LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN LEMBAR INFORMASI PASIEN

Transkripsi

1 LAMPIRAN I LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN LEMBAR INFORMASI PASIEN JUDUL PENELITIAN : KORELASI ANTARA ALIRAN DARAH CORPUS LUTEUM DENGAN KONSENTRASI SERUM PROGESTERON PADA WANITA INFERTIL Assalamu alaikum wr.wb dan Salam sejahtera, Nama saya dr. Boy Rivai Pandapotan Siregar, saat ini saya sedang menjalani pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Spesialis Kebidanan dan Penyakit Kandungan ( Obstetri dan Ginekologi ) di Fakultas Kedokteran. Saat ini saya sedang meneliti tentang Hubungan antara aliran darah Corpus Luteum dengan Konsentrasi Serum Progesteron pada wanita infertil. Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah terdapat hubungan antara aliran darah pada corpus luteum dengan konsentrasi serum progesteron pada wanita infertil. Adapun manfaat penelitian ini untuk mengetahui aliran darah corpus luteum dan hubungannya dengan konsentrasi serum progesteron yang merupakan salah satu faktor yang menyebabkan infertilitas pada wanita infertil. Penelitian ini akan dilaksanakan di RSUP H. Adam Malik Medan dan di Klinik Halim Fertility Centre di Medan,dibawah bimbingan langsung dua supervisor pembimbing penelitian saya yaitu Dr.Binarwan Halim,SpOG(K) dan Dr.Muhammad Rusda,SpOG(K).

2 Penelitian ini akan dimulai dengan menjelaskan mengenai apa yang dimaksud dengan Corpus Luteum dan aliran darah pada Corpus Luteum dan pemeriksaannya dilakukan pada hari ke- 21 siklus haid sesuai dengan chart Suhu Basal Badan dengan thermometer suhu badan ( yang akan diberikan sebelumnya pada peserta penelitian ) dengan menggunakan ultrasonografi Power Doppler berwarna transvaginal, yang kemudian dihubungkan dengan konsentrasi serum Progesteron yang diambil melalui sampel darah pada saat sebelum pemeriksaan ultrasonografi Doppler berwarna transvaginal. Menurut penelitian yang sudah dilakukan di Negara Negara maju, rendahnya aliran darah Corpus Luteum dan hubungannya dengan rendahnya konsentrasi serum Progesteron berakibat terjadinya infertilitas.dan dijumpai hubungan yang bermakna ( korelasi yang signifikan ) pada aliran darah Corpus Luteum dengan konsentrasi serum Progesteron. Sampai saat ini, data mengenai hal ini belum ada di Indonesia. Untuk itu saya berminat untuk melakukan penelitian ini. Pada penelitian ini, setelah ibu setuju untuk ikut serta dalam penelitian saya dan menandatangani surat pernyataan tertulis yang saya berikan, saya akan memberikan thermometer suhu badan dan tabel suhu basal badan kepada ibu untuk menentukan saat ovulasi (biasanya terjadi penurunan suhu pada hari ke 14 haid) pada satu kali siklus haid ibu,kemudian 7 hari setelah Ovulasi saya akan melakukan pemeriksaan darah vena ibu sebanyak 3 ml yang akan diambil menggunakan jarum suntik pada hari ke 21 siklus haid. Darah diambil 1 jam sebelum pemeriksaan Ultrasonografi Doppler berwarna transvaginal. Darah disimpan untuk kemudian dianalisa konsentrasi serum Progesteron. Kemudian 1 jam setelah diambil darah tadi, saya akan menggunakan ultrasonografi Doppler berwarna secara transvaginal, dimasukkan melalui vagina ibu untuk kemudian dilakukan pemeriksaan aliran darah Corpus Luteum. Kerahasiaan pribadi ibu dalam penelitian ini dijamin peneliti. Penelitian ini ini tidak berbahaya bagi ibu, dan biaya penelitian ini sepenuhnya tidak dibebankan kepada pasien. Partisipasi pasien dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun.

