dan keras c. Kulit kepala : Kotor dan berbau 2. Rambut a. Penyebaran dan : Merata, kotor dan berbau keadaan rambut b. Bau : Rambut berbau c. warna kulit : Normal sawo matang 3. Wajah a. Warna kulit : Sawo matang b. Struktur wajah : Normal dan simetris

25 4. Mata a. Kelengkapan dan : Simetris kanan dan kiri kesimetrisan b. Palpebra : Normal c. Konjungtiva dan sclera : Anemis dan sklera tidak ada d. Virus : Normal 5. Telinga a. Bentuk telinga : Normal b. Ukuran telinga : Simetris kanan dan diri c. Lubang telinga : Normal d. Ketajaman telinga : Pendengaran baik 6. Hidung a. Tulang hidung dan : Normal posisi septum nasi b. Lubang hidung : Simetris kanan dan kiri c. Cuping hidung : Normal 7. Mulut dan faring a. Keadaan bibir : Bibir kering b. Keadaan gusi dan : Gigi kotor dan kuning gigi c. Keadaan lidah : Lidah kering d. Orofaring : Baik dan mampu menelan 8. Leher

26 a. Posisi trachea : Media normal b. Thyroid : Pembesaran kelenjar thyroid(-) c. Suara : Pelan, lambat, dan kurang jelas d. Kelenjar limfe : Pembesaran getah bening - 9. Pemeriksaan integumen a. Kebersihan : Kulit kotor dan berbau b. Kehangatan : Suhu normal (37 0 C) c. Warna : Sawo matang d. Turgor : Kembali < 2 detik e. kelembapan : Kulit kering f. kelainan pada kulit : Terdapat bekas luka di kulit IX. Pola kebiasaan sehari-hari a. Pola makan dan minum a. Frekuensi makan : 3 kali b. Nafsu/selera makan : Klien selera makan c. Nyeri ulu hati : Tidak ada d. Alergi : Tidak ada e. Mual dan muntah : Tidak ada f. Tampak makan : Iya, klien memisahkan memisahkan ketika makan diri diri.

27 g. Waktu pemberian : Pagi, siang dan sore. makan h. Jumlah dan jenis : Nasi, lauk dan sayur. makanan i. Masalah makan : Tidak ada masalah. b. Perawatan diri/personal hygiene a. Kebersihan tubuh : Badan tampak berdaki, kotor dan berbau b. Kebersihan gigi dan mulut c. Kebersihantangan dan : Gigi kuning, mulut kering dan berbau : Kuku panjang dan kotor kaki c. Pola kegiatan/aktivitas 1. Uraian aktivitas klien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau total: Klien tidak mau melakukan aktivitas sehari-hari, klien lebih sering menyendiri, susah diajak berbicara dan eliminasi dapat dilakukan mandiri. 2. Uraian aktivitas ibadah klien selama dirawat: Semenjak klien dirawat dirumah sakit, klien malas untuk melakukan ibadah. d. Pola eliminasi 1. BAB a. Pola BAB : 2 Kali dalam sehari

28 b. Karakter feses : Lembek dan berbentuk c. Riwayat : Tidak ada pendarahan d. BAB terakhir e. Diare : Tadi pagi : Tidak ada 2. BAK a. Pola BAK : 3 Kali dalam sehari b. Nyeri/ kesulitan : Tidak ada BAK c. Karakter urine d. Riwayat penyakit : Bewarna kuning pekat : Tidak ada ginjal/kandung kemih e. Mekanisme koping Klien melakukan mekanisme koping dengan aktivitas konstruktif dan dengan berbincang dengan orang lain sesuai yang diajarkan oleh perawat.

29 No. 2.ANALISA DATA Data Penyebab Masalah Keperawat an 1. DS: klien mengatakan malas mandi karena airnya dingin, klien mengatakan tidak ada alat mandi dan klien mengatakan badannya masih bersih. DO: - Pasien tampak kurang bersih, - Kuku pasien tampak kotor dan panjang, - Rambut acak-acakan dan berbau, - Badan klien tampak berdaki, kotor dan berbau, - Bibir dan lidah kering dan berbau, - Gigi klien kotor dan kuning, - Klien tampak penurunan motivasi. - Klien hanya mandi 1x sehari Gangguan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktifitas mandi sendiri. - Klien mengatakan malas mandi karena airnya dingin. - klien mengatakan tidak ada alat mandi. - klien mengatakan badannya masih bersih. Ketidak mampuan mengakses kamar mandi dan mengatur air mandi Defisit perawatan diri mandi

30 2. DS: klien mengatakan tidak ada pakaian yang cocok dengannya, sehingga pasien bertahan dengan pakaiannya, dan klien mengatakan pakaiannya masih bersih. DO: - penampilan klien tampak tidak rapi - Baju berbau - Pasien tidak ingin memakai celana dalam yang tidak miliknya - Pakaian klien tampak koyak sedikit dibagian dadanya dan tidak memakai kancing baju - Klien tampak penurunan motivasi Gangguan kemampuan untuk melakukan/menyelesaikan berpakaian dan merapikan diri. - Klien mengatakan tidak ada pakaian yang cocok dengannya, sehingga klien bertahan dengan pakaiannya. - klien mengatakan pakaiannya masih bersih. Ketidakmampuan mendapatkan pakaian Defisit perawatan diri berpakaian

31 3. RUMUSAN MASALAH 3.1 MASALAH KEPERAWATAN 1. Defisit perawatan diri mandi 2. Defisit perawatan diri berpakaian 3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Defisit perawatan diri: mandi b/d gangguan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktifitas sendiri d/d klien mengatakan malas mandi karena airnya dingin, klien mengatakan tidak ada alat mandi dan klien mengatakan badannya masih bersih. 2. Defisit perawatan diri: berpakaian b/d gangguan kemampuan untuk melakukan/menyelesaikan berpakaian dan merapikan diri d/d klien mengatakan tidak ada pakaian yang cocok dengannya, sehingga pasien bertahan dengan pakaiannya, dan klien mengatakan pakaiannya masih bersih.

