PORTFOLIO. 2. Riwayat Pengobatan Pasien sudah sempat berobat ke dokter, kemudian diberikan obat (yang pasien tidak tahu namanya).

Transkripsi

1 PORTFOLIO Nama Peserta: dr. Evan Regar Nama Wahana: Poliklinik Mandiri Puskesmas Kecamatan Cengkareng Topik: Infeksi Menular Seksual pada Remaja dengan Perilaku Risiko Tinggi Tanggal (Kasus): Senin, 10 Agustus 2015 Nama Pasien: Tn. J / 17 tahun No RM: 26xx-15 Tanggal Presentasi: Rabu, 19 Agustus 2015 Nama Pendamping: dr. Atika, MKKK Tempat Presentasi: Ruang Rapat Kecil Puskesmas Kecamatan Cengkareng Obyektif Presentasi: Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi: Laki-laki, 17 tahun dengan keluhan keluar cairan seperti nanah dari ujung kemaluan Tujuan: Penyegaran diagnostik dan manajemen kasus infeksi menular seksual pada remaja Bahan Bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit Cara Membahas: Diskusi Presentasi dan Diskusi Pos Data Pasien Nama: Tn. J No Registrasi: 26xx-15 Nama Klinik: Poliklinik Mandiri Telpon: Terdaftar Sejak: Data Utama dan Bahan Diskusi 1. Diagnosis / Gambaran Klinis Keluhan Utama Keluar cairan berwarna putih kekuningan dari ujung kemaluan sejak 7 hari yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang Tn. J, 17 tahun, datang dengan keluhan keluar cairan berwarna putih kekuningan dari ujung kemaluan sejak 7 hari yang lalu. Awalnya cairan dikatakan berjumlah banyak dan keluar dekat dengan waktu BAK, cairan sempat bertambah jumlahnya, namun belakangan cairan keluar semakin sedikit. Saat ini cairan keluar sudah sangat sedikit sehingga tidak lagi menetes. Pasien juga mengeluhkan nyeri saat buang air kecil, disertai dengan rasa panas di ujung kelamin. Tidak ada rasa nyeri di sekitar perut, tidak ada gangguan buang air besar. Pasien juga menyangkal riwayat demam. Kejadian ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien. 2. Riwayat Pengobatan Pasien sudah sempat berobat ke dokter, kemudian diberikan obat (yang pasien tidak tahu namanya). 3. Riwayat Kesehatan / Penyakit Riwayat serupa pada pasien sebelumnya disangkal. Pasien belum pernah menjalani tes HIV. 4. Riwayat Keluarga Tidak ada yang signifikan pada keluarga pasien. 1

2 5. Riwayat Sosial dan Lain-Lain Pasien belum menikah, namun memiliki riwayat kontak seksual dengan teman perempuan pasien sekitar 14 hari yang lalu. Hubungan dilakukan secara genitogenital, tanpa penggunaan kondom. Pasien tidak mengetahui keluhan pada pasangan. Pasien menyangkal luka/lecet pada kemaluan, bengkak di sekitar kemaulan, bengkak di lipat paha, maupun menyangkal munculnya benjolan atau permukaan seperti jengger ayam. Pertama kali pasien melakukan hubungan seksual sekitar dua tahun yang lalu, dengan teman perempuan pasien (berbeda dengan yang saat ini), selama kurang lebih 3 kali tanpa pernah menggunakan kondom. Saat itu pasien tidak mengeluhkan apa-apa dan tidak ada riwayat penyakit pada pasangan seks pasien saat itu. Pasien merokok, namun menyangkal penggunaan alkohol dan narkoba. Pasien mengatakan lingkungan pergaulan pasien bersama dengan rekan-rekan yang sering melakukan hubungan seks secara bebas. Pasien mengaku "diajak" oleh pasangan seksual yang terakhir untuk melakukan hubungan seksual. 6. Pemeriksaan Fisik Tanda-tanda Vital : Keadaan Umum : tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis (GCS 15) Nadi : 80 kali/menit Pernapasan : 20 kali/menit Status Generalis : Kepala : tidak tampak kelainan Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+ THT : tidak tampa kelainan Leher : tidak teraba massa atau pembesaran kelenjar getah bening Thorax : pergerakan dada simetris Paru : kesan dalam batas normal Jantung : kesan dalam batas normal Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan (-), nyeri tekan suprapubik tidak ada Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3 detik, edema (-): Status venereologis: o Tidak tampak kelainan pada preputium dan penis. o OUE: tidak eritema, tidak edema, tampak duh tubuh mukopurulen putih kekuningan yang bertambah jumlahnya saat dilakukan pengurutan dari ujung proksimal penis o Skrotum dan testis dalam batas normal o Tidak tampak ulkus maupun erosi, vegetasi, dan pembesaran kelenjar getah bening regio inguinal 7. Pemeriksaan Penunjang Pada pasien kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang berupa: Mikroskopis duh tubuh uretra 2