3 Seandainya pasien menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, maka pasien tersebut tidak akan kehilangan hak sebagai pasien. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan pasien yang terpilih sebagai sukarela dalam penelitian ini dapat mengisi lembar persetujuan turut serta berpartisipasi dalam penelitian yang telah disiapkan. Terimakasih saya ucapkan kepada ibu yang telah berpartisipasi di dalam penelitian ini.. Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal hal yang kurang jelas maka ibu dapat menghubungi : dr.boy Rivai Pandapotan Siregar Departemen Obstetri & Ginekologi Fak.Kedokteran USU-RSUP H.Adam Malik Jl. Sena no : 2-B / 126 Medan Telp / / / Terima kasih. Medan, / / 20 Hormat saya Dr. Boy Rivai Pandapotan Siregar

4 LAMPIRAN II LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Saya yang namanya tersebut dibawah ini : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : No. Telp : Setelah saya mendapatkan keterangan dan penjelasan secara lengkap mengenai prosedur penelitian yang berjudul KORELASI ANTARA ALIRAN DARAH CORPUS LUTEUM DENGAN KONSENTRASI SERUM PROGESTERON PADA WANITA INFERTIL, dan saya telah memahaminya dengan benar,maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari fihak manapun, saya menyatakan bersedia ikut serta dan bersedia menandatangani untuk ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Bila ingin mendapatkan penjelasan lebih lanjut tentang penelitian ini, maka saya akan bisa mendapatkannya dari dokter peneliti. Medan, / / 20 Peserta Penelitian.. Dokter Peneliti : Dr. Boy Rivai Pandapotan Siregar Departemen Obstetri & Ginekologi Fak.Kedokteran USU-RSUP.H.ADAM MALIK Jln. Bunga Lau no 17 Medan Telp / /

5 LAMPIRAN III FORMULIR DATA SUBYEK PENELITIAN IDENTITAS PASIEN (MOHON WAJIB DI ISI) Unit/ Sub Divisi Bayi Tabung, Divisi FER, Dept Obgin FK-USU Halim Fertility Centre Medan Tanggal/Bulan/Tahun :././. Jam :. :.. WIB No. Medical Record :.. Nama Pasien : Ny. Nama Suami : Tn. Usia : thn Usia :..thn Pekerjaan : Pekerjaan : Tinggal serumah dengan suami : ( Ya / tidak )* Alamat : Telp : IMT BB : Kg / m² (TB) 2 Riwayat pernikahan : Pernikahan yang ke berapa :.. Menikah :. bulan lalu Riwayat Senggama : x / minggu, (teratur / tidak teratur) * Dispareunia : ( Ada / Tidak Ada ) * Frigiditas : ( Ada / Tidak Ada ) *

6 Riwayat Haid : Menarche :.tahun Panjang siklus Lama haid Volume darah haid :..hari :..hari :.x ganti doek / hari Dismenore : ( ya / tidak ) * Riwayat Persalinan Riwayat Penyakit Terdahulu : P A : Sejak kapan Riwayat Pemakaian Obat : Sejak kapan. Riwayat Alergi Obat : ( Ada / tidak ) *, sebutkan.. Riwayat Pola Hidup : Olahraga : sebutkan.. (teratur/ tidak) * Minum Kopi : (ya/ tidak ) *, gelas/ hari Alkohol Merokok : (ya/ tidak ) *, gelas/ hari : (ya/ tidak ) *, bungkus/hari NAPZA : (ya/ tidak) * Waktu bekerja di luar rumah :... jam / hari Waktu tidur ( istirahat ) : jam / hari Riwayat Pemakaian Kontrasepsi : ( Pernah / Tidak pernah ) * Sebutkan.. lamanya

7 Riwayat Operasi : ( Pernah / Tidak Pernah ) * Sebutkan... (thn. ) Riwayat Operasi Ginekologi : ( Pernah / Tidak pernah ) * Sebutkan (thn.. ) STATUS PRESENT : Sensorium : Anemis : Tekanan darah : Ikterik : Frekwensi nadi : Sianosis : Frekwensi nafas : Dispnoe : Temperatur : Oedem : STATUS LOKALISATA : Kepala : Leher : Thoraks : Abdomen : Benjolan di perut : Ekstremitas :

