LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama saya Ayu Irmayani, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan

Transkripsi

1

2

3 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalamualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama saya Ayu Irmayani, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul Hubungan Kadar Hemoglobin Ibu Hamil Dengan BBLR di Klinik Lolly Medan Tahun Kehamilan ialah masa dimulainya dari konsepsi sampai lahirnya janin, lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung hari pertama haid terakhir (Saifuddin, 2002 dalam Rukiyah, dkk, 2009). Anemia merupakan suatu keadaan adanya penurunan kadar hemoglobin, hematokrit dan jumlah eritrosit dibawah nilai normal. Pada penderit anemia, lebih sering disebut kurang darah, kadar sel darah merah (Hemoglobin/Hb) dibawah nilai normal. Penyebabnya bisa karena kurangnya zat gizi untuk pembentukan darah, misalnya zat besi, asam folat dan vitamin B12, tetapi yang sering terjadi adalah anemia karena kekurangan zat besi (Rukiyah, 2010). Dampak kurangnya Hemoglobin Ibu Hamil yaitu Abortus, Persalinan yang lama, Perdarahan Pasca Melahirkan, Kelahiran Prematur di bawah 37 minggu, BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah) kematian mudah (terjadi saat kehamilan muda), serta kemungkinan lahir dengan cacat bawaan Solihah (2010). Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui Hubungan Kadar Haemoglobin Ibu Hamil Trimester III dengan BBLR. Kami akan melakukan wawancara terstruktur dan memeriksa kadar hemoglobin kepada Ibu tentang :

4 a. Data demografi seperti umur, pendidikan, pekerjaan, dan kehamilan yang keberapa (paritas). b. Serta melakukan cek kadar hemoglobin ibu dengan mengambil sedikit darah ibu untuk mengukur kadar hemoglobin ibu. c. Dan menimbang berat badan bayi ibu setelah kelahirannya nanti apakah normal atau tidak. Partisipasi Ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan peneliti. Untuk penelitian ini Ibu tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila Ibu membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya : Nama : Ayu Irmayani Alamat : Jln. Jamin Ginting Gg. Aman No. 12 No Hp : Terima kasih saya ucapkan kepada Ibu yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan Ibu dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi pengetahuan. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan Ibu bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan. Medan, 2012 Peneliti ( )

5 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) ( INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Alamat : Telp/Hp : Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang penelitian Hubungan Kadar Hemoglobin Ibu Hamil Trimester III dengan BBLR. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut. Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Medan, 2012 ( )

6 LEMBAR OBSERVASI HUBUNGAN KADAR HEMOGLOBIN IBU HAMIL TRIMESTER III DENGAN BBLR DI KLINIK LOLLY MEDAN TAHUN 2012 Nama Responden : Umur : Pendidikan Terakhir : Pekerjaan : Paritas : No Kadar Hemoglobin (gr%) Berat Bayi Lahir (gram)

7 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. IDENTITAS Nama : Ayu Irmayani Jenis Kelamin : Perempuan Tempat/tanggal lahir : Pergajahan Hulu, 21 Juli 1990 Agama : Islam Anak ke : 2 dari 3 bersaudara Nama Ayah : Mulianto Nama Ibu : Rasmi br Damanik Spd. Alamat : Desa Pergajahan Hulu Kec. Bintang Bayu Kab. Serdang Bedagai II. RIWAYAT PENDIDIKAN Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun : TK Bandar Pinang Estate : Pendidikan SD Negeri , Gudang Garam : Pendidikan SMP Negeri 1, Raja Buluh : Pendidikan SMA Negeri 2, Lubuk Pakam : Menyelesaikan Pendidikan D-III Kebidanan di Deli Husada Deli Tua : Mengikuti dan Menyelesaikan Pendidikan D IV Bidan Pendidik Universitas Sumatera Utara.