3 PMN uretra Positif Diplokokus Positif intrasel T. vaginalis Negatif Rapid test HIV Non-reaktif RPR Positif dengan titer 1:4 TPHA Reaktif 8. Diagnosis Uretritis gonorrhea Sifilis stadium primer dd/ sifilis laten 9. Tatalaksana 1. Melakukan pemeriksaan ulang rapid test HIV 3 bulan yang akan datang (menyingkirkan kemmungkinan periode jendela dalam 3 bulan) 2. Melakukan tatalaksana farmakoterapi o Melakukan penatalaksanaan farmakologi: o Benzatin penisilin G 2,4 MU IM o Azitromisin 1 gram PO dosis tunggal o Sefiksim 400 mg PO dosis tunggal 3. Menjadwalkan kunjungan ulang 4. Pemberian kondom sebanyak 9 (sembilan) buah 5. Memberikan edukasi kepada pasien Daftar Pustaka 1. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S (editor). Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi kelima. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; Hutapea NO. Sifilis. Dalam: Daili SF, Makes WIB, Zubier F (editor). Infeksi menular seksual. Edisi keempat. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; Daili SF. Gonore. Dalam: Daili SF, Makes WIB, Zubier F (editor). Infeksi menular seksual. Edisi keempat. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; Hasil Pembelajaran 1. Pendekatan klinis kasus infeksi menular seksual 2. Pendekatan klinis kasus duh tubuh uretra pada laki-laki 3. Pendekatan klinis kasus sifilis 4. Tatalaksana kasus infeksi menular seksual, berfokus pada duh tubuh uretra laki-laki dan sifilis 5. Pendekatan promotif dan preventif dalam kasus infeksi menular seksual 3

4 1. Subyektif Tn. J, 17 tahun, datang dengan keluhan keluar cairan berwarna putih kekuningan dari ujung kemaluan sejak 7 hari yang lalu. Awalnya cairan dikatakan berjumlah banyak dan keluar dekat dengan waktu BAK, cairan sempat bertambah jumlahnya, namun belakangan cairan keluar semakin sedikit. Saat ini cairan keluar sudah sangat sedikit sehingga tidak lagi menetes. Salah satu pendekatan paling penting dalam keluhan duh tubuh uretra pada pria adalah kemungkinan terdapat uretritis gonore dengan diagnosis banding uretritis non-gonorea (akibat Chlamydia sp.). Kedua infeksi ini sering terjadi secara bersamaan (koinfeksi). Koinfeksi dapat terjadi sehingga pada umumnya penatalaksanaan uretritis gonorrhea sekaligus perlu memasukkan antibiotik untuk uretritis non-gonorrhea sekaligus. Keluhan lain pada pasien seperti luka/lecet pada kemaluan, bengkak di sekitar kemaulan, bengkak di lipat paha, maupun menyangkal munculnya benjolan atau permukaan seperti jengger ayam disangkal. Perlu dicari riwayat kontak seksual dengan teresangka, berhubung periode inkubasi uretritis gonorea dapat berlangsung selama 7 hari (dengan tersering 3-5 hari). Pasien ini mengatakan memiliki riwayat kontak seksual dengan teman perempuan pasien sekitar 14 hari yang lalu. Dengan demikian coitus suspectus telah ditemukan pada pasien ini. Keluhan lain pasien berupa saat buang air kecil, disertai dengan rasa panas di ujung kelamin masih relevan dengan kasus uretritis yang dialami oleh pasien. Kejadian ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien. Pasien sudah sempat berobat ke dokter, kemudian diberikan obat (yang pasien tidak tahu namanya). Keluhan pasien memang belakangan membaik kemungkinan akibat pemberian antibiotik yang telah diberikan oleh dokter. Walaupun sudah terdapat kesan perbaikan klinis, perlu dilakukan pemeriksaan diagnostik lebih lanjut lagi. Penelusuran faktor risiko pada pasien mengungkapkan bahwa pasien belum menikah, namun sudah melakukan kontak seksual. Hubungan dilakukan secara genitogenital, tanpa penggunaan kondom. Penelusuran lebih lanjut mengungkapkan hubungan seksual pertama pasien dilakukan dalam waktu kurang lebih dua tahun yang lalu. Kemungkinan kecurigaan kepada infeksi menular seksual perlu dicetuskan. Terutama koinfeksi dengan HIV dan sifilis perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. 2. Objektif Hasil pemeriksaan fisik pada pasien masih relevan dengan kasus, yakni ditemukan duh tubuh mukopurulen putih kekuningan, yang jumlahnya semakin bertambah jika dilakukan pengurutan dari ujung proksimal penis. Pemeriksaan fisik yang lain tidak menunjukkan adanya ulkus (seperti dugaan ke arah sifilis), dan lesi herpetik seperti pada herpes genital. Namun demikian belum dapat disingkirkan kemungkinan negatif terkena sifilis karena masa inkubasi sifilis yang relatif lebih lama (sekitar hari) dengan keluhan awal munculnya ulkus soliter yang keras. Selain itu tanda-tanda HIV (seandainya stadium awal) juga belum dapat muncul. Dilakukan pemeriksaan penunjang pada pasien dan didapatkan hasil berupa: Rapid test HIV negatif Sifilis VDRL positif dengan titer 1:4, dikonfirmasi dengan tes TPHA yang juga positif Dari duh tubuh, ditemukan kuman diplokokus gram negatif dengan sel polimorfonuklear. Tidak ditemukan mikroorganisme lain. Hasil ini sesuai dengan dugaan awal yakni uretritis gonorrhea. Ditemukan pula kasus sifilis pada 4