8 STATUS GINEKOLOGI : Inspekulo : VT : NB: (*) coret yang tidak perlu

9 Cara Pengukuran SUHU BASAL BADAN ( BBT = BASAL BODY TEMPERATURE ) 1. Pengukuran BBT dikerjakan setiap hari pada saat terjaga pagi hari,sebelum matahari terbit,saat kondisi basal yaitu kondisi istirahat, sebelum bangkit dari tempat tidur, ataupun sebelum makan dan minum dan tidak pada saat keadaan badan sedang sakit (demam). Bila suatu ketika SBB dilakukan setelah matahari terbit,atau ada perdarahan atau ada keputihan ataupun kondisi lainnya, maka perlu diberikan catatan khusus pada kertas grafik bagian bawah, bahwa pada tanggal tersebut pengukuran SBB dilakukan tidak seperti jadwal biasanya Alat yang diperlukan adalah sebuah Thermometer Celcius, alat tulis dan kertas Chart Tabel BBT yang disiapkan oleh peneliti. Thermometer diletakkan di bawah lidah selama 4 menit. Nilai yang tertera pada thermometer ditandai ( beri tanda silang pada suhu yang tertera pada thermometer ) dengan ballpoint pada kertas Chart BBT yang telah disiapkan. 3. Pengukuran BBT dimulai pada hari pertama haid dan dikerjakan setiap hari sampai haid berikutnya ( siklus klasik biasanya 28 hari ) 4. Jika wanita tersebut siklus haidnya berovulasi, maka grafik akan memperlihatkan gambaran bifasik, sedangkan pada siklus haid yang tidak berovulasi, gambaran grafiknya monofasik. Chart BBT harian menghasilkan karakteristik pola bifasik pada wanita yang memiliki siklus ovulatoar. Secara teratur, titik nadir ( < 36 o C ) pada Chart BBT dinyatakan yaitu pada saat lonjakan LH.Hari ke 14 siklus haid dinyatakan sebagai hari terjadinya Ovulasi. 5. Setelah ovulasi ( Lonjakan LH = suhu berada pada titik nadir < 36 C ) Chart BBT harian didasarkan kepada properti thermogenik progesteron, saat kadarnya meningkat setelah ovulasi, BBT meningkat pula. Sekresi progesteron yang signifikan oleh ovarium lazimnya terjadi setelah ovulasi. Progesteron merupakan hormon thermogenik. Sekresi

10 progesteron menyebabkan temperatur meningkat setelah ovulasi. Fase luteal siklus haid yang normal dikarakterisasi sebagai kenaikan temperatur ( dari titik nadir < 36 C saat ovulasi,kemudian meningkat selama fase luteal ) yang berlangsung sekurang-kurangnya selama 10 hari.fase mid-luteal ialah fase dimana progesteron dihasilkan dalam kadar yang paling tinggi ( 7 hari setelah ovulasi = hari ke 21 siklus haid ). Darah untuk pemeriksaan serum progesteron diambil pada hari ke 21 siklus haid, kemudian 1 jam sesudahnya dilakukan pemeriksaan aliran darah Corpus Luteum dengan USG Power Doppler-berwarna Transvaginal. 26,27,28 6. Rekaman Chart BBT umumnya bernilai rendah dan fluktuatif antara 36,0 C dan 36,5 C selama fase folikuler siklus haid, kemudian menurun sampai ke titik nadir di bawah 36 C pada saat ovulasi,lalu meningkat secara perlahan ( 0,4 C - 0,8 C diatas rata-rata temperatur fase folikuler ) selama fase luteal siklus haid,mencapai puncaknya pada 7 hari setelah ovulasi dan menurun kembali ke dasar sesaat sebelum onset menstruasi berikutnya. Pada wanita yang ovulatoar, pola bifasik biasanya langsung terlihat. 7. Rekaman Chart BBT ideal seharusnya bifasik dan memperlihatkan bahwa satu siklus berada pada rentang siklus haid klasik 28 hari, dengan haid berikutnya dimulai 14 hari setelah ovulasi. Fase Luteal berlangsung selama 14 hari setelah ovulasi,dimana progesteron dihasilkan oleh Corpus Luteum di Ovarium. Puncak Fase Luteal terjadi pada hari ke 21 yang merefleksikan puncak produksi progesteron oleh Corpus Luteum yang distimulasi oleh hormon hcg ( human Chorionic Gonadothropin ) 26,27,28