32 Hari dan tanggal Selasa 19 Mei 2015 No Dx Intervensi Dan Rasional Perencanaan keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil: NOC Dalam 1x6 jam klien akan mampu menunjukan perawatan diri mandi dengan indikator 5 pada kriteria hasil: - Klien mampu mengatur suhu air kamar mandi - Klien mampu mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk kamar mandi dan menyediakan perlengkapan mandi - Klien mampu melakukan mencuci wajah, tubuh bagian atas, dan tubuh bagian bawah - Klien mampu mengeringkan tubuh Tujuan dan Kriteria Hasil: NOC Dalam 1x6 jam klien mampu menunjukan perawatan diri berpakaian dengan indikator 5 pada kriteria hasil: - Klien mampu untuk mengambil atau memilih pakaian - Klien mampu memakai pakaian secara rapi

33 Hari dan tanggal 19 Mei 2015 No Dx Rencana tindakan 1. NIC: Bantuan perawatan mandi/self assistance bathing Dengan aktifitas: - Pertimbangkan budaya pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri. Rasional - Kebudayaan dan nilai pribadi mempengaruhi kemampuan perawatan personal hygiene sebab seseorang dari latar belakang yang berbeda akan mengikuti praktik perawatan personal hygiene yang berbeda. - Pertimbangkan usia klien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri. - Tentukan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan - Pantau pembersihan kuku sesuai dengan kemampuan perawatan diri. - Perubahan fisik karena faktor usia membuat seseorang tidak perduli akan kebersihan tubuhnya. - Perawatan diri tidak berarti klien harus melakukan segala sesuatu untuk dirinya sesuai dengan rencana perawat. - Kebersihan kuku sangat penting dalam mencegah resiko terjadinya penykit. - Fasilitasi sikat gigi yang sesuai. - Kebersihan gigi penting untuk meningkatkan kenyamanan, selera makan klien. - Pantau integritas kulit. - Pertahankan ritual kebersihann diri. - Kerusakan kulit mungkin terjadi karena imobilisasi tubuh yang terlalu lama. - Mempertahankan rutinitas perawatan diri klien.

34 2. NIC: Bantuan perawatan diri berpakaian/self assistance dressing Dengan aktifitas: - Pertimbangkan budaya pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri. - Sediakan pakaian pasien ditempat yang mudah untuk dijangkau. - Beri bantuan dalam berpakaian jika diperlukan. - Pertahankan privasi klien ketika klien berpakaian - Kebudayaan dan nilai pribadi mempengaruhi kemampuan perawatan personal hygiene sebab seseorang dari latar belakang yang berbeda akan mengikuti praktik perawatan personal hygiene yang berbeda. - Mengurangi resiko cidera karena kelemahan fisik saat melakukan perawatan diri. - Meningkatkan kemandirian pasien dalam melakukan keperawatan diri. - Klien harus mendapatkan privasi yang diperlukan dengan hormat saat melakukan perawatan diri.

35 5.Implementasi dan Evaluasi No Dx 1. Hari dan tanggal Kamis 21 Mei 2015 Implementasi keperawatan Bantuan perawatan diri mandi : - Mempertimbangkan budaya pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri. - Mempertimbangkan usia klien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri. - Mempertimbangkan privacy klien ketika melakukan aktivitas perawatan diri - Menentukan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan - Memantau integritas kulit. - Meletakkan handuk,sabun dan peralatan lain yang diperlukan di didekat kamar mandi - Memantau pembersihan kuku sesuai dengan kemampuan perawatan diri. - Memfasilitasi sikat gigi yang sesuai - Memfasilitasi klien untuk mandi sendiri - Mempertahankan ritual kebersihan Evaluasi dan (SOAP) S: Klien mengatakan merasa segar dan nyaman setelah mandi O: - Klien tampak berpakaian dengan rapi dan bersih. Ketombe pada rambut berkurang. Kulit klien terlihat bersih. Klien mampu melakukan perawatan mulut secara mandiri Klien masih sangat membutuhkan bantuan pemberi asuhan. A: Masalah teratasi sebagian P: Dalam 1x6 jam klien akan mampu menunjukkan perawatan diri: mandi dengan indikator 5. Rencana tindakan selanjutnya: 1. Bantuan perawatan diri mandi 2. - Pertimbangkan budaya pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri. S : klien mengatakan senang karena lebih rapi O : - Klien terlihat rapi

36 - Sediakan pakaian pasien ditempat yang mudah untuk dijangkau. - Beri bantuan dalam berpakaian jika diperlukan. - Pertahankan privasi klien ketika klien berpakaian setelah dibantu mengenakan pakaian Rambut tertata dengan baik Klien masih belum berpakaian secara mandiri A: Masalah teratasi sebagian P: Dalam 1x6 jam klien akan mampu menunjukkan perawatan diri: berpakaian dengan indikator 5. Rencana tindakan selanjutnya: Bantuan perawatan diri: berpakaian