5 pasien yang dengan pemeriksaan awal (sensitivitas tinggi) berupa VDRL disertai dengan uji konfirmasi (dengan spesifisitas tinggi) berupa TPHA keduanya menunjukkan hasil positif. Oleh karena itu pasien ini positif menderita sifilis. Ketidaan lesi sekali lagi tidak serta merta menyingkirkan kemunginan terkena sifilis. Kecurigaan utama pasien dapat terkena silifis dari pasangan seksual awal (sekitar dua tahun lalu) meningkat kemungkinan masa inkubasi sifilis masih berlangsung seandainya hubungan seks dilakukan pada pasangan yang menderita sifilis dalam jangka waktu dua minggu dari saat pemeriksaan. HIV juga saat ini negatif, namun belum dapat menyingkirkan infeksi HIV karena adanya periode jendela (window period) yang berlangsung sampai kurang lebih 3 bulan. Apabila setelah pemeriksaan ulang dalam waktu 3 bulan tanpa melakukan hubungan seks berisiko hasil tetap negatif, maka infeksi HIV pada pasien ini dapat sementara disingkirkan. 3. Assessment Anamnesis dan pemeriksaan fisik mengarahkan kuat ke arah uretritis gonorea, dengan pemeriksaan penunjang mengonfirmasi hal tersebut. Demikian pula serologi sifilis positif mengarahkan diagnosis sifilis pada pasien ini. 4. Plan Melakukan pemeriksaan ulang rapid test HIV 3 bulan yang akan datang (menyingkirkan kemmungkinan periode jendela dalam 3 bulan), dengan alasan seperti yang tertera di atas (periode jendela). Melakukan tatalaksana farmakoterapi o Melakukan penatalaksanaan farmakologi: Benzatin penisilin G 2,4 MU IM untuk kasus sifilis Azitromisin 1 gram PO dosis tunggal untuk kasus uretritis Sefiksim 400 mg PO dosis tunggal untuk kasus uretritis Menjadwalkan kunjungan ulang dalam satu minggu untuk melakukan pemantauan terhadap kondisi pasien Pemberian kondom kepada pasien untuk meningkatkan kewaspadaan dan tindakan antisipasi terhadap pasien dalam melakukan hubungan seks risiko tinggi lainnya Memberikan edukasi kepada pasien 1. Membina rapport dan melakukan konseling 2. Menjelaskan tentang infeksi menular seksual secara umum 3. Menjelaskan tentang kencing nanah (GO) dan raja singa (sifilis) secara khusus 4. Menjelaskan bahwa infeksi menular seksual merupakan kofaktor dari penularan HIV 5. Menjelaskan secara singkat tentang infeksi HIV 6. Menjelaskan bahwa infeksi menular seksual harus diobati secara tuntas 7. Menjelaskan efek samping obat yang diberikan 8. Menjelaskan kapan waktu kontrol 9. Menjelaskan kapan harus dilakukan pemeriksaan HIV ulang pada pasien 10. Menjelaskan bahwa "ABCD" adalah langkah yang tepat untuk menghindari diri dari hubungan seks berisiko 11. Menjelaskan cara penggunaan kondom 12. Menilai tingkat risiko pasien dan melakukan konseling terhadap faktor risiko yang dapat diubah 5