11 Contoh TABEL BBT ( BASAL BODY TEMPERATURE ) IDEAL ( pada bagian bawah tabel )

12

13 PEMERIKSAAN KONSENTRASI SERUM PROGESTERON Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Konsentrasi Serum Progesteron ng/ml PEMERIKSAAN ALIRAN DARAH CORPUS LUTEUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Volume CL cm 3 (Corpus Luteum) A : Diameter Transversa B : DiameterAnteroposterior C : Diameter Longitudinal PSV cm/s ( Peak Systolic Velocity ) EDV cm/s ( End Diastolic Velocity ) PI ( Pulsatility Index ) RI ( Resistance Index ) Kesimpulan Dipulangkan Tanggal :.././ Jam : :. WIB Unit / SubDivisi Bayi Tabung, Divisi FER, Dept Obgin FK-USU Halim Fertility Centre Tanggal : Dr.

14

15 No MR Nama Umur (thn) TB (cm) BB (kg) BMI (%) Lama Menikah (thn/bln) Paritas Siklus Haid (Hari) HPHT (T/B/T) Hari ke 21 Haid (T/B/T) Tgl Pemeriksaa (T/B/T) Ny. M tahun P0A1 28 3/11/ /11/ /11/ Ny. MN tahun 2 bulan P0A /11/2010 9/12/2010 9/12/ Ny. FN tahun 6 bulan P0A1 28 1/12/ /12/ /12/ Ny. L tahun P0A0 28 5/12/ /12/ /12/ Ny. L tahun 6 bulan P0A0 28 8/12/ /12/ /12/ Ny. NS tahun P0A0 28 9/12/ /12/ /12/ Ny. NE tahun P0A /12/2010 2/1/2011 2/1/ Ny. SM tahun P0A /12/2010 7/1/2011 7/1/ Ny. K tahun P0A /12/ /1/ /1/ Ny. N tahun P0A /12/ /1/ /1/ Ny. FI tahun P0A /12/ /01/ /01/ Ny. K tahun P0A /12/ /01/ /01/ Ny. MS tahun P0A /12/ /01/ /01/ Ny. J tahun P0A /12/ /01/ /01/ Ny. W tahun 5 bulan P0A /12/ /01/ /01/ Ny. SM tahun P0A /12/ /01/ /01/ Ny. Y tahun P0A /12/ /01/ /01/ Ny. N tahun P0A /12/ /01/ /01/ Ny. PA tahun P0A1 28 1/1/ /01/ /01/ Ny. Y tahun 6 bulan P0A0 28 1/1/ /01/ /01/ Ny. Y tahun P0A0 28 1/1/ /01/ /01/ Ny. ES tahun P0A0 28 3/1/ /01/ /01/ Ny. JN tahun 2 bulan P0A0 28 5/1/ /01/ /01/ Ny. YI tahun P0A0 28 5/1/ /01/ /01/ Ny. E tahun P0A0 28 7/1/ /01/ /01/2011

16 Ny. R tahun P0A0 28 8/1/ /01/ /01/ Ny. SN tahun P0A0 28 8/1/ /01/ /01/ Ny. W tahun P0A /1/2011 1/2/2011 1/2/ Ny. DF tahun 1 bulan P0A /1/2011 7/2/2011 7/2/ Ny. FE tahun P0A /1/2011 9/2/2011 9/2/ Ny. TN tahun 2 bulan P0A0 28 1/2/ /02/ /02/ Ny. J tahun P0A1 28 4/2/ /02/ /02/ Ny. JL tahun 7 bulan P0A0 28 7/2/ /02/ /02/ Ny. N tahun P0A /2/2011 7/3/2011 7/3/ Ny. RH tahun 6 bulan P0A /02/2011 8/3/2011 8/3/ Ny. C tahun 3 bulan P0A /02/ /3/ /3/ Ny. N tahun P0A1 28 1/3/ /03/ /03/ Ny. RA tahun P0A0 28 1/3/ /03/ /03/ Ny. F tahun 3 bulan P0A1 28 2/3/ /03/ /03/ Ny. EP tahun P0A /03/ /04/ /04/ Ny. EJ tahun 1 bulan P0A /03/ /04/ /04/ Ny. M tahun P0A /03/ /04/ /04/2011